转移性乳腺癌患者虚拟现实自然体验的调查:随机对照试验的二次分析

简介

背景

转移性乳腺癌(MBC)是一种晚期诊断，当癌细胞从乳房扩散到淋巴结和更远的区域，如骨骼、大脑、肝脏和肺[1］．转移性疾病及其相关治疗(化疗、放疗、手术等)的影响可能会对身体和心理造成要求。虽然与早期疾病相比，对MBC的影响进行的研究较少[2]，有限的工作已经确定了包括疼痛和疲劳在内的身体挑战[3.]和心理问题，包括焦虑[4]，抑郁[5]和精神上的痛苦[6］．有问题的身体和心理问题与生活质量下降有关[7］．最近的数据表明，所有年龄段的MBC诊断后的中位生存时间为25个月[8］．在寿命缩短的背景下，维持生活质量尤为重要。因此，需要采取务实的干预措施，支持患有MBC的妇女的身心健康。这项工作调查了虚拟现实(VR)自然体验是否可以在这种情况下提供好处。

亲近大自然有公认的治疗效果。例如，在乡下锻炼可以改善心情。9]，园艺促进压力恢复[10]，而透过“森林浴”等活动，让自己沉浸在大自然中，对身心都有好处[11]并能促进敬畏、惊奇和精神健康的感觉[11，12］．值得注意的是，研究表明，接触大自然的特定元素(例如，听觉和视觉线索)也可能是有益的。自然的声音，如流水和鸟鸣，与健康志愿者的压力恢复有关[13]以及在接受医疗程序的临床人群中[14］．同样地，在运动时观看自然风景的图像与改善情绪和降低血压有关。15］．具体来说，定性研究提出，与自然的联系提供了丰富的经验，癌症患者可以从中获得力量和意义[16］．与自然联系的概念已通过多种方式进行评估，其中包括21项“与自然联系量表”[17]、14项“与自然的连通性量表”[18]，以及单项“以自我量表包容自然”[19］．后者不仅简短，而且似乎特别与幸福有关[20.，21］．

在现实世界中无法接触到自然的情况下，通过虚拟方式接触自然可能会带来近距离的好处。虚拟现实体验是一种个人沉浸在计算机生成的环境中并与之交互的体验，使用头戴设备显示视觉和听觉刺激，同时阻碍现实世界中正在发生的事情的视野和声音。22，23］．虚拟现实体验可以是广泛的，基于自然的体验似乎具有治疗潜力。实验工作已经证明，虚拟的自然环境比虚拟的城市环境更有好处。24］．最近的一项综述指出，虚拟现实自然体验在精神病学和医疗保健方面的治疗益处[25］．值得注意的是，一项研究发现，VR自然视频与沉浸在真实世界的自然环境中具有相同的好处[26］．因此，在人们可能无法直接与现实世界的自然联系的情况下，虚拟的自然体验提供了希望。

患有MBC的女性在外出时面临障碍。晚期癌症的身体限制会降低行动能力[27-29]，情绪低落或士气低落等心理问题会降低外出冒险的动力[30.，31]，而治疗需求可能会使人们与城市环境紧密联系在一起[32，33］．因此，由于以下几个原因，亲近自然可能会很困难。与此相关的是，对普通人群的研究显示了一种剂量反应，即一个人在户外的时间越少，附近的植被越少，心理困难就越大，即使在控制了社会人口因素的情况下也是如此[34］．因此，通过虚拟手段与自然联系可能对目前没有与自然联系的MBC女性有益。

虽然VR干预在癌症治疗中被研究为一种分散注意力的形式[35，36]以及以自然为灵感的虚拟现实体验已被专门用于正在接受化疗的患者[37]， VR自然体验从未被研究作为患者自己家中的干预手段。以家庭为基础的干预在解决MBC妇女心理干预的接受、坚持和可及性方面的差异方面发挥了作用[38］．具有自我指导和在个人家中提供的灵活性的干预措施似乎非常适合解决这种差异。

