叙利亚卫生人力的第一个异步在线循证医学课程:有效性和可行性试点研究

简介

循证医学(EBM)是将精心设计的研究与临床经验和患者的信念相结合，目的是通过利用现有的最佳科学证据来制定决策[1］．循证医学的实践需要根据所面临的临床问题提出问题，搜索可用的文献以寻找证据，并批判性地评估证据，以便在患者身上找到最佳应用[2］．在此过程之后，对循证医学最后4个步骤中的每一个步骤进行评估(将在下一节中解释)，以确保已实现循证医学改善患者护理的目标[2］．

循证医学提倡以患者为中心的方法，使患者的偏好和价值观成为治疗过程的重要组成部分[3.］．循证医学也是一种具有成本效益的方法，因为它推广的是已被证明有效的方法[4］．这不仅反映在卫生保健提供者身上，而且也反映在病人身上，因此，在资源有限的国家，执行这项工作具有特别重要的意义。循证医学通过提供跟上最新科学证据所需的工具，为从业人员提供有效的持续医学教育策略[5并使患者受益，因为它将为他们提供最好的科学认可的医疗保健。

循证医学于1990年在麦克马斯特大学的医学课程中首次引入[6］．从那时起，它一直是世界各地大学医学课程的一部分[7］．然而，在收入有限的国家，循证医学教学面临着诸如缺乏教育资源和语言障碍等重大障碍[5］．这些障碍在叙利亚更为明显，因为直到2017年，循证医学仍然不是公立大学本科医学课程的一部分[8］．此外，叙利亚的医学教育是用阿拉伯语进行的，绝大多数学生都希望提高他们的英语技能，以便能够提高他们的科学水平，但英语仍然是学习的重大障碍[9］．这一障碍导致医生不熟悉循证医学，缺乏自己学习这一概念所需的技能，因为阿拉伯语中关于循证医学的教育资源很少。另一个障碍是临床执业人员通常缺乏掌握循证医学技能所需的时间[6］．

e-Learning是一种利用互联网和数字技术，根据教学设计原则，在任何时间、任何地点向任何人提供中介式、精心设计的、以学习者为中心的交互式学习的方法[10］．多项研究显示，电子学习与传统的循证医学学习方法一样有效[11-13］．事实上，异步网络学习优于面对面学习，因为它为学习者提供了基于他们的可用性学习的机会，而不必担心特定的时间或地点。14]，这使得它成为忙碌的临床医生的完美选择。此外，由于COVID-19大流行，保持社交距离措施使网络学习成为最安全的选择，特别是对临床从业人员而言[15］．网上教育方便不同地域的学生学习[14)，这在饱受战争蹂躏的叙利亚尤其有用，因为对许多叙利亚人来说，在全国各地迁徙并不是一个选择[16］．此外，在叙利亚目前的危机中，医学教育中的网络学习已被证明是成功的，建议进一步实施，以涵盖其他卫生主题[17］．关于循证医学，同行授课的网络课程应在收入有限的国家实施，因为这被发现是一种有效的方法[18］．

鉴于上述原因，我们开发了一门基于阿拉伯语的异步循证医学网络课程，由目标研究人群的一名同行授课，以调查该课程对叙利亚医学毕业生能力的影响，并研究该课程的有效性和可行性。

方法

电子注册表格及参加者甄选准则

使用谷歌表单设计了电子注册表单。这份表格包括关于网络课程的介绍和选择网络课程的原因。该表格还包括网络课程的学习目标，以及这些目标如何与学习内容联系起来，异步网络会话中每个视频的指定时长，以及整个网络课程预期时间的详细描述。这个表格除了用作注册表格外，还可以用作广告工具。电子表格通过Telegram和WhatsApp分发给了医疗团体。要想参加这门网络课程，学员必须是毕业于叙利亚医学院的临床从业人员。

基于web的循证医学课程设计

网络课程的设计遵循基于目标的方法。学习目标的设定是为了满足目前在临床环境中工作的医疗从业人员的需要，他们在本科医学课程中没有机会学习循证医学。基于网络的循证医学课程有三个主要学习目标。第一个目标是定义和介绍循证医学的概念，并解释其5个步骤。第二个目标是提高关于方法论的知识和技能，以及如何应用循证医学，同时在临床环境中处理临床问题。最后一个学习目标与临床实践指南及其在临床环境中的重要性有关。

