covid -19前后儿科远程皮肤病学实践一瞥:叙事回顾

简介

COVID-19大流行加速了儿科远程皮肤病学的使用，各中心显示对远程皮肤病学的使用有所增加。与成人相比，儿科患者具有独特的特点，对远程皮肤病学提出了不同的挑战，反过来又影响了儿科远程皮肤病学在社区中的可行性和吸收。与更自主的成人患者护理相比，护理人员往往更深入地参与儿科患者的护理，Naka等[1，并建议采用以家庭为导向的护理和沟通方法是至关重要的。当使用儿童远程皮肤病学时，医生有义务在虚拟平台上进行安全、儿童友好、以家庭为中心的咨询。儿科远程会诊固有的局限性和困难可能会因获得完整的儿科病史细节(包括产前、分娩和发育史的细节)的障碍而复杂化，这可能很耗时[1］．过度依赖照顾者作为有关儿童的信息来源，可能会在不经意间导致不准确和偏见。与成人患者相比，儿科患者还受到管理医疗保健服务的额外法律的保护，因此，在处理儿科患者时，与道德和立法相关的担忧可能会升级[1］．

COVID-19大流行为儿科远程皮肤病学提供了新的动力，因为感染控制、保持身体距离措施以及COVID-19后医院就诊人数的减少，需要为儿科护理提供更远程但可行的选择。这篇叙述性综述总结了从covid -19大流行前到covid -19大流行后的儿科远程皮肤病学的演变。

方法

在MEDLINE、PubMed和Embase上搜索2019年12月1日至2022年4月1日期间发表的英文原创文章。文章通过标题和摘要的相关性进行评估。排除了与covid -19前后儿科远程皮肤病学缺乏相关性的文章。本文采用了报道covid -19前后儿科远程皮肤病学的实践、结果和经验的文章。使用的搜索词是“儿科远程皮肤病学”、“远程医疗”、“远程健康”、“虚拟”、“视频会议”和“远程会议”。

结果

共纳入22种出版物。

讨论

covid -19前后儿科远程皮肤病学模式

儿科远程皮肤病学可以通过同步、异步和混合方式提供[2］．同步远程皮肤病学涉及实时/直播视频远程会议，而异步远程皮肤病学，包括直接面向消费者的应用程序，涉及存储和转发平台，传输来自患者、护理人员或其他非皮肤科医生的提交图像。混合平台是上述模式的混合体。2］．

2015年对美国皮肤科医生的一项调查报告称，高达89%的儿科皮肤科医生使用过远程皮肤科，使用过存储转发平台、同步实时会诊和混合平台[2］．直接面向消费者的儿科虚拟紧急护理有利于在自己家中查看孩子，能够更可靠地观察和评估孩子的行为和状况。在一家大型学术医疗中心进行的一项covid -19后研究报告称，儿科急诊虚拟急诊可以通过电话进行，使医生能够处理与covid -19相关(36%)、皮肤相关(15%)和创伤相关(10%)的儿科问题[3.］．作者指出，与covid -19前同期相比，covid -19后儿科急诊虚拟紧急护理量增加了4倍，强调了大流行期间儿科远程医疗的必要性。

covid -19后，远程皮肤病学交付模式仍有创新和优化的空间，以改善患者的获取和接受。通过虚拟现实技术(VR)，远程服务提供商可以在各种环境下甚至在移动中佩戴耳机，为远程服务提供商消除了后勤障碍。另一方面，为父母/家庭采用VR技术可能具有挑战性。通过向家庭提供虚拟现实技术来确保充分的访问可能是昂贵的。家长们也可能在为四处活动的孩子使用VR时遇到身体上的困难。我们建议虚拟现实会诊更适合于年龄较大的儿科患者，他们可能能够在会诊期间静坐不动。接受虚拟现实咨询的家庭/父母最好是经济稳定或有足够的支持。

covid -19前后，医生在远程皮肤科咨询方面面临的挑战可能仍然相似，由于信息不足(通过虚拟咨询获得的病史不充分，彻底检查患者的能力有限，临床图像质量差，使用床旁设备(如皮肤镜检查病变)的能力有限，医生可能无法做出正确的皮肤科诊断)。

我们建议，当有困难时，医生可以考虑使用混合平台来提高远程皮肤病学的准确性。例如，护理人员可以在孩子睡觉时拍摄孩子的皮肤损伤，这样在孩子不运动的情况下，照片的质量就会更好。同步远程皮肤病学会诊可以提高对皮肤病变的评估。这种混合平台的使用同样有用，如果孩子在整个咨询过程中都存在挑战。

