成人长期护理设施中的决策支持工具:范围回顾

简介

背景

COVID-19大流行对我们的卫生和社会保健基础设施造成了前所未有的压力。它显示了快速临床决策对改善健康和福利结果的价值，特别是对弱势群体的人(例如，在养老院环境中的老年人)。尽管数字卫生方法在帮助解决持续的人员短缺和提高护理质量方面具有相当大的潜力，但数字创新尚未在养老院部门产生真正的影响。在该领域实施临床决策支持工具存在许多障碍，包括护理机构的人员和资源不足，护理人员时间和知识缺乏[1]，以及有限使用电子健康纪录[2］．

最近发表了许多关于长期护理机构临床决策支持系统的综述[2-5］．Abtellatif等人的范围综述[2]分析了用于压力性溃疡和营养不良预防、药物处方支持和疾病管理的临床决策支持系统，他们发现了10个系统:3个(30%)用于压力性溃疡和营养不良预防，2个(20%)用于药物审核，3个(30%)用于日常药物处方支持，2个(20%)用于疾病管理(心力衰竭的实时管理和尿路感染的管理)。Marasinghe的另一篇系统综述[5]调查了用于提高用药安全性的计算机化临床决策支持系统。另外两篇系统综述调查了压疮预防和管理的临床决策支持系统[3.，4]，由Araujo等人审阅[3.评估对护士临床决策的影响。此外，他们还研究了在临床实践中影响决策支持系统使用和成功实施的因素。Mäki-Turja-Rostedt等人的评论[4探讨了干预措施的有效性。

然而，这些综述要么只关注决策支持工具的一个目的(例如，药物管理或压疮预防)，要么只关注支持工具的某个方面(例如，仅有效性或仅实施)。因此，有必要更好地了解目前在长期护理设施(如护理和养老院)中使用临床决策支持工具的证据。更具体地说，更深入地了解这些工具的目的、这些工具是如何开发的，以及这些工具使用哪些类型的数据将是相当有利的。因此，本综述的目的是分析评估长期护理机构临床决策支持工具的研究，这些研究基于(1)工具的目的和预期用户，(2)用于开发工具的证据基础，(3)工具如何使用及其有效性，以及(4)工具使用的数据类型。预计这一综述将有助于现有的科学证据，为数字创新路线图提供信息，特别是为长期护理机构的临床决策支持工具提供信息。

在本文中，我们定义临床决策支持如格林斯所述[6]:“临床决策支持工具是利用信息和通信技术辅助做出决策的工具，这些技术可以带来有关患者健康和福祉的相关知识。”

目标

本综述的目的是寻求以下研究问题(RQs)的答案:

• 临床决策支持工具的目的是什么?哪些专业人士是目标用户?
• 用于开发临床决策支持工具的证据基础是什么?
• 临床决策支持工具如何在成人长期护理机构中使用?这些工具的有效性是什么?
• RQ4:临床决策支持工具使用哪些类型的数据?

为解决上述问题，我们进行了范围检讨[7通过在3个电子数据库中使用几个关键搜索词来回顾最近的文献(从2010年开始)。

方法

数据源和搜索策略

我们使用了一些关键搜索词((“决策支持”[tiab])或(“临床决策”[医学主题标题术语])和((“养老院”[tiab])或(“养老院”[tiab]))和(2010:2021[pdat])进行了搜索，这些搜索词应用于3个电子数据库:PubMed、Cochrane图书馆和英国护理索引。搜索中收录了在2010年1月1日至2021年7月31日之间发表的文章。此外，对收录论文的参考文献进行了筛选，以寻找潜在的附加文章。

排除和纳入标准

由于决策支持工具是已发表文献的新兴领域，我们制定了纳入标准(表1)包括设置参数、研究设计、决策支持类型、用户和比较器。在研究设计方面，只有测试或评估决策支持工具的研究，而不是仅仅开发工具，被纳入了综述。此外，我们只包括英语的学习。

我们用来排除研究的确切过程在结果部分进一步解释，并在PRISMA(系统评价和元分析的首选报告项目)图(图1)．

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纳入研究的筛选和描述

我们从标题和摘要方面筛选了从搜索中识别出的所有文章，以确定其潜在的资格。如果确定的出版物可能符合列入标准，则获得该文章的全文以供进一步审查。使用NVivo 12 (QSR International)和Mendeley参考管理软件(Mendeley Ltd)对数据进行整理和编码。使用Microsoft Excel管理提取的数据。通过使用PRISMA流程图，对流程流程和决策进行了描述[8］．从所列出版物中摘录的详细资料包括:

1. 发表细节:研究的第一作者、发表年份、研究进行的国家和干预规模
2. 决策支持工具的详细信息:第一作者和开发人员发布的年份，开发和测试工具的条件或目的，工具的预期用户，工具的格式(如何操作;例如，实时、回顾性或分类系统)，是否报告与电子健康记录相关联，是否报告使用了经过验证的临床决策支持工具，以及报告使用了哪些证据基础来开发该工具
3. 研究细节:研究类型(可行性研究、评价研究、随机对照试验、实施研究、反思或观点研究或案例研究)、研究环境、研究人群、研究结果，以及使用该工具是否对结果有显著影响

这些研究的细节已在数据提取表中给出多媒体附件1．

结果

概述

共有165篇论文被确定为潜在收录;如图1在PubMed检索了97篇(58.8%)论文，59篇(35.8%)来自Cochrane图书馆，9篇(5.4%)来自英国护理指数。在这165篇论文中，11篇(6.7%)为重复论文并被删除。在其余154篇论文中，基于标题和摘要筛选，检索到23篇(14.9%)全文审查。在这23篇论文中，有6篇(26%)被排除在外，原因如下:不是研究决策支持工具(n= 3,50%)，不是评估工具的研究(n= 1,17%)，工具的使用者不是卫生或社会护理专业人员，而是养老院居民或家庭成员(n= 2,33%)。因此，在最初确定可能纳入的165篇论文中，有17篇(10.3%)被纳入最终评审[9-25］．

环境和研究人群

所有研究都是在高收入国家进行的，包括美国(5/ 17,29%)、英国(3/ 17,18%)、加拿大(3/ 17,18%)、瑞典(2/ 17,12%)、比利时(1/ 17,6%)、法国(1/ 17,6%)、挪威(1/ 17,6%)和荷兰(1/ 17,6%)。

不同研究的研究人群差异很大。在涉及护理或护理院居民的研究中，最大的研究人数为6161名居民[21]，在Walker等人的研究中，最小的研究人群为52名居民[24］．在涉及卫生保健专业人员的研究中，Coulongeat等人的研究中，参与者人数最多的是27名工作人员[10]，在Johansson-Pajala等人的研究中，参与者人数最少的是14名注册护士[16］．

临床决策支持工具的目的是什么?哪些专业人士是目标用户?

通过使用临床决策支持工具支持了8种不同的条件或目的。包括药物管理(5/ 17,29%)[12，13，15-17]、压疮预防(4/ 17,24%)[9，11，14，21]，痴呆症管理(3/ 17,18%)[18-20.]，预防跌倒(3/ 17,18%)[21，23，24]，住院治疗(2/ 17,12%)[21，22]，预防营养不良(1/ 17,6%)[14]，尿路感染(1/ 17,6%)[25]，以及COVID-19感染(1/ 17,6%)[10］．

总体而言，65%(11/17)的研究定义了使用决策支持工具的专业用户群体，而35%(6/17)没有指出工具的预期用户是谁[11，13，17，21，24，25］．其中(5/ 11,45%)，最常见的专业人员是护理院职员或安老院职员［10，14，18，22，23］．在这5项研究中，4项(80%)指定了所评估的临床决策支持工具被用于护士；50%(2/4)的研究提供了护理人员类型的进一步细节，包括注册护士，特殊需要教育工作者,护士助手［14]或主任、医生和护士［10］．在定义使用决策支持工具的专业用户组的11项研究中，1项(9%)指定了决策支持工具的用户是药剂师［12]， 1人(9%)表示该工具是由卫生专业人员［16］．

RQ2:开发临床决策支持工具的证据基础是什么?