本研究

本研究对一项随机对照试验进行了二次分析，比较了2种VR自然干预对女性和MBC的影响。初步分析，包括对两种干预措施之间差异的详细讨论，已在其他地方提出[39］．这项工作的重点是评估VR自然体验是否对与自然脱节的MBC女性比与自然联系的女性更有益。我们假设，在MBC女性患者中，日常使用VR自然干预可以改善生活质量，减轻身体症状(疼痛和疲劳)，改善心理健康(抑郁、焦虑和精神健康)，并且与自然的基线联系会调节益处。也就是说，我们假设，最初感觉与自然没有联系的女性在基线时的生活质量、身体症状和心理健康更差，并且比最初与自然高度联系的女性从VR暴露于自然中受益更多。

方法

研究设计

本研究报告了来自随机对照交叉设计的二次分析，在该设计中，参与者被随机分配到不同顺序的2次VR自然体验中。关于原研究中使用的方法的详细讨论已在以前发表[39］．

伦理批准

该研究获得了健康和残疾伦理委员会(19/NTB/146)的批准，并在澳大利亚新西兰临床试验注册中心(ACTRN12619001480178)注册。从参与者那里获得了书面知情同意，所有程序都符合人体实验负责委员会(机构和国家)的道德标准和1975年赫尔辛基宣言(2000年修订)。

参与者

参与者是在2019年10月至2020年3月期间通过向2个乳腺癌支持组织的电子邮件列表发送广告传单招募的。共有46名参与者联系了研究人员，并进行了资格评估。能够阅读和写作英语的女性，如果她们自我报告MBC诊断，并且(1)在招募前一周经历过疼痛、疲劳或焦虑，(2)能够并且愿意在研究期间每天使用VR头显至少10分钟。排除标准是存在任何视觉、听觉或认知障碍，或面部、头部或颈部不适，使他们无法佩戴VR头盔。

虚拟现实设备

在获得研究信息和知情同意后，通过快递向参与者发送VR设备和指导。这些设备包括Pico Goblin VR头盔、遥控器、耳机、充电器和电缆、电池、屏幕清洁布，以及记录日常使用情况的日志。参与者还收到了4个信封，并要求他们每周按指定的顺序打开信封。每个头戴式耳机都安装了2种VR体验:真实世界的自然体验涟漪和一个动画体验-快乐的地方（图1［40，41])。

涟漪是由Mixt Studio开发的真实世界的虚拟现实体验[40]并委托新西兰乳腺癌基金会根据对MBC患者进行定性工作的反馈进行研究。在这个虚拟体验中，呈现了三个360°自然环境的声音和图像:(1)山顶的不同视角，(2)瀑布旁的堆叠石头活动，以及(3)在海滩上的沙子上写字。另一个VR体验是快乐的地方,由Hjärtat开发的动画自然VR体验[41］．这种体验包括露营场景，参与者可以探索露营地，听指导放松练习，并完成各种活动，如在营火上烤棉花糖或吹泡泡。

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过程

在提供知情同意后，参与者完成基线测量，然后通过REDCap(研究电子数据采集;(<50岁vs≥50岁)，以暴露于每种VR体验的顺序排列。在一种情况下，参与者使用Ripple 7天，有7天的洗脱期，然后使用Happy Place 7天。在另一种情况下，时间是相同的，但暴露于虚拟现实体验的顺序是相反的。参与者被随机化，并被指示在使用VR期间每天使用耳机至少10分钟。初步分析显示，VR体验之间没有顺序效应或差异[39];因此，这些在本文中没有进一步的报道。

