退伍军人和服务人员的计算机化心理干预:随机对照试验的系统回顾gydF4y2Ba

简介gydF4y2Ba

大多数患有可诊断精神健康障碍的人无法获得适当的护理[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba］．计算机化的心理干预措施很好地解决了这一治疗差距，因为这些干预措施提供了一种具有成本效益和易于获得的传统面对面精神卫生保健的替代方案[gydF4y2Ba2gydF4y2Ba，gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba］．计算机化的心理干预，通常通过互联网进行，在过去十年中越来越受欢迎。计算机心理干预可能对治疗一系列精神健康障碍有效。元分析支持计算机化心理干预治疗抑郁症的疗效[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba-gydF4y2Ba6gydF4y2Ba]，焦虑[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba，gydF4y2Ba7gydF4y2Ba，创伤后应激障碍(PTSD;［gydF4y2Ba8gydF4y2Ba])、物质使用障碍(SUDs;［gydF4y2Ba9gydF4y2Ba，gydF4y2Ba10gydF4y2Ba])，以及失眠[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba]，效果大小从小到[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba，gydF4y2Ba7gydF4y2Ba，gydF4y2Ba9gydF4y2Ba]至中大型[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba，gydF4y2Ba6gydF4y2Ba，gydF4y2Ba11gydF4y2Ba］．各种元分析概述了特定计算机提供的治疗方式的治疗益处，如认知行为疗法(CBT) [gydF4y2Ba4gydF4y2Ba，gydF4y2Ba11gydF4y2Ba]、接受及承诺疗法[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba]，以及正念疗法[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba］．有证据表明，计算机化的心理干预与面对面的干预一样有效。gydF4y2Ba4gydF4y2Ba，gydF4y2Ba14gydF4y2Ba]，这表明各种精神健康状况都可以通过计算机化治疗来解决，而且这种治疗方法有可能得到广泛推广。gydF4y2Ba

由于支持计算机化心理干预的证据是强有力的，因此退伍军人事务部(VA)和国防部越来越多地实施这些干预措施也就不足为奇了。gydF4y2Ba15gydF4y2Ba]，越来越多的研究对现役和退役军人进行计算机心理干预。据我们所知，目前还没有对退伍军人和服役人员进行计算机心理干预的文献进行系统综述。考虑到性别比例、共病严重程度、社会经济因素、情境或环境暴露等方面的独特考虑，对一般社区样本的计算机化心理干预的回顾可能无法推广到退伍军人和服役人员。在退伍军人和服役人员中使用计算机心理干预可能会继续增加。本系统综述的目的是通过描述研究特征和总结这些干预措施的疗效，审查在退伍军人和军人人群中使用计算机心理干预的随机对照试验(rct)的文献。我们还旨在检查已确定的研究的质量和局限性。最后，对今后的研究提出建议。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

研究选择和数据收集gydF4y2Ba

从创建到2020年11月15日，对两个数据库(PsycINFO和PubMed)进行了系统搜索。中描述了搜索词gydF4y2Ba多媒体附件1gydF4y2Ba(改编自Moore等人[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba])。删除了重复的文章，并检查了所收录研究的参考文献列表以寻找其他文章。列入研究的最后清单已在具有专业知识的同事中分发，以核实没有遗漏任何相关论文。采用以下纳入标准:(1)该研究发表在英文同行评审期刊上，(2)参与者被随机分配到计算机化心理干预组或对照组(非计算机化心理干预积极治疗组或非积极对照组)，(3)至少一个治疗组的干预主要通过计算机或互联网提供，有或没有额外的支持，(4)参与者是退伍军人或服役人员，(5)该研究使用了有效的措施来检查治疗对心理结果的影响。经过验证的心理结果测量是指那些具有证明的可靠性和有效性的测量，可以量化情绪、幸福感、情绪、影响和/或心理社会功能。检查的结果包括《诊断统计手册》第五版所定义的精神健康障碍(例如，sud和神经认知障碍)，以及这些障碍的心理社会和行为相关因素(例如，恋爱关系障碍和愤怒)。由于常用的VA智能手机应用程序被设计为与传统的面对面治疗结合使用[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba)，他们没有被包括在内。论文在标题、摘要和全文三个层次进行了收录审查。RP确定研究是否符合纳入标准，并与SC讨论任何歧义，直到达成最终决定。采用标准化表格，记录了干预特征、人群特征、研究设计、方法、程序和结果。所识别、筛选和收录的论文数量报告在gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 查看此图gydF4y2Ba

