数字患者赋权和沟通工具对2型糖尿病患者代谢控制的影响:DeMpower多中心双向研究gydF4y2Ba

简介gydF4y2Ba

糖尿病是一个主要的卫生保健问题，在世界范围内达到流行病的数量[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba，gydF4y2Ba2gydF4y2Ba］．2021年，全球约有5.37亿人患有2型糖尿病(T2DM)，但预计到2045年，由于人口老龄化以及肥胖和久坐等一些生活方式的负面影响，这一数字将增加到近7.83亿人[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba-gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba］．除了医疗负担之外，这还会产生巨大的社会经济影响[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba］．在西班牙，2型糖尿病的患病率估计约为14% [gydF4y2Ba5gydF4y2Ba]，糖尿病的直接医疗费用约占公共卫生总支出的8% [gydF4y2Ba6gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

降低血红蛋白AgydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}(HbAgydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba})达到推荐目标水平与t2dm相关并发症风险显著降低相关[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba］．虽然采用健康的生活方式(饮食和体育活动)对改善2型糖尿病患者的代谢控制是必要的，但大多数2型糖尿病患者至少需要一种抗糖尿病药物来控制血糖水平。在过去的20年里，随着新的治疗药物的发展，治疗T2DM高血糖的药理学选择有了很大的改善，不仅可以安全地降低HbAgydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}水平还对心血管和肾脏有好处;不幸的是，许多T2DM患者没有达到推荐的HbAgydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}目标(<7%)[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba，gydF4y2Ba9gydF4y2Ba］．在西班牙，血糖控制良好的T2DM患者比例在过去十年中没有明显改善，仍保持在50%-60%左右，这表明有必要采取额外的治疗方法[gydF4y2Ba10gydF4y2Ba-gydF4y2Ba12gydF4y2Ba］．此外，COVID-19大流行期间的封锁导致全球和西班牙2型糖尿病患者的随访和代谢控制恶化[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba-gydF4y2Ba16gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

虽然已经出现了许多原因来解释2型糖尿病患者代谢控制不良的原因，但对治疗的不良坚持和临床惰性起着关键作用[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba-gydF4y2Ba19gydF4y2Ba］．因此，T2DM的适当管理是具有挑战性的，值得持续关注和全面的以患者为中心的临床协助。因此，有必要转变卫生保健系统，以提供综合和以患者为中心的慢性护理模式[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

在这种情况下，实施新技术，特别是远程医疗，可能有助于促进患者的自我护理和赋权[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba，gydF4y2Ba22gydF4y2Ba］．事实上，有效的糖尿病自我管理是一个关键目标，但它应该作为常规护理的一部分进行测量和监测，技术可以帮助患者并指导临床决策[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba］．不同的研究表明，远程医疗的使用与患者预后的改善有关，如依从性、病理控制和参与[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba，gydF4y2Ba23gydF4y2Ba-gydF4y2Ba27gydF4y2Ba］．然而，在西班牙，很少有研究评估2型糖尿病患者的电子健康解决方案，大多数是在小型当地环境中开发的[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba-gydF4y2Ba33gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

考虑到西班牙T2DM的高患病率和负担，以及目前代谢控制不足的人数众多，开发创新的解决方案来改善这种情况是必要的。这种改善应通过增强患者自我管理和患者与卫生保健专业人员之间的沟通来实现，从而实现更有效的2型糖尿病控制。gydF4y2Ba

本研究的目的是分析家庭数字患者赋权和沟通工具(DeMpower App)对2型糖尿病和HbA不足患者代谢控制的影响gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}与对照组相比，两者都按照通常的临床实践治疗。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

概述gydF4y2Ba

DeMpower研究是一项多中心的双向研究，研究对象包括血糖控制不充分的T2DM成年人，根据西班牙的临床实践进行治疗。研究人群包括年龄≥18岁和≤80岁的T2DM患者，来自西班牙医疗机构的HbA卡患者gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}水平≥7.5%和≤9.5%，接受非胰岛素抗高血糖药物治疗且能够使用基于智能手机的家庭数字工具。主要的排除标准是使用胰岛素治疗、怀孕、任何预定手术、晚期或严重疾病，或任何在研究者看来可能损害患者提供知情同意能力的医学或心理状况。患者在访问医生办公室时被连续招募，减少了选择偏差的可能性，加强了结果的泛化性。gydF4y2Ba

