短信和经济激励增加糖尿病前期和2型糖尿病青少年的身体活动:基于网络的小组访谈为干预设计提供信息

简介

背景

2型糖尿病曾经是成年人的疾病，现在在年轻人中越来越普遍[1］．在年轻时发病的2型糖尿病患者中，严重的糖尿病相关并发症如视网膜病变、神经病变和肾病在诊断后10至20年内开始出现，导致预期寿命缩短15年[2，3.］．发病率的增加主要是由肥胖引起的，在美国12至19岁的人群中有21%的人患有肥胖症[4并使青少年患2型糖尿病的风险增加四倍[5］．2016年，全球近五分之一的5至19岁儿童和青少年超重或肥胖，在过去40年里增加了4倍多[6］．糖尿病前期，增加患2型糖尿病的风险[7，8]，已经出现在约20%至30%的肥胖青少年身上[9，10］．健康的生活方式，包括充分的体育活动，在糖尿病的预防和治疗中起着核心作用。不幸的是，患有2型糖尿病的青少年通常达不到每天60分钟的中高强度体育活动的建议时长[11]，平均每天只有8分钟(15-18岁的女孩)至26分钟(10-14岁的男孩)[12］．为了降低不良结果的风险，需要有效的方法来增加患有前驱糖尿病和2型糖尿病的年轻人的身体活动。

美国约95%的青少年称自己拥有或接触过智能手机[13］．智能手机的拥有率在全球也很普遍，不过在发达经济体更为普遍(智能手机拥有率中值为76%;17%的手机不是智能手机)高于新兴经济体(智能手机拥有率中值为45%;33%的手机不是智能手机)。值得注意的是，拥有智能手机在年轻人中更为普遍。14］．智能手机和移动电话拥有率如此之高，一种吸引和激励青少年多运动的策略是通过基于短信的干预。在超重和肥胖的青少年中研究了基于短信的身体活动干预[15];然而，对患有前驱糖尿病和2型糖尿病的年轻人的明确关注一直有限[16］．然而，为了促进基于短信的生活方式干预的参与和保留，作为干预发展的一部分，引出青少年的观点是至关重要的[17，18］．对于患有肥胖相关并发症(如2型糖尿病或前体糖尿病)的年轻人来说，这种参与尤为必要。在这些年轻人中，健康状况不佳的感知风险可能会影响对信息语气和内容的回应。

另一个可能有效的激励年轻人多运动的策略是提供经济奖励。在成年人中，以损失(未能达到目标的前期捐赠和损失)而不是收益(完成目标后获得的金钱)为框架的激励在诱导与身体活动相关的行为改变方面更有效。19］．经济激励也有助于抵消青少年和年轻人对基于短信的干预的快速习惯化[20.］．然而，据我们所知，激励青少年参加体育活动的不同经济激励策略的有效性或视角尚未被探索。在活动动机行为经济学(BEAM)试验(NCT04874415)中，一项基于移动健康(mHealth)的优化试验，我们正在研究短信、损失框架的财务激励和收益框架的财务激励，作为对超重或肥胖、糖尿病前期或2型糖尿病青年的析因实验的候选成分，目的是增加花在中度到剧烈体育活动上的时间。

目标

为了准备试验，我们对目标人群中的青少年进行了分组访谈。我们对信息内容和财务激励策略进行了深入研究，包括财务激励偏好和对一个人进行身体活动动机的预期影响。

方法

参与者

来自BEAM试验目标人群的便利样本，13 - 18岁超重或肥胖(BMI≥年龄和性别的85百分位)和糖尿病前期(血红蛋白A_{1 c}5.7%-6.4%，空腹血糖100-125 mg/dL, 2小时口服糖耐量试验血糖140-199 mg/dL)或2型糖尿病(血红蛋白A_{1 c}≥6.5%，空腹血糖≥125 mg/dL, 2小时口服糖耐量试验葡萄糖≥200 mg/dL且糖尿病自身抗体阴性)从2020年12月至2021年4月在美国宾夕法尼亚州费城的一家大型学术儿童医院费城儿童医院的儿童内分泌科诊所招募。研究协调员或首席研究员在访问诊所后的2周内通过电话联系潜在符合条件的参与者。本研究排除了英语水平有限的个体。符合条件的个人被邀请参加一个1小时的小组面试。电子同意和同意(年龄<18岁的参与者)通过REDCap(研究电子数据捕获;范德比尔特大学)。在可能的情况下，小组访谈大致按年龄划分(13 - 15岁或16 - 18岁)，以促进年龄相近的同龄人之间更开放的对话，但没有按其他人口统计学或临床特征划分。参与者获得了30美元的时间补偿。有限的医疗记录审查，包括人口统计信息和相关的病史，由研究团队在参与者的允许下进行。