在设定了这些目标之后，YK作为目标研究人群中的一员，制定了一套医学文献筛选流程，以设计网络课程的材料。考虑到时间问题和语言障碍使临床从业人员无法学习这一概念，使用PowerPoint 2016软件用阿拉伯语设计了11个演示文稿。YK用两款免费的视频录制软件Loom和iFun Screen Recorder，用阿拉伯语讲解了演示屏幕的内容，并将这些内容制作成了11节视频课程。出于编辑目的，使用开源软件OpenShot Video Editor从视频中删除噪音、静音和错误剪辑。平均每节课持续6分钟。

课程分为4个学习单元。第一个学习单元基于第一个学习目标。在第二单元开始时，参与者被介绍到一个临床问题，他们被要求将这个问题转化为PICO(患者、干预、比较和结果)格式的问题，并在其中一个医疗搜索引擎(如Cochrane, PubMed)中搜索答案。这是一个自愿的任务，参与者能够在第二单元的最后一课中找到PICO任务问题的最佳解决方案。在同一单元中，还有一个实践环节，介绍了一个临床问题，将其转化为PICO问题，然后搜索医疗搜索引擎(PubMed)来寻找该PICO问题的答案。第三个学习单元也与第二个学习目标相关。本文重点介绍了EBM实现的最后3个步骤。它首先介绍了科学证据金字塔，然后开始定义有效性和可靠性的概念。本单元还讨论了循证医学的证据应用和每一步的评估过程。第四个学习单元涵盖了最后一个学习目标，其中定义了临床实践指南，并列出了组成部分、数据库以及遵循临床实践指南建议的好处。 Participants needed approximately 70 minutes to finish all the materials of the web-based EBM course.表1显示网页课程地图(多媒体附件1-多媒体附录11）.

参与者关于循证医学的知识、技能和态度

在本研究中，循证医学知识、技能和态度的定义如下。

循证医学知识

这包括对循证医学三位一体的理解和指出其重要性，以及能够解释循证医学的5个步骤和证据金字塔，并定义临床实践指南，其组成部分和重要性。

循证医学技能

这包括有效地将临床问题转化为PICO格式，并在基于网络的医疗数据库中搜索答案，应用关键评估技能，并实施证据和整个过程的评估。

参与者对循证医学的态度

这包括愿意学习和提高有关循证医学的知识和技能，并支持在叙利亚社区大规模实施循证医学。

测量

前测和后测用阿拉伯文起草，使用谷歌表格设计。前测的第一部分侧重于参与者的人口统计信息。其他3个部分旨在测试参与者在本研究背景下对循证医学的知识、技能和态度。所有三个部分都是基于基于网络的循证医学课程的学习目标设计的。知识部分包括20个问题:12个选择题和8个是非题。在技能部分，介绍了一个临床问题，然后是8个关于PICO元素的选择题，以及回答该类型PICO问题的最佳研究类型。最后一部分由20个李克特量表的陈述组成，以测试参与者对循证医学的态度。后测与前测的不同之处在于，后测多了一个部分来衡量网络课程的有用性和易用性。本节包括14个李克特量表评估的陈述[19］．评估的内容和表面有效性由主管医学博士检查，医学博士是循证医学领域的专家，也是Cochrane协作的成员。然而，没有标准或构建问题的有效性进行了尝试。

研究设计及程序

课程内容由主管医学博士根据Cochrane Collaboration和所有相关国际出版物提供的基本信息进行验证。之后，课程视频被上传到叙利亚虚拟大学的学习管理系统。基于网络的循证医学课程设计为一组前测和后测研究。电子登记表的回复在72小时后过期。然后，参与者被要求回答预测试。之后，他们获得了登录数据，可以在学习管理系统上访问基于网络的课程。第一天，所有的异步课程都为参与者提供，这样他们就可以根据自己的节奏和时间表参加网络课程。第二天，为参与者提供了阅读材料，其中包括演示文稿和用于开发这些演示文稿的科学资源。阅读材料提供了更深入的信息，与会者也得到了这样的信息。在第三天，一个鼓励的信息和提醒的最后期限(即第四天)被发送给参与者。 On the fourth and last day, the posttest assessment was shared with the participants along with an encouraging message to fill it even if they did not attend all the sessions. Participants were kept motivated during these 4 days by daily messaging, explaining the significance of this web-based course and its benefits to their practice and the health care system. Further, they were constantly encouraged to share their opinions and suggestions about the web-based EBM course. The degree of commitment of the participants and interest in the EBM course were monitored by the researchers (YK and MD) by observing and counting the number of downloads, videos watched, and duration of access to the course through a specific tracking system related to the Syrian Virtual University platform in collaboration with the technical support staff in the university without violation of private data and information of participants.