护理人员可透过拍摄照片，代替即时/现场检查身体敏感部位，以减低私隐问题[4］．对于年龄较大的儿童，他们可能有私人信息要直接透露给医疗保健从业人员，他们的父母/照顾者可以被邀请离开远程皮肤病咨询室。这种做法将反映传统的面对面咨询。

高质量的皮肤疾病照片的重要性不容低估，各种研究都强调了临床摄影在远程皮肤病学中的应用[1，2，5，6］．随着数字摄影和存储/传输技术的进步，通过远程皮肤病学获取照片不仅有助于临床护理，还有助于教育、研究和患者记录。在存储和转发平台上，好的照片构成了咨询的基础——在这里，当不同的医生参与患者护理时，如在大型公立医院，临床照片可以告知皮肤病的演变，并有助于对患者进行更客观的评估[5］．Kim和Sivesind的范围回顾[7]的研究也表明，患者对医学摄影持积极态度。大多数患者表示，在临床环境中使用摄影可以改善医疗护理[7］．

在临床图像的传输中，数据保护是至关重要的。通过伪匿名化(限制授权人员访问)、实体身份验证和数据加密，可以保护患者的个人数据[8］．

远程皮肤病学在covid -19之前和之后管理的条件

在covid -19之前，儿科远程皮肤科会诊期间的诊断与亲自访问类似，包括过敏性皮炎等炎症性皮肤疾病;白糠疹;痤疮;干燥病;传染性软疣等感染问题;寻常疣;良性和恶性肿瘤，包括黑素细胞痣、婴儿血管瘤(IH)和其他皮肤肿瘤;伤口护理;色素沉着症(包括花斑癣、白癜风、炎症后色素沉着和色素沉着);以及脱发[2，9，10］．在COVID-19大流行之前，巴西的一项横断面研究[11]评论道，初级保健环境中63%的病变可以通过存储和转发远程皮肤病学进行管理，而无需亲自访问，因为只有1%的病例需要活检。

covid -19后，报告的儿童远程皮肤病咨询诊断包括特应性皮炎、Gianotti Crosti综合征、三钩综合征、光皮炎、痤疮、附件疾病、脱发、IH、皮肤感染/感染、传染性软疣、寻常疣、黑素细胞痣、色素障碍和牛皮癣[2，11］．

除了儿科皮肤科学会发布的关于IH管理的共识声明，建议IH的随访可以通过同步或异步方式安全进行，其他儿科疾病的远程皮肤病学实践指南相对缺乏。在COVID-19大流行之前，远程皮肤病学的进展一直滞后，至少部分原因是对远程诊断缺乏信心，以及担心错过或推迟关键诊断[12］．随着大流行的持续，并与美国儿科学会一致，临床实践指南可以为从业者提供远程皮肤病学管理的集体个人经验。这可能有助于减轻诊断性忧虑。

哈维尔等人[13]回顾性回顾了COVID-19大流行期间1110例患者-提供者实时视频咨询和89例提供者-提供者存储-转发儿科远程皮肤病咨询，并描述了皮肤科医生在管理各种疾病时面临的连接、视频质量和照片质量方面的不同问题。在这项研究中，脱发的管理与视频和照片质量的问题有关。在covid -19之前，2017年在美国儿科皮肤科诊所对40名患者和父母进行的随机对照试验发现，基于照片的诊断和亲自诊断之间具有很高的一致性，但也强调，脱发和肿瘤在照片和亲自诊断之间的一致性较低[14］．我们建议提供商可以考虑使用集成同步和异步通信的混合平台。皮肤镜下的特写照片可能会有帮助。

随着大流行的持续，儿科远程皮肤病学应该发展以适应更广泛的情况。可通过远程皮肤病学有效管理大流行相关卫生预防措施引起的接触性皮炎和口罩引起的痤疮[15］．儿科远程皮肤科应逐步扩大，纳入对基因皮肤病的审查，在covid -19之前，这方面的儿科皮肤科专家已经稀缺，多学科诊所通常仅限于大城市[2］．

covid -19前后远程皮肤病学的报销和法医学影响

远程皮肤病学广泛采用的最大障碍之一可能与缺乏可靠的报销系统有关。美国皮肤病学会(AAD)在2021年对5000名参与者进行的一项大型调查显示，报销问题是所有报告障碍中的大多数(69.8%)[16］．在全球范围内，远程皮肤病学服务通过各种商业模式(需要可持续发展)运作，包括个案服务合同、直接面向消费者和标准的服务收费报销[17］．

