本文内容如下e-collection /主题问题:

电子保健/保健服务研究和新的护理模式(158) 远程保健和远程监测(1170) 虚拟现实和虚拟世界(373) 临床沟通、电子会诊和远程医疗(346)

发表在在25卷(2023)

本文的预印本(早期版本)可在https://preprints.www.mybigtv.com/preprint/40267，首次出版．
加拿大安大略省参加虚拟免预约诊所的患者的特征和医疗保健使用:横断面分析

加拿大安大略省参加虚拟免预约诊所的患者的特征和医疗保健使用:横断面分析

加拿大安大略省参加虚拟免预约诊所的患者的特征和医疗保健使用:横断面分析

本文作者:

劳伦Lapointe-Shaw1 2 3 4 5 6 作者Orcid图片； 克里斯汀Salahub6 作者Orcid图片； Cherryl鸟7 作者Orcid图片； R Sacha Bhatia2、8 作者Orcid图片； 劳拉Desveaux2 4 9 作者Orcid图片； 理查德·H·格雷泽2 5 10 11 作者Orcid图片； 林赛·海顿12 作者Orcid图片； 诺亚·M·艾佛斯2 4 5 11 13 作者Orcid图片； 丹尼尔•马丁2 11 13 作者Orcid图片； Yingbo Na5 作者Orcid图片； 谢丽尔Spithoff11 13 14 作者Orcid图片； 米娜Tadrous4 5 14 15 作者Orcid图片； 塔拉Kiran2 5 10 11 作者Orcid图片
文章 作者 引用的 Tweetations (75) 指标

    原始论文

    1普通内科和老年病学分部，大学卫生网络和西奈卫生系统，多伦多，安大略省，加拿大

    2多伦多大学卫生政策、管理和评估研究所，安大略省多伦多

    3.多伦多大学医学系，多伦多，安大略省，加拿大

    4女子学院卫生系统解决方案和虚拟护理研究所，女子学院医院，加拿大安大略省多伦多

    5ICES，多伦多，ON，加拿大

    6支持、系统和成果部，大学卫生网络，多伦多，安大略省，加拿大

    7患者合伙人，加拿大安大略省多伦多

    8Peter Munk心脏中心，大学健康网络，多伦多，安大略省，加拿大

    9改善健康研究所，安大略延兆健康伙伴，加拿大安大略省密西沙加

    10加拿大安大略省多伦多圣迈克尔医院家庭和社区医学部和MAP城市卫生解决方案中心

    11多伦多大学家庭与社区医学系，多伦多，安大略省，加拿大

    12西蒙弗雷泽大学健康科学学院，加拿大不列颠哥伦比亚省本纳比

    13加拿大安大略省多伦多市女子学院医院家庭医学系

    14加拿大安大略省多伦多市女子学院医院女子学院研究所

    15莱斯利·丹，多伦多大学药学院，安大略省多伦多

    通讯作者:

    Lauren lapoint - shaw，医学博士

    普通内科及老年病科“，

    大学卫生网络和西奈医疗系统

    伊丽莎白街200号

    多伦多，ON, M5G 2C4

    加拿大

    电话:1 416 340 4800 ext 7136

    电子邮件:lauren.lapointe.shaw@utoronto.ca


    背景:应对COVID-19大流行的资金变化支持了几个国家直接面向消费者的虚拟免预约诊所的增长。人们对参加虚拟免预约诊所的患者知之甚少，也不知道这些诊所如何促进护理连续性和随后的医疗保健使用。

    摘要目的:本研究的目的是描述和衡量参加虚拟免预约诊所的患者与普通人群和接受任何虚拟家庭医生访问的子集的医疗保健使用的特征。

    方法:这是一项在加拿大安大略省进行的回顾性横断面研究。在2020年4月1日至12月31日期间，在13家选定的虚拟免预约诊所中的一家接受过家庭医生访问的患者与接受过虚拟家庭医生访问的安大略省居民进行了比较。主要结果为访后医疗保健使用。

