2型糖尿病曾是一种成年疾病，现在在年轻人中越来越普遍[ 1］．在年轻发病的2型糖尿病患者中，严重的糖尿病相关并发症如视网膜病变、神经病变和肾病在诊断后10至20年内开始出现，并导致预期寿命减少15年[ 2， 3.］．发病率的增加主要是由肥胖引起的，在美国12至19岁的人群中有21%的人患有肥胖症[ 4并使年轻时患2型糖尿病的风险增加四倍[ 5］．2016年，全球近五分之一的5至19岁儿童和青少年超重或肥胖，40年来增加了4倍多[ 6］．前驱糖尿病，会增加患二型糖尿病的风险[ 7， 8]，已在约20%至30%的肥胖青少年中出现[ 9， 10］．健康的生活方式，包括适当的体育活动，在预防和治疗糖尿病方面起着核心作用。不幸的是，患有2型糖尿病的青少年通常达不到推荐的每天60分钟的中等至剧烈的体育活动时间[ 11]，平均每天仅8分钟(女孩15-18岁)至26分钟(男孩10-14岁)[ 12］．为了降低不良结果的风险，需要有效的方法来增加患有前驱糖尿病和2型糖尿病的年轻人的身体活动。

在美国，大约95%的青少年都有智能手机。 13］．智能手机的拥有率在全球范围内也很普遍，不过在发达经济体更为普遍(智能手机拥有率中值为76%;17%的手机不是智能手机)高于新兴经济体(智能手机拥有率中值为45%;33%的手机不是智能手机)。值得注意的是，拥有智能手机的人在年轻人中更为普遍。 14］．由于智能手机和移动电话的拥有率如此之高，一种吸引和激励青少年进行更多体育锻炼的策略是通过基于短信的干预。基于短信的身体活动干预已经在超重和肥胖的青少年中进行了研究[ 15];然而，对患有前驱糖尿病和2型糖尿病的年轻人的明确关注一直很有限[ 16］．然而，为了促进基于短信的生活方式干预的参与和保留，引出青少年的观点作为干预发展的一部分是至关重要的[ 17， 18］．对于患有肥胖相关并发症(如2型糖尿病或前体糖尿病)的年轻人来说，这种参与尤其需要。在这些年轻人中，健康状况不佳的感知风险可能会影响他们对信息语气和内容的反应。

另一个可能有效的激励年轻人多锻炼身体的策略是提供经济奖励。在成人中，以损失(未达到目标而申请的预先捐赠损失)而不是收益(完成目标后获得的金钱)为框架的激励更有效地诱导与体育活动相关的行为改变[ 19］．经济激励也可能有助于抵消青少年和年轻人对基于短信的干预措施的快速习惯化[ 20.］．然而，据我们所知，不同的财务激励策略在激励青少年参与体育活动方面的有效性或观点尚未被探索。在行为经济学活动动机(BEAM)试验(NCT04874415)中，一项基于移动健康(mHealth)的优化试验，我们正在研究短信、损失框架财务激励和收益框架财务激励，作为超重或肥胖、前体糖尿病或2型糖尿病青年的析因实验的候选组成部分，目的是增加花在中度至剧烈体育活动上的时间。

为了准备试验，我们对目标人群中的青少年进行了分组访谈。我们试图深入了解信息内容和财务激励策略，包括财务激励偏好和对一个人进行体育锻炼动机的预期影响。

来自BEAM试验目标人群的方便样本，13至18岁超重或肥胖(BMI≥年龄和性别的85百分位)和前体糖尿病(血红蛋白A)的青少年_{1 c}5.7%-6.4%，空腹血糖100-125 mg/dL, 2小时口服糖耐量试验葡萄糖140-199 mg/dL)或2型糖尿病(血红蛋白A_{1 c}≥6.5%，空腹血糖≥125 mg/dL, 2小时口服糖耐量试验葡萄糖≥200 mg/dL，糖尿病自身抗体阴性)，于2020年12月至2021年4月从美国宾夕法尼亚州费城的大型学术性儿童医院费城儿童医院的儿科内分泌科诊所招募。研究协调员或首席研究员在诊所访问或在诊所访问后2周内通过电话联系潜在符合条件的参与者。英语水平有限的个体被排除在本研究之外。符合条件的个人被邀请参加一个1小时的小组访谈。电子同意和同意(年龄<18岁的参与者)通过REDCap(研究电子数据捕获;范德比尔特大学)。小组访谈在可能的情况下大致按年龄划分(13至15岁或16至18岁)，以促进年龄相似的同龄人之间更开放的对话，但不按其他人口统计学或临床特征划分。参与者获得30美元的时间报酬。研究小组在参与者的允许下进行了有限的医疗记录审查，包括人口统计信息和相关的病史。

