对复发和难治性多发性骨髓瘤患者的症状监测数字健康干预的适应和评估:混合方法试点实施研究

简介

多发性骨髓瘤(MM)是一种无法治愈的血液肿瘤疾病，其特征是骨髓中的克隆浆细胞(即骨髓瘤细胞)不受控制地增殖[1，2］．几乎所有患有多发性骨髓瘤的患者最终都会复发或变得难以治疗，这被称为复发难治性多发性骨髓瘤(RRMM) [3.］．患者在整个病程和诊断后的余生中都保持全身化疗。许多这些癌症疗法都有很大的毒性负担[4］．因此，治疗的主要目标是在维持或改善患者生活质量的同时延长生存期，持久缓解疾病和治疗相关症状，从治疗中获得最大收益，并管理缓解[3.，5］．

最近，通过患者报告结果(PROs)来评估医疗保健中的患者体验已成为一项重点工作[6，7］．“专业报告”是指直接由病人提出的关于病人健康状况的报告，无需临床医生或任何其他第三方对病人的反应作出解释[8］．PRO测量方法通常是自行完成的问卷，可用于获取各个领域的数据，包括功能状态、与健康相关的生活质量、症状负担、治疗经验、情绪健康和与健康相关的行为[6，9-12］．

肿瘤学研究探索了如何在癌症护理环境中有效实施PRO干预措施[13-17]并评估其对以患者为中心的结果、健康结果和总体生存的影响[18-20.］．使用电子格式收集的电子专业报告(epro)更可取，因为它们可在门诊就诊之间有系统地定时报告，自动提醒完成报告，自动向调查人员发出警报，以及实时监测遵守情况[7］．使用ePRO系统系统收集数据的方法已被证明可促进症状管理的临床行动[21]使护理更加以病人为中心[22］．纪念斯隆·凯特琳癌症中心对某些转移性实体瘤开始化疗的患者进行了一项研究，发现与接受常规护理的患者相比，使用ePRO系统的患者在与健康相关的生活质量方面有更大的改善，被急诊室或医院收治的频率更低，化疗持续时间更长，生存率更高(例如，在临床就诊期间讨论和记录症状，在病人的鼓励下，在就诊期间致电询问有关症状)[18，19］．据我们所知，类似方法对RRMM患者的有效性缺乏证据。

最近关于数字卫生干预措施的建议要求公布详细和透明的迭代开发过程说明，以提高数字卫生干预措施在研究(如随机对照试验)和临床实践环境中的可重复性和可比性[23-25］．这是实施科学的基础，其重点是“理解并加速将研究发现和基于研究的创新整合到日常实践环境中，以改善健康”[26］．已经发布了多种框架来告知这些迭代过程，以指导研究人员[24，27]，包括移动医疗发展和评估框架[25，指导了这项研究。移动健康发展和评估框架概述了几个阶段，包括焦点小组、预测试和从目标受众中抽取少量样本的试点测试，以确保在随机对照试验中使用干预措施之前对目标用户具有吸引力和有用性[25］．

本研究是一个内容预测试和实施试点，旨在评估基于研究的ePRO干预在RRMM患者肿瘤护理环境中的适应性。该研究旨在收集患者及其提供者关于干预的可接受性和适当性及其内容的反馈。该结果旨在为在临床环境中针对这类或类似患者群体交付的ePRO计划的未来迭代提供信息和指导。

方法

研究样本

从2019年1月开始，一项有目的的抽样策略被用于招募在新泽西州哈肯萨克大学医学中心约翰·休勒尔癌症中心接受治疗的RRMM患者。基于研究设计、目标和现有研究，评估信息力量相对较高，因此，确定所需样本量约为10例[28］．通过检查诊所的电子病历(EMR)系统，确定潜在的研究参与者。确定的患者由他们的治疗肿瘤医生在下一次门诊访问时接触，以评估兴趣并确认资格。所有参与者在参与前均提供书面知情同意书。参与治疗招募患者的临床医生也参与了这项研究。临床团队包括一名主要血液肿瘤学家，一名执业护士，一名临床护士和一名研究助理。哈肯萨克大学医学中心的机构审查委员会批准了这项研究。