    结果:虚拟即位患者(n=132,168)的合并症和既往医疗保健使用率低于有任何虚拟家庭医生就诊的安大略患者。虚拟即位患者随后与同一名医生进行面对面访问的可能性也较小(309/132,168,0.2% vs 704,759/6,412,304, 11%;标准化平均差[SMD] 0.48)，更有可能进行后续虚拟访问(40,030/132,168,30.3% vs 1,403,778/6,412,304, 21.9%;SMD 0.19)， 30天内急诊科就诊的可能性翻了一番(11003 / 132168,8.3% vs 262509 / 6412304, 4.1%;SMD 0.18)，调整后的影响持续存在，并且在城乡居民群体中持续存在。

    结论:与参加任何家庭医生虚拟访问的安大略人相比，虚拟不需预约的患者随后不太可能亲自去看医生，而更有可能去急诊科。这些发现将为政策制定者提供信息，以确保虚拟就诊与纵向初级保健的整合。

    J medical Internet journal 2023;25:e40267

    doi: 10.2196/40267

    关键字

    虚拟免预约诊所； 远程医疗； 虚拟的护理； 初级保健； 家庭医疗； 家庭医生； 加拿大； 卫生保健用途； 急诊科； 无预约诊所； 使用； 订婚； 虚拟医疗； 集成


    虚拟诊所通常通过手机应用程序直接向消费者提供基于视频、电话或文本的医生咨询，通常没有物理位置。在2019冠状病毒病之前，虚拟免预约诊所表面上帮助满足了没有家庭医生或无法及时就医的人(包括农村地区的人)的初级保健需求[1-3.]。在加拿大、澳大利亚和美国，新的与covid -19相关的医生账单代码旨在支持现有初级保健关系中的虚拟就诊，也推动了虚拟免预约诊所的激增[1，4-8]。许多患者喜欢虚拟就诊，特别是与自己的医生，因为他们不必请假、安排儿童看护、长途旅行或支付停车费。9-15]。

    尽管有这些积极的看法，但人们仍然对虚拟就诊所提供的医疗服务质量感到担忧，特别是大型企业虚拟诊所所提供的医疗服务质量。16，17]。这些诊所提供独家的虚拟体验，通常在现有的初级保健关系之外，没有面对面检查的选择[17]。缺乏身体检查引发了一些问题，即虚拟遭遇是否以及如何满足高敏锐度演示的护理标准[18]。专门的虚拟无预约诊所通常不会与患者现有的初级保健来源相结合，这引起了对护理中断所造成的重复和潜在危害的担忧[17]。虚拟访问还可能加剧因语言不一致、技术可及性或文化水平不同而导致的不平等现象[16，19-21]。此外，虚拟诊所提供的24/7全天候访问可能会促使人们去看短暂的、低灵敏度的医疗症状，这些症状在以前根本不会发生[16]，提高了系统的总成本，这种现象被称为“供应商诱导需求”[22]。

    尽管其他研究也描述了虚拟医疗的快速扩张，但之前的报告无法将企业的虚拟免预约诊所就诊与其他虚拟初级保健就诊区分开来，包括患者自己的医生就诊[5，23]。人们对专门使用免预约虚拟诊所的医生和患者知之甚少。我们的目标有两个:(1)描述在虚拟免预约诊所工作的家庭医生，并将他们与更广泛的家庭医生库进行比较;(2)描述使用虚拟免预约诊所的患者的特征和医疗保健使用，与普通人群和接受任何虚拟家庭医生访问的子集进行比较。


    研究设计与设置

    我们对所有安大略省居民和在13家虚拟免预约诊所就诊的人进行了回顾性的横断面研究。

    安大略省是加拿大人口最多的省份，人口超过1450万。省医疗保险免费向所有公民和永久居民提供，费用包括急诊、住院和所有必要的医疗护理。大多数初级保健是由家庭医生提供的，近80%的人口都是在患者登记模式下由家庭医生登记的[24]。

    在2020年4月之前，使用经批准的平台(安大略省远程医疗网络[15)和视频访问(而不是电话)是虚拟访问收费的必要条件。COVID-19暴发后，安大略省卫生部为视频或电话同步虚拟就诊引入了几个新的临时医生计费代码，其价值与亲自就诊相当(多媒体附件1［25-32，33，表S1A-B)。自那时起，大部分公帑资助的虚拟探访均以电话方式进行[34，35]。异步访问(即通过电子邮件或短信提供)不在省级保险范围内。