数据合成gydF4y2Ba

调查结果根据目标心理结果和调查人群(退伍军人和/或服役人员)进行分组。这些小组使用类似的方法，如干预技术和招募战术，以便进行更直接的比较。研究结果由这些亚组以及对照组(活跃或不活跃)检查并在收获图中可视化地呈现，以提供对研究结果的更细致的理解。如果一项研究同时包括积极对照组和非积极对照组，则将计算机化心理干预与积极对照组进行比较，以提供更可靠的计算机化心理干预效果测试。总的来说，这些研究是异质的，相似研究的亚组非常小(≤3个)，使得meta分析不合适。对这些影响进行叙述综合，以描述干预措施对主要结局指标的疗效。效应量(Cohen)gydF4y2BadgydF4y2Ba的对冲gydF4y2BaggydF4y2Ba如果n<20)，则在可能的情况下提取或计算。当文章中提供的数据不足时，联系了纳入研究的作者。gydF4y2Ba

质量评估gydF4y2Ba

科克伦偏倚风险工具[gydF4y2Ba18gydF4y2Ba]用于确定纳入研究的方法学质量。评估的特征是序列生成和分配序列隐藏(选择偏倚)、人员盲化(绩效偏倚)、结果评估盲化(检测偏倚)、结果数据不完整(损耗偏倚)和选择性结果报告(报告偏倚)。两名作者(RP和EC)独立地将偏倚风险评定为gydF4y2Ba高的风险gydF4y2Ba(例如，序列生成:基于生日的随机化)，gydF4y2Ba低风险gydF4y2Ba(例如，序列生成:块大小随机变化的块随机化)，或gydF4y2Ba不清楚风险gydF4y2Ba(例如，序列生成:没有随机化方法的信息)。总体偏倚评分为gydF4y2Ba低gydF4y2Ba如果所有领域的偏倚评分都很低或者偏倚是gydF4y2Ba不清楚gydF4y2Ba在一个领域，这是不太可能有偏见的研究结果。总体偏倚评分为gydF4y2Ba温和的gydF4y2Ba如果偏差在一个域或gydF4y2Ba不清楚gydF4y2Ba在两个领域，这是不太可能有偏见的研究结果。总体偏倚评分为gydF4y2Ba高gydF4y2Ba如果偏差被评为gydF4y2Ba高gydF4y2Ba在一个域或gydF4y2Ba不清楚gydF4y2Ba在2个领域，这可能会有偏倚的研究结果。同样，总体偏倚被评为gydF4y2Ba高gydF4y2Ba如果偏差被评为gydF4y2Ba不清楚gydF4y2Ba≥3个畴或gydF4y2Ba高gydF4y2Ba≥2个畴。对评级进行比较，两名评级者讨论差异，直到达成共识。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

干预的特点gydF4y2Ba

概述gydF4y2Ba

所纳入研究的特点概述在gydF4y2Ba多媒体附件2gydF4y2Ba［gydF4y2Ba19gydF4y2Ba-gydF4y2Ba42gydF4y2Ba］．大多数计算机化心理干预针对PTSD和sud。大多数计算机化心理干预是基于网络的，尽管一些研究使用安装在研究计算机上的软件程序[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba-gydF4y2Ba23gydF4y2Ba］．干预内容通常以图形和交互功能呈现，允许根据参与者特征定制治疗内容[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba，gydF4y2Ba24gydF4y2Ba-gydF4y2Ba32gydF4y2Ba］．计算机心理干预在23项研究中提供了不同程度的指导:3项(13%)研究[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba，gydF4y2Ba29gydF4y2Ba，gydF4y2Ba33gydF4y2Ba]在任何研究阶段均不提供人类接触，15项(65%)研究[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba-gydF4y2Ba23gydF4y2Ba，gydF4y2Ba25gydF4y2Ba-gydF4y2Ba27gydF4y2Ba，gydF4y2Ba31gydF4y2Ba，gydF4y2Ba34gydF4y2Ba-gydF4y2Ba39gydF4y2Ba]提供了行政联系(例如，提醒、使用支持和结构化或半结构化评估)，以及5项(22%)研究[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba，gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba32gydF4y2Ba，gydF4y2Ba40gydF4y2Ba，gydF4y2Ba41gydF4y2Ba]包括治疗性接触。gydF4y2Ba