入组期约为12个月，随访52周。随访第24周时评估主要终点。在基线访问前52周收集回顾性数据，并将HbAgydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}记录最接近基线前24周的检测结果和当时开出的抗糖尿病治疗处方。入组期结束后，患者被随机分为两组(2:1):第1组(DeMpower app授权组)，在前瞻性研究随访期间，患者按照常规临床实践进行临床管理，并使用DeMpower app;第2组(对照组)，患者按照常规临床实践进行临床管理，但不使用DeMpower app。在第24周进行初步评估后，第1组患者再次随机(1:1)，以评估第52周效果的持久性:1a组(DeMpower app授权组，长期使用)，患者继续使用DeMpower app; 1b组(DeMpower app授权组，短期使用)，患者停止使用DeMpower app。两组均继续按照通常的临床实践进行临床管理(图S1在第2页)gydF4y2Ba多媒体附件1gydF4y2Ba)．2组随访继续，无变化。gydF4y2Ba

在第1组中，患者接受了以下市售设备，与DeMpower应用程序结合使用并连接:体重秤、血糖仪、血压监测仪和活动腕带。患者还接受了培训，按照其医疗保健专业人员同意的常规临床实践使用这些设备(即定期测量他们的血糖和血压水平，以及他们的体重和体力活动程度)。来自这些设备的数据(体重、血糖水平、血压和每天走的步数)通过DeMpower应用程序无线接收每个患者，并发送给相应的医疗团队，以查看患者的活动和测量结果，回答患者的问题，并在需要时与患者联系(图S2)gydF4y2Ba多媒体附件1gydF4y2Ba)．然而，这种直接沟通的渠道并不能取代临床实践，如果由于紧急情况而需要保健，患者遵循前往初级保健中心或医院急诊科的通常程序。gydF4y2Ba

两组患者接受相同的常规护理，除了根据常规临床实践计划的干预外，没有进行任何诊断或监测干预。从患者的临床病史和研究访问期间患者提供的信息中收集临床资料和降糖治疗细节，并输入电子病例报告表。实验室参数，包括HbA卡gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}，低密度脂蛋白(LDL)胆固醇和高密度脂蛋白(HDL)胆固醇，取自基线及之后收集的所有患者的血液样本，遵循当地临床实践，直到研究完成或早期研究终止。gydF4y2Ba

第24周，主要评价比较第1组和第2组。该研究的主要结果是评估赋权是否会降低患者在第24周坚持不进行代谢控制的比例。主要研究的血糖目标是HbAgydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}水平≤7.5%，HbA减少gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}≥0.5%在第24周。其他次要预定义研究血糖目标为HbAgydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}≤8%,HbAgydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}≤7%，个性化HbAgydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}由研究人员确定的每个患者第24周的目标。绝对HbAgydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}第24周与基线相比的变化也是一个预定义的次要终点。此外，还测量了体重、BMI、血压、LDL和HDL胆固醇水平、体力活动(以分钟/周任务的代谢当量衡量)以及患者对治疗的坚持程度的平均变化。还评估了患者对DeMpower应用程序的满意度和接受医疗保健的经验。最后，确定第1组和第2组从基线到第24周在急诊科登记的有症状和无症状低血糖事件(≤70mg /dL)的平均数量。gydF4y2Ba

使用问卷来评估与体育活动程度(国际体育活动问卷[IPAQ])、患者对治疗的依从性(药物依从性报告量表[火星-5])、对DeMpower应用程序的满意度(糖尿病治疗满意度问卷状态[DTSQs]版本)以及接受医疗保健的经验(Instrumento de Evaluación de la eXperiencia del PAciente Crónico [IEXPAC])相关的研究结果[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba，gydF4y2Ba34gydF4y2Ba-gydF4y2Ba37gydF4y2Ba］．在本研究中，使用了简短的IPAQ，包括4个通用域，共7个问题，用于访谈或自我管理方法[gydF4y2Ba34gydF4y2Ba］．MARS-5量表有5个项目，包括患者服药方式和是否忘记服药。患者使用李克特5分制量表(从“总是”[得分为1]到“从不”[得分为5])报告同意有关药物的陈述。所有回答为“从不”的问题的总分上限为25 [gydF4y2Ba35gydF4y2Ba］．DTSQs是一份8项问卷，其中6个问题评估治疗满意度，另外2个问题评估高血糖和低血糖的感知频率。每项评分从6(即非常满意)到0(即非常不满意)，治疗满意度评分从36(即非常满意)到0(即非常不满意)，高血糖和低血糖的感知频率评分从6(即大多数时间)到0(即没有时间)[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba］．IEXPAC量表有12个项目，包括11个问题，外加1个关于慢性疾病患者在医疗保健和社会关注方面的经历的条件性问题。回答题目为“从不”(0分)、“很少”(2.5分)、“有时”(5分)、“大多数”(7.5分)、“总是”(10分)。这11个问题的总分是按平均分计算的，范围从0到10。附加问题(项目12)单独报告，范围为0至10 [gydF4y2Ba19gydF4y2Ba，gydF4y2Ba37gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