采用以下患者纳入标准:(1)入组时年龄为18岁或以上;(2) RRMM的诊断;(3)开始第二、第三或第四线治疗或积极治疗;(4)预计从入组时起至少持续4周的治疗;(5)在John Theurer癌症中心进行的治疗。符合以下任何一项标准的患者将被排除在外:(1)目前参与研究治疗，(2)东部肿瘤合作小组绩效状态量表得分大于2，(3)无法阅读或理解英语，(4)居住地无法上网，(5)无法接收电子邮件或短信，或(6)拒绝提供知情同意。

干预概述

在招募患者之前，进行了包括临床工作人员、技术提供商和研究团队在内的共同创造过程，以调整和完善干预措施[18]用于RRMM患者，并确定如何将其整合到John Theurer癌症中心的临床设置中。工作会议的结果是制定了干预方案和用于ePRO收集的Medocity家庭健康应用程序的迭代(图1)．应用程序的使用受Medocity隐私政策的约束。29］．

在研究入组和收集知情同意后，研究助理立即对患者进行干预方案和应用程序的使用培训。患者可以从网上或从个人移动设备的应用商店下载本机iOS或Android应用程序来访问该应用程序。该应用程序指导患者何时报告什么内容，可视化报告数据，并方便向临床工作人员发送警报和数据报告。

患者被要求报告从患者报告结果不良事件通用术语标准(PRO-CTCAE)库中选出的17个常见RRMM pro [30.) (表1)．美国国家癌症研究所的PRO-CTCAE被开发为一种标准的、以患者为中心的方法，用于准确和可靠地收集肿瘤研究中的症状不良事件[4］．PRO的选择基于专家临床回顾，由首席研究员领导。PRO选择的目标是创建一个精简的列表，使临床相关性最大化，并使临床实践的负担和重复最小化[7］．

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患者使用李克特5点量表对每个PRO的严重程度、频率和干扰(或3项中的2项的组合)进行评分。严重等级从“没有”到“非常严重”，频率等级从“从不”到“几乎经常”，干扰等级从“根本没有”到“非常多”。对于皮疹和发烧，患者只被问及症状的存在。

根据评分得出的综合评分范围为1至4分(表2)．如果评级达到指定的等级，则会生成警报(表1)，并通过应用程序向患者发送实时自我管理指导。自我管理指导包含患者可以针对相关症状进行的实践信息。如果需要，还鼓励患者打电话到诊所或去急诊室。警报还基于患者的不活动，定义为在每周指导会议可用后的头24小时内没有完成。这些警报被分类为1级，没有传达给临床医生。

报告是在预定的会议期间完成的，每隔一周进行一次;这些被称为每周指导会议。第一次会议在研究助理的研究登记期间完成。患者自行或在护理人员的协助下完成其余疗程。患者每周在同一时间通过他们选择的电子邮件、短信或推送通知向他们发送提醒，当下一次会议可用时。从通知时间开始，一个会话只能使用48小时。患者不需要一次回答所有问题，可以在48小时内的任何时间完成治疗。除了预定的疗程外，患者还可以使用该应用程序特别报告17种症状中的任何一种。当患者在报告期间出现症状时，指导他们使用特别报告，以便临床医生能够积极监测他们的症状。我们要求患者每周完成4次指导疗程。

诊所的工作流程

在基线时，诊所有4个现有的患者沟通渠道:电话、电子邮件、MyChart患者门户网站和一个供患者询问非紧急问题的在线论坛。诊所规定，所有传入的病人通信都要在工作日结束前得到回应。标记为紧急的信件必须在一小时内答复。

工作人员可以访问ePRO应用程序的临床医生版本(也可以作为web门户和本机移动应用程序提供)，在该应用程序中，他们可以查看和响应报告的症状并管理警报。在最初的工作会议上，利益相关者决定在概念预测试和改进完成之前，不将应用程序数据集成到诊所的EMR系统中。为了减少临床医生意识到应用程序警报的时间，研究助理手动将警报数据从临床医生应用程序传输到诊所的EMR系统，并与适当的临床医生沟通有新数据需要审查。ePRO应用程序被认为是诊所的第五个沟通渠道，因此，警报在工作日结束时得到响应。