伦理批准

从费城儿童医院机构审查委员会(IRB 20-017554)获得伦理批准。

信息的发展

调查人员在一名高中生(女，17岁)和一名大学生(女，20岁)的帮助下开发了这些短信。两名学生都是在与主要研究者接触儿科临时研究机会后参与的，独立于任何学校要求的研究经验。在设计信息时要考虑到目标人群;有限的经济资源和交通障碍是常见的，所以体育活动建议只包括那些免费或低成本的，以及许多可以在家里进行的。最初的信息开发是由一些常见的障碍引导的，这些障碍阻碍了更多的身体活动，包括感觉太累、缺乏兴趣、缺乏同伴或家人的支持、缺乏设备、缺乏室内或室外空间、缺乏动力、喜欢避免出汗、尴尬、对技能缺乏信心，以及缺乏如何锻炼的知识[21］．信息被精心设计成不同的色调，包括有信息的、鼓励的或有趣的，以增加多样性，提高兴趣和参与度。消息通常包括表情符号，一些包括图形交换格式(gif)。研究团队对最初的信息进行了审查和编辑，以确保其清晰度和吸引最终用户的潜力。总共创建了84条消息(12周干预期每天1条)。

网上小组面试

选择小组面试而不是单独面试，以促进参与和同事之间分享想法的氛围。由于COVID-19大流行使访谈具有虚拟性质，因此选择了较小的小组访谈(目标为2至6人)，而不是较大的小组访谈或焦点小组(最初的目标为7至10人)。尽管最初的研究设计包括使用焦点小组，但从焦点小组收集的数据的丰富性在很大程度上依赖于促进和保持动态小组讨论的能力。在虚拟环境中进行焦点小组讨论是可能的，但潜在的挑战包括技术困难和无法控制每个人的环境，这可能导致分心和中断[22］．因此，我们选择了小组面试，面试官问题的主要目的是获得个人的回答，而不是刺激作为信息收集方法的小组讨论[23］．采访由2名主要采访者(NM和AE)进行，他们是临床研究协调员，被认为是20到30岁的黑人女性。NM曾接受过焦点小组主持人的培训和经验，并担任过主要面试官。AE还参与了参与者的招募。MEV是一名女性儿科内分泌学家，她提供临床护理，并对患有前驱糖尿病和2型糖尿病的青少年进行研究;她协助进行采访，并确认参与者是白人和西班牙裔。

设计了一份半结构化的访谈指南，旨在从短信中引出开放式的反馈，包括身体活动动机(包括可接受性、实际考虑、喜欢或不喜欢的内容)、对行为改变的体验和动机、对使用财务激励来改变行为的体验和态度。访谈指南以未经医学训练的成人为试点，并根据需要进行了修订。访谈由采访者排练，由接受过定性研究方法正规培训的研究首席研究员(MEV)监督。面试官对参与者的回答练习中立的、非指导性的回答，并使用开放式的探索性问题来引出更详细的回答。在面试开始前，面试官告诉参与者没有正确答案，欢迎所有的反馈，包括批评的反馈。

除了特定的问题外，在每次访谈中还审查了8条信息。为了优化可用于讨论的时间，消息的数量被限制在8条，目的是了解消息的哪些方面吸引人或不吸引人，而不是简单地对特定的消息进行评级。信息被选择包括各种障碍和使用的语调(信息的，鼓励的，或有趣的)，所有的组合在整个研究中至少测试一次。这些信息不会在不同的组之间重复;共审查了64条有代表性的信息。剩下的20条信息在语气或内容上没有本质上的不同，因此没有被研究参与者审阅。在访谈过程中，信息内容通过视频会议平台与参与者分享屏幕分享练习并大声朗读。参与者被要求将这些信息评价为伟大的，好吧,或坏；选择这些特定的评级词是为了最大化识别信息的能力离群值-那些真正引起共鸣的(伟大的)和那些非常不受欢迎的(坏)——这样就可以更容易地确定与信息成功或失败有关的主题。参与者被邀请在该平台的聊天中输入他们的初始评分或大声回答。在分享了所有最初的评分后，参与者被要求解释他们的评分，包括他们为什么喜欢或不喜欢这条信息，以及如何改进。

所有的采访都是通过视频会议平台BlueJeans (Verizon)进行的，参与者可以使用他们喜欢的个人联网设备(智能手机或电脑)访问。参与者被要求在舒适的情况下开着相机，如果可能的话在安静的环境中保持静音。如果参与者在聊天中写而不是说，面试官会重新阅读输入的内容，说明哪些参与者做出了回应。

分析

参与者特征采用汇总统计，包括连续变量的平均值和SDs以及分类变量的比例。所有的采访都被安全地记录在一个视频会议平台上，音频则使用专业的转录服务进行转录。记录由研究人员审阅，根据需要进行更正，并辅以观察员笔记。分析前鉴定转录本。通过内容分析来探讨这些主题。在半结构化访谈指南的基础上建立了一套先验准则;例如,短信接受度而且短信:首选内容．接下来，两位具有定性研究方法(TAH和MEV)经验和训练的研究团队成员审阅了抄本，确定了突发主题，然后改进了初始代码本。例如，用于的附加代码流感大流行之所以被认为是由于经常提到COVID-19大流行如何影响行为和动机，但最终没有作为一个独立的代码，而是作为行为改变动机的子代码。在对3份抄本进行独立编码后，2名审稿人对编码进行了比较，并根据需要对码本进行了澄清。NVivo(版本12;定性分析采用QSR International)。