获得了费城儿童医院机构审查委员会(IRB 20-017554)的伦理批准。

这些短信是由调查人员在一名高中生(女性，17岁)和一名大学生(女性，20岁)的帮助下开发的。两名学生都是在接触了主要研究者关于儿科临时研究机会后参与其中的，独立于任何学校要求的研究经验。信息是根据目标人群设计的;有限的经济资源和交通障碍是常见的，所以体育活动建议只包括那些免费或低成本的活动，以及许多可以在家进行的活动。最初的信息开发是根据进行更多体育活动的常见障碍来指导的，包括感觉太累、缺乏兴趣、缺乏同伴或家庭支持、缺乏设备、缺乏室内或室外空间、缺乏动力、偏好避免出汗、尴尬、对技能缺乏信心，以及缺乏如何进行体育活动的知识[ 21］．信息被精心制作成不同的语气，包括信息丰富、鼓励或有趣，以增加多样性，提高兴趣和参与度。信息通常包含表情符号，有些还包含图形交换格式(gif)。研究团队对最初的信息进行了审查和编辑，以确保其清晰度和吸引最终用户的潜力。总共创建了84条信息(在12周的干预中，每天1条)。

选择小组访谈而不是单独访谈，是为了促进参与的氛围，并在同行之间分享想法。由于COVID-19大流行需要进行虚拟面试，因此选择了较小规模的小组面试(目标为2至6人)，而不是较大的小组面试或焦点小组(最初目标为7至10人)。尽管最初的研究设计包括使用焦点小组，但从焦点小组收集的数据的丰富性在很大程度上依赖于促进和保持动态小组讨论的能力。可以在虚拟环境中进行焦点小组讨论，但潜在的挑战包括技术困难和无法控制每个人的环境，这可能会导致分心和中断[ 22］．因此，我们选择了小组访谈，在这种访谈中，采访者问题的主要目的是获得个人的回答，而不是作为一种信息收集的方法来刺激小组讨论[ 23］．访谈由2名主要采访者(NM和AE)进行，他们是临床研究协调员，被认定为20至30岁的黑人女性。NM曾接受过焦点小组主持人的培训和经验，并担任过主要面试官。AE还参与了参与者的招募。MEV是一名女性儿科内分泌学家，她提供临床护理，并对患有前驱糖尿病和2型糖尿病的青少年进行研究;她协助进行采访，并确定参与者是白人和西班牙裔。

半结构化访谈指南旨在就体育活动动机(包括可接受性、实际考虑、首选或非首选内容)、行为改变的经验和动机，以及对使用财务激励来改变行为的经验和态度等方面的短信进行开放式反馈。访谈指南由未接受过医学培训的成年人进行试点，并根据需要对其进行了修订。访谈由采访者在接受过定性研究方法正式培训的研究首席研究员(MEV)的监督下排练。面试官对参与者的回答进行了中立的、非指导性的回答，并使用开放式的探索性问题来引出更详细的回答。在面试开始前，面试官告知参与者没有正确答案，欢迎所有反馈，包括批评性反馈。