措施

在基线时收集人口统计学和临床信息，包括年龄、种族、教育程度、关系状况、诊断时间和目前的癌症治疗情况。

与自然的基本联系采用“自我包容自然”(INS)评估[19)测量。这个单一项目呈现了一系列7个图，其中有2个圆圈，这些圆圈越来越多地重叠;一个圆代表自我，另一个圆代表自然。参与者被要求“标记出最能描述你在过去一周内感觉与自然接近程度的图片”，评分范围从1(圆圈不重叠)到7(圆圈完全重叠)。数字越高，表示自我感觉与自然的联系越强。考虑到这项工作的目的是评估VR暴露是否会对最初与自然没有联系的女性有不同的好处，我们在有可能改善一个人与自然的联系的点上进行了二分，也就是说，圆圈之间的重叠量≤50%。因此，1 - 5分被归类为“与自然的联系较弱”，6 - 7分被归类为“与自然的联系较强”。鉴于在将INS分为与自然的弱联系和强联系方面缺乏优先级，我们运行了在其他点拆分INS的替代模型作为敏感性分析，以评估结果的这种截断选择。因此，我们还将分数分为弱(1-4)和强(5-7)，然后将分数分为弱(1-3)、中等(4-5)和强(6-7)。

生活品质采用EQ-5D-5L指数评分进行评估[42，它衡量幸福的5个维度:流动性、自我照顾、日常活动、疼痛或不适、焦虑或抑郁。参与者从李克特量表的5分制中进行选择(1=“没有问题”到5=“无法/极端问题”)。一个基于英国数值集的外部计算器提供了生活质量的数值[43］．EQ-5D-5L在癌症患者中显示出良好的结构效度和信度[44］．本研究在基线时的内部信度都足够(Cronbachα=.82)和干预后(Cronbachα= .68点)。

乏力采用慢性疾病治疗功能评估-疲劳(facit -疲劳[45])。该量表评估了过去一周的整体疲劳程度及其对日常活动和功能的影响，包括疲劳、虚弱和缺乏精力等13个项目。参与者用李克特4分制对这些项目进行打分，从0(“完全没有”)到4(“非常有”)。疲劳总分从0到52分不等，分数越高代表疲劳程度越高。在这项研究中，facit疲劳在基线时表现出良好的内部可靠性(Cronbachα=.91)和干预后(Cronbachα=点)。

疼痛量表简表(BPI-SF [46)测量疼痛在过去的一周。第一个项目要求参与者选择“是”或“否”，以回答他们是否经历过轻微头痛等日常疼痛以外的疼痛。一共有5个项目测量了过去一周的疼痛程度，范围从0(“不疼”)到100(“痛到你能想象到的程度”)。最后7个项目评估了疼痛对情绪和睡眠等幸福领域的干扰程度，从0(“不干扰”)到100(“完全干扰”)。在癌症患者中已经证明了良好的内部一致性[47］．这在本研究中也有相似的观察:基线Cronbachα=。93.而且postintervention Cronbachα= iseq指数。

抑郁症而且焦虑使用抑郁、焦虑和压力量表(DASS-21)进行测量[48］．DASS-21是一个21项评估焦虑、抑郁和压力症状的措施。计算每个子量表的严重程度得分，得分越高表示严重程度越高。每个子量表都有从“正常”到“极其严重”的分值。DASS-21在癌症患者中显示出良好的内部一致性(Cronbachα= .74−。91年(49])。在这项研究中，抑郁、焦虑和压力量表(DASS)抑郁子量表表现出优秀的内部可靠性(Cronbachα=.94)和干预后(Cronbachα= .89)。对dass焦虑子量表的初步分析显示干预后可靠性较差。然而，考虑到其中一项测量的是口干，40%的晚期癌症患者都经历过一种常见的治疗副作用[50]，我们删除了这一项，量表的可靠性随后提高到可接受的水平(基线Cronbachα= .80;克朗巴赫干预后α= =收)。

精神上的幸福采用慢性疾病治疗功能评估-精神健康量表(FACIT-Sp-12)评估[51］．该量表评估了精神幸福的3个领域(信仰、意义和和平)，并在李克特量表的5分制中分为12个项目，范围从0(“完全不”)到4(“非常”)。共有2个项目进行了反向评分，项目的总和提供了一个总分，范围从0到48。分数越高，精神状态越好。良好的内部可靠性(Cronbachα结果=点)[51]和良好的因子效度(r=0.7)已在癌症患者中得到证实[52］．该测量在本研究基线时表现出良好的内部可靠性(Cronbachα=.90)和干预后(Cronbachα=总收入)。

