支持美国皮肤病学会临床实践指南建议的证据水平评价:横断面分析

简介

临床实践指南定义为“包括旨在优化患者护理的建议的声明，这些建议是由对证据的系统审查和对替代护理方案的利弊评估所提供的信息”[1］．皮肤科医生使用临床实践指南为患有多种皮肤病的病人提供循证治疗决定[2-4］．证据表明，皮肤科医生广泛支持使用临床实践指南来提高患者护理质量[5］．由于许多皮肤科医生在临床环境中依赖临床实践指南[6]，临床实践指南中所包含的建议必须得到现有最佳证据的支持。

迄今为止，美国皮肤病学会发布了6项临床实践指南[7］．美国皮肤病学会使用推荐分类强度(SORT)量表来评估指南建议制定过程中使用的证据强度和质量[8］．SORT量表的一个优点是它为临床医生提供了一个简单的分层系统(a:强有力的支持证据;B:支持证据适中;C:证据不足)作建议[8］．

仅仅基于专家意见或低质量证据的指南存在很大的偏差风险[9-12]，这一现实可能会对皮肤科所提供的护理质量产生负面影响[3.］．总的来说，低质量的推荐是临床实践中的一个常见主题。谢尼费尔特和森多[13]评估了心脏病学临床实践指南的证据强度，发现48%的指南基于低质量的证据。皮肤肿瘤学的类似研究[3.]、慢性疾病的共病[14]、矫形外科[15]、纤维肌痛[16]、小儿肥胖[17]，以及伤口护理[18]都表明需要改进临床实践指南的证据强度。在这项研究中，我们评估了支持美国皮肤病学会临床实践指南建议的证据强度。

方法

作者SM和RO在2017年6月10日和2019年12月11日从美国皮肤病学会网站上找到了所有当前的临床实践指南。本研究包括所有6项已发表的指南及其子章节(表1)．我们评估了美国皮肤病学会提供的指南，因为他们是第一个制定和发布各种皮肤疾病临床管理指南的组织。19］．我们没有包括同伴共识声明，这是不返回任何证据的建议。我们也排除了适当使用标准，因为这些文件确定了无法获得可靠数据的领域，或者没有提供足够的证据来适用于临床实践中看到的所有患者[20.］．

该指南提供了一份纳入研究的清单，以及对这些研究的方法学质量的评估。基于这些评估的结果，对每个建议进行证据强度评级。这些评级在每个临床实践指南的建议摘要部分中都有显示。其中包括SORT规模和定义表2．

SM和RO分别从临床实践指南中提取了每个建议及其相应的证据评级。数据提取以重复的方式进行，每个研究人员都对另一个人的回答进行了掩盖。作者接下来根据证据质量和临床实践指南对每个建议进行分层。事先计划召开协商一致会议，以解决在提取或分层方面的分歧。如果不能达成协议，第三方仲裁员MV可以解决任何分歧。作者CC是皮肤科住院医生，JC是骨科住院医生，RO和TR是四年级的医科学生，SM是通过俄克拉荷马州立大学健康科学中心参加夏季研究项目的学生，MV是精神病学和行为科学的临床助理教授。

结果

总共确定了6项指南，包括899项个人建议。其中，58项建议没有给出证据水平，因此被排除在计算之外，在我们的数据集中留下841项建议(表1)．很大一部分建议获得了B级，表明有适度的证据支持该建议(346/ 841,41.1%)。略多于三分之一的建议得到有力证据的支持(n=307, 36.5%)，而不足四分之一的建议得到弱证据的支持(n=188, 22.4%;表3)．

根据临床实践指南(表3)．总体证据强度最高的临床实践指南是关于痤疮的治疗，35项建议中有17项(48.6%)得到了强有力的证据支持，只有2项(5.7%)建议得到了弱证据支持。非黑素瘤皮肤癌指南排名第二，97项建议中有42项(43.3%)得到有力证据支持，16项(16.5%)得到弱证据支持。得到有力证据支持的临床实践指南建议最少的是黑色素瘤，63项建议中只有13项(20.6%)得到有力证据支持。得到弱证据支持的建议最多的指南是办公室手术，其中一半的建议得到弱证据支持(19/ 38,50.0%)。

2008年(60/60,100%)和2011年(16/16,100%)有强有力证据支持的建议的比例最高(图1)．2014年(19/66年，28.8%)和2016年(21/73年，28.8%)由弱证据支持的建议所占比例最高。2019年发布的最新指南中，由有力证据支持的建议数量减少了9.6%，由弱证据支持的建议数量增加了9.2%。没有一致的模式表明支持这些建议的证据水平在提高或恶化。