结果

参与者和小组访谈特征

受试者(N=20)平均年龄为15.7岁(SD为1.3岁);75%(15/20)患有2型糖尿病，25%(5/20)患有前驱糖尿病。大多数参与者(14/20,70%)是非西班牙裔黑人，其余是非西班牙裔白人(3/20,15%)，亚洲人(2/20,10%)，或混合种族(1/20,5%);在20名参与者中，有2名(10%)参与者是西班牙裔。在糖尿病患者中，53%(8/15)患者使用胰岛素，93%(14/15)患者使用二甲双胍，13%(2/15)患者使用利拉鲁肽。最新血红蛋白A的中位数_{1 c}糖尿病前期患者水平为6.1% (IQR为5.9%-6.2%)，糖尿病患者水平为7.3% (IQR为6.5%-10.4%)(表1）.

从2020年12月至2021年4月，共进行了8次小组访谈，每组由2-4名青少年组成。每次小组访谈持续约30至45分钟。参与者的参与度各不相同，许多人都把相机关着。然而，所有参与者(20/20,100%)都对整套面试问题做出了回应，并在每个环节对所有短信进行了评分。许多人使用视频会议平台上的聊天功能来回应，但在被要求这么做时却大声说话。

主题

概述

在随后的访谈组中没有产生新的主题的情况下，主题达到饱和。相反，之前确定的主题也出现在后一组中。8份转录本的信度较高(κ= 0.92)。专题小组讨论产生了若干主题和副主题，涉及短信内容的开发以及在干预措施中使用经济激励，旨在激励超重或肥胖、糖尿病前驱或2型糖尿病的青年进行更多的体育活动。

主题1:智能手机的近连续使用和短信提醒的可接受性

除了一名(19/20,95%)参与者外，所有人都有智能手机，他们认为发短信是提醒青少年多运动的好方法:

我们总是在用手机，所以我们会看到短信，短信是一种很好的传播信息的方式。我的意思是，就我个人而言，我花在手机上的时间可能太多了。
[参与者19，组8;女，14岁]

通过短信的打断被认为是一个有用的提示，促使人们采取更多行动:

我觉得如果我们有手动提醒，它可以在我们的大脑中植入一些东西，就像在我们的大脑中有一个想法去做它而不是一整天都忘记它。
[参与者19，组8;女，14岁]

参与者对短信提醒的可接受频率各不相同，其中一名参与者认为短信提醒的频率最好是每小时一次。然而，大多数参与者更喜欢每天1-2条短信，或在中午或放学后。他们强调需要知道短信是谁发的，这样他们就不会把它误认为垃圾邮件。大多数人认为，他们在夏天使用手机的时间更多，但几乎所有时间都带着手机，无论一年中的什么时候或一周中的哪一天。

主题2:短信应该简短，乐观，信息量大，有亲和力

简短而乐观的信息更受青睐。表2突出有代表性的文本信息和参与者的回答。参与者报告说，他们最有可能阅读和享受1句话或一个短语长的信息，并注意到他们可能不会打开信息阅读超出信息预览的内容。不管最初的意图是什么(有信息的，鼓励的，或有趣的)，信息乐观的感叹号、笑脸或鼓励的话语等特征被认为是最具激励作用的。然而，即使是简短和鼓舞人心的，陈述一个众所周知的事实(如，锻炼对你的身体和大脑都有好处)的结果是反应不一。重要的是，一位与会者强调，在讨论自尊时需要谨慎。反思信息你知道体育锻炼可以提高你的自尊吗?为什么不现在就开始呢?你能行的，她说这句话会使她怀疑自己的自尊:

虽然自尊是一个值得关注和拥有的东西，但我认为如果你指出它，它会让我们感到有点不安全……如果有人把这个发给我，我看着它，我会想，我的自尊低吗?
[参与者1，组1;女，16岁]

参与者对报告事实或关于如何克服障碍的具体建议的文本表示满意:觉得时间紧迫?也许它就在你的脑海里。快走实际上会改变你大脑中的化学物质，让你感觉更放松，更少焦虑被认为解释了一些科学并且令人难忘。

另一则资讯(加快心率的体育活动会释放内啡肽，提高你的能量水平。准备好提升能量了吗?）对提供锻炼的具体理由表示赞赏。举例说明如何克服特定障碍的信息也得到了好评。例如，在回复一条信息时，发现了在别人面前锻炼感到尴尬的常见障碍，并提出了解决方案(在别人身边锻炼时感到尴尬是完全正常的。不要让这阻止你。自己锻炼或者和你感觉舒服的人一起锻炼)，一名参加者对讯息的评价很高:

.．.它承认了很多人在和别人一起锻炼时的一种普遍感受。在此基础上，它给出了如何修复这种感觉的建议……
[参与者20,8组;男，14岁]

人们一致认为，分享想法有助于锻炼身体，但不同的参与者更喜欢建议的活动不同。一些人指出，他们不喜欢运动，“瑜伽听起来很难”，健身课听起来像学校(“我为什么一定要上课?”为什么我们不能出去随便做点什么呢?为什么它必须是一个类?[参与者13，第6组;男性，15岁])，并不是每个人都有空间或喜欢在家里跳舞。关于如何在家进行体育锻炼的建议很受欢迎，但参与者对添加视频链接或活动描述的感知效用存在分歧，许多人表示他们会点击链接，但另一些人表示点击链接“只是另一件事”。