总体而言，88%(15/17)的研究提供了关于如何开发支持工具的进一步信息。在这15项研究中，9项(60%)指出这些工具是根据临床指南开发的[13，15，17，20.，25-29]， 11人(73%)表示决策支持工具是根据用户意见开发的[13，17，20.，27-33](例如，通过德尔菲法[9，28]或其他持份者参与的方式[17，20.，27，29，33])， 2(13%)表示这些辅助工具是根据对科学证据的系统回顾而制定的[34，35]， 2例(13%)使用数据分析来了解与调查结果相关的因素[30.，32］．

在纳入的17项研究中，11项(65%)评估了决策支持干预措施的有效性，但在有效性与利益相关者的参与或临床指南在其开发和有效性中的使用之间的关系上没有达成明确的共识。在这11项研究中，有2项(18%)评估工具使利益相关者参与其开发，取得了显著积极的结果[9，21]，而4个(36%)的结果喜忧参半[16，17，23，24]，如果工具涉及涉众参与开发，则3个(27%)获得的结果不显著[11，20.，22］．当涉及到使用临床指南开发决策支持工具时，5项相关研究中没有一项报告了显著的结果:4项(80%)显示了混合结果[16，17，23，25]， 1例(20%)获得无显著性结果[20.］．

临床决策支持工具如何在成人长期护理机构中使用?这些工具的有效性是什么?

药物管理

在纳入的17项研究中，5项(29%)侧重于药物管理(12,13,15-17)。

德威特等人[12]评估了为药物管理而设计的临床决策支持系统。该系统通过从所有居民的电子健康记录中提取居民用药数据和2周的历史实验室数据来运行。自2008年以来，该系统共创建了39条临床规则。如果一个实验室值被认为是异常的，结合适当的药物，系统产生一个警报。然后，该系统帮助根据不同的情况调整剂量，如肾功能下降或电解质功能障碍[12］．

研究表明，只有3个临床规则的有效性为>10%苯妥英与低蛋白血症，二磷酸盐给药制度,头孢他啶与肾功能下降)．大多数临床规则的效率<10%，2个规则的效率为0% (口服溶瘤药和停止日期而且甲氨蝶呤剂量制度)．效率的计算方法是用新警报和重复警报的操作次数除以新警报和重复警报的总数[12］．由于这是一个数据库的回顾性分析，没有对照组。这意味着很难评估该系统是否对改善药物管理有显著影响。

多夫曼等人[13]研究了一种临床决策支持系统的潜在好处，该系统可以识别正在接受多种药物治疗的养老院居民的药物-基因相互作用。他们在4家养老院的987名居民身上测试了这个系统。药物遗传学(PGx)系统使用居民用药数据和电子健康记录信息，以及存储在电子健康记录中的遗传信息，以产生关于药物-药物相互作用和其他潜在危险的药物治疗问题的信息。基于健康记录系统中的信息和PGx系统内置的算法，PGx系统为护士和药剂师提供指导。该研究的结论是，当护士获得患者的药物资料，包括药物相互作用、治疗重复和不合适药物的警告时，干预有可能对护士有用[13］．然而，这是一个定性研究;因此，未探讨统计学意义。

约翰松等[15LIFe-reader是一种PDA，带有移动医疗决策支持系统，是为养老院更安全的药物管理而开发的。该工具用于扫描药品包装上的欧洲Article Number代码，life reader通过该代码生成不适当药物和药物组合的警报:药物-药物相互作用，治疗重复，以及不适合老年人的药物警告。除了上述功能，该工具还包括Microsoft Word, Microsoft Excel，电子邮件，日历，计算器和电话。通过对22名来自不同养老院的注册护士的访谈，评价研究发现扫描功能简单省时，LIFe-reader使用方便。然而，用户对设备的内容和功能的要求更多[15］．

Johansson-Pajala等[16]研究了基于网络的计算机化决策支持系统的使用，该系统是为药物处方和药物评论而设计的。该系统与电子病历相连接，根据国家指标评估药物治疗质量，并根据居民症状评估潜在的药物不良反应。该系统对不适当的药物、药物-药物相互作用、肾功能下降的药物使用以及可能的药物不良反应进行警告和解释。评价体系包括2个广泛使用的标准:老年人处方筛选工具、正确治疗提示筛选工具和Beers标准。

凯恩-吉尔等[17]评估了一个名为TheraDoc的临床决策支持系统，这是一个临床监控系统，包含预先开发的警报和可定制的警报，以检测可能不适当的处方，并集成到电子健康记录中。有关详情，请浏览TheraDoc网站[36］．为高危药物、实验室监测警报和抗生素管理相关警报创建了警报，所有这些警报都是为了预防药物不良事件而开发的。警报是实时发出的[17］．