创伤后应激障碍的干预措施gydF4y2Ba

在24项计算机化心理干预中，8项(33%)针对创伤后应激障碍及其相关症状。在23项研究中，3项(13%)研究了不同长度的表达性写作干预[gydF4y2Ba38gydF4y2Ba-gydF4y2Ba40gydF4y2Ba以PTSD症状学为主要结局，3项(13%)研究[gydF4y2Ba26gydF4y2Ba，gydF4y2Ba28gydF4y2Ba，gydF4y2Ba36gydF4y2Ba]测试了计算机化心理干预的有效性，其中包括各种基于cbt的技术，如认知重建和行为矫正。麦克林等[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba计算机化长时间暴露，创伤后应激障碍的循证治疗(EBT)，以及Larsen等[gydF4y2Ba37gydF4y2Ba]研究了认知训练对PTSD症状的疗效。gydF4y2Ba

SUD的干预措施gydF4y2Ba

针对sud的干预措施主要集中在饮酒问题上(3/23,13%的研究;4/24, 17%干预)[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba，gydF4y2Ba29gydF4y2Ba，gydF4y2Ba33gydF4y2Ba]或酗酒、药物滥用问题和创伤后应激障碍[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba，gydF4y2Ba35gydF4y2Ba］．其中一项研究[gydF4y2Ba25gydF4y2Ba测试了戒烟干预的效果。仅针对饮酒问题的干预措施一次性完成[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba，gydF4y2Ba29gydF4y2Ba，gydF4y2Ba33gydF4y2Ba］．所有干预措施包括酒精评估、反馈和酒精使用的心理教育。此外，干预措施提出了同龄人特定的酒精使用规范[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba，gydF4y2Ba29gydF4y2Ba，gydF4y2Ba33gydF4y2Ba]并包括激励技巧[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba，gydF4y2Ba29gydF4y2Ba］．针对共病性酒精/药物使用和PTSD的干预是以CBT为基础的，且明显长于单独针对酒精使用的干预[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba，gydF4y2Ba35gydF4y2Ba］．这两种干预措施都整合了CBT组件和针对创伤和物质或酒精使用的激励技术。阿科斯塔等[gydF4y2Ba35gydF4y2Ba]也提供了可选的创伤暴露模块，尽管这一内容的参与度有限。卡尔霍恩等[gydF4y2Ba25gydF4y2Ba测试了基于网络的戒烟干预措施Quitnet的效果，其中包括行为目标设定和社会支持组件。gydF4y2Ba

其他干预措施gydF4y2Ba

大约8%(2/24)的干预措施针对抑郁症:Bedford等[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba]研究了6个阶段的问题解决干预，而Pfeiffer等人[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba]研究了一种行之有效的治疗抑郁症的CBT疗法“战胜忧郁”。CBT干预也被用于治疗愤怒[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba]和失眠[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba]并通过针对感知到的负担和受挫的归属感来降低自杀率[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba］．库柏等[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba]研究了一项大脑健身计划，以改善轻度创伤性脑损伤的有害影响。最后，两项干预措施包括参与者及其伴侣。卡恩等[gydF4y2Ba27gydF4y2Ba]研究了一项旨在促进部署后康复的干预措施，其中包括基于正念的技术和按摩治疗指导。Salivar等[gydF4y2Ba41gydF4y2Ba]测试了两种干预措施，并结合数据分析，对经历关系困境的低收入夫妇进行了测试。干预措施将冲突管理与改善沟通、承诺和积极性(干预1)或接受和实施行为改变(干预2)相结合。gydF4y2Ba