统计分析

数据采用SPSS统计软件(版本26;IBM公司)。描述性统计使用数字和百分比进行分类变量和连续测量的平均值和SDs或中位数和iqr。使用Shapiro-Wilk检验目视评估所有连续结局指标的正常性。平方根变换改善了dass -抑郁和dass -焦虑量表的正态性，EQ-5D-5L指数在平方根变换后改善。转换后的数据用于所有分析。线性混合效应模型评估了基线与自然的联系(INS)是否与生活质量(EQ-5D-5L)、身体症状(facit -疲劳和BPI-SF)和心理健康(dass -抑郁、dass -焦虑和FACIT-Sp-12)相关，以及随着时间的推移，这些指标的改善在基线与自然联系较弱的人和与自然联系较强的人之间是否存在差异。时间、与自然的基线联系以及时间和与自然的联系之间的相互作用被作为固定因素输入，并具有随机效应，以解释参与者内部的重复测量。使用事后测试来比较与自然组较弱和较强基线连接之间随时间的平均变化，其中有潜在相互作用的迹象(使用相互作用的阈值)P值<.10)。P<。05例被认为有统计学意义。由于本研究的探索性，未对多次试验进行调整。

结果

概述

本研究的参与者均为女性(38/ 38,100%)，主要为新西兰籍欧洲人(31/ 38,82%)，中位年龄为51岁(表1)．大多数人没有有偿工作(21/ 38,55%)，已婚或与伴侣同居(22/ 38,58%)。癌症诊断的中位时间为5年(相比之下，更广泛的MBC人群为2年[8])，参与者在参与研究时正在接受各种癌症治疗。大多数参与者在基线时与自然的联系较弱(29/ 38,76%)。

与自然的基线联系评估

概述

线性混合效应模型调查了与自然联系的作用，表明在基线时与自然联系较弱(或较强)的组在几个指标上的功能较差(疲劳、抑郁、焦虑和精神;表2而且图2)．与自然和时间的联系之间只有一个显著的相互作用，表明干预后各组之间抑郁的初始差异变得不那么明显，尽管在疲劳和生活质量评分上观察到类似的趋势。结果将在后面的部分中更详细地讨论。

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疼痛

研究参与对疼痛的影响分析表明，时间或基线INS对BPI-SF评分没有主要影响。疼痛没有随时间而改变(F_1、31.43= 0.12;P=.74)，且不随与自然的基线联系而变化(基线INS:F_1、34.88= 2.22;P=.15)，且时间与基线INS之间无交互作用(F_1、31.43= 1.41;P=升至;图2一个)。

乏力

与自然的基线联系有影响(F_1、35.38= 5.08;P=.03)，其中基线INS得分较弱的女性比INS得分较强的女性有更高的疲劳(平均21.50,SE 1.43)(平均14.90,SE 2.55)。时间对疲劳有主要影响(facit -疲劳评分:F_1、31.45= 14.16;P=.001)，干预后疲劳(平均15.37,SE 1.68)显著低于基线疲劳(平均21.03,SE 1.61;图2B).然而，时间与与自然的联系之间的相互作用表明了一种趋势(F_1、31.45= 3.45;P=.07)，事后测试显示，疲劳水平仅在基线时INS评分较低的女性中得到改善(facit -疲劳评分:基线平均25.72,SE 1.57;干预后评分:平均17.27,SE 1.67;P <措施)。与自然有较强基线联系的参与者的facit疲劳评分没有变化(基线平均值16.33,SE 2.81;干预后平均13.47，标准差2.92;P=陈霞)。

抑郁症

在抑郁评分上，时间和与自然的联系之间存在显著的相互作用(DASS-depression:F_1、31.44= 5.35;P=。03名癌症患者;图2C).只有基线时与自然联系较弱的患者随着时间的推移抑郁症有显著改善(较弱的INS:基线均值3.65,SE 0.27;干预后平均2.49,SE 0.29;P<措施)。相比之下，那些与自然有较强基线联系的人，随着时间的推移没有表现出差异(较强的INS:基线平均1.59,SE 0.48;干预后平均1.52，标准差0.50;P= .86)。与自然的基线联系也有影响(F_1、35.82= 8.55;P=.006)，与自然联系较弱的基线女性比与自然联系较强的基线女性抑郁症更严重(平均3.07,SE 0.25)(平均1.55,SE 0.45)。

