原始论文
摘要
背景:酒精是一种致畸物质;在怀孕期间摄入酒精会导致负面的分娩结果，统称为胎儿酒精谱系障碍。影响执行功能发展的高阶认知功能神经发育迟缓是一个常见特征。关于儿童执行功能的研究主要集中在诊断为胎儿酒精谱系障碍的儿童，缺乏关于对未诊断为胎儿酒精谱系障碍但接触过酒精的儿童的影响的信息。
摘要目的:这项研究的目的是比较4 - 6岁儿童在产前饮酒和未饮酒时执行功能的发展。
方法:研究人员招募了接触酒精和未接触酒精的儿童，作为可行性随机对照研究的一部分，评估了基于计算机的认知训练计划，以改善执行功能的发展。这项研究是在南非一个社会经济地位较低的社区进行的，该社区胎儿酒精谱系障碍的患病率很高。评估参与儿童的神经发育;nepsyp - ii执行功能域标准化评分以群体成员为预测变量，采用多变量方差分析进行比较。
结果:执行功能评估无显著差异(P=.39)，在酒精接触组(n=76)和非酒精接触组(n=40)的儿童中发现。两组都表现出中度到重度的区域延迟。除了一项测试外，两组学生的平均分都低于预期标准的25%。
结论:我们预计酒精暴露会对执行功能的发展产生可衡量的影响。差异的缺乏凸显了南非低社会经济地位社区发育迟缓的普遍存在，并表明儿童面临着认知发展的各种威胁。
国际注册报告标识符(IRRID):rr2 - 10.2196/14489
doi: 10.2196/20658
关键字
简介
产前酒精暴露
在怀孕期间饮用酒精是一种已知的致畸剂，可导致一系列负面后果，包括新生儿面部特征畸形、生长迟缓、脑发育不足和神经发育迟缓[，］．这些结果在表现和严重程度上各不相同，并被分组为胎儿酒精谱系障碍。诊断标签是根据胎儿酒精谱系障碍相关特征的数量和模式分配的。有4个诊断类别:胎儿酒精综合征、部分胎儿酒精综合征、酒精相关神经发育障碍和酒精相关出生缺陷[，］．除了与酒精有关的出生缺陷外，神经发育迟缓是所有诊断的共同特征[］．
胎儿酒精谱系障碍最常见的形式是酒精相关神经发育障碍，其生理特征不明显。因此，它也是胎儿酒精谱系障碍中最难诊断的[］．缺乏可观察到的身体特征并不意味着神经发育迟缓不像胎儿酒精综合症患儿那样明显或严重。受影响的个体可能有与其他诊断相关的各种认知障碍[，，］．因此，重要的是要记住，即使一个人在子宫内接触酒精不符合胎儿酒精谱系障碍的标准，仍然可能有负面的发育后遗症。
胎儿酒精谱系障碍与执行功能
胎儿酒精谱系障碍患者的初级和高阶智力功能可能受到影响，无论是否存在胎儿酒精谱系障碍的身体特征，都可能出现功能障碍[］．一些特别值得关注的领域包括一般智力[-]、记忆和学习[，，]、适应力生活技能[]，以及执行职能[，，］．
执行功能缺陷是胎儿酒精谱系障碍的标志，对受影响的个体有深远的影响[，，］．这个词执行功能指涉及指导思想和目标导向行为的一组认知域[］．3种主要的执行功能是抑制控制、认知灵活性和工作记忆[，]，这是抑制不适当的反应、任务计划和情绪调节所必需的。这些区域也需要自我监控性能，以识别和自我纠正错误。因此，这些区域的功能障碍与学习成绩差、行为问题、精神障碍和日常功能困难有关[，，，］．
执行功能的认知训练
儿童的执行功能可受干预[-］．有相当多的证据表明，当训练特定的执行功能过程时，在类似的领域也会有明显的改进[，，]，例如结构相似的认知训练任务，称为附近的转移［］．远转移的证据也有限，远转移是指结构不同的任务之间的改进转移，或取决于执行功能的流动智力[，］．在执行功能延迟的儿童中，改善更为明显，这已在患有胎儿酒精谱系障碍的儿童中发现[］．由于不能保证远距离转移，因此必须针对最显著的缺陷领域进行干预培训。患有胎儿酒精谱系障碍的儿童可能存在明显的注意力缺陷，这可能突出了需要集中努力的地方[］．这一领域的研究主要集中在已被诊断患有胎儿酒精谱系障碍的儿童[，，];然而，一些受产前酒精接触影响的儿童可能不符合胎儿酒精谱系障碍的诊断标准，并可能被流行病学研究忽视[］．