    为了招募患者伴侣，我们通过ICES(前身为临床评估科学研究所)发布了广告，并选择了4名具有不同性别、种族、地点、职业背景，以及女同性恋、男同性恋、双性恋、变性人、酷儿/质疑和其他性身份(LGBTQ+)身份的人。他们之前也都曾在免预约诊所当过病人。患者合作伙伴通过会议和与首席研究员的电子邮件通信，审查了分析计划并对结果解释做出了贡献。

    伦理批准

    本研究获得了女子学院医院研究伦理委员会(REB 2020-0095-E)的批准。

    数据源

    以人口为基础的卫生管理数据集使用唯一编码标识符进行链接，并在加拿大安大略省的ICES (多媒体附件1，表S2列出了数据库)。

    我们通过搜索从安大略省卫生部提供的团体帐单号码列表和相应的团体名称中获得的企业名称，开发了一个不全面的虚拟免预约诊所列表。我们使用这个列表来识别所有名称中带有“virtual”或“tele”的团体，使用谷歌来搜索已识别的名称，并查看诊所网站以确定哪些只提供虚拟护理(即不可能与医生面对面访问办公室)。此外，我们使用谷歌搜索“加拿大”或“安大略”和“虚拟诊所”或“远程医疗”的组合词，确定了其他几个组，以包括总共20个虚拟的无预约诊所。然后，我们将列表限制为在2019年4月1日至2020年12月31日期间有活跃账单索赔的组(n=13)。

    研究人群

    家庭医生

    从2020年4月1日至12月31日，我们将所有至少有5次虚拟账单索赔的家庭医生纳入了我们纳入的一个虚拟免预约诊所。对照组均为在此期间有活跃账单的家庭医生。

    虚拟步入式门诊病人

    我们选择了从2020年4月1日至12月31日在13家虚拟免预约诊所中的一家至少接受过一次家庭医生访问的所有患者。对照组为截至2020年4月1日，在过去8年内持有有效健康卡和医疗保健联系人的所有安大略省居民。对于医疗保健使用的测量，我们将安大略省人口限制为那些在2020年4月1日至12月31日期间至少有一次虚拟家庭医生访问的人。

    患者特征和医疗保健使用

    我们报告以下患者特征:年龄、性别、社区收入的五分之一、城市或农村住所[33]，以及最近是否为省保险登记(过去10年内)，这是近期移民的替代指标[24]。我们还使用约翰霍普金斯大学聚合诊断组(来自约翰霍普金斯大学ACG系统，版本10)和使用调整临床组(ACG)资源利用频带(rub)检查了过去2年的既往医疗保健使用情况[36]。我们使用通常的提供者连续性度量来描述患者的登记状态、登记模型类型和护理的连续性[37) (多媒体附件1，表S3显示了所有变量的操作定义)。

    对于超过一次虚拟免预约门诊就诊的患者，我们随机选择一次虚拟免预约门诊就诊，并排除所有其他患者(多媒体附件1，图S1)。对于安大略省的人口比较，特征被锚定在2020年4月1日，对于需要锚定到遭遇的特征，我们随机选择了一次家庭医生虚拟访问，并排除了所有其他特征。

    我们报告了每组中最常见的10种医学诊断的频率。我们还报告了虚拟就诊是否与患者登记的家庭医生、每周的就诊日期以及就诊后30天的医疗保健使用情况，包括重复虚拟就诊、办公室就诊、低敏锐度急诊科就诊(定义为加拿大分诊和敏锐度量表评分为4至5分[38)、任何急诊科就诊或紧急住院治疗。

    数据分析

    我们比较了提供虚拟免预约门诊的医生与所有有活跃账单的家庭医生的特征。我们还比较了虚拟门诊患者与安大略省普通人群以及接受任何虚拟家庭医生访问的人群子集。最后，我们根据患者的城市/农村居住状况(大城市、小城市或农村)对医疗保健使用变量进行分层，因为已知这与急诊室使用率有关[39]。

    为了比较各组，我们使用标准化平均差异(SMDs)，并认为差异大于10%(0.1)为显著性[40]。smd的优点是可以量化组间差异的大小，这在大样本量的研究中特别有用，因为即使非常小的差异也可能导致差异P值< . 05。为了检验虚拟就诊类型与随后30天急诊科使用之间的调整相关性，我们使用带有广义估计方程的逻辑回归(GEEs)来解释指数虚拟就诊医生的聚类。任何接受了两种虚拟访问的患者都被从“其他虚拟”访问组中移除，这样每个人只出现一次。我们根据大城市、小城市或农村居住地对回归进行分层，并对患者年龄、性别、邻里收入五分位数、RUB和最近的省级保险登记状态进行了调整。缺少收入五分位数(0.2%)的观察结果不包括在回归中。