招募及样本量gydF4y2Ba

试验的一个子集是从一个[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba，gydF4y2Ba25gydF4y2Ba，gydF4y2Ba37gydF4y2Ba，gydF4y2Ba40gydF4y2Ba]或更多[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba，gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba34gydF4y2Ba-gydF4y2Ba36gydF4y2Ba，gydF4y2Ba38gydF4y2BaVA设施。约13%(3/23)的试验[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba，gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba35gydF4y2Ba]根据从退伍军人管理局电子病历系统获得的信息，联系了可能符合研究纳入标准的退伍军人，另一项研究向大量(N=15,686)随机退伍军人样本发送了资格问卷和5美元奖励[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba］．几次试验[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba，gydF4y2Ba24gydF4y2Ba，gydF4y2Ba26gydF4y2Ba，gydF4y2Ba27gydF4y2Ba，gydF4y2Ba33gydF4y2Ba，gydF4y2Ba34gydF4y2Ba)通过网络上定向的电子邮件(例如，发送给退伍军人协会成员的电子邮件)或通过Facebook和其他社交媒体广告招募参与者。此外，退伍军人也从大学校园招募。gydF4y2Ba19gydF4y2Ba，gydF4y2Ba34gydF4y2Ba，gydF4y2Ba37gydF4y2Ba]和社会[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba，gydF4y2Ba34gydF4y2Ba，gydF4y2Ba37gydF4y2Ba］．约30%(7/23)的研究招募的是现役人员[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba28gydF4y2Ba，gydF4y2Ba29gydF4y2Ba，gydF4y2Ba31gydF4y2Ba]来自军事设施和国防部地点或现役人员和退伍军人的组合[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba，gydF4y2Ba36gydF4y2Ba，gydF4y2Ba41gydF4y2Ba］．在23项研究中，4项(17%)研究包括全部或大部分美国陆军人员[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba31gydF4y2Ba，gydF4y2Ba32gydF4y2Ba，gydF4y2Ba36gydF4y2Ba]， 1(4%)研究人员从不同设施和地点的不同军事部门招募[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba]，还有2项(9%)研究没有具体说明其样本中所代表的军兵种[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba，gydF4y2Ba41gydF4y2Ba］．彭伯顿等人[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba]在8个军事设施中招募了一个便利样本，并且能够招募到最大的样本量(N=3070，相比之下，其他招募服役人员的研究的样本范围为N=40到N=180)。然而，该研究的作者指出了一些样本的局限性，例如饮酒问题的患病率低和研究人员的高流失率。gydF4y2Ba

通过社交媒体或美国邮件在全国范围内招募的纯网络试验通常更成功地获得了大样本量[gydF4y2Ba26gydF4y2Ba，gydF4y2Ba27gydF4y2Ba，gydF4y2Ba33gydF4y2Ba，gydF4y2Ba38gydF4y2Ba，gydF4y2Ba39gydF4y2Ba］．在试点试验中，样本量一般会减少[gydF4y2Ba34gydF4y2Ba，gydF4y2Ba37gydF4y2Ba，gydF4y2Ba38gydF4y2Ba]，如果≥1个研究组需要强化参与者接触(例如，面对面治疗和磁共振成像[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba，gydF4y2Ba31gydF4y2Ba，gydF4y2Ba34gydF4y2Ba])，或申请资格的标准是否严格及/或是否需要专业评估[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

坚持和流失gydF4y2Ba

87%(20/23)的检查研究涉及了对干预的坚持，尽管只有9%(2/23)的研究明确定义了区分坚持和不坚持的参与水平(即>80%的疗程完成[gydF4y2Ba37gydF4y2Ba]或>完成5节课[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba])。其余的研究提供了参与者参与干预的定量评估，如花费的时间或完成的会议。依从性，定义为完成所有研究阶段，范围从25%到100%(基于12/23,52%的有可用数据的研究[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba，gydF4y2Ba22gydF4y2Ba，gydF4y2Ba24gydF4y2Ba，gydF4y2Ba29gydF4y2Ba，gydF4y2Ba32gydF4y2Ba-gydF4y2Ba36gydF4y2Ba，gydF4y2Ba38gydF4y2Ba，gydF4y2Ba40gydF4y2Ba，gydF4y2Ba41gydF4y2Ba])。gydF4y2Ba

所有研究都报告了磨损，定义为随访的损失。在所有研究中，36.25%(2994/8260)的参与者在第一个随访时间点丢失，这通常与治疗后评估相吻合。在第二次随访时间点(平均随访时间为16周)，87%(20/23)研究中的45.59%(3542/7770)参与者丢失。当通过支持类型来检查第一个随访时间点的计算机化心理干预减员情况时，无支持组的减员率为51.78%(2311/4463)(3/ 23,13%的研究;4/ 24,17%干预)，行政支持组17.29%(548/3170)(15/ 23,65%研究)，治疗支持组21.5%(135/629)(4/ 23,17%研究)。gydF4y2Ba