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讨论

概述

美国皮肤科学会临床实践指南旨在汇编和总结现有的最佳证据，以指导皮肤科医生进行循证医学实践。大多数皮肤科医生认为这些指南是必不可少的，他们相信这些指南可以提高病人护理的质量[5］．无论这些指南对皮肤科医生多么重要，我们的研究发现，美国皮肤科学会发布的指南中只有36.5%得到了强有力的证据支持。此外，6个指南之间的建议强度存在不一致，强有力证据支持的建议范围从近20%到50%不等。与2016年和2018年发布的指南相比，新发布的2019年指南中有强有力证据支持的建议数量实际上更少。基于这些结果，我们建议皮肤科医生注意，并非所有的临床实践指南都是基于最有力的证据，皮肤科医生应该定期审查指南，特别注意其证据水平。

据我们所知，我们是第一个探索支持美国皮肤病学会指南的证据水平的人，包括最新发布的指南(2019年)。我们的研究结果进一步补充了其他医学专业的研究，其中临床实践指南的强度已被检查。例如，在产科和妇科，Wright等[11]发现只有30%的建议是基于高质量的证据。在美国心脏病学会和美国心脏协会临床实践指南中，Tricoci等人[10他们发现，只有11%的建议是基于高质量的证据。沙阿等[21]发现美国胸科医师学会静脉血栓栓塞临床实践指南中0%的证据是基于最高质量评级的，Poonacha等人[22发现只有9%的国家综合癌症网络临床实践指南建议是基于高质量的证据。我们自己的研究团队的成员也证明了类似的结果。此外，Meyer等[23]发现，在美国胃肠病学学院，只有15%的指南得到了有力的证据支持。

这些发现以及我们自己的研究结果表明，应该更加重视开展和完成高质量的随机试验和其他研究，以提高皮肤科循证医学的质量。例如，在支持痤疮和黑色素瘤指南的证据强度之间观察到的差异突出了对更多高质量黑色素瘤研究的需求。美国皮肤科学会黑色素瘤临床实践指南指出了研究中的几个空白，其中一个是缺乏随机对照试验，因此表明需要采用跨学科方法来增加高质量研究的数量[24］．《推荐强度分类法》指出，要获得a级评级，一项建议需要具备以下条件之一:带有明确建议的《Cochrane综述》、美国预防服务工作组(USPSTF)的a级推荐、来自至少两项高质量随机对照试验或诊断队列研究的一致结果、在相关人群中验证的临床决策规则，或临床证据评级为“有益”[8］．因此，我们建议进行进一步的研究，以评估支持临床实践指南的证据的质量和数量。

尽管美国皮肤科学会临床实践指南建议主要没有强有力的证据支持，但这些建议(尤其是痤疮和非黑素瘤皮肤癌临床实践指南)的质量远远高于其他医学领域的建议[10，21，22］．虽然仍然需要大量的工作来提高皮肤病学指南中证据的质量和数量，但如果这一方向得到优先考虑，皮肤病学似乎有望成为编写真正循证临床实践指南的领导者。

我们研究的优势包括以下几点:数据提取采用重复盲法，遵循Cochrane干预系统评价手册的建议[25];数据提取发生在3年的时间内，以包括最新的2019年指南;我们的研究结果与之前在许多医学领域发表的文章一致。然而，我们的研究并非没有局限性。我们的研究只评估了由美国皮肤病学会发布的临床实践指南，因此不能推广到皮肤病学领域之外。此外，我们的研究不能推广到其他美国皮肤病学会的质量衡量标准，如适当使用标准或其他已发表的文献。由于一些指南是在当年之前发布的，它们可能无法准确反映当前皮肤学文献中的证据水平，因此我们的研究可能低估了当前皮肤学的研究质量。虽然我们评估了支持指南建议的研究证据的总体水平，但我们没有对每项研究进行偏倚风险评估。这可能被视为本研究的局限性，也可能是后续调查的机会。此外，还应该注意到，仅仅因为一个建议没有强有力的质量证据支持，并不意味着它应该从临床实践指南中删除。 For certain recommendations, it may be difficult or impossible to achieve strong recommendations if they are based on high-risk populations or are of a direction unlikely to receive the attention of a randomized controlled trial.

结论

我们证明，美国皮肤科学会临床实践指南建议主要由中等水平的证据支持，只有大约三分之一的建议得到强有力的证据支持。尽管美国皮肤科学会的临床实践指南比其他指南有更有力的证据支持，但在皮肤病学领域的研究质量和数量上仍然需要改进。