    分析在SAS(版本9.4;SAS研究所)。


    虚拟步入式诊所随时间增加

    2019年4月至2020年12月，每周患者数量增加2倍(图1)．2020年3月至5月期间，每周在虚拟免预约诊所提供虚拟会诊的个人医生数量急剧增加，到2020年11月是2020年2月的2.5倍。

    ‎
    图1。从2019年4月1日开始的一周到2020年12月27日开始的一周，在安大略省选定的虚拟免预约诊所(n=13)工作的独特患者和独特医生的每周计数。新的虚拟账单代码于2020年3月14日推出。
    查看此图

    在虚拟诊所工作的医生

    与安大略省2020年4月1日至12月31日期间活跃计费的家庭医生总体人口相比(N=14,825;表1)，虚拟诊所的非预约医生更年轻，更有可能是在过去10年内毕业的，而且更有可能在大城市执业。他们也更倾向于按服务收费，而不是作为患者登记模式的一部分。两组每天就诊人数无显著差异。

    表1。与所有活跃的付费家庭医生相比，虚拟步入式诊所医生的特征。测量时间为2020年4月1日至2020年12月31日。
    医生的特点 为>提供5次虚拟免预约门诊(n=242) 所有家庭医生都有活跃的账单(N=14,825) 标准化平均差一个
    医生年龄(年)

    		意思是(SD) 40.3 (10.9) 49.3 (14.0) 0.72

    		中位数(差) 37 (32-46) 48 (38-59) ０．７５
    医生年龄组(年)，n (%)

    		25 - 34 102 (42.1) 2471 (16.7) 0.58

    		35-49 95 (39.3) 5285 (35.6) 0.07

    		50 - 64 34 (14) 4843 (32.7) 0.45

    		≥65 11 (4.5) 2226 (15) 0.36
    内科医生自述女性，n (%) 119 (49.2) 7112 (48) 0.02
    医师从医学院毕业时间(年)n (%)

    		0 - 5 37 (15.3) 764 (5.2) 0.34

    		6 - 10 57 (23.6) 2280 (15.4) 0.21

    		11日至20日 32 (13.2) 2939 (19.8) 0.18

    		21 - 30 35 (14.5) 3027 (20.4) 0.16

    		≥31 20 (8.3) 4446 (30) 0.57

    		失踪 61 (25.2) 1369 (9.2) 0.43
    医师执业地点，n (%)

    		大的城市 202 (83.5) 11010 (74.3) 0.23

    		小城市 25 (10.3) 2303 (15.5) 0.16

    		农村 9 (3.7) 1043 (7) 0.15

    		失踪 6 (2.5) 469 (3.2) 0.04
    医师初级保健模式，n (%)

    		增强服务收费 58 (24) 2753 (18.6) 0.13

    		均摊 40 (16.5) 4665 (31.5) 0.36

    		团队 0 (0) 1824 (12.3) 0.53

    		收费服务(不注册) 136 (56.2) 4926 (33.2) 0.47

    		其他 8 (3.3) 657 (4.4) 0.06
    每天虚拟就诊人数，中位数(IQR) 12 (5-22) 13 (7-22) 0.05

    一个标准化平均差异至少10%(0.1)被认为是显著差异。

    参加虚拟诊所的病人

    与安大略总体人口相比，参加虚拟步入诊所访问的患者更有可能是年轻人，而较少可能是儿童或老年人(表2)．虚拟诊所的病人也更有可能是女性，并且生活在小城市环境中。新注册或居住在低收入社区的虚拟步入诊所患者的比例与安大略省总体人口没有差异。

    与安大略人口相比，虚拟走进诊所的患者更不可能被家庭医生注册(84,861/132,168,64.2% vs 10,908,871/14,709,408, 74.2%;SMD 0.22)，护理连续性较低(SMD 0.44)。只有不到0.1%(64/132,168)的虚拟上门就诊是由患者注册的家庭医生进行的。