参与研究的工作人员在研究开始前接受了有关干预方案和应用程序使用的培训。临床医生可以将PRO数据纳入常规护理;然而，没有定义临床医生如何使用这些数据的方案。在研究期间计划执行的工作流将在图2．

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实施成果的运作化

可接受性定义为利益相关者认为某项干预或创新是可接受的[31］．这是规划干预时评估的一个关键因素，因为不可接受的工具可能在目标人群中使用率较低[32］．为了本研究的目的，可接受性通过以下来自访谈和应用程序使用数据的终点进行操作:完成每周指导会议和临时报告，报告的频率、应用程序内容的清晰度、感知的易用性、完成报告所需的时间、报告持续时间以及对报告症状的临床反应。

适当性被定义为“对特定实践环境、提供者或消费者而言，创新或循证实践的感知适合性、相关性或兼容性;和/或认为创新适合解决某一特定问题”[32］．这种结构可以帮助阐明干预是否在预期环境中有效，是否适合目标人群。适当性通过以下从定性访谈中得出的终点进行操作:培训的充分性，预选的17种PRO症状与RRMM患者的相关性，患者对使用应用程序进行结构化和特别报告的理解，触发警报通知的逻辑的敏感性，应用程序警报的频率和数量，图表和报告的实用性，对患者对其肿瘤护理的看法的影响，以及与现有的临床工作流程的匹配。

数据收集方法

建议在实施研究中混合使用定性和定量方法，以探索和获得单独使用一种方法和数据源无法实现的深入理解[33］．用于评估实施研究结果的方法由Peters等人提出的移动健康框架提供信息[31]和Proctor等人[32］．

所使用的定量方法包括基于纸张的患者登记问卷，评估患者的人口统计信息、技术使用特征以及对RRMM治疗和护理的感受(多媒体附件1）;从EMR中提取临床数据;App使用数据;2个关于应用程序使用的易用性和应用程序内容的可理解性的问题(改编自Basch等人的患者印象退出问卷[13)，并嵌入到定性访谈中。这两个问题根据李克特量表进行评分，从1(非常同意)到4(非常不同意)。研究人员还收到了一份纸质问卷，在研究进行到一半时进行。他们被问及提醒内容的清晰程度，在现有的诊所工作流程中响应应用程序提醒的便利性，以及在诊所就诊之间接收患者提醒的实用性(多媒体附件2)．

定性方法包括焦点小组和个别访谈。每位患者在研究期间参加了2次半结构化的个人访谈:研究开始后两周内进行一次30分钟的访谈，研究结束后两周内进行一次1小时的访谈。第一次访谈采用开放式问题来评估患者对应用程序的最初想法、感受和期望。患者被问及对应用程序培训的最初印象、每周指导课程的体验以及对临时功能的使用情况。本次访谈的一个目的是及早发现可能阻碍患者参与的任何问题。

第二次访谈更详细地探讨了患者对这款应用的看法。具体而言，通过每周指导会议，患者被问及开放式问题，以评估他们对PRO报告的时间、频率和持续时间的意见;应用内容的清晰度;报告症状的相关性;数据报告的效用;对所报告症状所收到的反馈的看法;以及干预前后他们对癌症治疗的看法。

为了支持专门的PRO报告，标准的7天PRO- ctcae问题回忆期被修改为参考过去24小时内发生的症状。在第二次访谈中，采用认知述职技术来评估对这一调整量表的理解。具体来说，研究人员向患者展示了一个特别症状问题的例子，并要求他们用自己的话重申这个问题的含义，以确认他们的理解[34］．

在研究期结束时，还对临床工作人员进行了半结构化的小组和个人访谈。访谈主题包括工作人员对患者报告频率和持续时间的意见、所选症状的相关性、干预方案培训的充分性、触发应用程序警报的逻辑的敏感性、临时报告的有用性、图表和报告的实用性，以及干预方案在临床工作流程中的适用性。通过实际实施与计划实施的工作流映射进一步评估对临床工作流程的影响。