假设双侧对比，α风险为。05，幂为80%，每组的反应比例为50%，患者损失≤13%，那么第1组(DeMpower应用程序授权患者)需要100名患者，第2组(对照组)需要50名患者，才能检测出两组之间关于主要研究目标的差异等于或高于25%。在描述性分析中，定量变量用集中度和离散度(均值和标准差)来描述，而定性变量用绝对频率(N)和相对频率(%)来描述。为了比较两组之间的平均值，参数(学生gydF4y2BatgydF4y2Ba测试)和非参数(曼-惠特尼gydF4y2BaUgydF4y2Ba测试)根据需要使用测试。在适当的情况下，分类变量与卡方检验或Fisher精确检验进行比较。所有病例的假设检验均为2尾检验，显著性水平为0.05。HbA的演变gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}在整个治疗过程中，使用重复测量的一般线性模型进行评估。数据的缺失没有被解释，被认为是缺失数据。使用SPSS 22.0或更高版本进行统计分析;IBM公司)。gydF4y2Ba

伦理批准gydF4y2Ba

该研究得到以下伦理委员会的批准:Institut Universitari d 'Investigació en Atenció Primària Jordi Gol(参考文献5OB18/010)、埃尔达大学总医院、马德里中央研究委员会、穆尔西亚卫生服务机构、León和Bierzo卫生区域。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

由于COVID-19大流行，该研究提前停止(2020年7月)，这对患者的招募和随访都产生了相关影响。此外，该研究的主要假设是基于使用DeMpower应用程序的患者的授权，可能受到COVID-19封锁期间和之后患者生活方式普遍改变的影响，包括授权组和对照组。在研究终止时，西班牙25个参与地点中的15个已经招募了98名患者。其中9例因不符合选择标准而被排除，89例可评估。由于封锁，许多患者无法参加访问和程序，最终，50名患者(第1组33名患者和第2组17名患者)在第24周完成了研究访问，并被认为是有效的，可用于主要研究终点的最终分析。第52周时，1a组、1b组和2组剩余患者人数分别为6、5和6 (gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba)．没有患者因为无法适应DeMpower应用而放弃研究。gydF4y2Ba

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研究人群的基线临床特征显示在gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba．两组之间的平衡良好，除了出现短暂性脑缺血发作(1组无患者，2组有3例患者)外，在临床特征或基线治疗方面，两组间无统计学差异。gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.04)和glinides的使用(1组0例vs 2组3例，gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 03)。患者的平均年龄为64岁(SD 8)，其中25%(13/50)大于69岁，50%(25/50)的患者年龄在59 - 69岁之间。总体而言，66%(33/50)为男性，96%(48/50)为白种人;平均糖尿病病程为10年(SD 6年)，平均BMI为29.7 kg/m (SD 4.9)gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba．1组70%(23/33)的患者和2组71%(12/17)的患者未观察到与糖尿病相关的并发症(gydF4y2BaPgydF4y2Ba> 0)。大多数患者至少有1种共病(分别为70% vs 59%;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.53)，其中心血管疾病最为常见(分别为61%和47%;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=点)。基线时，平均(SD) HbAgydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}数值分别为8.2(0.5)和8.3 (0.6)，(gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .57)。最常开出的抗糖尿病药物为二甲双胍(分别为88% vs 100%;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.29)，二肽基肽酶-4抑制剂(61% vs 41%;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.24)，钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂(42% vs 53%;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.56)和磺脲类(46% vs 18%;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .40)。gydF4y2Ba