研究目的与假设
如果需要诊断胎儿酒精谱系障碍才能纳入产前酒精暴露对执行功能影响的研究，那么酒精在子宫内影响的图景将是不完整的。这篇论文的目的是比较在产前发育期间接触过酒精和没有接触过酒精的儿童的执行功能。用于分析的数据是作为基于计算机的认知训练游戏的可行性随机对照试验的一部分获得的。研究人员对接触酒精和未接触酒精的儿童进行了执行功能评估。这篇论文的主要假设是，在执行功能的标准化测量上，饮酒组的儿童比未饮酒组的儿童表现更差。
方法
设计
本文报告了基于计算机的认知训练游戏的可行性随机对照试验(国际标准随机对照试验号;ISRTCN17244156)。试验方案已公布[］．在RCT干预开始前，在基线进行评估。RCT包括3个组。研究人员从当地儿童早期发展(ECD)中心招募儿童，并根据子宫内酒精暴露程度(通过采访儿童的生母确定)将儿童分组。)．接触酒精的儿童采用分段随机法，以1:1的比例随机分配到对照组或干预组。一旦干预组和对照组最终确定，使用随机数字表单独选择40名未暴露的儿童进入第三组[，以提供规范的数据。3组均完成基线评估。与以往研究的样本量一致[，，]对胎儿酒精谱系障碍和认知功能的研究，设定了120名参与者的目标。
设置
Saldanha Bay市主要由Saldanha Bay组成，是一个港口城市，截至2017年人口为113,239人，主要产业为农业、林业、渔业和制造业[］．本港失业率高(17%)，收入不平等现象严重(基尼系数0.59 [])。该市胎儿酒精谱系障碍的患病率为每1000人64人[］．
参与者
因为我们对4到6岁的儿童很感兴趣，所以我们联系了一个名为萨尔达尼亚湾幼儿发展论坛的组织，该组织为萨尔达尼亚湾市社会经济地位较低地区的幼儿发展中心提供服务。在概述了随机对照试验之后，与幼儿开发中心负责人召开了会议。在这些会议上，对该项目进行了更深入的讨论，并询问校长是否愿意为与学校学生家长接触提供便利(即通知家长这项研究并询问他们是否愿意参与)。
我们获得了愿意让孩子参与研究的父母的联系方式，社区工作人员联系了这些父母，获得了知情同意，并对生母进行了采访。与参与幼儿发展中心的家长联系的顺序是使用微软Excel随机分配的号码确定的。我们联系了某一特定幼儿开发中心确认的所有同意的母亲进行访谈，然后再转向另一幼儿开发中心的母亲。然而，如果有自愿的母亲无法接受采访，我们仍然会转移到一个新的幼儿开发中心。我们跟进了他们的情况，看他们以后是否有时间接受采访。在确定80名接触酒精的参与者之前，包括新的幼儿开发中心，随后选择40名未接触酒精的参与者。
道德的考虑
Stellenbosch大学卫生研究伦理委员会批准了该研究(N16/05/063)。在给参与者分配研究id后，数据被识别，测试管理员在评估期间对酒精暴露状况一无所知。
过程
南非胎儿酒精谱系障碍流行病学研究中广泛使用了对儿童母亲进行的结构化访谈[-］．在访谈过程中，完成了一份问卷，其中包括社会人口信息、怀孕行为和怀孕期间饮酒的问题。访谈由接受过访谈培训的社区工作者进行，问卷由他们完成。培训由作者之一(JL)提供，包括角色扮演和录制的练习访谈。访谈是在这些母亲的家中进行的。
怀孕期间在一次饮酒期间接触超过3种标准饮料的儿童被定义为产前酒精接触。
措施
