基于网络的干预对减轻新诊断的睾丸癌患者痛苦的作用:混合方法研究

简介

背景

近几十年来，睾丸癌的治疗取得了重大进展，97%的患者有望治愈。1-3.］．虽然没有癌症，但幸存者可能会在诊断和治疗后长期经历身体、心理和社会后果，包括心血管发病率、性腺功能减退、第二恶性肿瘤和残留的化疗毒性[4-9］．确诊后立即出现心理困扰很常见[10-13]，一项针对睾丸癌幸存者的大型回顾性研究表明，与癌症旅程的其他阶段相比，此时的痛苦最为显著[13］．痛苦是多因素的;然而，它往往源于对治疗和预后方面的信息缺乏的认识[14]，并受教育程度、慢性疾病、有无有偿工作、关系状况及治疗相关因素(如同时使用化疗)的影响[6，9，15-18］．重要的是，有些人可能会经历持续的症状，导致慢性焦虑和抑郁[19]，因此，睾丸癌长期幸存者报告的焦虑患病率和严重程度高于一般人群，高达21%的幸存者报告有持续症状[9］．

现有的对痛苦的支持侧重于这些长期幸存者，如果需要，在诊断后不久，这些人就没有足够的资源来支持他们的痛苦[13，20.］．多项研究表明，社会心理干预或支持有助于减少癌症患者的焦虑和抑郁。21-23]，以及睾丸癌的长期幸存者[24，25］．然而，干预的吸收是可变的，特别是在男性和年轻人中[26-29]，这可能源于应对策略和求助行为的差异，以及社会性别规范的影响。此外，对于被诊断患有睾丸癌的年轻人，缺乏与年龄相适应和对性别敏感的支持[30.，31]，进一步扩大了这一差距，并突出了支持的必要性，以帮助主动管理痛苦和促进长期心理健康。考虑到这一点，一项针对睾丸癌长期幸存者的基于网络的心理干预的试点研究显示出有希望的可接受性;然而，随着时间的推移，低模块完成率证明了该干预措施的可行性受到了限制[25］．睾丸癌的幸存者在治愈治疗后经常存活数十年[32]，制定新的战略，从一开始就充分解决那些需要援助的人的困境是必不可少的。

Nuts & Bolts是由Movember基金会资助和运营的基于网络的干预，可以帮助解决最近诊断出睾丸癌的患者的这一未满足的需求[33］．干预措施包括以下三个领域:

1. 信息提供，个人可以获得关于睾丸癌统计、诊断、治疗和预后的准确信息。
2. “询问专家”，个人可以获得对常见问题的回答，或向专业的癌症临床医生和训练有素的同行(有生活经验)提出新问题，并获得个性化的回答。
3. “与男人联系”，个人可以从训练有素的睾丸癌幸存者那里获得一对一的同伴支持。

该网站要求个人根据自己的具体需求自行浏览3个域名。在这项研究招募的时候，公众还不能轻易获得;然而，该网站在正式发布后就可以使用了。

目标

我们进行了一项前瞻性、多中心、随机对照试验，以评估螺母和螺栓在诊断睾丸癌后几周内对痛苦水平的可接受性、可行性和影响;然而，由于COVID-19大流行对研究人员的不良累积和预期影响，试验提前结束。然后，我们评估了最近诊断为睾丸癌后的痛苦、焦虑和抑郁的患病率，在一段时间的观察中症状的变化，并通过半结构化访谈的主题分析探索新诊断为睾丸癌的个体的生活经历。

方法

研究设计和参与者

本研究设计为混合方法、收敛性平行、随机对照试验。符合条件的参与者年龄为18岁，在研究同意的4周内组织学证实患有睾丸癌，精通英语并能访问互联网。

符合条件的参与者被分配(1:1)早期干预在研究同意时可以使用螺母和螺栓或推迟干预，并于1周后提供访问。一旦提供了访问权限，参与者将根据自己的具体需求自行浏览网站。

评估和结果

使用国家综合癌症网络(NCCN)窘迫温度计(DT)评分(0-10)和问题列表收集定量数据[34]，以及医院焦虑抑郁量表-焦虑(HADS-A)得分(0-21分)、医院焦虑抑郁量表-抑郁(HADS-D)得分(0-21分)、医院焦虑抑郁量表-总分(0-42分)[35］．参与者在研究同意时和1、2、4、5周后在基于网络的门户网站上完成评估，评估结果因所分配的研究组而异(图1)．