关于主要代谢目标，T2DM患者获得HbA的比例更高的趋势gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}水平≤7.5%，HbA减少≥0.5%gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}第24周基线值(主要结果)，组1与组2比较(46% vs 18%;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.07)，当考虑到T2DM患者获得HbA的比例时，这具有统计学意义gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}第24周水平≤7.5%(分别为64% vs 24%;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .02点;gydF4y2Ba图2gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

在分析HbA患者的百分比时gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}第24周时水平≤7%(分别为36% vs 12%;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.1)或根据个体化HbA控制的患者比例gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}研究者为每个患者设定的目标(分别为67% vs 82%;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.33)，组间差异无统计学意义。然而，组1中更多的患者获得了显著的HbAgydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}第24周时水平≤8%(分别为85% vs 53%;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .02点;gydF4y2Ba图3gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

HbAgydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}第1组与第2组相比，从基线到第24周的水平显著降低，降幅更大(−0.81 [0.89]vs−0.15 [1.03];平均差值- 0.66%;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 03)。在调整了抗糖尿病治疗、年龄、性别、糖尿病病程、吸烟状况、社会经济状况、教育程度和就业情况的变化后，这种统计学上的显著差异仍然存在(gydF4y2Ba图4gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

从基线到第24周，任何组在初级保健中心和医院的急诊科均未报告有症状或无症状的低血糖事件(≤70mg /dL)。在抗糖尿病药物方面，24周时两组之间的治疗没有统计学上的显著差异。在两组中，抗糖尿病药物的处方在第24周时总体增加(表S1)gydF4y2Ba多媒体附件1gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

从基线随访到第24周，BMI、收缩压、舒张压、LDL、HDL和体力活动的变化情况见表S2gydF4y2Ba多媒体附件1gydF4y2Ba．虽然没有观察到统计学上显著的组间差异，但第1组有积极的趋势，BMI和血压相应降低，体力活动增加。gydF4y2Ba

在第24周，MARS-5反应显示两组对治疗的依从性相似，但第1组有积极的趋势。两组患者满意度(DTSQs)和对医疗保健系统的体验(IEXPAC)均为阳性，组间无显著差异(表S3)gydF4y2Ba多媒体附件1gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

由于完成第52周随访的患者数量较少(17/ 50,34%)，此时未对研究探索性终点进行分析。gydF4y2Ba

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讨论gydF4y2Ba

本研究的结果表明，使用DeMpower应用程序赋予患者权力可能会改善未达到HbA的T2DM患者的代谢控制gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}目标与标准的护理，可能导致更有效的管理疾病。gydF4y2Ba

COVID-19大流行封锁对患者的招募和随访产生了直接影响，减少了计划的研究规模。此外，在封锁期间，患者无法进行户外体育活动;一些患者可能有不受控制的饮食习惯，而且接触卫生保健提供者的机会有限，导致两组患者的代谢控制受损。此外，这也可能影响患者报告的结果(即身体活动、依从性以及满意度和体验问卷)。事实上，许多与COVID-19无关的研究项目由于法律限制或全球范围内的后勤、人员配备或运营问题，以及由于封锁或限制，已大幅减少甚至暂停。因此，在良好临床实践框架下，在COVID-19大流行期间，有必要采取更灵活的方法确保参与者的安全[gydF4y2Ba38gydF4y2Ba］．在此背景下，调查远程监测和远程医疗对T2DM等慢性疾病患者的影响应被视为优先事项，因为它可能有助于更好地控制疾病[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba，gydF4y2Ba40gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

研究小组的比例很平衡。大多数患者年龄为> ~ 60岁，至少有1种共病，同时服用1种以上降糖药。这与其他2型糖尿病患者研究报告的临床特征一致[gydF4y2Ba10gydF4y2Ba，gydF4y2Ba41gydF4y2Ba，gydF4y2Ba42gydF4y2Ba]，表明纳入我们研究的患者可能是西班牙T2DM人群的代表。gydF4y2Ba