偏误风险gydF4y2Ba

概述gydF4y2Ba

科克伦偏倚风险工具[gydF4y2Ba18gydF4y2Ba]对纳入研究的偏见共识评级的评估见于gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

序列生成gydF4y2Ba

23项研究中，11项(48%)提供了序列生成过程的详细描述，8项(25%)被评为低偏倚风险，3项(13%)被评为高偏倚风险。存在高偏倚风险的研究在研究期间由于技术困难而停止了随机化[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba]或调派调查人员的机构[gydF4y2Ba34gydF4y2Ba］．彭伯顿等人[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba由于互联网速度限制了某些研究地点干预措施的可用性，因此无法按预期进行随机化。大约52%(12/23)的研究没有提供序列生成过程的足够细节(例如，指定使用了块随机化，但未能概述选择块大小的过程)，其偏倚风险被评为不清楚。gydF4y2Ba

分配隐藏gydF4y2Ba

在23项研究中，3项(13%)被评为低偏倚风险，2项(9%)明确指出研究人员对治疗分配不知情[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba，gydF4y2Ba25gydF4y2Ba]， 1例(4%)采用可变块大小、盲法研究人员对治疗分配[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba］．13%(3/23)的研究无法按预期随机化(见gydF4y2Ba序列生成gydF4y2Ba部分;泰勒等人[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba]，克劳森等[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba]，以及Pemberton等人[gydF4y2Ba34gydF4y2Ba])可能必须让研究人员了解治疗分配，并被评为具有较高的偏倚风险。其余的研究没有提供关于分配隐藏的足够细节，被评为具有不明确的偏倚风险。gydF4y2Ba

盲结果评估gydF4y2Ba

除17%(4/23)外，其余研究均采用自我报告或生理测量方法来评估结果，这些研究被评为低偏倚风险。使用临床医生指导或分级评估措施的研究[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba28gydF4y2Ba，gydF4y2Ba32gydF4y2Ba，gydF4y2Ba34gydF4y2Ba]规定了评分者对治疗臂是盲目的，因此被评为具有低偏倚风险。gydF4y2Ba

不完整的数据gydF4y2Ba

在23项研究中，17项(74%)明确定义了治疗减量，并表示他们使用了意向治疗(ITT)分析[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba，gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba22gydF4y2Ba，gydF4y2Ba24gydF4y2Ba-gydF4y2Ba31gydF4y2Ba，gydF4y2Ba35gydF4y2Ba-gydF4y2Ba40gydF4y2Ba];然而，2项(9%)研究并未纳入ITT分析中的所有随机参与者[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba38gydF4y2Ba]和1项(4%)研究未能推断缺失的数据[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba］．此外，30%(7/23)的研究[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba，gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba24gydF4y2Ba，gydF4y2Ba26gydF4y2Ba，gydF4y2Ba28gydF4y2Ba，gydF4y2Ba29gydF4y2Ba，gydF4y2Ba38gydF4y2Ba]报告了高损耗率(>治疗组之间数据缺失差异15%，>总体数据缺失40% [gydF4y2Ba43gydF4y2Ba];引自Berge等人[gydF4y2Ba44gydF4y2Ba])，这就引入了偏倚风险，而不考虑用于降低这种风险的统计方法。其余的研究要么进行完整分析[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba，gydF4y2Ba23gydF4y2Ba，gydF4y2Ba34gydF4y2Ba，gydF4y2Ba42gydF4y2Ba]，有非随机的缺失[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba，gydF4y2Ba32gydF4y2Ba，gydF4y2Ba34gydF4y2Ba]，或未能指明各治疗组别的减员率[gydF4y2Ba41gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

选择性报告gydF4y2Ba

约35%(8/23)的试验预注册了其研究[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba22gydF4y2Ba，gydF4y2Ba27gydF4y2Ba，gydF4y2Ba31gydF4y2Ba，gydF4y2Ba34gydF4y2Ba，gydF4y2Ba35gydF4y2Ba，gydF4y2Ba37gydF4y2Ba]， 30%(7/23)报告了预登记结果，并被评为具有低偏倚风险。其中一项研究[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba]报告的结果与预注册的结果显著不同，该研究被评为具有高偏倚风险。其中一项研究发表了一份协议论文，概述了他们的方法和预期分析，并被评为具有低偏倚风险[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba］．其余研究未进行预注册，偏倚风险评级为不明确。gydF4y2Ba