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主要终点是研究同意和第8天之间DT评分的变化早期干预与对照组相比，推迟干预组。关键次要终点包括研究同意与第8天、螺母与螺栓入门和4周后DT、HADS-A和hads评分的变化。由于权责发生率不高，对所有入选参与者的结果进行了描述性分析，而不考虑分组分配。此外，在观察结束后，通过一份补充问卷对螺母和螺栓的可接受性和可用性进行了评估。

定量评估完成后收集定性数据。参与者被邀请进行可选的、伦理认可的半结构化访谈，并对其进行主题分析[36]来探索睾丸癌诊断后个体的生活经历。同意的参与者被邀请接受采访，使用方便抽样，直到达到数据饱和。进行访谈(访谈者为女性，注册护士和研究协调员;参见致谢部分)，按照报告定性研究建议的综合标准[37］．电话采访时长为20至30分钟。访谈者在访谈前曾以研究协调员的身份与所有参与者进行过接触;没有相关的偏差报告。

分析

我们估计，在考虑20%随访损失的情况下，86名参与者的样本将提供≥80%的功率来检测1.8之间的平均差异早期而且推迟干预采用协方差分析评估从基线到第8天DT评分的变化，其中研究组和基线DT评分被视为协变量。此外，还进行了线性回归，以探讨研究组和基线DT评分对DT降低的影响。其他定量数据采用简单描述性统计分析。利用比值比(Odds ratio, ORs)探索分类数据之间的关联，并使用对数法计算95% ci。对于时间点和子组之间的平均分数的比较，成对或独立的2尾t使用了测试，并在“结果”部分中进一步概述。统计学意义定义为2尾P≤.05。所有统计分析均使用Stata(14.2版;IBM公司)和微软Excel for Mac(版本16.5)。

对定性的半结构化访谈数据进行主题分析，系统地识别、组织并洞察整个数据集的意义(主题)模式[36］．访谈记录使用NVivo (version 10;QSR International)由研究小组成员naïve进行干预分配。访谈的一个子集(n=3)由另一位研究人员编码以确保一致性，编码中的差异通过讨论解决。主题来源于数据。一种持续的比较方法，包括在访谈记录、编码数据摘录和生成的主题之间来回移动，以确保主题层次结构准确地反映了访谈数据。子主题和主题是在与第二位研究人员的讨论中确定的，以减少个人偏见影响结果的风险。参与者没有就研究结果提供反馈。

研究数据收集和管理使用REDCap(研究电子数据捕获;范德堡大学)[38，39]，由Walter and Eliza Hall医学研究所临床翻译中心主办的电子数据采集工具。

道德的考虑

本研究获得了墨尔本健康人类研究伦理委员会(MH-2018-157301)的批准。所有参与地点都获得了当地伦理和治理批准。所有参与者均根据《赫尔辛基宣言》原则提供书面知情同意[40并且没有因为参与这项研究而得到经济补偿。研究期间收集的所有数据都进行了鉴别;参加者在注册时获得唯一的识别码。

结果

参与者

在2019年4月至2020年4月期间，在56名受邀参与者中，来自4个地点的39名(70%)参与者同意试验，并被随机分配到早期干预(20/ 39,51%)或推迟干预(19/39, 49%;图2)．由于COVID-19大流行预计会对协调和招聘中心的研究人员和医院资源产生影响，预收额提前结束。总的来说，在观察期间完成了119份研究问卷，95%(37/39)的参与者完成了所有研究评估。参与者年龄中位数为32岁(范围24-55岁)，在研究同意时，兰花切除术的中位数时间为14.8天(范围3-62天)(表1)．总而言之，5%(2/39)的参与者在诊断为睾丸癌4周后入组(入组违规)。

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定量结果

基线特征

大多数参与者在DT基线时报告了痛苦。DT评分中位数为5(范围为0-8)，53%(21/39)的参与者报告中度(DT评分≥5和<8)和5%(2/39)的参与者报告高度(DT评分≥8)痛苦。在我们的研究中，基线DT评分与抑郁的主要人口统计学危险因素无关，包括既往的精神健康史(中度抑郁:OR 2.5, 95% CI 0.4-14.2)、较低的教育水平(中度抑郁:OR 0.8, 95% CI 0.3-3.9)或关系状态(中度抑郁:OR 1.0, 95% CI 0.3-4.1)多媒体附件1)．然而，同意在兰科切除术后14天内进行螺母和螺栓治疗的参与者报告了更高的DT (5.2 vs 3.7;P=.04)和HADS-A (6.9 vs 4.4;P=.03)评分高于2尾兰科切除术后14天同意>的参与者t测试分析。