在我们的研究中，与对照组相比，在主要结局中有一个趋势，即在第24周，授权患者达到研究血糖目标的比例更高。次要结局如HbA，组间差异有统计学意义gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}水平≤7.5%和≤8%，以及绝对HbAgydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}第24周减少，即使调整了包括治疗改变在内的几个临床特征。特别是HbA中0.66%的差异gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}各组之间的血糖水平与临床相关，且没有增加低血糖的风险。考虑到两组之间在使用或修改抗糖尿病药物方面没有差异，这一点尤其值得注意。这些结果支持了DeMpower应用程序作为家庭数字患者授权和通信工具的临床应用，它可能帮助患者实现独立于抗糖尿病治疗的血糖控制。同样，先前的研究也显示了基于家庭的数字患者授权工具在控制2型糖尿病方面的好处[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba-gydF4y2Ba33gydF4y2Ba，gydF4y2Ba43gydF4y2Ba-gydF4y2Ba47gydF4y2Ba］．例如，ValCrónic研究[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba显示有HbA卡的人的比例gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}≥8%在远程监测1年后显著下降(44%)。在我们的研究中，85%使用数字工具的患者获得了HbAgydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}≤8%，对照组为53%(绝对差32%;相对差60%;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .02点)。此外，对远程医疗干预的随机对照试验的荟萃分析证实，与标准护理相比，远程医疗在糖尿病管理方面有显著改善[gydF4y2Ba44gydF4y2Ba，gydF4y2Ba45gydF4y2Ba］．在COVID-19大流行期间，家庭数字工具对T2DM赋权和代谢控制患者的使用变得更加重要，因为在此期间，T2DM患者的代谢控制恶化了[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba-gydF4y2Ba16gydF4y2Ba］．相比之下，在COVID-19封锁期间，1型糖尿病患者的血糖值显著改善，这可能与自我护理和数字化糖尿病管理的积极变化有关[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba］．这加强了在2型糖尿病患者中使用数字工具改善自我护理管理的重要性，并与DeMpower的研究结果一致，表明电子卫生和远程医疗可以减少COVID-19大流行的负面影响，并可能与数字卫生框架相关。gydF4y2Ba

2型糖尿病患者常伴有其他合并症，如高血压、血脂异常、肥胖、肾脏或心血管疾病[gydF4y2Ba41gydF4y2Ba，gydF4y2Ba42gydF4y2Ba］．因此，为了减轻T2DM患者的心血管负担，有必要实施一种综合的方法，不仅包括血糖控制，还包括血压、血脂、体重和体育活动[gydF4y2Ba48gydF4y2Ba］．在我们的研究中，使用DeMpower应用程序的患者的一些变量出现了积极的趋势。此外，考虑到COVID-19期间的封锁对代谢和体重控制产生了负面影响[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba-gydF4y2Ba16gydF4y2Ba，如果样本量更大，这些差异可能达到统计学显著性。此外，最近一项对43项研究的荟萃分析报告称，远程医疗不仅对HbA产生了积极影响gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}而且对2型糖尿病患者的舒张压、体重以及身心生活质量也有影响[gydF4y2Ba45gydF4y2Ba］．此外，在IDIATel随机对照试验中[gydF4y2Ba49gydF4y2Ba]，将远程医疗病例管理与常规护理进行比较，远程医疗实现了LDL胆固醇和收缩压和舒张压水平的更大降低。gydF4y2Ba

患者对治疗的满意度对提高服药依从性很重要[gydF4y2Ba50gydF4y2Ba］．虽然我们的研究没有显示出各组之间的显著差异，但之前的研究表明远程医疗有改善[gydF4y2Ba45gydF4y2Ba］．最后，使用IEXPAC工具评估的患者关于接受医疗保健关注的经验表明，两组都有改善的机会，没有显著差异。关于患者接收到的或可以访问的信息，以前也得到了类似的结果[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba，gydF4y2Ba37gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

本研究有一定的局限性。如前所述，最相关的限制是COVID-19大流行导致研究过早终止，因此无法实现150例患者的估计样本量。这可能影响了主要研究结果评估的统计能力。由于本研究旨在收集参与地点的常规临床实践中可用的信息，一些数据不可用，限制了研究结果的有效性。同样，由于不成功地使用数字工具而产生的偏见也不能排除，但通过选择经证明有能力在智能手机上使用家庭移动应用程序的患者，预计这种偏见将被最小化。gydF4y2Ba

总之，DeMpower的研究结果强烈表明，通过家庭数字工具赋予患者权力可能会导致更有效的代谢控制，从而更有效地实现2型糖尿病患者的临床目标。这项研究强调了使用远程医疗和新技术对患者赋权和代谢控制的重要性，特别是在数字健康场景中。此外，在COVID-19大流行等患者获得医疗保健机会有限和产生负面健康后果的情况下，这些发现似乎至关重要。gydF4y2Ba