据报道，该工具是根据医疗指南和用户意见开发的;然而，这项研究并没有确切地说明谁是该系统的预期用户。评估在四间安老院进行，共有2127名安老院居民参与[17］．

在上述5项关注药物管理的研究中，只有2项(40%)是比较研究。Johansson-Pajala等人的研究[16]显示干预报告的药物不良反应和药物相互作用明显多于注册护士。在将干预措施与注册护士的行为进行比较时，不适当药物和药物重复的报告之间没有显著差异。本研究亦调查护士对药物管理的看法;然而，结果并不是决定性的。更具体地说，注册护士未发现决策支持系统对其药品管理方法有显著影响;然而，许多人看到了使用该系统的潜在好处[16］．

Kane-Gill等人的研究[17]显示干预组的警觉性特异性药物不良事件发生率明显低于常规护理。全因住院和30天再入院两组之间没有统计学上的显著差异[17］．

压疮管理与营养

总体而言，24%(4/17)的论文侧重于压疮的治疗和营养[9，11，14，21］．

比克曼[9]评估了一种名为PrevPlan的电子临床决策支持系统，该系统可为居民量身定制压疮预防方案。在将预防材料的可用性和住院患者的特征数据输入系统(手动输入)后，该方案包括关于皮肤观察、支撑面使用、重新定位和鞋跟抬高的建议。该评估涉及464名养老院居民和118名卫生保健专业人员，报告称，参与者对决策支持工具的积极态度多于消极态度，差异具有统计学意义。研究还发现，在压疮管理方面受过专门培训和教育水平较高的护士比那些不是压疮管理专家或在早期学习成为护士的护士有更积极的态度。研究发现实验组压疮发生率明显低于对照组[9］．有关支援系统的进一步资料，请浏览PrevPlan网站[37];不过，该网站上一次更新是在2011年，目前还没有英文版。

福桑等[14]调查了压力溃疡风险评估(RAPS)量表筛查压力溃疡风险，以及迷你营养评估(MNA)工具筛查营养状况。

Olsho等人[21]和戴维森等[11)评估及时预防压疮该组织使用嵌入电子健康记录中的风险报告，来确定最近发生压疮的风险变化。虽然两项研究评估了相同的决策支持系统，但可以假设这些研究是不相关的。该系统收集有关居民营养状况、失禁问题和近期压疮史的信息。然后，该文件用于生成4周核心报告，确定压疮形成高风险的居民，以便监测每周的风险变化。准时工作依赖于员工跨学科的沟通和认证护理助理的文件。注册护士助理是指在注册护士的直接监督下，帮助患者进行日常生活活动和其他保健需求的人。一个改变团队将准时报告纳入临床工作流程，并确定需要哪些护理更改以管理发生压疮的风险[11，21］．

奥尔修等人[21]在25家养老院进行了评估，采用中断时间序列设计，6161名养老院居民作为参与者。研究发现，干预成分单独或联合使用可降低压疮的发生率[21］．

戴维森等[11]评估了47家养老院的系统;然而，这项研究并没有具体说明参与者的数量。Davidson等人的评估方法[11]使用了差异中的差异设计，并调查了干预的可伸缩性。尽管有大量的养老院参与了这项研究，但作者并没有发现该工具是否在改善压疮预防方面发挥了重要作用[11］．

在调查旨在帮助预防压疮形成的临床决策支持系统的4项研究中，2项(50%)发现干预组压疮的发生率显著降低[9，21];然而，其余2项(50%)研究在压疮发病率方面没有发现统计学上的显著差异[11，14］．只有Fossum等人的研究[14]使用了一种有效的工具(RAPS)来治疗压疮。在他们的研究中，Fossum等[14]在使用MNA时，没有发现干预组和对照组居民的营养状况有显著差异。

痴呆的管理

总的来说，18%(3/17)的研究侧重于评估为痴呆症管理开发的决策支持工具。基南等人[18]及莫尼兹-库克等人[20.]评估了两种不同的决策支持系统，旨在帮助养老院工作人员支持居民常见的挑战性行为。该系统包括评估工具，收集有关居民的相关信息，然后应用基于逻辑的算法，生成工作人员可以实施的生物心理社会行动计划[18，20.］．