情绪和身体问题在NCCN问题列表中占主导地位，至少一半的参与者报告了紧张、担心、恐惧、悲伤、疲劳、感觉肿胀和疼痛(至少22/ 39,56%;表S2多媒体附件1)．

之间的区别早期而且延迟在同意和第8天之间的干预组

在调整基线DT评分后，与延迟干预相比，螺母与螺栓的早期干预并没有显著降低第8天的平均DT评分(P =.85)当使用协方差分析进行分析时(表S3和S4)多媒体附件1)．主要终点未达到。使用线性回归分析，较高的基线DT评分与这段时间内DT的统计学显著降低相关(P<.001)，但研究组没有。

在整个队列的随访中，窘迫、焦虑和抑郁的变化

当作为一个整体进行分析时，无论分组分配如何，在配对的双尾研究中，使用DT评估的痛苦水平在基线评估和1周后显著下降t测试分析(4.6 vs 2.7;P<措施;表S3多媒体附件1)．

与基线评估相反，在观察1周后，只有13%(5/38)的参与者报告了DT上的中度痛苦，没有参与者报告了高水平的痛苦。使用HADS-A评估的焦虑水平在基线和1周后没有变化(5.7 vs 5.1;P =点);然而，在同一时期，抑郁得分显著降低(3.8 vs 3.1;P= .04点;表S4多媒体附件1)．

当从兰花切除术的时间而不是从研究开始的时间来分析时，中位数DT、HADS-A和hads评分在兰花切除术后的1 - 4周内下降最多，然后在整个观察期的剩余时间内基本保持稳定(表2)．

可接受性和可行性评估

总体而言，95%(37/39)的参与者在研究结束时完成了可接受性和可行性评估。大多数参与者表示螺母与螺栓易于使用(37/ 37,100%)，相关(36/ 37,97%)，有用(31/ 37,84%)。近三分之二(24/ 37,65%)的受访者使用了“询问专家”模块，87%(20/24)的受访者认为这个模块很有用，尽管有些人指出他们的问题没有得到回答。使用“与男人联系”模块的比例较小(5/ 37,14%)，所有人都认为该模块有用(5/ 5,100%;表3)．没有使用“与男人联系”的参与者报告说，其他具体的领域和资源，如家人或朋友，降低了该模块的潜在效用。许多人对“与男人交流”的想法表示支持，一些人在研究结束后报名成为训练有素的同龄人(表3)．

专题分析

概述

超过四分之三的参与者(30/ 39,77%)同意参加可选的半结构化访谈，并采用方便抽样，进行了16次访谈。该组代表了中位年龄为30.5岁(范围24.1-54.5岁)的研究人群，50%(8/16)被分配到每个研究组。大多数参与者是白人(14/ 16,88%)，已婚或有实际关系(11/ 16,69%)，并被诊断为I期睾丸癌(10/ 16,63%;数据未显示)。

访谈的主题分析产生了四个主要主题，关于参与者在诊断出睾丸癌和使用螺母&螺栓后的经历(图3)．中显示了与子主题相关的其他说明性引用表4．

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螺母和螺栓是一个有用的工具

Nuts & Bolts在睾丸癌的整个过程中被认为是有价值的，包括复发性睾丸癌的参与者和那些具有高健康素养的人:

说实话，我认为(螺母与螺栓)在旅程的每个阶段都很有用。从确诊到任何可能的手术，然后是手术后，化疗，甚至恢复。
[高中学历，恋爱中，49岁]

本研究共确定了3个主要子主题。与会者报告说，《螺母与螺栓》提供了获得可靠信息的综合途径(分主题1A)。具体来说，许多人喜欢该网页解释了不同疾病阶段(局部和晚期)的预期情况，以及不同团队成员在护理中的作用。此外，参与者描述在访问资源(子主题1B)后感觉不那么焦虑和痛苦，因为所提供的信息为他们提供了对治疗和预后的现实期望。一些参与者报告说，Nuts & Bolts也有助于减轻对癌症复发的恐惧，并提高他们对睾丸癌的基线知识，这使得他们更容易提出问题并与他们的医疗团队沟通(子主题1C)。

最大化网站的利益

所有参与者在研究登记后都访问了Nuts & Bolts，时间取决于他们的小组任务。当他们第一次访问网站时，大多数人已经开始治疗，最常见的是兰花切除术:

.．.我是在手术后才发现《螺母与螺栓》的。所以，最糟糕的时候已经过去了。[高中学历，恋爱中，30岁]