    与所有接受过虚拟家庭医生访问的安大略人相比，虚拟步入式诊所患者的共病较少(73,526/132,168,55.6% vs 3,207,972/6,412,304, 50%为“低”;SMD 0.11)和较低水平的既往卫生保健使用(38,584/132,168,29.2% vs 1,358,312/6,412,304, 21.2%为“低”;SMD 0.19)。他们也更有可能在周六或周日进行虚拟访问。

    表2。与任何虚拟家庭医生访问的安大略省人口相比，在虚拟免预约诊所就诊的患者特征。测量时间为2020年4月1日至12月31日。
    特征 访问虚拟免预约诊所(n=132,168) 安大略总人口(N=14,709,408) 标准化平均差一个
    年龄(年)，平均值(SD) 38.8 (19.4) 41.3 (23.0) 0.12
    年龄组(年)，n (%)

    		＜18 13730 (10.4) 2761674 (18.8) 0.24

    		~ 29 35300 (26.7) 2217008 (15.1) 0.29

    		30 - 44岁 35980 (27.2) 3020751 (20.5) 0.16

    		45 - 64 31714 (24) 4065422 (27.6) 0.08

    		65 - 74 9744 (7.4) 1497270 (10.2) 0．10

    		≥75 5700 (4.3) 1147283 (7.8) 0.15
    女性，n (%) 79246 (60) 7472638 (50.8) 0.18
    邻里收入五分位数，n (%)

    		(1)最低 29822 (22.6) 2890652 (19.7) 0.07

    		2 26598 (20.1) 2887125 (19.6) 0.01

    		3. 25667 (19.4) 2966912 (20.2) 0.02

    		4 26141 (19.8) 2970860 (20.2) 0.01

    		(5)最高 23669 (17.9) 2968321 (20.2) 0.06

    		失踪 271 (0.2) 25538 (0.2) 0.01
    最近的省级保险注册人(过去10年)，n (%) 14334 (10.8) 1352790 (9.2) 0.05
    住所，n (%)

    		大的城市 83484 (63.2) 10758196 (73.1) 0.22

    		小城市 37581 (28.4) 2781005 (18.9) 0.23

    		农村 9863 (7.5) 1025197 (7) 0.02

    		失踪 1240 (0.9) 145010 (1) 0
    共病计数，n (%)b

    		低(0 - 5) 73526 (55.6) 3207972 (50) 0.11

    		中度(6 - 9) 39883 (30.2) 2203659 (34.4) 0.09

    		高(≥10) 18759 (14.2) 1000673 (15.6) 0.04
    卫生保健利用波段，n (%)b

    		低(0 - 2) 38584 (29.2) 1358312 (21.2) 0.19

    		中(3) 63896 (48.3) 3389803 (52.9) 0.09

    		高(4 - 5) 29688 (22.5) 1664189 (26) 0.08
    向家庭医生注册，n (%) 84861 (64.2) 10908871 (74.2) 0.22
    初级保健注册模式类型，n (%)

    		均摊 35159 (26.6) 4241999 (28.8) 0.05

    		增强服务收费 43114 (32.6) 4412144 (30.0) 0.06

    		团队 27508 (20.8) 3588850 (24.4) 0.09

    		另一组 499 (0.4) 99775 (0.7) 0.04

    		收费服务(不注册) 18083 (13.7) 1038591 (7.1) 0.22

    		既往无医师初级护理 7805 (5.9) 1328049 (9) 0.12
    护理的连续性

    		连续性(%)，中位数(IQR) 50 (30 - 83.3) 75 (50 - 100) 0.44

    		缺失(<2次)，n (%) 25119 (19) 4160139 (28.3) 0.22
    到访的星期几，n (%)b

    		周一 22758 (17.2) 1291840 (20.1) 0.08

    		周二 23089 (17.5) 1386411 (21.6) 0．10

    		周三 21799 (16.5) 1195007 (18.6) 0.06

    		周四 21396 (16.2) 1292295 (20.2) 0．10

    		星期五 20539 (15.5) 887193 (13.8) 0.05

    		周六 12227 (9.3) 253311 (4) 0.21

    		周日 10360 (7.8) 106247 (1.7) 0.29
    与入组医师进行虚拟访视，n (%)b 64 (0) 3949998 (61.6) 1.79

    一个标准化平均差异至少10%(0.1)被认为是显著差异。

    b对于与指数访视相关的所有变量(包括共病计数和医疗保健利用频带)，安大略人口组仅限于在2020年4月1日至12月31日期间有任何虚拟家庭医生访问的人群(n=6,412,304)。