在美国COVID-19大流行之前，私营保险公司提供远程皮肤科报销，作为自费和联邦医疗保险计划(如医疗保险和医疗补助计划)的替代方案。然而，这种政策因州和支付人身份而异。在全球许多中心的远程皮肤病学领域，这同样描述得很差，从而抑制了人们的吸收。自2019冠状病毒病(COVID-19)大流行以来，AAD建议医疗保险可以允许通过电话提供的远程医疗服务报销，仅通过电话就诊的费用报销费率与亲自(新/已建立的)办公室就诊费率相同。费率基于国家医疗保险医生收费表[18］．

尽管大流行可能提高了电话咨询报销的灵活性，但对“存储转发”服务的报销政策也同样可能受益于审查。存储和转发远程皮肤科咨询的相对较低的报销率可能低估了执业皮肤科医生的时间和专业知识。从业者可以选择使用存储和转发平台来控制图像和质量，同时使用视频会议完成咨询。确保远程皮肤病咨询的多模式/组合方法的合理报销可以提高皮肤科医生和以患者为中心的结果。

与远程皮肤病学相关的法医学影响可能会对接受构成重大挑战，AAD调查强调了27%的参与者对医疗事故/责任的担忧[16］．迄今为止，在不正确/延迟诊断的情况下，法律责任的范围仍然不明确，医疗事故风险通常没有很好地描述。尽管2019年的一项研究19]引用没有直接对患者远程医疗的医疗事故报告案例，患者的隐私可能在图像捕获、传输和存储的各个检查点受到损害的事实仍然令人担忧。在美国，《健康保险携带与责任法案》(HIPAA)规定了临床图像的合规性，以遵循适当的安全预防措施，未能做到这一点的提供者将受到法律处罚。尽管作为对covid -19造成的公共卫生紧急情况的初步应对措施的一部分暂时被豁免[20.]，这种不太可能在大流行后继续实行的放弃提醒皮肤科医生，良好的临床实践需要记录患者对所有临床图像的同意，对图像的使用提供解释，并确保存储和传输符合hipaa的安全性。

covid -19后儿科远程皮肤科实施的文化和社会经济考虑因素

美国一项研究比较了covid -19后安排的儿科远程皮肤科就诊与covid -19前同期的当面预约，报告称，某些人口群体(如讲西班牙语的患者)进行远程皮肤科就诊的可能性较小[21］．另一项单中心美国研究22]通过多变量分析证明，与远程医疗使用率较低相关的独立因素是黑人/非洲裔美国人以及首选语言非英语的患者。在这项研究中，尽管美国健康保险计划广泛扩大了远程医疗的覆盖范围，但公共保险的患者使用远程医疗的几率也明显较低。低收入家庭可能在获取技术和互联网连接方面存在差距，而这些都是远程皮肤科就诊的必要条件。不同文化和社会经济群体之间的数字素养和连通性差异可能会导致儿科远程皮肤病学接受和护理提供方面的不平等。医生需要对患者的沟通偏好保持敏感和及时。例如，对于不太可能参与患者门户通信的患者来说，通过短信、短信或视频电话进行的其他通信模式可能是为服务不足人群提供远程医疗服务的替代模式。

在不同种族的患者中，对提供远程皮肤病学的皮肤科医生的信任也存在差异。金和西弗辛德[7的研究结果显示，与亚洲和白人患者相比，拉丁裔和非洲裔美国患者对医学摄影在改善患者护理方面的效用表达了更少的信任。从业者可能需要考虑患者认知上的种族差异，以改善社会边缘化患者的远程皮肤病学体验。这可以通过使用非医生摄影师和诊所拥有的相机，以及围绕电子病历手机应用程序的安全性改善患者教育来实现[7］．

结论

远程皮肤病学将继续在皮肤病的管理中发挥越来越大的作用。需要在被认为适合儿科远程皮肤病学的条件类型上进行思维转变。从业者还应了解远程皮肤医学输送的各种模式，以选择对从业者和患者都合理的最合适的模式，同时考虑到潜在的社会经济挑战和文化偏好。鉴于先前的研究表明，存储转发和实时交互式远程皮肤病学都可以在诊断上具有可比性，混合模型可能进一步帮助改善医患诊断和后勤困难。进一步研究远程皮肤病学对儿童和成人患者皮肤状况的可比诊断准确性，将有助于突出远程皮肤病学在不同年龄组的优势和不足。在儿科年龄组中对急性急诊和慢性皮肤病进行类似的比较将是有用的。齐心协力地描绘后covid -19时代远程皮肤病学实践的特点，将使从业者能够微调并适应这种模式。