结果和满意度gydF4y2Ba

图2gydF4y2Ba在收获图中可视化地展示结果数据，其中包括研究效应量gydF4y2Ba多媒体附件2gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 查看此图gydF4y2Ba

在23项研究中，13项(57%)报告了将计算机化心理干预与非活动对照组或常规治疗进行比较时的积极结果，9项(39%)报告了支持指定假设的结果，4项(17%)报告了部分支持假设。例如，Krupnick等人[gydF4y2Ba40gydF4y2Ba]报告说，表达性写作(与常规治疗相比)减少了创伤后应激障碍的高唤醒症状;然而，在其他创伤后应激障碍领域没有明显的变化。塞耶等人[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba研究发现，表达性写作(与安慰剂写作相比)减少了身体上的抱怨、愤怒和一般的心理压力，但没有报告称PTSD症状有所减轻。类似地，Acosta等人[gydF4y2Ba35gydF4y2Ba]和恩格尔等[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba]报告称，在一个领域(分别是饮酒和创伤后应激障碍)取得的进展未能推广到其他结果。gydF4y2Ba

大约9%(2/23)的研究报告，检查中的计算机化心理干预优于主动对照治疗。利茨等[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba]发现自我管理CBT(与计算机支持咨询相比)减少了PTSD和抑郁的日常测量，在完整组中进行了6个月的抑郁、PTSD和焦虑的随访。卡恩等[gydF4y2Ba27gydF4y2Ba他们发现，与住院治疗相比，他们的计算机化心理干预在各种精神健康方面都有所改善。大约17%(4/23)的研究发现，他们的计算机化心理干预效果与面对面治疗相当。计算机心理干预的积极结果与面对面CBT治疗失眠的积极结果相当[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba]、亲临群体愤怒接种训练[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba]、治疗师主导的认知康复[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba]，以及以诊所为基础的戒烟护理[gydF4y2Ba25gydF4y2Ba］．麦克林等[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba研究人员发现，在检查创伤后应激障碍的结果时，计算机化的长时间暴露并不优于非创伤性面对面治疗。gydF4y2Ba

约17%(4/23)的研究未能证明显著的治疗效果，其中表达性写作[gydF4y2Ba38gydF4y2Ba]、执行功能训练[gydF4y2Ba34gydF4y2Ba]，以及工作记忆训练[gydF4y2Ba37gydF4y2BaPTSD的表现并不优于安慰剂。同样，Pemberton等人研究的50%(1/2)计算机化酒精使用心理干预[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba]的表现并没有超过等候名单对照组。gydF4y2Ba

几项研究提供了满意度数据。总体而言，受访者认为他们受益于电脑化心理干预参与:82% [gydF4y2Ba35gydF4y2Ba]， 93% [gydF4y2Ba38gydF4y2Ba]， 96% [gydF4y2Ba41gydF4y2Ba]，及76.1% [gydF4y2Ba39gydF4y2Ba]的参与者指出了积极的治疗效果。其中一项研究发现，计算机化心理干预和面对面治疗之间的满意度相似[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba］．尽管参与者普遍报告了较高的治疗满意度和可接受性，但也有报告称计算机化心理干预难以完成[gydF4y2Ba34gydF4y2Ba]，难以理解[gydF4y2Ba35gydF4y2Ba]，或没有人情味且费时的[gydF4y2Ba40gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

主要成果及与以往工作的比较gydF4y2Ba

我们的目的是系统地回顾文献检查计算机心理干预在退伍军人和人口。在23项研究中，24项干预措施符合纳入标准并进行了回顾。PTSD和sud是最常见的临床困难，其他结果包括愤怒、抑郁、失眠、创伤性脑损伤、关系窘迫、自杀和重新适应困难。干预措施涵盖了一系列模式，主要集中在退伍军人身上，尽管有一部分研究招募了现役军人。大约8%(2/24)的干预措施包括恋人，而其他干预措施则遵循个人模式。大多数研究仅提供行政支持，13%(3/23)的研究不提供支持，22%(5/23)的研究提供有临床意义的支持。结果大多是积极的;然而，报告阳性结果的研究中只有13%(3/23)被评为低偏倚风险。同样，所有未报告显著治疗效果的研究都被评为具有高偏倚风险。因此，我们警告不要将这些结果解释为临床有效或无效的明确证据。 Although it appears that computerized psychological interventions hold promise for the treatment of psychological difficulties in veterans and military service members, there is a need for more high-quality evidence to increase the confidence with which conclusions can be drawn.