数据分析

采用归纳分析法对所有定性资料进行分析。这种方法允许研究结果从原始数据中固有的频繁、主导或重要的主题中涌现出来，而不受更结构化方法的限制[35］．所有访谈都经过专业转录，然后由3名具有定性方法经验的独立审稿人进行审查。从访谈中提取主题并进行分类。在个别审查后，成绩单作为一个小组进行讨论，以确保主题的收敛。

定量措施的分析仅限于描述性统计。应用程序使用数据、患者人口统计数据和临床特征以及工作人员体验问卷回答被作为连续变量的均值、中位数和标准差进行分析，并在适当的情况下作为分类变量的频率和百分比进行分析。

结果

人口统计学和临床特征

共有11名患者被纳入研究并同意参与;2例患者在训练结束后停用。一名患者停止了研究，因为他们觉得自己太忙了，无法投入研究，另一名患者身体不适，无法参与研究。在完成研究的9例患者中，平均年龄为69.7岁(SD为6.5岁)，44%(4/9)为女性(表3)．患有MM诊断的患者平均生活时间为10.9年(SD 7.2)，在John Theurer癌症中心接受治疗的患者平均生活时间为9.9年(SD 7.5)。所有纳入研究的患者都是复发性疾病，需要经常就诊的慢性治疗:33%(3/9)的患者是第一次复发(第二线治疗)，67%(6/9)的患者是第二次复发(第三线治疗)。

可接受性

应用程序使用

总体每周指导课程完成率为83%(30/36)。第一个每周指导课程，在培训期间在诊所完成，完成率为100%(9/9)。会话2的完成率为67%(6/9)，会话3的完成率为89%(8/9)，会话4的完成率为78%(7/9)。总共有67%(6/9)的患者完成了所有4周指导疗程。有5个独立的患者完成了5个独特的临时报告会议，结果临时报告了23个症状。

报告的频率和时间

每周的指导课程平均需要4.5分钟才能完成。然而，患者认为他们平均需要19分钟。所有患者都认为完成每周指导疗程所需的时间是可以接受的。所有每周的指导课程都在收到提醒的同一天完成，除了1个课程是在收到提醒的第二天完成的。

在访谈过程中，患者一致认为每周报告一次症状是可以接受的，不会造成负担。所有工作人员都认为，每月来诊所1至2次的病人，每周报告的时间表是可以接受的。然而，他们认为这对那些经常来诊所的病人来说太频繁了。他们觉得自己知道常见患者的症状，因此发现应用程序的警告是重复的。他们表示，每周报告对那些不需要经常就诊的患者有更大的好处，因为这些患者与诊所的接触点更少。

干预内容的清晰性和感知的易用性

所有患者报告了解每种症状的定义和用于报告症状严重程度和干扰的量表，包括特别报告。患者对2项易用性和应用理解陈述的反应良好;所有(9/9)患者在出院面谈时强烈同意“我发现Medocity家庭健康应用程序易于使用”的陈述。此外，78%(7/9)的患者非常同意，22%(2/9)的患者同意“Medocity家庭健康应用程序中的问题很容易理解”的说法。

工作人员回答了这样一个问题:“请将您从参与这项研究的患者那里收到的警报内容的清晰度进行评分，评分范围为1到5(1=完全不清楚，5=非常清楚)。”4名工作人员中的1名回答“3”，另一名回答“2”，其余2名回答“1”。

报告时间

患者和临床工作人员都认为，报告症状的时间超过4周是有益的，因为这将使他们能够随着时间的推移看到变化。临床医生认为，纵向症状数据将有助于改善临床护理，通过创建可视化，将症状置于透视(例如，哪些症状更好，更糟，新症状或慢性症状)。他们还表示，持续报告的纵向症状数据将有助于他们就如何管理长期疾病和治疗相关的症状负担做出更好的决定，并有助于对抗治疗疲劳，这是一种与长时间治疗相关的心理症状，可以增加治疗时间和患者对临床方案的依从性[36］．