    虚拟遭遇的十大诊断

    虚拟免预约诊所就诊的诊断结果与安大略所有虚拟家庭医生就诊的诊断结果相似(表3)．然而，急性疾病在虚拟门诊就诊中更常见，慢性疾病诊断在所有虚拟家庭医生就诊中更常见。

    表3。2020年，安大略省人口通过任何虚拟家庭医生访问虚拟诊所就诊的十大诊断。测量时间为2020年4月1日至2020年12月31日。
    诊断 值，n (%)
    虚拟上门拜访(n=132,168)

    		其他不明确的情况 13837 (10.5)

    		膀胱炎 6430 (4.8)

    		心理健康 5226 (4)

    		急性鼻咽炎，普通感冒 4838 (3.7)

    		冠状病毒 4031 (3.1)

    		胃肠道症状一个 3598 (2.7)

    		尿路的其他疾病 3518 (2.7)

    		原发性、良性高血压 3415 (2.6)

    		蜂窝织炎,脓肿 2993 (2.3)

    		计划生育，避孕建议，绝育建议，堕胎建议 2778 (2.1)
    2020年安大略省有虚拟家庭医生就诊的人口(n=6,412,304)

    		心理健康b 488468 (7.6)

    		其他不明确的情况 393541 (6.1)

    		原发性、良性高血压 372793 (5.8)

    		糖尿病，包括并发症 330292 (5.2)

    		除了背痛之外的肌肉骨骼症状c 225615 (3.5)

    		胃肠道症状一个 202921 (3.2)

    		湿疹，特应性皮炎，神经性皮炎 140262 (2.2)

    		脂质代谢紊乱 136877 (2.1)

    		急性鼻咽炎，普通感冒 135912 (2.1)

    		腰劳损，腰痛，尾骨痛，坐骨神经痛 107305 (1.7)

    一个胃肠道症状包括厌食、恶心呕吐、胃灼热、吞咽困难、打嗝、吐血、黄疸、腹水、腹痛、黑尿和包块。

    b心理健康包括焦虑、神经症、歇斯底里症、神经衰弱、强迫性神经症和反应性抑郁。

    c除背痛外的肌肉骨骼症状包括腿抽筋、腿痛、肌肉痛、关节痛、关节痛、关节肿胀和肿块。

    首次虚拟访问后的医疗保健使用

    虚拟免预约诊所的患者在30天内的重复虚拟就诊次数要多于有虚拟家庭医生就诊的安大略患者(40,030/132,168,30.3% vs 1,403,304/6,412,304, 21.9%;SMD 0.19;表4)．他们也不太可能亲自去看同一名医生(309/132,168,0.2% vs 704,759/6,412,304, 11%;SMD 0.48)，任何医生(15,441/132,168,11.7% vs 980,556/6,412,304, 15.3%;SMD 0.11)，或与自己的医生(5,633/132,168,4.3% vs 584,993/6,412,304, 9.1%;SMD 0.20)。虚拟步入式诊所的患者有两倍的可能性去急诊室(11,003/132,168,8.3% vs 262,509/6,412,304, 4.1%;SMD 0.18)，在城市/农村住宅层的结果相似(多媒体附件1，表S4)。虚拟门诊患者低急性急诊科就诊的可能性也增加了一倍(3,517/132,168,2.7% vs 69,425/6,412,304, 1.1%;SMD 0.12)。

    调整后，在所有3个城市/农村居住层:大城市(调整后优势比[aOR] 2.26, 95% CI 2.08-2.45)、小城市(aOR 2.08, 95% CI 1.99-2.18)和农村地区(aOR 1.87, 95% CI 1.69-2.07)，接受虚拟无预约诊所就诊的患者在30天内更有可能接受急诊室就诊。