训练有素的心理测量学家使用nepsyi - ii对儿童进行神经发育评估，nepsyi - ii是一组单独进行的测试，已被证明可以可靠地诊断一系列儿童疾病[］．可根据要评估的领域选择子测试[］．nepsyi - ii已用于胎儿酒精谱系障碍和执行功能的研究[，]并已在全球范围内广泛使用，包括在低收入和中等收入国家[］．虽然尚未对来自南非的数据进行nepsyi - ii的验证研究，但nepsyi - ii已在南非成功使用[，］．我们选择了评估注意力和执行功能的子测试;语言;记忆和学习()．
| 域 | 分测验 |
| 注意力和执行功能 |
|
| 语言 |
|
| 记忆和学习 |
|
数据分析
数据使用REDCap [](范德比尔特大学)并使用SPSS统计软件(版本25;IBM公司)。由于RCT组成员不是感兴趣的变量，为了评估酒精暴露的影响，将酒精组儿童(RCT干预组和对照组)的nepsyc - ii评分与未暴露组儿童的nepsyc - ii评分进行比较。在合并RCT干预组和对照组前，采用单向方差分析和卡方检验比较三组人口统计学变量。还计算了酒精接触组的平均和中位酒精接触量。计算子测试的平均和中位数比例分数，并与规范进行比较[］．评分使用NEPSY ii建议的分类标签进行解释[］．
为了评估酒精暴露是否能预测测试成绩，以组成员为预测变量进行多变量方差分析，以检验8个子测试的标度分数。一个盒子米协方差齐性检验不显著(P= .59)。本分析假定不存在多重共线性。由于可能违反多元方差分析的一些假设，我们使用Pillai迹作为检验统计量，保守水平为α= 0.01。
结果
27个幼儿发展中心在参与幼儿发展论坛后同意参与。为了获得80名产前酒精接触儿童，在14个幼儿开发中心完成了235次访谈。经审查评估数据，4名儿童因年龄太小被排除，其数据被排除在分析之外。最后的样本(n=116)包括酒精接触组的76名儿童和未接触组的40名儿童()．
年龄有显著差异(F2113年= 6.90,P=。001年,ω2=.09)。后置Tukey诚实显著差异检验显示显著差异(PRCT干预组与规范组之间(平均差0.41)()．干预组和对照组合并为酒精暴露组进行后续分析。酒精暴露组的儿童(n=76)在妊娠期间平均至少有一次暴露于5.51标准单位的酒精(SE 0.67)(中位数7.5单位)。
| 特征 | 酒精暴露(n=76) | 无酒精暴露(n=40) | P价值 | |||||||||
| 个随机对照试验一个干预(n = 39) | 随机对照(n=37) | |||||||||||
| 孩子们 | ||||||||||||
| 年龄(年)，平均值(SD) | 4.72 (0.50) | 4.83 (0.54) | 5.14 (0.44) | 措施 | ||||||||
| 性别、n | .92 | |||||||||||
| 女 | 17 | 16 | 19 | |||||||||
| 男性 | 22 | 21 | 21 | |||||||||
| 妈妈。 | ||||||||||||
| 年龄(年)，平均值(SD) | 28.15 (5.32) | 30.41 (5.85) | 31.17 (6.18) | 。08 | ||||||||
| 活着的儿童数量，平均值(SD) | 1.87 (0.95) | 2.35 (1.27) | 2.15 (1.21) | .19 | ||||||||
| 平均受教育年限(SD)b | 10.67 (1.69) | 11.03 (1.78) | 10.71 (2.07) | 点 | ||||||||
| 妊娠，平均(SD) | 2.21 (1.10) | 2.51 (1.40) | 2.45 (1.47) | .57 | ||||||||