对报告症状的临床反应

在研究期间，共生成了33个与症状相关的应用程序警报。临床医生对76%(25/33)被通知的警报做出了回应。其中，15个警报导致症状咨询，8个警报导致临床医生建议患者继续使用先前讨论的管理方法，1个警报导致指示前往紧急护理，1个警报导致指示前往紧急护理和药物管理。对于其余8次警报，临床医生没有联系患者，因为报告的症状是慢性的，并且已经在治疗中。

对于诊所根据他们在应用程序中报告的症状联系他们，患者的心情复杂。两名患者提到，他们很高兴诊所根据他们的报告给他们打电话，因为这加强了他们的数据得到了接收。然而，一名患者报告说，由于他们的症状慢性且严重程度较低，不值得从诊所打电话，另一名患者表示，在应用程序中输入他们的症状后，不得不口头重复他们的症状，这让他们感到沮丧。

适当性

培训是否充足

每个患者在应用程序和干预方案上的初始培训需要20到60分钟。没有患者提出修改训练时间或完成训练的时间。患者觉得可以使用这款应用程序，并在训练后记录他们的症状。

一些患者报告说，在治疗过程中，他们对所呈现的信息量感到不知所措，并报告说不记得所讨论的所有话题。虽然给患者的讲义加强了应用程序的关键信息，并包含研究助理的联系信息，但没有患者回忆起使用讲义作为参考或主动向研究助理提出问题。然而，当研究助理联系他们安排访谈时，一些患者询问了有关该应用程序和研究的问题。所有工作人员都同意培训是全面的，但病人会议包含的信息太多，一次会议难以消化。

预选症状的相关性

患者和临床工作人员都认为这17种症状与RRMM患者相关且合适。在研究期结束时，临床工作人员建议将焦虑和悲伤情绪从症状列表中删除，以最大限度地发挥报告的临床效用，减轻患者的报告负担。

对App使用的理解

所有患者均报告了解如何以及何时完成结构化PRO报告;然而，他们没有报告清楚地了解所报告的数据将如何用于他们的护理。一些患者认为干预的目的是通过使用汇总数据来帮助其他患有RRMM的患者，并没有意识到他们的数据可以直接用于帮助他们。患者确实表示，通过提高对其症状的认识，他们从参与中受益。这是通过在每周的指导课程中进行深思熟虑的反思来实现的。

虽然所有患者报告发现临时PRO报告问题清楚且易于理解，但一些患者报告对为什么以及何时适合使用临时报告功能感到困惑。患者不确定他们是应该报告慢性症状还是急性症状，是应该报告与他们的疾病和治疗有关的症状还是一般症状(例如，与流感有关的症状)，以及使用临时功能报告的症状是否也应该在每周指导会议期间报告。

两名临床医生认为，特别报告不适用于报告紧急症状，并提到这可能会干扰临床确立的病人在出现严重症状时直接致电诊所或前往急诊室的方案，或可能会延误病人立即获得帮助的过程。然而，另一名临床医生认为，特别报告有可能发现诊所可能会遗漏的紧急症状，或者患者可能会被确定为非紧急症状，并指出，早期意识到这些紧急症状可以防止需要更积极的干预。

症状图的效用

大多数患者不知道应用程序中有症状图，或者在应用程序培训课程中首次看到症状图后没有查看症状图。当患者在访谈中看到PRO报告示例时，他们认为如果这些图表显示了较长一段时间内的数据，或者随着时间的推移显示了症状的显著波动，那么这些图表可能是有帮助的。

临床医生报告说，在研究期间没有使用症状图表和报告，因为在门诊就诊前和就诊期间通常需要查看大量信息，并且缺乏将数据集成到EMR系统和常规就诊工作流中。他们确实看到了纵向PRO数据摘要的潜在价值，因为它可以让他们主动解决患者的问题，并通过提高数据透明度和共享知识来提高诊所就诊的效率和质量。