除具体问题外，每次访谈中还审查了8条信息。消息的数量被限制在8条，以优化可用于讨论的时间，目的是了解消息的哪些方面吸引人，而不是简单地对特定消息进行评级。选择的信息包括解决各种障碍和使用的语气(信息丰富的，鼓励的，或有趣的)，这样所有的组合在整个研究中至少测试了一次。这些信息没有在各组之间重复;总共审查了64条有代表性的信息。剩下的20条信息在语气或内容上没有实质性的不同，因此没有被研究参与者审查。在访谈过程中，信息内容通过视频会议平台与参与者共享 屏幕 分享发挥作用，大声朗读。参与者被要求给这些信息打分 伟大的， 好吧,或 坏；选择这些特定的评级词是为了最大限度地识别信息 离群值-那些真正引起共鸣的( 伟大的)和非常不受欢迎的( 坏)，以便更容易识别与消息成功或失败有关的主题。参与者被邀请在平台聊天中输入他们的初始评分，或者大声回答。在分享了所有最初的评分后，参与者被要求解释他们的评分，包括他们为什么喜欢或不喜欢这条信息，以及如何改进。

所有采访都是通过视频会议平台BlueJeans (Verizon)进行的，参与者可以使用他们喜欢的个人联网设备(智能手机或电脑)访问。参与者被要求在舒适的情况下打开相机，如果可能的话，在安静的环境中保持不静音。如果参与者在聊天中写而不是说，面试官会重读输入的内容，说明哪些参与者做出了回应。

参与者特征采用汇总统计，包括连续变量的均值和SDs以及类别变量的比例。所有访谈都在一个视频会议平台上安全录制，音频则使用专业的转录服务进行转录。笔录由研究人员审阅，根据需要进行更正，并辅以观察员笔记。转录本在分析前进行鉴定。对这些主题进行了内容分析。基于半结构化访谈指南建立了一套先验代码;例如, 短信可接受性而且 短信:首选内容．接下来，两名在定性研究方法(TAH和MEV)方面有经验和训练的研究团队成员审查了文本，确定了紧急主题，然后改进了初始代码本。例如，用于的附加代码 流感大流行由于经常提到COVID-19大流行如何影响行为和动机，但最终没有作为一个独立的代码，而是作为行为改变动机的子代码纳入。两位审稿人对3份抄本进行独立编码后，对编码进行了比较，并根据需要对码本进行了澄清。NVivo(版本12;QSR International)进行定性分析。

参与者(N=20)的平均年龄为15.7岁(SD为1.3岁);75%(15/20)为2型糖尿病，25%(5/20)为前驱糖尿病。大多数(14/ 20,70%)参与者是非西班牙裔黑人，其余为非西班牙裔白人(3/ 20,15%)、亚洲人(2/ 20,10%)或混血(1/ 20,5%);在20名参与者中，2名(10%)参与者是西班牙裔。在糖尿病患者中，53%(8/15)使用胰岛素，93%(14/15)使用二甲双胍，13%(2/15)使用利拉鲁肽。中位最近的血红蛋白A_{1 c}糖尿病前期患者的水平为6.1% (IQR为5.9%-6.2%)，糖尿病患者的水平为7.3% (IQR为6.5%-10.4%)( 表1）.

在2020年12月至2021年4月期间，共进行了8次小组访谈，每次访谈由2-4名青少年组成。每组访谈持续约30至45分钟。参与者的参与程度各不相同，许多人都关掉了相机。然而，所有(20/20,100%)参与者都回答了整套面试问题，并对每个环节的所有短信进行了评分。许多人使用视频会议平台上的聊天功能来回应，但当被要求这样做时，他们大声地说了出来。

在参与者反馈的基础上，研究团队成员对信息进行了细化，以用于BEAM试验。那些被评为 坏甚至被一个参与者编辑，以省略不利的内容，或者如果整体概念不受欢迎，则完全丢弃。例如，消息 你知道体育锻炼能提高自尊吗?为什么不现在就开始呢?你懂的 被忽略了，而那些支持自信和自我效能，但不是无意中暗示个人缺乏自尊的信息被替换了( 你有没有觉得自己处境艰难?去散步可以帮助你准备好面对问题并克服它)。基于对感觉懒惰或描述体育锻炼如何有助于学业表现的信息的积极反应，更多此类主题的信息被创造出来。根据特定的负面反馈，对反应不一的信息进行编辑，如果反馈是积极的和中性的，则将其包括在内。创造了额外的鼓励信息，以解决问题，克服更多身体活动的障碍，并提醒支持人员的价值，以帮助实现活动目标;例如, 你的步数目标是不是有点遥不可及?别吵了!分秒必争!而且 今天谁是你的健身伙伴?带一个朋友或家人一起散步或去健身房(如果你需要，就怪我们!)。信息也被缩短，以适应中午或下午的首选时间(例如， 你有能力让你的一天坚强地开始!起床后，吃你最喜欢的早餐，然后出去散步、跑步或骑自行车。行动起来，你就会准备好迎接新的一天改为 明天，你有力量让你的一天坚强地开始!计划醒来，活跃起来，你就会准备好面对新的一天)，还创造了其他鼓励的信息(例如， 朝着你的健身目标努力有点挑战性吗?太好了!一项任务越有挑战性，最终得到的回报就越大!) ．所获得的其他具体经验总结在 文本框1．