| 家庭每月收入(ZAR)c，平均值(SD)d | 4953.24 (4619.59) | 4610.56 (3375.28) | 5474.86 (6233.52) | 综合成绩 | ||||||||
| 参与者计划怀孕，n (%) | 低位 | |||||||||||
| 是的 | 11 (28) | 12 (32) | 18 (45) | |||||||||
| 没有 | 28 (72) | 25 (68) | 22 (55) | |||||||||
| 收到南非社会保障局补助金n (%) | 口径。 | |||||||||||
| 是的 | 30 (76) | 29日(78) | 25 (62) | |||||||||
| 没有 | 9 (24) | 8 (22) | 15 (38) | |||||||||
| 目前使用e， n (%) | .59 | |||||||||||
| 是的 | 26日(68年) | 26日(70年) | 24 (60) | |||||||||
| 没有 | 12 (32) | 11 (30) | 16 (40) | |||||||||
一个RCT:随机对照试验。
b缺失数据:干预组、对照组和不接触组分别为n=1、n=4和n=2。
c南非兰特;在发布时，适用的汇率约为1扎尔对0.07美元。
d缺失数据:干预组、对照组和不接触组分别为n=3、n=4和n=3。
e缺失数据:干预组n=2，对照组n=3。
家庭月收入无显著差异(平均差ZAR 690.62, 95% CI−1259.95至2641.18，t108= 0.702,P= 0.48)，南非社会保障局补助金收据(酒精暴露:59/ 76,78%;非暴露:25/ 40,62%;χ12= 3.00,P=.08)，或照顾者失业(酒精暴露:24/ 76,30%;非暴露:16/ 40,40%;χ12= 1.01,P=.32)。
酒精暴露组(联合干预组和对照组)和未暴露组的nepsyi - ii所有子测试的平均比例分数(雕像除外)属于边缘表现类别(在第11百分位和第25百分位之间)或更低。酒精接触组和未接触组的儿童在指令理解(均值分别为4.97和5.37)、叙述记忆回忆(均值分别为5.10和5.14)和句子重复(均值分别为6.24和5.46)子测试中的表现低于预期水平(在或低于10%)。酒精暴露组(平均10.68)和非暴露组(平均10.26)在雕像子测试中的表现均处于预期水平。
部分参与者无法成功完成所选电池组的所有子测试(根据nepsyi - ii停用指南[])。多变量方差分析包括107名儿童的数据。酒精暴露与nepsyp - ii子测试分数之间的关系不显著(V= 0.081,F98= 1.073,P=点)。分组成员分测试分数的事后单变量分析也未显示显著差异()．分数的最大变异性是在设计(空间)子测试的记忆中发现的(部分eta平方0.033)。
| 因变量 | 类型III平方和 | F测试(df1） | 的偏平方 | P价值 | |
| 语言 | |||||
| 理解说明书 | 3.753 | 0.560 (1) | 0.005 | .46 | |
| 记忆和学习 | |||||
| 设计内容内存 | 3.263 | 0.482 (1) | 0.005 | 报 | |
| 空间设计内存 | 20.849 | 3.566 (1) | 0.033 | 06 | |
| 设计内存 | 6.172 | 2.076 (1) | 0.019 | 酒精含量 | |
| 叙事记忆自由和提示 | 0.049 | 0.008 (1) | 0.000 | 公布 | |
| 叙事记忆与认知形成对比 | 4.636 | 0.427 (1) | 0.004 | 点 | |