提到学校或坐在沙发上看电视的信息是非常容易引起共鸣的。一则强调积极锻炼有助于提高学业成绩的信息引起了一位参与者的共鸣:

我喜欢它和学校的联系。我知道我想在学校做得更好。我想对很多我这个年纪的人来说也是一样的。所以，我认为这个真的能吸引很多人。
[参与者10，组4;男，18岁]

消息	语气	代表报价
跑步机对你毫无益处．但说真的，走路是很好的运动!	有趣的	“我喜欢它不是喜剧，但它有点像感叹号增加了一种感觉——是的，像乐观……我喜欢另一个人喜欢一个事实，因为有趣的事实让我感兴趣，会更吸引我的注意力”(参与者12，第5组;女性，13岁)。 ‎
无论你走得多慢，慢跑得多慢，你还是会把每个人都搂在沙发上！	有趣的	“我说很好，因为想想看，如果我们都坐在沙发上或其他地方很懒，然后有人收到了这条短信，他们可能会激励其他人，比如让我们一起去散步吧”(参与者11，第5组;女性，16岁)。 ‎ “…当你看到这个时，假设你在看电影。大家都在沙发上吃薯片什么的，你看到了这个表情符号或这条信息。这就像一个提醒，让我们出去走走，这就像一种激励”(参与者12，第5组;女，13岁)。 ‎
有时大型健身房并不适合所有人;利用较小的空间，如卧室或厨房，以适合快速锻炼。至少它闻起来会好些！	有趣的	“(这)没问题——我会改变它，以利用你最舒服的空间。”(参与者4，第二组;女性，14岁)。 ‎
锻炼对你的身体和大脑都有好处，所以赶紧去做吧！	信息丰富的	“我以前还听过这句话，但我认为这是一句简短而简单的名言，可以教育人们并快速提醒他们，因为锻炼可以让你有一个更好的心情和诸如此类的东西”(参与者11，第5组;女性，16岁)。 ‎ “我喜欢它很短，但它不能给我动力或其他什么。这就像另一条短信，只会被发送、阅读，却不会回复，不会对我的生活产生任何影响”(参与者12，第5组;女性，13岁)。 ‎
觉得自己时间紧迫?也许它就在你的脑海里．快走实际上会改变你大脑中的化学物质，让你感觉更放松，更少焦虑．	信息丰富的	“我觉得这个方法也很棒，因为如果你感到焦虑，你可以在大脑中回到这个方法，记住有一次你收到了一条告诉你如何解决它的短信。所以我认为这对任何你感到焦虑的情况都有好处”(参与者19，第8组;女性，14岁)。 ‎ “我认为这部电影很棒，因为它解释了这一点。它解释了一点科学”(参与者20,8组;男，14岁)。 ‎
一个对于努力:活跃可以帮助你在学校做得更好．	信息丰富的	“我喜欢它和学校的联系。我知道我想在学校做得更好。我想对很多我这个年纪的人来说也是一样的。所以，我认为这真的可以抓住很多人”(参与者8，第4组;女性，14岁)。 ‎
提高你的健康是一个缓慢的过程，但戒烟不会加快它!再接再厉!	鼓励	“我知道很多人在激励方面做得更好，所以这将有助于在那天激励你。不管你在做什么，看到这个，你会觉得好吧。有人相信我…(参与者12，第5组;女性，13岁)。 ‎
起床了．今天就做一件会让未来的自己感激的事。打起精神来!	鼓励	“我喜欢这个。它很励志，我想我喜欢在早上读它……是的，在我看来，这是一个很好的事情告诉自己或每天醒来阅读，在我看来”(参与者18，第7组;女性，16岁)。 ‎ “是啊，我也喜欢那个。这非常激励人”(参与者16，第7组;男，15岁)。 ‎
和别人一起锻炼可以让锻炼变得有趣，还能激励你。今天谁会成为你的健身伙伴?	鼓励	“…真的没有什么特别的。我很喜欢它告诉你和朋友在一起做那类事情的方式。我喜欢这个想法”(参与者10,4组;男性，18岁)。 ‎ “这很好，但我更喜欢一个人锻炼”(参与者9，第4组;女性，17岁)。 ‎

参与者想象自己坐在沙发上接收信息懒惰之后，他就有了站起来四处走走、甚至在广告时间锻炼的动力。有嘉宾反映如下:

.．.想象一下，如果我们都坐在沙发上偷懒，然后有人收到了这条短信，他们可能会激励其他人，比如让我们一起去散步。
[参与者11，组5;女，16岁]

另有嘉宾同意:

我想当你听到这个的时候，比如说，你在看电影。大家都在沙发上吃薯片什么的，你看到了这个表情符号或这条信息。它就像一个提醒，让你出门，它就像一个激励……
[参与者12，组5;女，13岁]