共确定了3个主要分主题。被分配到任何一个干预组的参与者都认为入门《螺母与螺栓》的时间“较晚”，并一致认为最佳时间是在看泌尿科医生和兰花切除术之前(子主题2A)。尽管如此，与会者认为Nuts & Bolts很有价值，并承认由于诊断和治疗的快速性，在提供早期治疗方面存在后勤障碍。通过图像、视频和患者推荐的清晰、循序渐进的布局和多种多样的信息传递模式也非常受欢迎(子主题2B)。螺母与螺栓通常被认为是全面的(分主题2C);然而，一些参与者建议，关于治疗后恢复时间、化疗、睾丸癌亚型和心理健康支持的额外信息将是有帮助的。

诊疗准备的“旋风”

共确定了3个主要分主题。大多数参与者认为诊断过程和开始治疗很快(子主题3A)，一些人在诊断后表示“不相信”或“震惊”。然而，这种快速的步伐受到了其他参与者的重视，他们热衷于摆脱它[受过高等教育，单身，30岁]。只有1名与会者表示，他们希望有更多的时间来处理现有的信息(分主题3B)。此外，大多数参与者都意识到他们需要进行兰花切除术，并表示他们已经为这一手术做好了准备。一些参与者指出，他们不担心自己的睾丸被切除，而另一些人则担心“破坏”。

在参与研究之前，人们通常使用谷歌搜索和政府认可的网站，如澳大利亚“癌症委员会”来查找信息(子主题3C)。然而，一些参与者因为担心负面轶事和信息质量而犹豫不决。一些参与者从家人、朋友或其他医生那里获取信息，另一些人在诊断前并没有积极寻求信息，理由是他们倾向于不被信息淹没。一位参与者表示，如果他们经历复发或对侧睾丸癌，他们会寻找螺母和螺栓作为他们的第一个资源，从而避免了广泛的谷歌搜索。

主要压力源和担忧

参与者表示，在他们被诊断为睾丸癌后，出现了各种情绪和压力源。最令人苦恼的问题是诊断和治疗相关问题之后的社会影响。

共确定了3个主要分主题。许多与会者描述说，向朋友和家人传达信息以及如何管理自己的情绪反应是痛苦的一个重要来源(分主题4A)。一些参与者报告说，调查，特别是扫描和化疗，在他们的旅途中增加了额外的压力来源。对于2020年登记的参与者，COVID-19大流行的影响以及在此期间住院治疗的相关风险进一步增加了他们的经历的复杂性(分主题4B)。最后，许多参与者报告了对癌症复发或扩散的恐惧;然而，在大多数情况下，这似乎不会导致持续的痛苦或功能损害(分主题4C)。一些参与者表示，他们明确地保持着“积极的态度”，避免复发的想法。与会者提出的其他担忧包括未来不孕不育和对侧睾丸癌的风险。

讨论

主要研究结果

在照顾被诊断患有癌症的病人时，遇险识别至关重要[19］．我们对最近诊断为睾丸癌的个体的研究发现，超过一半的参与者在研究登记时报告了中度痛苦，与之前的研究一样，在兰科切除术后的14天内观察到参与者的最高痛苦[10-13］．令人欣慰的是，痛苦水平随着时间的推移而降低，在整个观察过程中，随着诊断时间的增加，平均DT评分发生了显著变化，只有13%(5/38)的参与者在观察1周后(大约在兰花切除术后3周)报告中度痛苦。值得注意的是，在我们的队列中，抑郁症状不如焦虑常见，这反映了现有的研究[6，41］．

虽然这项研究的主要结果没有达到，而且早期对螺母与螺栓的介绍并没有导致第8天的痛苦显著减少，但在完成定量评估后进行的半结构化访谈的专题分析强调了螺母与螺栓的高水平感知效用。多名参与者表示，在诊断时，当他们的痛苦最严重时，他们强烈倾向于获得螺母与螺栓，同时承认其在治疗期间和治疗后的有用性。重要的是，螺母与螺栓的引入没有对痛苦产生负面影响，专题分析和研究后评估强烈支持其在诊断睾丸癌后支持个体的持续作用。研究人员与非政府组织和行业组织之间的伙伴关系是持续传播基于网络的癌症护理干预措施的关键[42］．随着这项研究的完成，八字胡十一月正式推出并推广了螺母和螺栓的可用性。

