基于移动应用程序的急性医疗条件下患者远程监测:探索COVID危机期间临床工作量的数字健康解决方案的前瞻性可行性研究

介绍

背景

在过去的十年里，世界上出现了大量的虚拟病房，在那里病人被远程管理。1］．随着人口老龄化[2]，对保健的需求已开始超过供应，从而对提供服务造成严重压力[3.］．因此，迫切需要找到一种解决办法，减轻初级和二级卫生保健服务的负担。

远程病人监护的经济效益

在英国，作为国民健康服务体系(NHS)长期计划的一部分，数字化举措正在被审查是否有可能整合到当前的国家卫生保健系统中，初级保健服务处于这一运动的前沿。4］．据认为，基于网络的数字全科医生咨询和重新设计的医院支持将减少多达三分之一的门诊预约[4］．这可以减少每年约3000万人次的病人就诊，反过来，每年为NHS节省超过10亿英镑(约13.5亿美元)的新支出。4］．尽管远程患者监测(RPM)的使用通常是围绕慢性病(如糖尿病)和围手术期护理(如骨科手术)的管理，但将远程患者监测扩展到更广泛的患者群体有望为卫生保健专业人员和患者带来额外的好处。与RPM相关的临床结果证据有限;然而，有压倒性的证据表明它的经济效益;例如，减少临床医生的工作量，允许将服务重新定向到更苛刻的环境。

在北爱尔兰东南信托，虚拟病房的使用被发现在3年期间节省了8,804,529英镑(约合11,940,922美元)的成本。本案例研究评估了在3个地点运行的虚拟病房，包括患有呼吸系统疾病、心力衰竭和糖尿病等慢性疾病的患者[5］．在3年审查期间，估计避免了812次住院，虚拟病房服务提供了447次护理，从而总共节省了约4547个床位日。三年的运营成本约为566,273英镑(约合768,106美元)，相当于净节省8,238,256英镑(约合11,175,433美元)。5］．

家庭保健小组也报告了类似的证据，该小组在2014年将卧床天数减少了13万[1通过虚拟病房的实施。因此，无论是否有任何临床益处，RPM显然具有显着的经济效益，多项研究表明，实施虚拟病房后可节省成本[1，5］．

疾病状态的RPM

相当多的证据支持RPM的使用，尽管其稳健性不同，但在慢性疾病如心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病(COPD)和虚弱的治疗中[6，7］．然而，迄今为止，在这种情况下，关于急性疾病或特别是呼吸系统疾病的管理的研究很少。慢性和急性疾病管理之间的差异可能是惊人的。因此，当试图推断虚拟病房对慢性疾病管理到急性疾病管理的经济影响时，我们可能会遇到一些差异。

在先前的一项研究中，Isaranuwatchai等人评估了RPM溶液在COPD加重和慢性心力衰竭治疗中的应用[8]研究了远程监测症状以及早发现病人健康恶化的经济影响。因此，它在某种程度上适合于监测急性病的评估。该研究显示，在rpm干预前后的3个月期间，急诊室(ER)就诊次数和住院次数分别减少了68%和35%。平均急诊费用从基线时的243加元(~ 191美元)降至3个月随访期间的67加元(~ 53美元)，住院费用从3842加元(~ 3023美元)降至1399加元(~ 1100美元)。8］．这一结果表明，RPM解决方案不仅可以释放资源，而且还可以减少资源负担，因此，在急性护理的情况下，更便宜的就诊或住院。

COVID-19大流行期间的RPM

世界各地的卫生系统目前正面临前所未有的挑战，这一挑战正在迅速改变提供临床护理的方式。截至2020年7月，全球新冠肺炎确诊病例总数约为1520.1万例，相关死亡人数估计为62.3万例[9］．在本研究项目开展时，既没有现有的疫苗，也没有有效的治疗方法，尽量减少接触风险是人口一级干预的主要内容[10］．

因此，我们发现自己使用的卫生保健系统从根本上植根于面对面的互动，并通过实施社会距离和卫生教育等预防措施来管理疾病——这是一个具有挑战性的对比组合。因此，许多机构正在转向联网护理或数字健康解决方案，如虚拟病房、RPM和远程医疗[11］．