焦虑

时间对焦虑没有整体影响(dass -焦虑:F_1、33.01= 1.53;P= 23);然而，与自然的基线联系有影响(F_1、34.39= 13.93;P=.001)，其中与自然联系较弱的基线女性的焦虑显著高于与自然联系较强的基线女性(平均2.47,SE 0.16)(平均1.26,SE 0.28;图2D).时间与与自然的联系之间的交互作用不显著(F_1、33.01= 0.82;P =.37点)。

生活品质

时间对生活质量有主要影响(EQ-5D-5L指数得分:F_1、31.07= 6.12;P=.02)，干预后的生活质量(平均0.55,SE 0.03)显著高于基线时(平均0.48,SE 0.03)。与自然的基线联系对生活质量没有影响(F_1、35.19= 1.83;P= .19;图2E)，时间与自然联系的交互作用呈不显著趋势(F_1、31.07= 2.87;P= 10)。然而，事后测试显示，只有基线INS较弱的参与者随着时间的推移生活质量才会改善(INS较弱:基线均值0.42,SE 0.03;干预后平均0.54,SE 0.03;P<措施而且stronger INS: baseline mean 0.55, SE 0.06; postintervention mean 0.57, SE 0.06;P=点)。

灵性

时间对精神的影响也显示出一种趋势，但不显著(FACIT-Sp-12:F_1、30.78= 3.78;P= 0。06)。然而，与自然的基线联系有影响(F_1、35.99= 9.58;P=.004)，其中与自然联系较强的基线女性(平均41.30,SE 3.21)的灵性显著高于与自然联系较弱的基线女性(平均29.93,SE 1.79;图2F).时间与自然之间没有相互作用(F_1、30.78= 0.21;P=主板)。

敏感性分析

基于上述结果，我们评估了在其他点上拆分INS的影响。首先，我们将分数分为弱(1-4;23/ 38,61%)和强(5-7;15/ 38,39%)，然后将得分分为弱(1-3;16/ 38,42%)，中等(4-5;13/ 38,34%)和强(6-7;9/38, 24%)。这些模型的结果基本上没有变化，除了P在抑郁、生活质量和疲劳方面，时间和INS的相互作用的值高于阈值P< .10。虽然在这些情况下的事后测试与上述结果保持一致，并继续具有强烈的统计学意义(即，P<.001)，在没有相互作用的情况下，报告这些试验的统计理由被削弱。

讨论

主要研究结果

本研究调查了VR自然干预是否有利于与自然脱节的MBC女性。对这一干预措施的初步分析发现，2种VR自然体验之间的结果没有差异[33];因此，本研究的重点是这些干预措施是否可以为基线时与自然没有强烈联系的女性提供不同的益处。与初步报告一致[39]，时间效应显示，与基线相比，干预后的参与者报告疲劳明显减轻，抑郁更少，生活质量更高。跨时间的精神差异表明了改善的趋势，尽管它没有达到显著性的阈值。值得注意的是，我们的分析揭示了两个关键的发现，这是针对我们与自然联系的研究重点。首先，我们的研究结果表明，与自然联系较弱的女性与与自然联系较强的女性在幸福感方面存在差异，也就是说，与自然联系较弱的女性比与自然联系较强的女性报告了更大的疲劳、抑郁、焦虑和更差的灵性。其次，我们还发现了与自然和时间的联系对抑郁症的潜在调节作用的证据;只有那些基线时与自然联系较弱的人在干预后抑郁有所改善。虽然在疲劳和生活质量方面观察到类似的模式，但这些影响还没有达到显著性的阈值。在接下来的章节中，我们将讨论这些发现的含义，并考虑该报告如何为该领域的未来研究提供信息。