Keenan等人[18是一项定性研究，着眼于干预的背景和组织机制，以及障碍和促进因素。确定了实施干预的四种机制:(1)进入和使用养老院;(2)电子学习活动的资讯科技资源;(3)展示在护理实践中应用行动护理计划的能力;(4)护理院员工对电子学习的接受程度，以及随之而来的个性化行动护理计划[18］．

Moniz-Cook等人的研究[20.是一项在63家养老院进行的聚类随机试验。共有658名养老院居民和436名养老院工作人员参与了这项研究。研究发现，在干预组和对照组之间，挑战行为事件的数量没有统计学上的显著差异。干预措施对工作人员关于精神药物处方的经验没有显著影响。由于大量数据缺失，没有对居民的生活质量进行测量[20.］．

科瓦奇等[19]评估了一种名为“系列试验干预”的决策支持工具，该工具旨在帮助评估和治疗无法清楚或一致报告症状的晚期痴呆症患者的疼痛和其他身体问题。该工具是一个9步评估和治疗过程，以前评估为5步工具。如果评估结果为阴性，或者干预措施不能减轻症状，护士将进入下一步。这项研究在12家养老院进行，有125名养老院居民，比较了两种版本的协议的有效性。研究发现，使用9步干预治疗的居民接受了更多的评估驱动的治疗和评估驱动的随访。研究还发现，与使用五步干预治疗的患者相比，这些患者的静态护理和轻视护理较少[19］．

预防跌倒

在纳入的17项研究中，2项(12%)侧重于评估旨在支持管理或预防跌倒的干预措施。曾等人[23]开展了一项质量改进项目，以评估患者安全跌倒裁剪干预方案对预防居民跌倒和与跌倒有关的伤害的影响。开发这个程序是为了帮助工作人员根据日常评估修改预防跌倒的干预措施，它可以用作个性化的预防跌倒计划，显示在居民床边的屏幕上。该项目旨在帮助护理人员确定针对每个风险领域的循证干预措施。在论文中，Tzeng等[23]的报告显示，实施干预后，月平均跌倒率的降低具有临床意义:月平均跌倒率从10.07次下降到7.95次。然而，没有统计意义的报告[23］．

沃克等人[24该项目由海报和纸质决策支持工具组成，以检查表的形式帮助识别与跌倒相关的风险因素，并建议采取措施扭转或修改这些跌倒风险因素。沃克等人[24]发现，在6个月的随访中，控制家庭的全科医生就诊次数几乎是干预家庭的两倍。尽管如此，由于跌幅较少，因此没有统计意义[24］．

其他用途:住院治疗、尿路感染和COVID-19感染

帕赛等[25]评估了一种决策支持工具，该工具基于建立安全、有效和可持续使用抗微生物药物治疗尿路感染的文化的原则。干预包括4部分:对医生、护理人员、家庭和护理人员的教育;关于尿路感染诊断和治疗的谬论和事实的海报;为家庭和照顾者准备的小册子;和一个临床工具，以帮助居民的行为改变(药物，眼睛和耳朵，低氧状态，感染，尿潴留或大便，发作，水分不足或营养不良，代谢和硬膜下[谵妄]工具)。经评估的决策支持工具是一份清单，指导工作人员根据临床症状识别尿路感染，仅在需要时收集尿培养，并在规定时审查抗菌治疗。检查表亦是一种跨专业的沟通工具[25］．

帕赛等[25研究发现，与对照组相比，干预组的尿检有统计学意义上的显著减少。与对照组相比，干预组的抗菌药物处方率也有统计学上的显著降低。两组在急诊科或急诊科的收治人数上没有差异[25］．

特纳-纳尔逊等人[22]评估了一个名为“减少急性护理转移干预措施”的项目，该项目由六个部分组成:(1)情况、背景、评估、建议(SBAR)工具，旨在帮助医疗专业人员之间的沟通;(2)早期预警工具(Stop and Watch)，旨在帮助及早识别居民的重大变化;(3)医院转院审查工具，以指导住院回顾性审查;(4)标准化转院表和核对表;(5)指导常见疾病治疗方案的护理路径;以及(6)推进护理规划工具，以指导有关临终护理的决策和沟通。