提醒的适当性

在研究过程中，总共产生了62个警报。在这62个警报中，29个(47%)被评为1级(不活动)警报，其余33个(53%)与症状相关。在33个与症状相关的警报中，15%(5/33)为二级警报，79%(26/33)为三级警报，6%(2/33)为四级警报。特别报告(n=5)引发的警报最多，其次是腹泻(n=4)和呼吸短促(n=4) (图3)．

临床医生，特别是2名护士报告说，产生的警报量太高，警报并不总是符合临床相关标准，而且警报往往是多余的，症状已经通过诊所建立的沟通渠道得到解决。在回答“您认为在门诊之间收到患者的症状警报有多大帮助?”(量表:1=完全没有帮助，5=非常有帮助)，”4名工作人员中有3名回答“1”，1名回答“2”。工作人员解释说，对新出现的、严重的或恶化的症状保持警惕是最有用的;但是，警报逻辑也经常捕获慢性和预期症状。为了使临床效用最大化，他们建议将警报标准变得更具体，以便生成更多可操作的应用程序警报(表1)．

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对临床工作流程的影响

总的来说，诊所工作人员不认为目前实施的干预是容易纳入他们现有的工作流程。当被问及:“将干预警报作为常规诊所工作流程的一部分有多容易回应?”(比例:1=一点都不容易，5=非常容易)，”4名工作人员中有3人回答“1”，1人回答“2”。在询问时，工作人员解释说，将干预警报整合到他们现有的沟通渠道将大大提高可用性。

对肿瘤护理的影响

在两次定性访谈中，患者报告对他们的RRMM护理有很高的满意度。在第二次访谈中，向患者展示了抽象的情感图像，并要求他们选择最能代表他们与提供者关系的图像。当要求所有患者描述图片给他们的感受时，他们都选择了唤起积极品质并描述了伙伴关系、平等和团队合作主题的图片。多媒体)．

患者不认为参与干预会影响他们与提供者的关系。这可能是由于非常高的基线关系质量，研究持续时间短，缺乏数据整合到临床就诊，干预的好处与常规护理的好处纠缠在一起。

在临床工作人员小组访谈中，工作人员推测，ePRO干预可能对患者有以下好处:(1)由于更有效的症状管理，鼓励患者继续治疗;(2)通过增强症状意识、识别症状模式和易于获得的自我管理指导来更好地控制症状;(3)通过一个值得信赖的平台进行持续的沟通，改善了与临床团队的关系;(4)通过使用PRO报告作为沟通工具，增强诊所就诊的权能。

讨论

主要结果

本研究试图重新定义ePRO干预的方案，改编自Basch等人使用的方案[18]，用于在John Theurer癌症中心接受治疗的RRMM患者。总的来说，干预被发现是可接受的，适合于RRMM患者。每周报告会议的完成率很高。患者了解如何以及何时使用该应用程序，并没有发现报告频率的负担，尽管工作人员建议每周报告可能对门诊次数较少的患者更有益。患者和临床工作人员一致认为，由于RRMM的性质和进展，报告症状超过4周是有益的。所有人都认为这17个选定的症状与RRMM患者相关，但工作人员建议删除与心理健康症状相关的问题，以最大限度地提高临床效用并减少报告负担。没有发现对患者-提供者关系的影响，但这可能是由于干预持续时间短，缺乏融入常规实践，以及基线时的高质量关系。临床医生证实，这种干预可以有效地实施到他们的临床工作流程中;然而，修改是必要的，主要是应用程序提醒。由于应用程序警报增加了临床医生的负担，警报无法区分慢性和急性症状，患者对何时使用特别报告存在误解，以及缺乏将干预数据整合到常规护理中。

每种医疗实践都有其独特的品质、优势和局限性。在临床环境中使用的ePRO干预措施的设计和开发应考虑这些因素，并包括最终用户的输入，以便创建一个可以成功采用和执行的程序[37］．将新方案集成到现有的临床工作流程中需要一个迭代的过程，第一步是确保该方案得到良好的定义，以便在实践中可用[27］．