统计分析

从前测和后测中获得的所有数据被检索并放入Excel 2016中。成对1-tailedt用检验来分析被试在前测和后测的结果之间的差异。P<。用05确定统计学显著性阈值。

伦理批准

该研究于2021年11月15日由叙利亚虚拟大学伦理批准委员会审查并批准(ID 2083/0)。所有潜在参与者通过电子注册表获得知情同意，其中他们被告知为本研究目的共享的数据将被保密，并仅用于本研究。

结果

参与者特征

19名潜在参与者填写了电子登记表。8名潜在参与者不符合纳入标准，并将预测发送给其余11名参与者(7男4女)。其中8人是牙医，2人是医生，1人是药剂师。大多数参与者(9/11,82%)毕业于蒂什伦大学，1人毕业于阿勒颇大学，1人毕业于大马士革国际私立科技大学。他们都在攻读各自领域的硕士学位。表2详细显示了参与者的人口统计学特征。10名参与者填写了预测试，7人完成了最终测试。

网络课程的效率和易用性

七名参与者填写了后测。大部分参加者对网上课程的成效和易用性表示肯定。表3显示声明和同意声明的参与者数量。

对网络课程的总体满意度很高，4名参与者的满意度为9分(满分10分)，而其他3名参与者的满意度为10分。大多数参与者都参加了所有的异步网络会议，只有2人没有参加最后一次会议。他们中的大多数人尝试解决PICO任务，只有1名参与者没有尝试这样做。此外，所有与会者同意，如果将来开发另一个基于网络的课程，将收到今后的通信。对4名学员来说，第二学习单元的实际培训和PICO格式课程是最有趣和最有用的。其中两位学员认为整个培训项目很有用和有趣，还有一位学员喜欢第三和第四单元的主题。至于最无趣和最无用的方面，3名参与者回答“没有”，认为网络课程既无趣又无用。其中两人评论说，有太多的定义和术语影响了他们学习过程的乐趣和清晰度。只有1名学员认为第三单元的第一课最无趣，也最没用。此外，基于网络的课程是可行的，因为其材料的设计和在异步的基于网络的会话中呈现它们是免费的。

参与者关于循证医学的知识、技能和态度

仅包括完成前测和后测评估的参与者的结果。以Excel格式从谷歌表单导出数据。一对单尾学生t对代表评估的3个部分的每组数据进行了3次测试。结果表明，网络课程在提高循证医学能力方面是有效的。参加网络课程后，参与者在循证医学知识部分的平均分明显提高，从8.4分提高到15分，这是一个静态显著的提高(P= .002)。虽然在前测和后测之间，参与者的循证医学技能平均分的增加相当小(从3.1到4.4)，但在统计上仍然有显著的改善(P= 03)。本科期间未接受循证医学培训的医学毕业生对循证医学态度的平均得分由66.5提高到79.5，差异也有统计学意义(P=措施)。然而，与前测成绩相比，后测成绩的标准差总是更大，其中知识部分在前测和后测之间的差异最大(表4）.

讨论

主要发现

网络医学教育可以为医学生提供许多学习和培训的机会。一些基于网络的学习模式已被证明可以改善临床培训，例如模拟技术、同步学习交付和标准化基于患者的培训的基于网络或视频会议[20.］．然而，在叙利亚，尽管对基于网络的医学学习资源的需求不断增长，但电子学习仍处于早期阶段[21］．此外，由于英语在叙利亚是一种语言障碍，叙利亚临床医生不太可能从现有的大量英语网络学习资源中受益。9］．此外，叙利亚目前不稳定的政治局势使得很难组织传统课程[17］．

在这项研究中，我们的基于网络的循证医学课程是叙利亚的第一个，据我们所知，完全依赖于异步网络会议，并由目标研究人群的同行用阿拉伯语设计和交付。此外，这是叙利亚第一个基于网络的循证医学学习课程，目标是那些在本科学习期间没有机会接触循证医学的临床从业者，我们的研究揭示了在资源匮乏和不稳定的环境中，电子学习提供的机会。我们研究的目的是测试这一网络课程的可行性，并开发一种有效的方法来促进叙利亚的循证医学实践。这一目标是可以实现的，因为临床医生参加了我们使用开源软件设计的网络课程后，在EBM学习方面有了显著的改善。