SBAR是一种结构化的通信格式，可以在个人和机构之间传递健康信息。它旨在可理解、清晰和简洁地传达关键信息[38］．

“停止观察”是一种工具，可以帮助发现一个人的状况正在恶化的警告信号。海报帮助工作人员识别症状，并采取措施降低患者发病、进一步残疾、器官衰竭和死亡的风险[39］．

根据特纳-纳尔逊等人的研究[22]，干预前后住院率没有统计学上的显著变化。未发现有统计学意义的因素与住院率的变化相关。作者规定，通过纳入参与者在规划、员工和利益相关者参与、实施、培训和可持续性方面的建议，可以提高项目的有效性[22］．

库伦盖特等[10]调查了一个当地的支持平台，该平台旨在帮助养老院管理COVID-19感染病例。虽然审查中包括的其他决策支持工具主要由2个参与者组成(一个人和一台计算机[在某些情况下或纸张])，但covid -19感染管理工具使用多个参与者作为决策支持。原因可能是，在工具开发的时候，COVID-19是一种非常新的疾病，几乎没有证据支持开发一种可以帮助管理这种疾病的计算机程序。决策支持方面包括一个多学科小组、一条专家电话热线和流动老年医学小组，所有这些都可以通过信息和通信技术联系到。干预措施帮助圆满解决了COVID-19大流行暴露出的一些问题。这些问题是:限制孤立感，让卫生专业人员的问题得到解答，为个人问题提供解决方案，并让养老院工作人员放心，为居民提供最佳治疗。干预措施在改善有COVID-19聚集性养老院居民或工作人员的生活质量方面效果较差[10];然而，为什么会出现这种情况，在论文中没有解释。

RQ4:临床决策支持工具使用哪些类型的数据?

与电子健康记录集成

在纳入的17项研究中，只有4项(24%)描述了与电子健康记录集成的决策支持工具，所有这些工具都是为药物管理而开发的[12，13，16，17］．然而，目前尚不清楚这些电子健康记录是由什么组成的，它们是否是护理设施的独立系统，或者这些记录是否与一般做法相联系。根据所提供的资料，已知在所收录的文件中，有12%(2/17)的决策支持工具没有与任何电子健康记录挂钩，因为它们是纸质海报[23，24］．对于其余65%(11/17)的研究，尚不清楚决策支持工具是独立系统还是与电子健康记录相关联。

临床决策支持工具使用的数据

总的来说，基于他们最初的研究，还不清楚决策支持工具需要什么样的信息。总的来说，29%(5/17)的研究清楚收集的数据是为了帮助决策。在这5项研究中，2项(40%)描述了用于痴呆症管理的决策支持工具(系列试验干预[19]和DemCare [20.])， 3(60%)描述了用于压疮预防和管理的决策支持工具(On-Time [11，21]及rap [14])以及营养不良预防(MNA [14])， 1(20%)描述了用于尿路感染预防和管理的决策支持工具(多模式抗微生物药物管理干预[25])。

讨论

概述

在这篇综述中，我们着手整理当前的知识在学术文献集中在决策支持工具在长期护理设置。决策支持工具是一个新兴的研究和实践领域，涵盖了一系列不同的条件、健康和社会护理专业。然而，迄今为止，许多研究都集中在小规模、局部的努力;仅在8个高收入国家进行的17项研究评估了为长期护理设施开发的决策支持工具。此外，尽管少数(3/ 17,18 %)已确定的研究显示出良好的结果，但并非普遍如此，通常依赖于早期证据，如短期评价研究和定性数据分析。因此，尽管这一领域的研究具有巨大的潜力，但我们的研究结果表明，回顾已发表的文献是及时的，可以为未来的创新提供信息。

我们现在正在转向数据驱动的卫生和社会保健模式;因此，孤立数据的概念需要成为过去，可用数据必须用于护理和养老院居民的利益，并提供附加价值。

主要研究结果

在设置和研究样本方面，纳入的研究中大部分(13/ 17,76%)是地方性的，只有24%(4/17)是在全国范围内进行的。也就是说，大多数(15/ 17,88%)的研究是多中心研究，只有12% (2/17)[23，40]是单中心研究。在成人长期护理机构使用决策支持系统的临床人群中，最常见的是工作人员、护士、药剂师和一般卫生专业人员。但是，这些研究一般没有明确规定谁是预期的使用者。此外，35%(6/17)的研究没有指出工具的预期用户是谁。