主题3:改变行为的外在动机与内在动机

参与者经常报告说，他们有增加锻炼的目标，但他们这样做的动机或鼓励来源不同。父母和医生经常被认为是为参与者设定体育活动目标的人，经常被提醒尤其令人沮丧。一名与会者引用以下内容指出:“许多成年人告诉孩子们要锻炼，他们需要多出去走走。”

我明白了。当我正在做事情的时候，有人走进我的房间，然后我就出去了。我就想为什么?当没有立竿见影的目标时，我也倾向于不锻炼……它需要有一个合理的目的。
[参与者1，组1;女，16岁]

另一名参与者对被提醒锻炼感到沮丧:

当我一遍又一遍地被告知要锻炼，如果我不锻炼会发生什么，这是因为我确保我尽可能频繁地锻炼…所以当人们……说你为什么不锻炼，或者你需要多锻炼，这可能会让人厌烦，让我不想锻炼。
[参与者12，组5;女，13岁]

一位参与者在鼓励孩子多运动时，强调了父母花时间表达关心的价值:

就好像她真的和我坐了下来，而不是直接告诉我。她真的坐了下来。事实上，我们谈得很愉快，而不是直接来找我告诉我该怎么做。
[参与者8，组2;男，14岁]

2型糖尿病的个人和家庭病史是一些参与者采取健康生活方式的主要动力。有嘉宾分享以下意见:

.．.我的动机是这样我就可以摆脱我吃的这些药片，二甲双胍和其他的东西……我一直在尽我所能，因为我的家人患有严重的二型糖尿病，我不希望我也患上这种病……我不想因为健康问题而失去生命…我不想在40岁的时候去世，因为我有严重的健康问题，所以我想过正确的生活，做一次正常人。
[参与者15，组7;男，16岁]

另一位代表引用了以下内容:

我看到了我的健康发展的方向，这有点令人担忧，所以我想在它变得太持久或太糟糕或类似的情况之前扭转局面，所以这肯定是激励我的事情。
[参与者19，组8;女，14岁]

主题4:财务激励的效果可能取决于内在动机

几乎所有的参与者都报告说，他们的父母会为行为改变提供奖励，最常见的是金钱或想要的物品，如电子游戏或衣服。然而，这种方法的有效性和可接受性各不相同。一些人报告说，金钱奖励或想要的东西“会让你更有动力，给你很好的能量，激励你很多”(参与者11，组5;女性，16岁)和“我喜欢从做事中得到一些东西的想法”(参与者10，第4组;男性，18岁)。另一方面，另一名嘉宾在讨论她领取津贴的经历时，质疑经济奖励的使用:“…当我开始变老，变得有点像无政府主义者的时候，我有点想为什么我这么做是因为资本的原因?我不喜欢这样(参与者1,11组;女性，16岁)。

潜在行为改变的感知重要性是行为改变持续的主要因素。参与者报告说，如果习惯是“好，但如果“他们没有帮助别人那么多……我真的觉得没必要这么做”(参与者10，第4组;男性，18岁)。一些受访者将体育锻炼归类为“正好应该做的事情”，这就否定了使用经济激励的意义。此外，还强调了最终目标:

当你有动力的时候，这是你实现目标的好机会，就像你努力工作的目标一样。举个例子，如果我——我知道我正在努力保持身心健康。我知道我们所有的努力最终会有回报的。所以，有时你只需要——有时你只需要思考和有那种心态。如果我努力工作，最终会有回报的。
[参与者11，组5;女，16岁]

经济奖励也被视为克服障碍的一种方式，甚至是为了实现之前具有内在动机的目标:

.．.去年，在冠状病毒爆发之前，我是全a学生……我不需要任何金钱来激励我……当我看到自己手中的荣誉榜时，这就是我的动力……但今年，我没有全拿a或b……作为动力，(我爸爸)在年底说，如果我能带回家一个……所有的优等生和优等生荣誉榜，这样我就可以疯狂购物或获得金钱或诸如此类的东西……但这正是我保持好成绩所需要的动力。
[参与者11，组5;女，16岁]

然而，与会者认为目标是只有当额外的障碍出现时，由金钱驱动的外在动机可能无法实现:

.．.如果我在考试中得了100分之类的，我父母就会给我奖励，这总是激励我学习，在学校取得好成绩……在新冠疫情爆发前，我的学习成绩一直在下降，因为我没有那么积极。
[参与者12，组5;女，13岁]

主题5:损失框架激励的潜在好处和缺点

当被问及使用金钱或实物的损失框架激励时，参与者给出了他们的父母因不良行为而威胁或实际拿走物品的例子。大多数参与者都表达了沮丧，称这种方法会让他们“悲伤”、“疯狂”、“挫败或不安”，而且它会“缺乏动力”。不过，有些人也承认，这种办法可以被视为公平的:

.．.我就能理解为什么我被剥夺了。我知道那是因为我没有做我应该做的事，所以我个人不会生气，因为我知道为什么我的愤怒会被剥夺。
[参与者11，组5;女，16岁]

另一名参与者在谈到她父亲威胁她，如果她的成绩下降，就不允许她再参加任何活动时，反映了以下情况:

.．.我对整个情况保持中立，但我总是——我认为这对我有帮助，因为我知道这是可以被夺走的，因为我爸的最后通牒有一点是他是认真的……所以我不害怕，但我觉得好吧。我知道我该怎么做。
[参与者12，组5;女性，13岁]

当评估偏好、公平感和损益框架激励的有效性时，意见各不相同，一些参与者报告说两种方法都可行。几位参与者承认，失去的感觉可能会非常激励人，尽管或正因为它引起了挫败感。有嘉宾提出以下意见:

.．.挣到一些东西固然好，但也要有一定的回报，这样你才不会变得懒惰。获得一些东西会更成功，因为你可以看到你的成就。
[参与者6，组2;女性，17岁]

一些人指出，他们会因为有可能被拿走某些东西而感到非常有动力，如下所述:

更让我有动力的是，有些东西被拿走了，这样我就会知道……在我努力工作之后，我最终会找回这种感觉，(而且)被剥夺某些东西的威胁会激励我做得更好，这样我就可以一直拥有它。
[参与者11，组5;女，16岁]

然而，参与者认为“得失对比”奖励的有效性取决于奖励本身:

这取决于奖励是什么也取决于被拿走的是什么。所以，就像如果你——就我个人而言，比如如果你拿走我的电子游戏系统，我会说，是的，我会选择那个。
[参与者1，组1;女，16岁]

其他一些人认为:

正强化会更有效，威胁几乎会让我想要反抗，因为我不喜欢威胁……这个承诺，就像疯狂购物的承诺，激励着我。我觉得我就快到了。我能看到终点线。但威胁不是。所以有奖励的承诺，因为威胁对我来说太大了它不能让我尽力。这让我想做得更糟，只是为了证明那个人——我不知道，因为对我来说，如果我受到威胁，这真的是一件很狡猾的事情……
[参与者12，组5;女，13岁]

重要的是，尽管行为可能会因激励而改变，但一名参与者质疑这是否会导致真正的动机:

我认为这是因为你害怕做或不做这件事，所以你一直在做这件事。这并不一定是动力，但就像在一天结束的时候，你仍然在做，所以这很好。
[参与者20,8组;男，14岁]

内容修改

在参与者反馈的基础上，研究团队成员对信息进行了提炼，以用于BEAM试验。被评为坏甚至由一个参与者编辑，删除不利的内容或完全丢弃，如果整体概念不受欢迎。例如，消息你知道体育锻炼能提高你的自尊吗?为什么不现在就开始呢?你能行的被省略了，取而代之的是那些支持自信和自我效能，但不是无意中暗示个体缺乏自尊的信息(你有没有觉得自己处境艰难?去散步可以帮助你准备好面对这个问题并克服它)。在对有关感觉懒惰或描述体育锻炼如何有助于提高学习成绩的信息的良好反应的基础上，更多此类主题的信息被创建出来。根据具体的负面反馈对反应混杂的信息进行编辑，如果反馈是积极和中立的，则将其包含在内。创造了更多的鼓励信息，以解决问题，克服障碍，使身体更活跃，并提醒支持人员的价值，以帮助实现活动目标;例如,你的步数目标看起来是不是有点牵强?别吵了!分秒必争!而且今天谁会成为你的锻炼伙伴?带一个朋友或家人和你一起散步或去健身房(如果你需要，可以责怪我们!)短信也被缩短并改编成适合中午或下午的首选时间(例如，你有能力让你的一天强大起来!起床，吃你最喜欢的早餐，去散步，跑步，或骑自行车。行动起来，你就会准备好迎接新的一天更改为明天，你就有力量以坚强的姿态开始新的一天!计划起床，保持活跃，你就会准备好面对新的一天)，还创造了其他鼓励信息(例如，朝着你的健身目标努力是不是有点挑战性?太好了!任务越有挑战性，最终得到的回报就越多。．所吸取的其他具体经验总结于文本框1．

讨论

主要研究结果

通过对患有肥胖和糖尿病前期或2型糖尿病的青少年进行虚拟小组访谈，我们获得了终端用户的反馈，以完善基于移动健康的体育活动干预的短信库，并确定了与使用短信和经济激励相关的几个主题，以激励青少年进行更多的体育活动。与会者的回答突显出，开发能够吸引所有终端用户的信息内容所面临的挑战[24，以及保持信息简短、乐观、翔实和有亲和力的重要性。青少年熟悉奖励作为一种鼓励行为改变的手段，这使得他们对经济激励对身体活动动机的预期反应有了丰富的讨论。

我们的干预发展方法是个人，以质性研究为设计提供资料，深入了解将使用干预措施的个人的观点和社会心理环境[25］．这种定性评估不仅将用于干预措施的设计，也将用于干预措施的评价。利益攸关方的参与是数字卫生干预措施的重要组成部分[26]，但迄今为止，促进肥胖青少年健康生活方式改变的短信干预措施是多种多样的，对干预措施是否以及如何与最终用户共同设计的描述有限[15，27］．最近的一个例外是TEXTBITES干预，Partridge等人[27]使用迭代混合方法为澳大利亚肥胖青少年开发了一个短信程序。我们采用了类似的方法，为超重或肥胖、糖尿病前期或2型糖尿病的青少年开发了一种基于短信的体育活动干预(BEAM试验)。与TEXTBITES一样，我们的人群也将包括肥胖的青少年，但正如本研究所反映的，我们试验的很大一部分参与者将是少数族裔或族裔的年轻人，来自弱势的社会经济背景，这导致这些人群中2型糖尿病和前驱糖尿病的发病率更高[28，29］．