“未来实施的建议”一节介绍了5项改进John Theurer癌症中心和其他具有类似特征的诊所使用这种干预措施的建议。并非所有的建议都与每个临床环境相关，但许多发现可能是可转移的，本文采用的详细和迭代方法可以用作移动健康研究中的实施科学示例。

未来实施的建议

首先，患者培训应缩小范围或分成多个阶段。额外的材料可以通过电子方式分发，或者在门诊中分发，以强化核心概念。培训应包括与PRO报告的目的及其在患者护理方案中的预期用途相关的内容。为患者设定期望并确保他们的理解将有助于他们积极参与干预。

其次，症状列表和警报逻辑的设计应该限制警报的总量，并最大限度地提高其临床相关性。这将减轻临床工作流程的负担，限制患者报告的负担，并创建一个最相关的症状信息数据集，用于临床护理。区分急性、慢性和急性对慢性症状是至关重要的。增加应用程序警报相关性的一种方法是通过在应用程序中包含后续问题来对它们进行分类。后续问题可以澄清症状是否已经讨论过，或者是新的或恶化的症状，允许临床团队对症状的紧迫性进行分类，并计划患者外诊(多媒体附件4)．其他作者建议评估患者的基线症状负担，并相应地解释他们的PRO报告[38］．

第三，诊所工作人员建议取消临时报告功能，转而依靠诊所现有的沟通渠道捕捉紧急症状。这样做是为了减少患者的困惑，限制警报总量，尽量减少报告症状的冗余，并加强每周报告的目的。这一功能或类似的版本可以保留在病人沟通渠道不太健全的诊所。

第四，应将ePRO报告机制整合到诊所的工作流程中。例如，干预数据可以集成到诊所的EMR系统或其他现有的患者内容中(例如，纸质日历)。应明确建立沟通流程，并应在干预实施之初确定和消除摩擦点，以促进成功采用。

第五，方案应确保PRO数据纳入临床就诊。例如，工作人员说，在每次就诊之前，在患者病历前附上一份打印的活动症状图表会很有帮助。另一种策略是让临床医生设定患者对如何在他们的护理中使用PRO信息的期望，并鼓励患者在门诊就诊之间回顾他们的数据。

限制

应该考虑一些研究的局限性。首先，这是一项试点研究，包括一个研究地点的RRMM患者和临床工作人员的小样本，这可能限制了研究结果的泛化性。这4名工作人员来自不同的专业，进一步限制了工作人员反馈的普遍性。然而，所提供的反馈对于从涉及症状报告临床工作流程的一系列提供者中创建初步见解是有价值的。为了收集更有代表性的观点，在后续实施中应该包括来自每个领域的其他临床医生。其次，因为这项研究是一项预测试，它的持续时间很短，只有四周。未来的研究应更长时间，以调查纵向症状数据对患者-临床医生互动和症状管理的影响。第三，研究参与者已经患有RRMM多年，他们的疾病得到了很好的控制。因此，这些发现不能应用于新诊断为MM的患者或症状更急性的患者。第四，在研究之前，这些人群与临床团队有很强的关系。 This limited the ability to assess how participating in the intervention could improve the patient-provider relationship. Finally, interrater reliability was not calculated for the qualitative analysis due to the methodology employed. The themes identified in patient and clinician interviews should be validated in future work.

结论

最近推动将患者的声音整合到肿瘤护理中，突出了识别和解决在临床实践中实施PROs的障碍的重要性[26，39］．此外，一些人认为，以用户为中心的迭代设计策略可以补充实现科学策略，弥合“研究到实践的差距”[40]通过在翻译到新的人群或环境时支持对干预措施的迭代改进，以系统地最大化“干预措施设置拟合”[41］．我们发现这种方法在调整这种干预措施以解决不同人群和临床环境的独特方面时尤为重要。

这项实施试点研究展示了如何将针对实体瘤患者的成功ePRO干预从研究中应用到其他患者群体的临床环境中。这项研究强调了系统和迭代的实施方法的重要性，包括所有利益相关者，以确保成功采用。未来的研究在尝试在各种肿瘤护理实践环境中有效实施ePRO干预时应考虑这些发现。