通过对患有肥胖症和前体糖尿病或2型糖尿病的青少年进行虚拟小组访谈，我们获得了最终用户的反馈，以完善一个基于移动健康的体育活动干预的短信库，并确定了几个与使用短信和经济激励相关的主题，以激励青少年进行更多的体育活动。与会者的回答强调了开发能吸引所有最终用户的讯息内容的挑战[ 24]，以及保持信息简短、乐观、翔实和相关的重要性。青少年熟悉奖励作为一种鼓励行为改变的手段，这使得他们对经济激励对体育活动动机的预期反应进行了丰富的讨论。

我们干预发展的方法是 个人，其中，定性研究通过深入了解将使用干预措施的个人的观点和心理社会背景，为设计提供信息[ 25］．这种定性评估不仅将用于干预措施的设计，也将用于干预措施的评估。利益攸关方的参与是数字卫生干预措施的重要组成部分[ 26]，但迄今为止，促进肥胖青少年健康生活方式改变的短信干预措施一直是多种多样的，对干预措施是否以及如何与最终用户共同设计的描述有限[ 15， 27］．最近的一个例外是TEXTBITES干预，其中Partridge等人[ 27]采用了一种迭代混合方法，为澳大利亚肥胖青少年开发了一个短信项目。我们采取了类似的方法，为超重或肥胖、前驱糖尿病或2型糖尿病的青少年开发了一种基于短信的体育活动干预(BEAM试验)。与TEXTBITES一样，我们的人群也将包括肥胖的青少年，但正如本研究所反映的那样，我们试验的很大一部分参与者将是少数民族或民族的年轻人，来自弱势的社会经济背景，这些人群中2型糖尿病和前驱糖尿病的患病率较高[ 28， 29］．

有限的经济资源或从事体育活动的安全空间的可能性决定了我们的体育活动建议，这些建议故意是免费或低成本的，并包括家庭选项。此外，我们的人群在整体压力和抑郁症状方面也可能与其他健康的青少年不同;患有2型糖尿病的年轻人报告有高水平的生活压力源，这与不良的社会心理功能和治疗依从性受损有关[ 30.］．因此，我们的最终目标是帮助患有前驱糖尿病和2型糖尿病的青少年更积极地锻炼身体，我们致力于开发既鼓舞人心又包含被认为是现实和可实现的活动建议的信息。

我们的研究发现，青少年更喜欢简短、乐观和信息丰富的信息，这与之前的报告相似。 18， 31］．在他们的TXT我!干预，汤普森等人[ 18]使用计步器和基于自主理论概念的独立短信，包括自主性、能力和相关性，来促进青少年增加体育活动[ 18］．他们通过网络调查和电话采访了30名年龄在14至17岁之间的人，以评估使用计步器的可接受性，并通过日常短信来帮助实现计算步数的目标。与我们的发现相似，汤普森等人研究的青少年[ 32喜欢积极的短信，使用感叹号，不唠叨，注重事实。在他们干预的初步研究中[ 32，他们证明了可行性，160名青少年的登记和完整的数据，在86%的案例。值得注意的是，他们发现由于计步器使用不足或数据收集缺失而被排除在外的参与者更有可能是年龄较大的非裔美国人。干预后的反馈包括建议，除了步行之外，还应该鼓励其他类型的体育活动，并且应该为参与者设定一个步数目标，而不是让他们自己选择目标。总的来说，80%(16/20)的青少年在12周内喜欢每天接收短信，75%(15/20)的青少年选择中午或下午作为接收短信的最佳时间。值得注意的是，参与研究不是基于体重或健康状况，包括肥胖、2型糖尿病或前驱糖尿病。相反，Woolford等人[ 31]作为一个多学科体重管理项目的一部分，研究了肥胖青少年对自动短信的态度和偏好。这些信息包括明确关注体重管理的核心主题。正如我们的研究和TXT Me!，青少年s reported that an automated SMS text messaging strategy would be acceptable and preferred positive upbeat messages that included exclamation points [ 31］．Woolford等人的研究[ 31并没有明确关注患有肥胖相关并发症的青少年，如前驱糖尿病或2型糖尿病。