    表4。与安大略省有虚拟家庭医生访问的人群相比，虚拟步入式诊所患者访视后30天的医疗保健使用情况。测量时间为2020年4月1日至2020年12月31日。
    虚拟访问后30天内的使用情况 访问虚拟的免预约诊所
    (n=132,168)， n (%)    		 安大略省2020年有虚拟家庭医生就诊的人口(n=6,412,304)， n (%) 标准化平均差一个
    至少一次重复的虚拟访问任何医生 40030 (30.3) 1403778 (21.9) 0.19
    至少有一次亲自拜访相同医生 309 (0.2) 704759 (11) 0.48
    至少有一次亲自拜访自己的入学医生 5633 (4.3) 584993 (9.1) 0.20
    至少有一次亲自拜访任何医生 15441 (11.7) 980556 (15.3) 0.11
    至少一次急诊科就诊 11003 (8.3) 262509 (4.1) 0.18
    至少一次低敏锐度急诊科就诊 3517 (2.7) 69425 (1.1) 0.12
    至少一人紧急住院 1178 (0.9) 49717 (0.8) 0.01

    一个标准化差异至少10%(0.1)被认为是显著差异。

    主要研究结果

    我们比较了安大略人口中13个虚拟诊所和所有虚拟家庭医生就诊的患者特征和结果。与普通人群相比，虚拟不预约患者更年轻，更有可能是女性，并且护理的连续性较低;他们以前的医疗保健使用率也低于安大略居民的任何虚拟家庭医生访问。与参加任何家庭医生虚拟访问的安大略人相比，在随后的30天内，无需预约的虚拟患者更有可能重复虚拟访问，而更不可能亲自访问。他们去急诊室的可能性也明显更高，这一发现在大城市、小城镇和农村地区都适用，即使在对潜在混杂因素进行调整后也是如此。

    我们的研究结果强调了虚拟免预约诊所的两个潜在问题。首先是病人和医生之间的关系缺乏连续性，这是常规无预约诊所共有的限制。这几乎肯定会伴随着信息连续性的缺乏，因为目前没有激励机制，甚至没有监管框架迫使虚拟(或非虚拟)医生与患者的常规提供者共享信息。应权衡在现有初级保健关系之外容易获得家庭医生与低连续性护理的风险[41-43]。低连续性护理没有提供纵向预防性护理的机会，并且在糖尿病等慢性疾病患者中与更多不良事件相关[44]。

    第二个主要问题是，在不进行身体检查的情况下，这种护理模式的潜在下游后果。与自己的家庭医生进行虚拟访问的患者有更多的面对面随访选择。在没有体检的情况下，虚拟免预约诊所的医生可能会建议患者去急诊科检查。另一方面，我们发现虚拟免预约诊所用户的急诊诊断率较高，这可能反映了错误或延迟诊断的下游后果。缺乏体检也有可能对护理质量的其他方面产生负面影响[16]并导致更多不恰当的处方[45-47]、测试、随访[48]，以及转介顾问。供应商通过吸引人的营销活动引起的需求，加上下游保健使用的增加，可能会增加总的保健费用。

    来自美国、英国和瑞典的报告称，虚拟访问的用户更有可能是健康的年轻人[49，50]社会经济地位较高的人[13，21，51]。尽管我们同样发现，用户更有可能是医疗保健使用水平较低的年轻人，但我们的研究结果并不表明，公共资助的虚拟上门服务不成比例地服务于富人。

    像其他人一样[12，13，我们发现，与普通家庭医生相比，虚拟不预约医生更年轻，从业时间更短。他们也更有可能是收费医生，这些医生在大流行早期由于亲自出诊人数减少而收入大幅下降[5]。如果没有按头付费提供的收入稳定性，按服务收费的医生可能会转向其他收入来源，包括虚拟免预约诊所。

    我们的四位患者合作伙伴提供了几个虚拟免预约诊所可能对患者有吸引力的原因。他们指出，虚拟免预约诊所很方便，不需要旅行，不需要安排预约或通过办公室助理等“看门人”来护理，在患者寻求处方或心理健康护理时可能更有效率，而且如果患者每次就诊都看不同的医生，也可以为寻求治疗的患者提供相对匿名的服务。由于这些和其他原因，病人很喜欢选择去虚拟的免预约诊所。

    制定有利于有效利用虚拟就诊的政策环境是健康保险公司的当务之急[1，52，53]。2021年，安大略省卫生部在“外部使用”清单中增加了虚拟就诊代码，每当患者看其他家庭医生时，就会在经济上惩罚按头收费模式的医生[54]。政策制定者还可以考虑在没有实际办公地点或没有预先存在的初级保健名册的医生使用虚拟就诊代码时，大幅降低虚拟就诊代码的价值。另一种选择是，医生监管机构要求提供虚拟就诊的医生也要提供面对面的预约，就像马尼托巴省最近所做的那样。18]。