考虑到广泛的纳入标准允许干预内容和结果存在很大的异质性，因此确定的rct数量有限。与在一般人群中检查计算机心理干预的随机对照试验的数量相比，这尤其正确。例如，Andrews等人[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba]确定了53项针对抑郁和焦虑的随机对照试验。尽管文献检索返回了大量的试点试验和过程论文，但发现了有限的随机对照试验，这表明从研究可行性到确定疗效的步骤还没有果断完成。此外，在多个特征之间存在较高或不明确的偏倚风险是常见的，在回顾的研究中，48%(11/23)的研究存在减员偏倚，这大大降低了可以做出推断的信心。在电脑化的心理干预试验中，人员流失率普遍较高[gydF4y2Ba45gydF4y2Ba]，而退伍军人在治疗中减员的风险可能更高[gydF4y2Ba46gydF4y2Ba］．虽然本综述中纳入的74%(17/23)的研究试图通过使用ITT分析来弥补缺失的数据，但30%(7/23)的研究有如此显著的数据丢失，以至于无论采用何种统计方法来降低这种风险，都引入了较高的偏倚风险。未来的研究应尝试通过纳入与改善研究保留相关的程序来减少数据丢失。例如，明确的研究完成期限和预先安排的治疗后评估已被证明可以减少减员[gydF4y2Ba47gydF4y2Ba]，而当干预措施被设计为包括劝导技术(即，设计为包括社会影响元素，如表扬、个性化和社会学习的技术)时，依从性会得到改善[gydF4y2Ba48gydF4y2Ba])。治疗性支持(相对于无支持或行政支持)也与改善计算机化心理干预试验的保留率有关[gydF4y2Ba49gydF4y2Ba]，尽管目前尚不清楚包括治疗师接触的好处是否超过干预可伸缩性的限制。最近，证据[gydF4y2Ba50gydF4y2Ba，gydF4y2Ba51gydF4y2Ba]支持单期网络干预的有效性，这可以最大限度地增加招聘，同时最大限度地减少流失。在这里回顾的研究中，Pedersen等[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba]报告了在寻求帮助的样本中进行的单次干预的低损耗率和中等效应量，表明这些干预可以成功地适用于退伍军人。gydF4y2Ba

减员与统计能力不足有关，特别是当初始样本量很小时，正如许多回顾的研究中的情况一样。未来的研究应预测高流失率，并设定招募目标，以确保有足够的统计能力来检测治疗效果。除了辍学，低学习使用率是研究计算机心理干预的另一个常见问题。值得注意的是，只有9%(2/23)的研究[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba37gydF4y2Ba]将研究使用(例如，在项目或完成的模块上花费的时间)定义为依从性和非依从性。同样，只有30%(7/23)的研究描述了使用指标和研究结果之间的关系。在计算机化心理干预研究中进一步考虑这些指标是很重要的，因为有证据表明计算机化心理干预存在剂量-反应关系。例如，增加完成的模块[gydF4y2Ba52gydF4y2Ba]和更频繁地使用[gydF4y2Ba53gydF4y2Ba与治疗后的更大改善有关。检查研究使用及其与结果的关系也将阐明哪些干预成分与变化相关，从而实现治疗的优化。gydF4y2Ba

一些研究指出，样本特征限制了结果的泛化性。与许多退伍军人和军事研究一样，样本大多是男性。有必要对女性退伍军人的特殊需求进行计算机化心理干预，最近的证据表明，这些干预是可行的，令人满意的，并可能有益的[gydF4y2Ba54gydF4y2Ba］．经历过军事性创伤的男性退伍军人和变性退伍军人是可能受益于电脑化心理干预的其他亚群体，因为他们的精神健康障碍率很高，建立护理的障碍很多[gydF4y2Ba55gydF4y2Ba，gydF4y2Ba56gydF4y2Ba］．此外，一些研究将登记范围限制在9/11战争后的退伍军人。这群人更年轻，可能比整个退伍军人更精通计算机;然而，考虑到在VA服役的退伍军人中有相当一部分年龄在65岁[gydF4y2Ba57gydF4y2Ba]，研究计算机心理干预对这一人群的效用是很重要的。尽管有证据表明，计算机化心理干预可以为农村患者提供额外的护理选择[gydF4y2Ba58gydF4y2Ba)，有必要建立方法，将覆盖范围扩大到生活在没有足够互联网基础设施或交通工具的农村地区的退伍军人。gydF4y2Ba