据我们所知，我们是第一个评估基于短信干预的可接受性的研究，以增加肥胖、前驱糖尿病或2型糖尿病的青少年的身体活动。由于生活方式的改变对改善健康状况至关重要，患有前驱糖尿病或2型糖尿病的年轻人很可能已经被多个卫生保健提供者及其护理人员指示要多锻炼身体。值得注意的是，尽管经常听到这样的建议，但青少年仍然表示，每天或每天两次的短信鼓励和提醒他们进行体育锻炼是可以接受的，而且有潜在的激励作用。

除了对审查短信的具体反馈外，参与者还分享了在护理人员和卫生保健提供者鼓励锻炼时的宝贵经验。他们的回答强调了在表达对青少年健康和健康行为的关注时所需要的微妙界限。尽管表达真诚的关心对一些人来说可能是鼓舞人心的，但重复的提醒可能会被其他人视为负面的。有一种危险是，短信反复提醒 锻炼也可以从这个角度来理解。我们修改后的短信库现在更加强调“更多” 体力活动在任何自己选择的活动中，而不是结构化和重复性的 锻炼．事实上，区分 锻炼(一种有计划的、有结构的、有目的的、重复的行为)和更一般的行为 体育活动可能有助于明确对患者的期望，因为增加非运动性体育活动可能是患者和提供者都可以接受的目标[ 33］．作为计划干预的一部分，我们将向参与者的照顾者建议，以更自然的方式支持青少年的身体活动，而不是坚持让青少年在特定的时间从事狭隘的锻炼。体育活动对健康的益处与糖尿病相关的结果之间的具体联系，也可能对已经经历肥胖并发症的年轻人起到激励作用，驱动内在动机，而不是主要依赖外在动机。正如健康信念模型所描述的，与前驱糖尿病或2型糖尿病相关的健康脆弱性的感知可能是行动的额外动机[ 34改变健康的生活方式。这一概念是由一些年轻人提出的，他们认为健康是增加体育锻炼的主要动力，但同样，卫生保健提供者应该平衡使用健康作为动力，同时不引起通常与肥胖和2型糖尿病相关的羞耻或耻辱[ 35］．

由于保持对移动健康和体育活动干预的参与以及激励青少年进行更多体育活动的挑战，我们还在我们的BEAM试验中测试了不同财务激励策略的影响。具体来说，我们评估了实现步数目标的损失与收益框架的财务激励。虽然这些财务激励方法在成人身体活动干预中的相对有效性已经进行了评估，但尚未在青少年中进行评估[ 36，他们对损失框架激励的消极反应可能会有所不同。在患有1型糖尿病的青少年中，经济激励似乎是促进自我监控行为的一种可接受的方法[ 37］．然而，损失框架激励的可接受性尚未被探讨。在临床试验中评估时，损失框架的财务激励导致亚最佳控制的1型糖尿病青少年更频繁地监测血糖[ 38］．该试验的参与者认为，每天用财务激励来激励行为改变是可行的，一些人表示，他们认为失去的钱本来就是自己的，这让他们感到很有动力。然而，值得注意的是，自我监控行为的增加是短暂的，在停止财务激励后，这种效果就消失了。财务激励可能会挤出内在动机，这导致人们担心财务激励可能弊大于利。 39];幸运或不幸的是，这与健康行为不太相关，其中许多行为与低基线内在动机有关[ 40］．我们对获得框架和损失框架激励的态度的探索表明，损失框架激励的可接受性是混合的，但一些青少年可能会发现它们具有很强的激励作用。本研究的目的不是量化不同财务激励方法的预期动机或可接受性的差异。然而，在BEAM试验中，我们探索了激励措施治疗效果的异质性，以努力确定预测对不同财务激励方法的客观响应性的特征。