    限制

    我们的研究有几个局限性。首先，可能会有更多的医生和患者参与虚拟免预约诊所护理;然而，由于它们不是与集团账单号相关联，就是由私人支付[4]，我们无法确定他们是否纳入研究。其次，我们无法区分视频访问和电话访问，因为它们使用相同的账单代码。此外，我们无法获取短信或电子邮件咨询，因为这些不符合省级保险的承保范围。第三，我们只关注家庭医生，因为他们是安大略省最常见的初级保健提供者，而没有评估儿科医生或精神科医生的就诊情况。最后，我们的研究结果最适用于其他公共资助的虚拟实地考察。

    结论

    在与covid -19相关的医生收费计划发生变化后，参加虚拟免预约诊所样本的安大略省患者和家庭医生数量迅速增加。我们的研究结果表明，这些访问与增加的急诊科使用有关。为了确保虚拟诊所对健康结果和卫生系统效率做出积极贡献，政策制定者应优先考虑确保虚拟和亲自就诊的整合，同时促进护理的连续性的法规和收费改革。

    致谢

    我们要感谢我们的患者合作伙伴CB、Jerome Johnson、Krysta Nesbitt和Patrick Roncal对研究结果讨论的贡献。我们感谢来自ICES的Alexander Kopp在数据分析和方法论方面的指导。我们也感谢我们的知识用户Ed Jess, David Kaplan, David Price, Sundeep Banwatt和Carolyn Canfield对结果解释的贡献。该项目得到了加拿大卫生研究所的支持(项目资助175285)。LLS由多伦多大学医学系、多伦多总医院研究所、女子学院卫生系统解决方案和虚拟护理研究所、女子学院医院Peter Gilgan女性癌症中心与加拿大癌症协会合作支持。TK是多伦多大学Fidani改进和创新主席。她是由圣迈克尔医院和多伦多大学家庭和社区医学系支持的临床科学家。NMI得到了加拿大循证实践实施研究主席和妇女学院医院和多伦多大学家庭和社区医学系的临床医生学者奖的支持。这项研究得到了ICES的支持，该研究由安大略省卫生部(MOH)和长期护理部的年度拨款资助。本材料的部分内容基于卫生部、加拿大卫生信息研究所和安大略省卫生部汇编和提供的数据和信息。 The analyses, conclusions, opinions and statements expressed herein are solely those of the authors and do not reflect those of the funding or data sources; no endorsement is intended or should be inferred.

    数据可用性

    这项研究的数据集以编码形式安全地保存在ICES。虽然ICES与数据提供者(例如，医疗保健组织和政府)之间的法律数据共享协议禁止ICES公开提供数据集，但可以授予符合预先指定的机密访问标准的人员访问权限，可通过www.ices.on.ca/DAS(电子邮件:das@ices.on.ca)获取。完整的数据集创建计划和底层分析代码可根据要求从作者处获得，了解计算机程序可能依赖于ICES独有的编码模板或宏，因此要么无法访问，要么可能需要修改。

    利益冲突

    没有宣布。

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    多媒体附件1

    补充材料。

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    ACG:调整临床分组
    优势:调整优势比
    哎呀:广义估计方程
    擦:资源利用带
    SMD:标准化平均差

    R·库卡夫卡编辑;提交13.06.22;I Bennett同行评审，S Pesälä;对作者18.10.22的评论;修订本收到日期为31.10.22;接受01.12.22;发表12.01.23

    版权

    ©Lauren lapointet - shaw, Christine Salahub, Cherryl Bird, R Sacha Bhatia, Laura Desveaux, Richard H Glazier, Lindsay Hedden, Noah M Ivers, Danielle Martin, Yingbo Na, Sheryl Spithoff, Mina Tadrous, Tara Kiran。最初发表于《医疗互联网研究杂志》(//www.mybigtv.com)， 2023年1月12日。

    这是一篇开放获取的文章，根据创作共用署名许可(https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)的条款发布，允许在任何媒介上无限制地使用、分发和复制，前提是正确引用最初发表在《医学互联网研究杂志》上的原创作品。必须包括完整的书目信息，//www.mybigtv.com/上的原始出版物的链接，以及此版权和许可信息。
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