传统上，这些数字干预措施的引入速度很慢[12］．然而，2019冠状病毒病大流行导致了移动医疗(移动医疗)格局的转变，机构选择快速实施移动医疗解决方案并迅速适应。13］．Mann等人的报告[13]介绍了在纽约COVID-19疫情中心采用视频远程医疗解决方案的可行性和影响。这项研究是与纽约大学朗格尼医疗中心联合开展的，展示了这种移动医疗解决方案在25个地点的影响。在评估的各种结果中，他们报告说，紧急护理机构的每日远程医疗就诊次数从369.1次增加到866.8次，非紧急护理机构的每日远程医疗就诊次数从94.7次增加到4209.3次，其中56.2%和17.6%的就诊次数分别与COVID-19有关。总的来说，临床医生发现现有的远程医疗解决方案是一个有用的工具，可以将患者从急诊室转移出去，从而优先考虑那些需要紧急护理的患者，从而最大限度地降低暴露于COVID-19的风险。13］．

由于COVID-19对卫生保健系统的独特影响，反映RPM对此类大流行的经济影响的证据有限。因此，2019冠状病毒病为探索在急症护理中广泛实施RPM的经济影响提供了机会。这些分析也可能同样适用于其他流行病和标准做法，因为大多数研究调查了慢性疾病状态恶化及其相关疾病的RPM使用情况。这些分析通常是通过完善的流程和已知的协议来处理的。因此，这种经济评估不会考虑到虚拟病房对以下方面的潜在影响:减少病毒传播(以及随后疾病减少对经济的连锁反应)，提高资源使用效率(例如来自那些无法从事一线工作的高风险个人)，或减少使用其他资源，如个人防护装备[14，15］．

随着数字技术的日益普及，为数字健康提供基于移动应用程序的解决方案，虚拟病房在某种程度上经历了彻底改革，现在能够为临床团队提供实时数据，以便更好地管理患者。临床医生现在对患者有了更大的了解，并改善了与其他卫生保健专业人员的沟通途径，所有这些都已被证明可以提高移动医疗解决方案中虚拟病房的效率，从而提高总体卫生保健水平[16］．

研究的目的是

本研究的目的是评估在COVID-19大流行背景下，基于应用程序的RPM作为现有基于电话的虚拟病房的补充的运营效益和随之而来的经济效益。

方法

一家NHS地区医院与NHS- x和Huma Therapeutics合作，利用其现有的呼吸虚拟病房作为临时COVID-19虚拟病房。这个虚拟病房最初的设计是为了支持那些经历加重的常见呼吸系统疾病并符合早期出院标准的住院患者。在COVID-19之后，该病房用于监测准备出院的中等风险患者(根据NHS COVID-19指南)。这些患者需要监测14天，以确保不发生恶化，但临床认为可以安全出院。患者可以选择仅通过电话(队列1)或通过移动应用程序和电话的组合(队列2)进行监测。

队列1的患者遵循一个结构化的电话计划，并将通过电话定期随访。通常，呼吸小组的一名成员(即咨询师、物理治疗师或生理学家)会在第1、2、3、4、5、7、9、11和14天给队列1中的患者打电话。如果认为临床安全，患者在14天后出院。通过电话评估患者与日常活动相关的症状和功能，并在可能的情况下记录患者可能采取的任何生命体征。

队列2的患者实际上已经登录了人类治疗应用程序。他们通过应用程序(图1)每天提交以下数据:心率(通过应用程序内嵌的光电容积脉搏图技术获得);氧饱和度(通过无线连接到应用程序或手动输入的脉搏血氧仪获得);体温(通过连接到应用程序的数字温度计或手动输入获得);有任何症状(文本框1)经验;以及使用一份由参与该项目的临床医生制作的单题问卷(“你在四处走动或上楼时呼吸有多急促?”)来测量呼吸困难，该问卷以1-5分进行评分，1分是最低的，5分是最差的)。通过填充一个预制模板，将这些数据手动转录到各种电子健康记录中。根据提交的数据，临床小组的一名成员将决定是否需要打电话。根据队列1，对患者进行14天的监测，在此之后，如果临床安全，则出院。

本研究的目的是在管理COVID-19患者的背景下，调查基于应用程序的RPM工具对基于电话的虚拟病房临床医生工作量的操作和经济影响。这项前瞻性可行性研究进行了为期1个月的时间，在此期间，临床医生的工作量(即电话数量和长度)被监测，并计算了全职当量(FTE)的节省。临床结果定义为死亡率和再入院率，仅仅作为确认非劣效性的基础。此外，通过非结构化电话访谈，从临床医生最终用户那里收集了一些非正式的定性信息，这些信息是基于电话质量和最终用户的反馈。

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结果

在1个月的时间里，共有56名患者入组队列2 (app +电话)。这些患者都有COVID-19的临床或实验室诊断。56例患者中，男性31例(55%)，女性25例(45%)。研究参与者的平均年龄为64岁(年龄范围21-79岁)。在这56名患者中，40名(71%)患者使用iPhone，其余16名(29%)患者使用Android设备。临床工作人员每天工作12小时，每周7天提供服务。我们目前没有纳入队列1的患者数量的数据。