由于COVID-19大流行，我们最初没有计划，但我们使用视频会议技术的虚拟形式进行了小组访谈。虚拟面试有几个好处:(1)易于招聘，特别是对于经济或交通困难的青少年;(2)通过平台进行高效、高质量的音频录制;(3)聊天功能的可用性，它允许那些可能不会打断别人讲话的参与者分享他们的想法并参与讨论。虚拟格式允许参与者静音视频或音频，这是在菌株讨论进行时所做的。然而，保持对他们隐私的控制的能力，这在大多数传统的焦点小组中是不现实的[ 41，这可能会鼓励参与者比面对面时更自由地分享。技术挑战偶尔出现，包括与互联网连接相关的糟糕音频质量。总的来说，虚拟形式似乎是一种很有前途的方式，以一种最大限度地减少参与者负担的方式吸引青少年进行定性研究，同时促进招募。我们以远程形式成功地让参与者参与进来，也进一步证明了针对青少年的移动健康干预措施的可行性和可接受性[ 42， 43］．

不同人群对短信内容和经济激励的态度和观点可能有所不同;因此，我们的研究结果可能无法推广到其他青少年亚组，例如患有肥胖症但没有合并症的青少年，或不同年龄组或处于不同神经发育阶段的个体[ 36］．然而，我们的参与者代表了一个多样化的群体，他们的观点通常不会在研究环境中得到启发或反映，并代表了患有前驱糖尿病和2型糖尿病的年轻人的流行病学，他们不成比例地来自少数族裔背景[ 29］．与任何小组访谈或焦点小组研究一样，特别是包括青少年在内的研究，社会可取性偏见可能会影响反应[ 44］．我们没有使用单性别群体，这是在对不熟悉的青少年群体进行定性研究时所建议的[ 44］．然而，我们的小组规模较小，可能会限制发表不同意见时的潜在不适或尴尬。由于BEAM试验使用英语短信，我们没有包括英语水平有限的参与者。我们承认，这有可能限制干预在西班牙裔青年中的影响，他们的2型糖尿病患病率高于非西班牙裔白人青年[ 29］．重要的是，要为英语水平有限的个人调整短信干预措施，开展一项研究是至关重要的 transcreation过程，在此过程中，文本信息不仅被简单地翻译，而且被以语言和文化上适当的方式加以改编[ 45］．因此，需要进一步的定性研究来评估适应干预的可接受性和适当性。

本研究的重点是对短信和财务激励激励行为改变的观点和偏好，这可能与客观测量的行为改变并不完全相关;客观测量将作为BEAM试验的一部分进行。由于我们的研究样本量大，我们无法可靠地描述不同患者特征(如年龄、性别或糖尿病前期与糖尿病)的态度和看法的差异;然而，我们将在评估BEAM试验中干预措施的可接受性时这样做。虚拟访谈的使用有时会使参与的参与者具有挑战性;与面对面访谈相比，这种有限的参与往往会导致讨论更有限，从而导致实际访谈时间比原计划的更短(30-45分钟vs 60分钟)。最后，尽管参与者报告说他们觉得频繁发短信是可以接受的，但他们的实际行为可能会有所不同，因为推送通知和朋友的短信也会打断他们。BEAM试验还将评估信息频率的影响。

总之，在我们研究的参与者中，所有患有肥胖症和前体糖尿病或2型糖尿病的青少年都喜欢简短、乐观、有信息且能引起共鸣的短信。通过虚拟小组访谈，参与者的反馈允许创建一个最终用户优化的文本信息库，将用于针对同一人群的移动健康体育活动干预(BEAM试验)。损失框架激励的可接受性好坏参半，但激励框架的效果将在BEAM试验中客观衡量。总的来说，获得最终用户反馈的能力增加了我们的干预措施在目标人群中的可接受性，我们将在整个试验过程中继续让参与者参与，以进一步完善我们的干预措施开发方法。