解释及临床意义

本报告扩展了初步分析，展示了VR自然体验的好处[39]，表明与自然隔绝的MBC患者，根据身体(疲劳)和心理(抑郁、焦虑和精神)指标，与与自然隔绝的女性相比，健康状况更差。此外，虽然影响很小(P=.03)，我们的VR自然干预与与自然脱节的女性抑郁症的改善有关。这些VR自然体验也可能有助于改善这一人群的生活质量和疲劳，这一趋势需要进一步调查。因此，本报告对文献的第一个贡献在于证明了MBC患者与自然的联系和幸福感之间的正横截面关系。与那些已经与自然有强烈联系的患者相比，与自然联系相对较弱的MBC患者报告了较差的身体状况(更严重的疲劳，尽管疼痛没有差异)和心理功能(更严重的抑郁和焦虑，精神健康状况较差)。这些结果表明，与自然联系的感觉在这个人群中似乎很重要，就像在其他人群中一样[53］．

值得强调的是，我们关注的是与自然的“联系”(即询问参与者与自然的“亲密程度”)，而不是在自然中度过的“时间”。最近的研究表明，在大自然中度过的时间本身并不是幸福的关键因素。相反，感受与自然的联系或参与是解释心理健康和幸福差异的一个关键预测因素[54］．因此，鼓励参与或联系的活动可能是有益的。同样重要的是要注意，我们的研究设计限制了关于自然-福祉关系方向的结论。有可能不是与自然的脱节导致MBC患者的身体和心理状态较差，相反可能是正确的，例如较差的精神或身体健康抑制了与自然的联系。我们怀疑这种关系是双向的，就像运动与幸福的关系一样。55];也就是说，与自然的联系会对幸福产生积极的影响，而积极的幸福会让一个人更有可能与自然联系。这些发现对支持患有MBC的女性具有重要意义。进一步调查这种关系的方向和性质是有必要的，包括感情的程度说连通性随着时间的推移而稳定(即特质倾向)，而随着短期(即状态)情况的变化而波动。

这项工作的第二个贡献在于证明了基于自然的干预可能会为与自然脱节的女性提供特别的好处。与已得到证实的证据一致，这些证据描述了暴露于自然环境如何有利于通常不经常接触自然的群体(例如，城市居民)[56-58]，这份报告揭示了我们研究中最有可能受益的参与者是那些最初感觉与自然脱节的人。越来越多的研究已经证实，绿色空间和森林浴等活动都能带来心理上的好处(减轻压力和改善情绪)。56])和生理上的益处，包括降低血压和心率[59，60]和免疫功能的改善[61，62］．诸如此类的益处与癌症患者相关，他们的疾病轨迹和生活质量可能会通过增强生理和心理功能得到改善。虽然这项研究揭示的益处仅限于改善抑郁症，但在疲劳和生活质量方面也观察到类似的模式，这些领域似乎值得未来关注。这项工作扩展了以前主要关注城市居民的文献，指出由于医学(如癌症)和心理(如抑郁症)限制而与自然脱节的临床人群也可能受益。

最后，我们的研究结果表明虚拟接触大自然可能足以产生益处。在癌症患者由于身体或心理上的限制而与提供治疗的城市环境或室内联系在一起的情况下，虚拟体验可能很重要。虚拟接触自然可能会带来益处，与其他临床环境中的工作相一致，证明对疼痛管理、中风康复和癌症治疗期间的注意力分散有好处[25］．如前所述，研究表明，虚拟复制的自然体验与真实世界的体验(生理唤醒、情绪和恢复性)几乎相同[26］．此外，从前面的观点来看，与自然的联系而不是在自然中的时间最重要，VR干预似乎特别适合提供旨在促进与自然的联系和积极参与的互动活动。因此，与其简单地提供一个观察的机会(即做一个旁观者)，不如鼓励参与的虚拟自然活动可能会有所帮助。此外，互动体验可能不需要长时间的“质量重于数量”的方法，调查这种可能性是有必要的。