从事体育活动的经济资源有限或安全空间有限的可能性决定了我们的体育活动建议，这些建议有意免费或低成本，并包括在家进行的选择。此外，我们的人群在整体压力和抑郁症状方面也可能不同于其他健康的青少年;患有2型糖尿病的青年报告生活压力源水平高，这与社会心理功能差和治疗依从性受损有关[30.］．因此，我们的最终目标是帮助患有前驱糖尿病和2型糖尿病的青少年更加积极地锻炼身体，我们致力于开发既鼓舞人心又包含现实可行的活动建议的信息。

我们的发现与之前的报告相似，青少年更喜欢简短、乐观和有信息量的信息。18，31］．在他们的TXT我!干预，汤普森等人[18]使用计步器和独立短信，这些基于自我决定理论的概念，包括自主、能力和亲近感，以促进青少年增加身体活动[18］．他们通过网络调查和电话采访了30名年龄在14到17岁之间的人，来评估使用计步器和每天发短信来帮助实现计步目标的可接受性。与我们的发现类似，汤普森等人研究的青少年[32)喜欢积极的短信，使用感叹号，不唠叨，关注事实。在一项关于他们干预的初步研究中[32，他们证明了可行性，有160名青少年登记，86%的病例有完整的数据。值得注意的是，他们发现，由于步数计使用不足或数据收集缺失而被排除在外的参与者更有可能是老年人和非裔美国人。干预后的反馈包括建议除了步行之外，还应该提倡其他类型的体育活动，应该为参与者设定步数目标，而不是让他们自己选择目标。总共80%(16/20)的青少年在12周内喜欢每天收到短信，75%(15/20)的青少年选择中午或下午作为接收短信的最佳时间。值得注意的是，参与不是基于体重或健康状况，包括肥胖、2型糖尿病或前驱糖尿病。相比之下，Woolford等人[31]研究了肥胖青少年对自动短信的态度和偏好，这是一个多学科体重管理项目的一部分。这些信息包括明确关注体重管理的核心主题。正如我们的研究和TXT Me!，青少年s reported that an automated SMS text messaging strategy would be acceptable and preferred positive upbeat messages that included exclamation points [31］．Woolford等人的研究[31并没有明确关注患有肥胖相关并发症的青少年，如前驱糖尿病或2型糖尿病。

据我们所知，我们的研究是第一个评估以短信为基础的干预增加肥胖和糖尿病前期或2型糖尿病青少年身体活动的可接受性的研究。由于生活方式的改变对改善健康结果至关重要，患有前体糖尿病或2型糖尿病的年轻人很可能已经被多个卫生保健提供者和他们的照顾者指示要更多地锻炼身体。值得注意的是，尽管这是经常听到的建议，青少年仍然报告说，每天或每天两次的短信鼓励和提醒他们体育锻炼是可以接受的，并具有潜在的激励作用。

除了对审查过的短信的具体反馈外，参与者还分享了护理人员和卫生保健提供者鼓励锻炼时的宝贵经验。他们的回答强调了在关注青少年的健康和健康行为时所需要的微妙界限。虽然表达真诚的关心对一些人来说可能是鼓舞人心的，但重复的提醒可能会被其他人认为是负面的。有一个危险是，重复的短信提醒锻炼也可以从这个角度来理解。我们修改后的短信库现在更加强调“多”体力活动在任何他们选择的活动中，而不是结构化和重复性的锻炼．事实上，区分锻炼(一种有计划的、有结构的、有目的的和重复的行为)和更一般的行为体育活动可能有助于明确患者的期望，因为增加非运动性体育活动可能是患者和提供者都可以接受的目标[33］．作为计划干预的一部分，我们将向参与者的照顾者建议，以更自然的方式支持青少年的身体活动，而不是坚持让青少年在特定的时间进行狭义的锻炼。体育活动的健康益处与糖尿病相关结果的具体联系，也可能证明激励已经经历肥胖并发症的年轻人，驱动内在动机，而不是主要依赖外在动机。正如健康信念模型所描述的，与前驱糖尿病或2型糖尿病相关的健康脆弱性的感知可作为采取行动的额外动机[34改变健康的生活方式。这一概念是由一些年轻人提出的，他们将健康作为增加体育活动的主要动力，但同样，卫生保健提供者应平衡使用健康作为动力，同时不引起通常与肥胖和2型糖尿病相关的羞耻或耻辱[35］．