Kirkpatrick的培训计划评估模型代表了评估组织培训最全面的策略之一[22］．我们的基于网络的循证医学课程在Kirkpatrick的模型适应电子学习环境的基础上被发现是成功的[22］．课程评估显示，学员在参加课程后，对学习有明显的满意、享受和改善，并愿意应用所学知识。在COVID-19大流行期间，我们的网络循证医学课程不仅可行，而且非常有用，因为必须遵守社交距离规定。此外，异步网络学习被发现是有利的忙碌的临床医生和拥挤的日程安排，因为他们能够在短短4天内参加几乎所有的会议。

这个基于网络的课程侧重于从业人员获得在临床环境中实践循证医学所需的技能。鉴于网上有预评估的证据，这个基于网络的课程侧重于在格式化临床问题和在线搜索文献方面的前2套循证医学技能。为此目的，PICO任务的设计和呈现是由参与者自愿解决的，随后是对该任务的一般反馈。除了设计一个实用的会话外，还介绍了基于web的搜索引擎的搜索过程。此外，研究人员还针对一群临床从业人员，试图将这门基于网络的循证医学课程进行临床整合，因为他们发现，在病房轮换期间，循证医学技能可以得到最好的培养[23］．这些被发现是有效的技术，因为在这个为期4天的70分钟的网络课程中，循证医学技能得到了显著提高。此外，电子注册表格及其内容作为网络课程的有效广告工具，因为超过一半的潜在参与者将他们对循证医学的自我感知专业程度评分为5分或更多(1-10分)。

限制和建议

这是一项试点研究，只有少数医学毕业生参与。因此，这种网络学习方法的有效性无法在老年临床从业人员中确定，这些人通常有技术恐惧症，因此会发现网络学习是一项具有挑战性的任务[24］．此外，假设只有对学习循证医学概念感兴趣的参与者加入，这可能会增加结果的偏差。然而，未来的研究将在更多样化的样本上进行，关键的评估任务将设计与PICO任务相同的一般反馈，以揭示电子学习在循证医学方面的更多好处。

在未来，有可能采用同行评议策略，在介绍一般反馈和研究这种方法的有效性及其对参与者循证医学技能的反映之前，将参与者对同行工作提供的反馈进行沟通。具体而言，同行的作用被发现在提高循证医学技能方面是有效的，这可以克服叙利亚循证医学专家数量有限的障碍[18］．在每次异步会话后加入测试的效果也值得研究，因为它可以提高留存率，让参与者感到更投入。25］．由于这个基于网络的课程被发现对引入循证医学是有效的，它可以作为一个更大的持续医学教育计划的一部分进一步传播，使所有临床从业人员熟悉循证医学的概念。这门基于网络的循证医学课程也可以在进入新开发的正式课程之前，作为本科阶段的入门课程。

与之前工作的比较

我们的研究结果与先前的研究结果一致[11，12，26电子医学教育对于发展循证医学知识和改善从业者对循证医学的态度是有效和可行的。以往的研究[11，12，26]的研究集中在电子学习和基于讲座的方法之间的比较，但他们没有显示电子学习对循证医学技能的影响。一项研究表明，电子学习对培养循证医学技能是有效的;不过，在该研究为期八周的电子模块中，一名具有循证医学教学经验的导师负责就该电子模块内的多项练习和作业提供反馈[13］．另一项研究发现，电子学习可以提高循证医学技能。然而，该电子模块包含总结性、形成性和个人评估[27］．在这项研究中，通过对给定任务提供一般性反馈，EBM技能得到了提高。另一项研究显示，一个90分钟的循证医学入门电子模块，包括一组屏幕，但没有对这些屏幕进行解释，未能提高循证医学技能，但成功地提高了循证医学知识和从业人员的态度[19］．我们的网络课程通过70分钟的视频录制，对一组演示文稿的解释，极大地提高了循证医学技能。在叙利亚，另外两项研究[8，18]被发现与循证医学教学有关:第一个是基于传统的教学方法，由经验丰富的循证医学教师为本科生群体[8]，而第二项则同时采用了异步和同步的网络学习课程，网络课程的授课时间超过6周[18］．

结论

将叙利亚的医疗保健从依赖专家意见转变为依赖最新的科学证据，首先要在本科阶段教授循证医学的概念，并在整个学习计划中继续医学教育培训。我们的研究表明，异步网络医学教育有效地引入了循证医学的概念，提供了足够的循证医学技能培训，促进了叙利亚临床从业者对循证医学的积极态度。此外，该网络课程设计简单、易上手，具有很强的可行性，得到了学员的一致好评。