值得注意的是，在英国，长期护理机构(如养老院和疗养院)很少有医生或药剂师在场。相反，护理机构与当地的全科医生合作。因此，护理或疗养院的工作人员不太可能对药物作出决定[41］．

虽然临床决策支持工具有可能通过提高效率来简化护理服务，但已经开发的系统用于解决通常属于护理人员临床责任的问题;因此，正如预期的那样，大多数用户都属于这个行业。然而，缺乏关于用户的详细信息确实限制了对系统实施的深入了解，因此可能被认为抑制了这些系统向其他站点和领域的可转移性和扩展[42］．

考虑到长期护理居民的平均年龄，临床决策支持工具的重点条件并不令人惊讶。使用临床决策支持工具支持8种不同的情况或目的:药物管理、压力性溃疡预防、痴呆症管理、跌倒预防、住院治疗、营养不良预防、尿路感染和COVID-19感染。值得注意的是，所有工具似乎都侧重于身体健康领域;没有一个关注心理健康，尽管人们普遍认为这一人群的焦虑和抑郁比例很高[43］．

研究表明，通过使用临床决策支持工具是否有显著改善，71%(12/17)的研究进行了比较分析。在这12项研究中，只有3项(25%)报告了结果的显著性，表明评估的决策支持工具在预防负面结果或改善总体护理方面发挥了作用[9，19，21］．

在这3项研究中，2项(67%)评估了为压疮管理开发的临床决策支持工具[9，21］．奥尔修等人[21]和戴维森等[11]评估了同样的压疮管理工具;然而，戴维森等人[11]报告称，在使用干预措施时，压疮的发病率没有统计学上的显著变化。根据Mäki-Turja-Rostedt等人的系统回顾[4]，有许多方法可以预防长期护理设施的居民形成压疮;然而，目前还缺乏最有效的方法的系统证据。在他们的系统综述中，Araujo等[3.]同意并补充说，临床效果，如压疮发病率和患病率的结果仍然有限，大多数调查研究在临床上发现了降低压疮发病率的结果，但无统计学意义。是次检讨的结果与这些系统检讨的意见一致[3.，4］．

在17项研究中，5项(29%)发现了混合结果，这意味着干预改善了一些结果，但在其他结果上没有报告有统计学上的显著差异[16，17，23-25］．然而，值得注意的是，这些研究中有40%(2/5)提到了“临床意义”，但没有定义如何测量这种临床意义，也没有报告统计学意义[23，24］．总而言之，该综述中纳入的24%(4/17)的研究在使用干预时无统计学意义上的差异[11，14，20.，22］．人们普遍认识到，数字卫生解决方案缺乏确凿证据;通常，工具是在大型组织中实现的，很少有证据支持它们[2，5］．缺乏证据突出表明，需要对用于确定决策支持工具的效益和投资价值的解决方案进行强有力的评估。[44］．

需要注意的是，如前所述，数据提取表(多媒体附件1)，所收录的研究中所描述的决策支持工具在用途和预期用户方面存在明显的异质性。然而，即使在目的相似的决策支持工具中，纳入的评价研究中的研究设计和测量结果也有很大差异。因此，这些研究应该非常谨慎地相互比较。由于这种可变性，需要进一步的研究，使用标准化的方法来评估本综述中包括的决策支持工具。

临床决策支持工具开发的证据基础

本综述旨在回答的一个重要问题是支持决策支持工具开发的证据基础。我们的研究结果表明，缺乏关于用于开发临床决策支持工具的证据基础的一致信息。大多数工具都是基于当前的指导方针和利益相关者的意见开发的。一些研究使用了对科学证据或数据分析的系统回顾来了解与该工具的结果相关的因素。在12%(2/17)的研究中，没有关于工具开发的证据基础的信息。这些工具开发的基础证据缺乏透明度，可能会影响用户对这些工具的信任，最终影响它们更广泛的应用[42］．

临床决策支持工具的采用和实施

为了成功实施临床决策支持工具，需要教育培训和文化变革来维持其临床使用。临床决策支持工具，特别是那些帮助管理药物的工具，需要根据不断变化的指南和新获得的药物定期更新。易于更新是一个成功的决策支持工具的重要因素[2，5，38］．