我们的发现对MBC患者具有重要的临床意义，这是一个经常被忽视的人群。大量研究表明，晚期癌症患者的心理和生理需求经常得不到满足。63，64］．VR自然体验等简单、可扩展的干预措施似乎值得未来关注。旨在刺激与自然联系感的虚拟现实干预似乎有其优点，简短的干预可能就足够了。在资源稀缺和争夺卫生保健资金的激烈竞争的背景下，这些初步调查结果大致说明了可以将资源有效用于何处。虚拟现实干预措施相对负担得起，并且可以在个人家中以及医院或临终关怀中实施，因此这一方法值得进一步考虑。

局限性和未来研究建议

虽然该报告首次提供了证据，表明VR自然体验可能对患有MBC的女性特别有益，但这项工作并非没有局限性。首先，值得强调的是，这是一项只有少量参与者(N=38)的初步研究，因此，这项研究只能确定较大的影响。在基线时与自然联系较高的组较少(9/ 38,24%)，尽管进行了敏感性分析以确定对数据进行分类的最佳方法，但检测相互作用影响的统计能力有限。因此，本研究的结果应被解释为初步发现，需要在其他研究中进一步调查。尽管我们对这种干预的优点有信心，因为参与者都很顺从，享受他们的体验，并且对再次使用VR的想法普遍持开放态度[39]，未来的工作应该招募更大的样本，以深入了解最有可能通过这种干预来改善健康的生理和心理方面。

此外，如前所述，本报告概述了二级分析，没有评估两种VR体验之间的差异。虽然不同类型的VR自然体验似乎可能提供不同类型的好处，但初步分析发现，本研究中提出的两种干预措施之间没有差异[39］．值得注意的是，两种VR体验之间有许多风格和内容上的差异，我们的设计排除了对这些元素中哪些可能最有治疗效果的评论。例如，一种体验使用了自然场景的真实镜头(Ripple)，而另一种是动画体验(Happy Place)。后者包括更多的互动活动，因此，可能提供了更多的分散注意力的机会，但前者可能更多的是冥想。此外，对我们的发现的另一种解释是，那些认为自己与自然联系更紧密的人(即INS得分更高的人)拒绝接受VR表征，认为这是对真实自然的过度简化，而那些INS得分较低的人则对自然的简单化表征更满意。了解VR自然干预的各种特征如何影响结果，以及对自然有不同程度自我感知联系的人似乎值得研究。未来的研究可以将不同条件下的经验标准化，以评估，例如，如何听起来与大自然相比风景自然，如何动画镜头与现实世界的摄影，或者如何引导放松相比之下自主经验(举几个例子)。这些都是未来研究为制定有针对性的干预措施提供信息的机会。

最后，这项工作是有限的，因为我们没有包括一个对照组，也没有将自然体验与另一种体验进行比较(例如，游戏体验);因此，我们不能声称干预或接触自然会特别带来好处。然而，其他证据表明，VR自然体验胜过其他虚拟体验，这可能是事实。24以及我们自己的参与者反馈，描述了这种体验的治疗益处，”自从开始实验以来，我有了更多的精力，工作了一整天，回家后还能正常工作，我的记忆力也更好了……这是我开始治疗以来感觉最好的一次”［39］．关于虚拟现实干预或以自然为基础的活动的效力，需要进一步研究来确认益处的因果关系。考虑到社会互动的良好效益，可以与子女或孙辈共享的交互式VR自然体验也可能带来增量效益[65］．因此，未来的研究应评估社会支持作为一个可能的混杂或调节因素。最后，我们的研究结果可能证明了干预的力量，通过为弱势群体提供支持、关注和护理来改善结果。患有MBC的女性当然需要心理支持，任何提供集中注意力的干预都可能会带来好处。

结论

该报告首次提供了初步证据，证明与自然联系的感觉与MBC患者更好的身体和心理状态有关，VR自然干预可能对这一临床人群特别有益。这些发现对未来干预措施的发展具有意义，这样不仅可以在需求最显著的地方，而且还可以在最有可能获得益处的地方针对群体。例如，可以为那些因临床显著的焦虑或抑郁而避免户外冒险的人开发自然连接干预措施。此类研究应侧重于鼓励与自然联系(而不是简单地接触)的活动，并调查VR自然干预措施具有最大治疗潜力的方面。