| 重复的句子 | 14.291 | 2.625 (1) | 0.024 | 厚 | |
| 注意力和执行功能 | |||||
| 雕像 | 4.222 | 0.518 (1) | 0.005 | 票价 | |
讨论
一般
无论是否饮酒，nepsyi - ii的表现都很差。数据没有显示酒精接触组和非接触组之间有任何显著差异(P=点)。
组比较
RCT干预组、RCT对照组和非暴露组儿童母亲的人口统计学特征差异不显著(年龄:P=。08;生活的孩子:P= .19;受教育年限:P=点;妊娠:P=57)，这就降低了除酒精接触外还有其他重要环境变量可以解释所观察到的差异的可能性。RCT干预组与未接触组儿童的年龄差异显著，中等效应量为0.09;未接触组比干预组平均年长5个月(平均差0.41岁)。通过使用nepsyi - ii的标度评分将其影响降至最低，因此尽管有显著性，但这种差异并不值得关注。
NEPSY-II结果
考虑到饮酒与执行功能缺陷之间的密切联系，饮酒组和不饮酒组之间没有差异是令人惊讶的。，，］．儿童接触到的平均标准单位酒精数量超过了定义为狂饮的水平(一次饮酒4个单位[])，而怀孕期间的总饮酒量是根据怀孕期间饮酒量的最低估计得出的。在饮酒组中，大多数女性的饮酒模式对怀孕的危害风险最高(平均一次饮酒5.51单位)。
nepsyi - ii在暴露和未暴露儿童中的表现相似。在整个组的nepsyi - ii子测试中发现的边缘分数是出乎意料和令人担忧的。我们假设，饮酒组的表现通常低于预期，事实确实如此。除去其他导致发育不良的原因，未受辐射的那组人的表现有望达到与年龄相符的水平。但事实并非如此，饮酒组和未饮酒组的儿童之间没有发现差异。
酒精接触组儿童的发育可能没有受到影响，其发育速度与同龄人相同。这并不意味着酒精接触群体中的儿童的发育将与其同龄人保持一致。研究表明，随着年龄的增长，产前酒精接触儿童的发展轨迹与预期的标准有所偏离，随着时间的推移，这使得诊断和识别更容易[］．因此，这群人的年轻年龄可能是一个混杂因素。
由于参与者来自资源不足和社会经济地位低的地区，整体的低表现可能与暴露于不利的童年经历有关。不良的童年经历对认知发展、社会发展和心理健康都有不利影响[，］．对认知发展的影响与我们预期的产前酒精暴露对发展领域的影响重叠[］．值得注意的是，尽管不良童年经历的衡量标准经常侧重于虐待、忽视、父母分离和犯罪暴露[-]，此清单并非详尽无遗[］．众所周知，贫困对认知评估有负面影响[，］．
116个家庭中有84个(72%)依赖社会补助金，每个孩子每月的抚养费仅为410兰特(约27美元)，这些数据表明，贫困和逆境程度很高。除了母亲报告的饮酒情况外，饮酒和不饮酒的人群之间几乎没有区别。萨尔达尼亚湾市区也存在暴力和犯罪问题。]，因为逆境可以被定义为遭受剥夺和威胁的组合[]，两组中很可能都有相当数量的参与者符合童年逆境的定义。
nepsyi - ii也有可能无法检测组间的差异。这可能是因为nepsyi - ii不够敏感，无法检测出酒精接触组和非接触组在执行功能上的差异。然而，在执行功能或胎儿酒精谱系障碍的研究中，没有其他评估具有更合适的规范或更适合南非的文化背景。由于执行功能的发展方式，测量这些年龄组的执行功能变得复杂;执行功能的不同方面在不同的时间以不同的速度发展。例如，注意力控制先于认知灵活性(与工作记忆和抑制有关)发展和成熟。这种发育与额叶的生长发育是一致的[］．主要的发育阶段会持续到大约13岁，但由于前额叶连接的髓鞘化，执行功能的进一步改善会持续到青春期[］．在nepsyi - ii中，有更多的子测试可用于测试6岁以上的执行功能[较少的子测试和执行功能发展的可变性质的结合也可以掩盖潜在的发展差异。然而，这也适用于其他可用的评估。