临床决策支持工具的机制和作用的一个关键考虑因素是它们使用的数据。总体而言，在纳入的研究中，除了基于纸张的决策支持工具(n=2)外，所有工具都是计算机程序。然而，大多数研究(11/ 17,65 %)没有明确说明计算机程序是否与电子健康记录相关联，如果有关联(4/ 17,24 %)，那么它们与哪种电子健康记录相关联。

在纳入的17项研究中，只有3项(18%)描述了使用有效临床工具的决策支持工具。这些经过验证的临床工具是Fossum等人在评价研究中使用的RAPS和MNA [14];老年人处方筛选工具，提醒正确治疗的筛选工具，以及Johansson-Pajala等人在评价研究中使用的Beers标准[16];以及Tena-Nelson等人在评价研究中使用的SBAR和Stop and Watch [22］．考虑到评估临床决策支持工具有助于预防压疮形成的研究(4/ 17,24%)，Fossum等人的研究[14]是唯一一个使用有效临床工具的人。

考虑到电子健康记录已经存在了多长时间，研究人员在健康预测建模方面工作了多长时间，令人惊讶的是，更广泛验证的决策支持工具没有包括在评估研究中。

可以假设，评估工具的开发是考虑到电子健康记录在长期护理设施(如护理和养老院)中没有广泛使用。除药物管理工具外，本综述中介绍的大多数工具不一定需要通常存储在电子健康记录中的数据(例如，暂时症状，如进食和尿频)。因此，这些工具需要工作人员手动输入数据，这就需要在设施中开发适合工具使用的基础设施(例如，计算机或平板电脑的可用性)，以及对工作人员的培训和时间。研究发现，在验证临床工具时，这些因素可能会影响方法上的挑战，例如获得时间有限且必须应对工作压力的利益相关者(如注册护士、护理院经理和全科医生)的认可[45］．

如果长期护理设施将采用这些设施特有的电子健康记录，则必须为每个不同的决策支持工具手动输入数据的负担将被消除，并且这些工具可以自动集成到实践中。这已经在不同的医院成功实施。Varghese等人的系统综述[46]提供了这些系统在医院成功实施的例子。

然而，重要的是要理解，医院是一个数据丰富的环境，通常会自动收集数据(例如，重症监护病房)，持续收集数据的目的是为了始终监测患者。此外，值得注意的是，拥有大量重复的患者记录并不是目的;相反，我们的目标是使用所有服务都可以访问的经过批准的数据源创建一个共享的患者记录。长期护理设施，如护理和疗养院，本质上是居民的家，这意味着能够提供一个温馨舒适的环境，需要实现数据收集的平衡方法。一方面，在医院设置中使用电子健康记录将为更多的决策支持工具提供机会，这可能会减少工作人员的工作量，并有助于提高护理质量。另一方面，为了给居民提供尽可能舒适的生活环境，数据收集应仅限于居民生病或有患病风险的情况。

为了达到平衡，最少的数据集可能是答案。Musa等人对最小数据集的吸收的回顾[47]评估了不同的背景、机制和结果，以描述为什么疗养院使用最低数据集，包括系统层面、疗养院层面和个人层面的障碍和促进因素。其中提到的一些障碍包括频繁的人员流动、培训问题以及缺乏计算机技能。促进因素包括临床工作人员的存在，包容和理解养老院文化，以及数据收集中的角色清晰。这些与本综述研究中发现的实施临床决策支持工具的障碍和促进因素非常相似。在临床实践中，系统成功实施的相关因素如下:管理者或护理主管参与过程;让领导层参与项目;内部冠军的存在;跨学科团队、促进者和质量改进团队的参与。此外，还认为有必要考虑临床工作流程和培训需求。亦建议有较长的评估期，以评估临床决策支持系统的效果[3.］．

结论

总体而言，这些研究表明，决策支持工具可以改善护理提供和健康结果，特别是在药物管理、预防跌倒、痴呆症管理、压力性溃疡预防和管理以及营养评估和管理方面。然而，结果存在可变性，部分原因是决策支持工具、用户和环境类型的多样性，以及对正在使用的工具的有限验证，部分原因是对整个干预措施的定义缺乏清晰度。这些研究似乎强调的一个重要方面是，支持养老院居民的决策不仅仅是在养老院内提供技术;它还需要一种有效的多机构方法，与护理院之外更广泛的多学科团队和支持性组织和文化进行互动，以嵌入决策支持工具的使用。