由于保持对移动健康和身体活动干预的参与以及激励青少年更多地锻炼身体的挑战，我们还在BEAM试验中测试了不同的财务激励策略的影响。具体来说，我们评估了损益框架下实现步数目标的财务激励。虽然这些财务激励方法的相对有效性已在成人身体活动干预中进行了评估，但尚未在青少年中进行评估[36，他们对损失框架激励的消极反应可能有所不同。在患有1型糖尿病的青少年中，经济激励似乎是一种可以接受的促进自我监控行为的方法[37］．然而，损失框架激励的可接受性尚未得到探讨。在一项临床试验中评估时，损失框架下的经济激励导致控制欠佳的1型糖尿病青少年更频繁地进行血糖监测[38］．该试验的参与者赞同每日财务奖励激励行为改变的可行性，其中一些人报告说，他们因为失去了本已属于自己的钱而感到有动力。然而，值得注意的是，自我监控行为的增加是短暂的，在经济激励停止后，这种效果就消失了。财务激励可能排挤内在动机，这导致人们担心财务激励可能弊大于利[39];幸运或不幸的是，这对健康行为的关注较少，许多健康行为与较低的基线内在动机有关[40］．我们对获得和损失框架激励的态度的探索表明，损失框架激励的可接受性是混合的，但一些青少年可能会发现它们具有很强的激励作用。本研究的目的不是量化不同财务激励方法在预期动机或可接受性方面的差异。然而，在BEAM试验中，我们探索了激励措施的治疗效果的异质性，以确定预测对不同财务激励方法的客观响应性的特征。

尽管由于COVID-19大流行，我们最初没有计划，但我们使用视频会议技术的虚拟格式进行了小组访谈。虚拟面试有几个好处:(1)容易招聘，特别是对于有经济或交通障碍的青少年;(2)通过平台进行高效、高质量的录音;(3)聊天功能的可用性，允许那些可能不会打断别人讲话的参与者分享他们的想法并参与讨论。虚拟格式允许参与者静音视频或音频，这是在进行应变讨论时进行的。然而，保持对自己隐私的控制能力——这在大多数传统焦点小组中是不现实的[41，可能会鼓励参与者比在面对面的情况下更自由地分享。技术挑战偶尔也会出现，包括与互联网连接相关的音频质量较差。总的来说，虚拟形式似乎是一种很有前途的方式，使青少年参与定性研究，以一种减少参与者负担的方式，同时促进招聘。我们以远程形式成功地让参与者参与进来，也进一步证明了针对青少年的移动卫生干预措施的可行性和可接受性[42，43］．

限制

不同人群对短信内容和财务激励的态度和观点可能不同;因此，我们的研究结果可能无法推广到其他青少年亚群，如那些患有肥胖症但无共病的青少年，或不同年龄组或处于不同神经发育阶段的个体[36］．然而，我们的参与者代表了一个多元化的群体，他们的观点往往没有在研究环境中得到引出或反映，并代表了患有前驱糖尿病和2型糖尿病的年轻人的流行病学，他们不成比例地来自少数族裔背景[29］．与任何小组访谈或焦点小组研究一样，特别是包括青少年在内的研究，社会可取性偏见可能会影响应答[44］．我们没有使用单一性别群体，这是在对不熟悉的青少年群体进行定性研究时所建议的[44］．然而，我们的小组规模较小，可能会限制发表不同意见时可能出现的不适或尴尬。因为BEAM试验使用的是英语短信，我们没有包括英语水平有限的参与者。我们承认，这有可能限制干预措施在西班牙裔青年中的作用，他们的2型糖尿病患病率高于非西班牙裔白人青年[29］．重要的是，为英语水平有限的个人调整短信干预措施，关键是要着手进行一项transcreation在此过程中，短信不是简单地翻译，而是以语言和文化上适当的方式加以改编[45］．因此，需要额外的质性研究来评估适应性干预的可接受性和适当性。

本研究的重点是关于短信和经济激励激励行为改变的视角和偏好，这可能与客观测量的行为改变并不完全相关;客观测量将作为BEAM试验的一部分进行。由于我们的研究样本量大，我们无法可靠地描述不同患者特征(如年龄、性别或前驱糖尿病与糖尿病)的态度和认知差异;然而，我们将在评估BEAM试验中干预的可接受性时这样做。虚拟访谈的使用有时会让参与者充满挑战;与面对面的面试相比，这种有限的参与往往会导致更有限的讨论，从而导致面试的实际时长比原计划的短(30-45分钟vs 60分钟)。最后，尽管参与者报告说他们甚至可以接受频繁发短信，但他们的实际行为可能不同，因为推送通知和来自朋友的短信也会带来额外的干扰。BEAM试验还将评估消息频率的影响。

结论

总之，在我们的研究参与者中，所有患有肥胖和糖尿病前期或2型糖尿病的青少年都喜欢简短、乐观、有信息和有亲和力的短信。通过虚拟小组访谈，参与者的反馈可以创建一个最终用户优化的短信库，将用于针对同一人群的移动健康身体活动干预(BEAM试验)。损失框架激励的感知可接受性有好有坏，但激励框架的效果将在BEAM试验中被客观衡量。总的来说，引出最终用户反馈的能力增加了我们的干预措施在目标人群中的可接受性，我们将在整个试验过程中继续让参与者参与进来，以进一步完善我们的干预措施开发方法。