我们还必须承认，在标准组中可能有接触酒精的儿童。虽然选择是基于对产前饮酒的确认，但一些母亲可能不愿承认饮酒，或者她们可能误报了怀孕期间的饮酒量，因为怀孕期间饮酒被严重污名化[］．
限制
该研究的局限性之一是缺乏nepsyi - ii的局部规范。在南非，神经发育评估缺乏当地规范是一个公认的问题[］．语言和文化偏见可能导致对实际认知能力的错误表述。在研究的设计阶段考虑了这些限制。
另一个限制是我们依赖于酒精使用的自我报告。由于母亲可能不愿承认饮酒，因此少报饮酒是一个令人关切的问题。母亲们也可能很难回忆起5年前的饮酒情况。一些未接触酒精的儿童实际上可能已经接触过酒精。由于饮酒而纳入的因素是基于对怀孕期间平均饮酒次数的回忆。因此，非接触组的参与者可能在较长时间内接触酒精，但他们报告的饮酒情况将他们归入非接触类别，因为接触水平未达到胎儿酒精谱系障碍诊断标准中所指示的阈值[］．
由于幼儿开发中心的规模，不可能在单个地区或幼儿开发中心达到总样本量。虽然幼儿发展中心位于相似的社区，但中心之间仍然存在差异，这可能会影响儿童在心理测量评估中的表现。其中一些因素可能包括每个幼儿早期开发从业人员的儿童数量或刺激玩具和设备的可用性。众所周知，贫困对认知评估有负面影响[，］．
结论
我们比较了子宫内接触酒精和未接触酒精的儿童在执行功能方面的表现。我们预计酒精暴露会有可衡量的负面影响，但在我们的样本中，没有。这突出表明，发育迟缓在南非资源匮乏和社会经济地位低的社区普遍存在。由于发育迟缓是胎儿酒精谱系障碍诊断标准的一部分，本研究还表明，在解释归一化评分时应谨慎。有可能，处于边缘或低于平均水平的分数不一定支持胎儿酒精谱系障碍的诊断，因为显然有其他可能导致发育不良的原因必须排除。
本文还确定了进一步研究的重要途径。酒精接触组和非接触组之间缺乏差异，需要进一步探讨。随着参与者年龄的增长，这种差异是否仍然存在?不良童年经历的普遍程度如何?不良童年经历在多大程度上解释了两组之间缺乏差异?总的来说，这篇论文增加了一种理解，即子宫内酒精暴露及其后遗症只是南非社区儿童面临的可能发展挑战的一部分。
致谢
这项研究得到了酒精责任与教育协会(AWARE)的资助。我们也要感谢我们社区工作人员的奉献精神，他们进行了访谈，参与者和护理人员愿意参与这项研究。我们还要感谢萨尔达尼亚湾幼儿发展论坛和萨尔达尼亚湾市幼儿发展中心的支持。
利益冲突
JGL, LO, MB, LB和MV受雇于酒精相关研究基金会，该基金会设计并开发了用于干预的游戏。其他作者没有冲突需要声明。
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缩写
| 儿童早期开发:幼儿发展 |
| 个随机对照试验:随机对照试验 |
| 金:南非兰特 |
G·艾森巴赫(G Eysenbach)编辑;提交26.05.20;N Khalili-Mahani同行评审;对作者04.07.20的评论;订正版本收到27.07.20;接受16.03.21;发表02.07.21
版权©Jacobus Gidion Louw, Alastair van Heerden, Leana Olivier, Tersius Lambrechts, Mandi brodryk, Liska Bunge, Martlé Vosloo, Mark Tomlinson。最初发表于JMIR Formative Research (https://formative.www.mybigtv.com)， 02.07.2021。
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