在整个监测期间，我们发现队列2 (app +电话)的患者接到的电话数量明显少于队列1(仅电话)的患者(平均4次，SD 0.701);平均值9，标准差1.13)。此外，队列1患者的平均通话时间为8.5分钟，与队列2的平均通话时间相似(无数据)。

队列2中56名患者的总通话时间为31.73小时。根据平均通话时间计算，队列1模型中56名患者的总通话时间为79.33小时。这相当于从队列1到队列2减少了60%(47.60小时)。图2)。在此期间，7名临床医生监测了56名队列患者。在卫生经济学方面，我们观察到减少了3.30个FTE(即审查这56名患者的临床医生数量)。在队列2中，每位临床医生平均每天花费10.9分钟来回顾患者的数据，因此在临床医生仪表板上花费的总时间为38.68小时。经回顾资料时间调整后的FTE为每100名患者1.1例;也就是说，在队列2中每监测100名患者，与队列1相比，需要的临床人员较少。

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在临床上，56例患者出院后14天无死亡和再入院，表明该模型的非劣效性。值得注意的是，由于患者样本量小，缺乏观察到的死亡率和再入院率可能并不表明远程监测对这些特定结果指标的真正影响。

来自临床医生的非正式定性反馈对解决方案给予了高度重视。定性数据表明，这款应用在情感上受到了患者的好评(“它就像人类触摸的延伸”)，而且采用的特定解决方案易于使用(“与非Medopad虚拟病房的患者相比，Medopad虚拟病房的患者处理起来更快、更容易”)。

讨论

总结

这项前瞻性可行性研究强调了数字医疗解决方案对现有护理服务的影响。在需要监测大量患者的地区，基于应用程序的工具可以大大减少临床团队管理上述队列所需的时间。我们的小规模试点研究表明，引入一款应用程序来补充现有的护理途径，可以减少临床医生最终花在管理患者上的时间。从经济角度推断，与传统的只需要打电话的管理方式相比，每100名患者登记到虚拟病房，你就需要少一名临床团队成员来管理这个小组。

2019冠状病毒病大流行暴露了卫生保健基础设施方面的重大挑战，特别是在急性高需求环境中。在过去的几十年里，技术取得了指数级的进步;然而，用于监测健康的数字解决方案仍处于起步阶段。基于应用程序的数字化解决方案历来显示出巨大的经济效益，并具有大规模临床效益的额外潜力。它们允许在临床人员工作分配方面更好地重新分配资源，使卫生专业人员能够更好地管理他们已经负担过重的时间表。

优势与局限

虽然这项研究是基于一个小样本，但结果清楚地表明，需要更有力、更有力的研究。这项研究描述了服务提供的改善;因此，更大规模、更广泛的研究不仅可以综合这些发现，还可以帮助证明这种积极作用在不同的护理环境中。如果研究结果是可推广的，那么可以得出结论，如果面临第二波或类似的大流行，移动健康途径可以减少监测这些患者所需的医生数量。这些研究需要准确地比较使用数字解决方案所花费的时间与使用现场路径监测患者所花费的时间，以确定路径变化的真正经济代表。此外，需要从临床医生和患者那里获得更正式的定性反馈，以审查此类数字健康解决方案的心理影响。应该开展进一步的平行研究，以准确衡量移动医疗解决方案与传统患者监测方法相比的临床结果。

与现有文献的比较

现有文献清楚地证明了临床和手术结果的巨大益处。然而，这些研究中的大多数都是试点研究，尚未有大型里程碑式的研究证实数字解决方案在患者管理中的有效性。就英国而言，NHS明确解释了增加数字服务的必要性;然而，没有证据表明这种情况正在发生，甚至起作用。COVID-19促使移动医疗解决方案快速部署;随着时间的推移，这些证据将开始开花结果。这项研究强调了数字工具在新型疾病状态中的价值，如果应用于不同的护理途径，则具有明显的潜在优势。

对研究或实践的启示

这项研究的结果强调了移动医疗解决方案的好处，并允许医疗保健提供者引入类似的解决方案，以帮助管理未来的COVID-19和其他大流行病浪潮。临床团队应该注意显示的好处，并在日常基础设施中实施这些节省时间和成本的服务。这不仅意味着医疗机构可以更好地为未来的疫情或流行病做好准备，而且还可以改善日常病人负荷的运作。随着对医疗保健的需求不断增加，任何能够帮助减少临床团队工作量并允许在相同数量的工作人员下治疗更多患者的工具都将被视为宝贵的工具。