在早期诊断和治疗睾丸癌的过程中，让个体获得具体细节可能会增加其临床效用。人们认为《螺母与螺栓》问世较晚，可能降低了它的临床效用。在半结构化访谈中，参与者强调了早期干预的偏好，即在兰科切除术之前，这可能适合于帮助改善他们在一些诊断为睾丸癌的个体中所经历的重大痛苦和诊断旋风强烈根据术前信息怀疑。其他评估心理干预对癌症患者痛苦管理的研究也同样强调，早期干预可减轻压力，改善生活质量，并获得更好的临床结果[18］．关于睾丸癌幸存者长期痛苦患病率的报告相互矛盾[9，10，43]，及早干预对希望接受治疗的人很重要。此外，作为一项需要同意的临床试验，该研究可能引入了对“主动应对者”的潜在选择偏差，而不是采用被动应对策略的个体[6]，这可能反映在参与研究的应答率为70%(39/56)。这些人可能会在诊断后寻求额外的信息，而不是那些被动应对策略的人。未收集非自愿个体的社会人口学信息。

参与者痛苦的潜在来源很广泛，包括情绪问题，如紧张、担心、恐惧和悲伤，以及身体问题，如疼痛、疲劳和“感觉肿胀”，在研究开始时主导着NCCN问题列表工具。值得注意的是，这些压力源随着时间的推移而减少，在4周的观察后，相对较少的参与者报告了这些问题。这可能与术后症状的解决有关，特别是疼痛和“感觉肿胀”，并随着时间的推移适应新的诊断。此外，专题分析还揭示了在与家人和朋友沟通、对癌症复发或扩散的恐惧、化疗的潜在毒性以及治疗期间COVID-19大流行带来的风险等方面的重要担忧。虽然在我们的研究中，只有一小部分参与者在半结构化访谈中提出了这个问题，但之前的研究已经确定了癌症诊断后对生育和性健康的重大关注[44-47]，这与睾丸癌的幸存者有关。无论如何，Nuts & Bolts能够通过提供关于他们的诊断、治疗方案和预后的准确信息来解决一些参与者的多重痛苦来源，而其他人则依靠他们的医疗团队、替代资源、家人或朋友来填补这些空白。

总的来说，《螺母与螺栓》被认为是相关的，用户友好的，并且被大多数参与者接受。这些发现与之前的研究一致，这些研究报告了患者对基于网络和移动的心理社会干预的高满意度[48-55]，特别是鼓励病人赋权的措施[56，比如《螺母与螺栓》。这对于睾丸癌的幸存者来说意义重大，因为这个独特的群体比其他癌症患者面临的参与障碍更大[26-31］．由于在我们的研究中几乎所有被招募的人都报告了种族，来自不同文化和语言背景的人可能在未来需要适合他们需求的替代支持。

优势与局限

我们的研究有几个优势，包括前瞻性设计和有限的缺失数据，包括混合方法分析，这些分析来自问卷调查和半结构化访谈的主题分析，突出了诊断后幸存者的关键问题。不幸的是，由于COVID-19大流行对医院资源以及招募和协调中心的不良累积和预期影响，研究提前结束，因此，主要终点动力不足，我们无法在1周后就螺母和螺栓对痛苦的不同影响得出确切的结论。在多个临床环境中验证的仪器也可能过于粗糙，无法充分评估短期内的变化，这也可能限制了解释[57］．

此外，我们的主要终点可能无意中受到了研究设计的阻碍。在设计这项研究时，我们认为不让患者获得可能有价值的临床资源延迟超过1周的小组是不道德的。尽管两组的基线特征是平衡的，但我们的结果显示，在兰花切除术后14天内纳入的参与者的痛苦程度最高，并且基线痛苦水平是观察1周后与DT评分显著下降相关的唯一协变量。因此，从研究同意时间开始延迟1周引入螺母和螺栓不太可能对痛苦产生显著影响。相反，在兰科切除术前前瞻性地招募参与者，以确保在术后统一时间完成问卷调查，可能会克服这一问题;然而，这种方法由于诊断检查的速度和试验转诊的延迟，有可能错过潜在的参与者。尽管存在这种局限性，半结构化访谈的专题分析和对近期睾丸诊断后个体痛苦的长期观察为文献增加了有价值的数据，仍然是一个重要的优势。

结论

在诊断为睾丸癌后，会观察到高度的痛苦;然而，随着时间的推移，这种情况会减少。Nuts & Bolts是一种可接受和可行的工具，可以帮助解决最近被诊断患有睾丸癌的个人的痛苦，使他们能够寻求与他们的诊断有关的信息，并使用适合其目标人群的模型改善治疗的准备工作。引进的最佳时机尚不清楚;然而，尽早获得适当的支持似乎是最大限度地提高效益和改善与诊断和治疗有关的旋风的关键。在这些结果的基础上，干预措施在更广泛的睾丸癌患者群体中推广。