几项研究指出，治疗组内的样本异质性是一种限制。虽然限制样本可变性可以增强研究结果的可解释性，但它也限制了概括性。或者，给定一个稳健的样本量，可以利用统计方法来识别异质样本中与计算机化心理干预治疗效果有利和/或不利相关的特征[gydF4y2Ba59gydF4y2Ba］．这将允许采用阶梯式护理方法，即最初向最有可能受益的人提供微创和具有成本效益的治疗，如计算机心理干预，而资源密集型的面对面治疗则留给需要更高水平护理的退伍军人或服役人员。通过确定适合计算机心理干预治疗的退伍军人或军事人员的子集来优化服务提供是一个重要的研究途径，在这一领域的初步探索正在被报道[gydF4y2Ba60gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

退伍军人事务部越来越注重为精神健康障碍提供ebt服务。虽然本文回顾的各种干预措施包括循证实践(例如，暴露和激励技术)，但只有13%(3/23)的研究将EBT数字化[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba-gydF4y2Ba32gydF4y2Ba］．有证据表明，在退伍军人事务部使用的面对面的ebt可以成功地以计算机化的格式提供，因为已经有基于网络的暴露创伤治疗的积极试验[gydF4y2Ba61gydF4y2Ba]和CBT治疗慢性疼痛[gydF4y2Ba62gydF4y2Ba]在一般社区样本中。同样，基于网络的CBT也有证据基础[gydF4y2Ba63gydF4y2Ba]和接纳与承诺疗法[gydF4y2Ba64gydF4y2Ba治疗抑郁症。未来的研究应继续专注于将那些已被证明有效的治疗方法数字化。gydF4y2Ba

限制gydF4y2Ba

这篇综述有几个局限性。首先，由于样本量小和潜在偏差率高，计算机化心理干预对退伍军人和服役人员潜在有益的结论是暂时的。缺乏报告在所有研究中都很常见，导致许多gydF4y2Ba不清楚gydF4y2Ba偏倚评级，在我们对偏倚的总体评估中引入不确定性。其次，研究结果可能无法推广到更广泛的退伍军人群体，因为许多回顾研究将登记人数限制在9/11后的退伍军人。第三，只纳入英语文章，所有综述的研究都是在北美与美国退伍军人或服役人员进行的，结果不能外推到其他环境。第四，只有1位作者(RP)对搜索结果进行了评估;如果对这些结果有一个额外的审查员，就会加强这种方法。最后，本综述中所包括的研究方法各不相同，这在某些情况下使直接比较复杂化。研究的异质性也排除了进行荟萃分析，这将是评估干预效果的最可靠的方法。随着研究退伍军人和服务人员的计算机心理干预的文献的增长，应该努力通过进行元分析来综合结果，这将为干预在这一人群中的效用提供证据。gydF4y2Ba

结论gydF4y2Ba

计算机心理干预具有独特的定位，可优化服务人员和退伍军人的治疗途径和使用。这些干预措施可以纳入阶梯式护理框架，减轻卫生保健系统的负担，同时增加对这一弱势群体的精神卫生服务的参与。尽管越来越多的研究兴趣，重要的工作仍然是开发和评估针对退伍军人和服务人员的计算机化心理干预。尽管初步结果表明，计算机化心理干预可能对这一人群有益，但现有的许多研究存在很高的偏差风险，未能充分纳入已知的循证实践。有机会设计治疗方法，通过包括增加用户动机的策略，并通过提炼治疗方法，包括最积极的干预成分，最大限度地减少对内部有效性的威胁(例如，损耗和有限的参与)。由于退伍军人和服役人员报告了复杂的心理健康挑战，以及在获得适当护理方面的感知和实际障碍，迫切需要解决现有文献的局限性。gydF4y2Ba