积极应对作为移动健康干预对艾滋病毒感染者生活质量影响的中介:Run4Love随机对照试验的二次分析

介绍

背景

抗逆转录病毒治疗的大幅改善和覆盖面的扩大，延长了艾滋病毒感染者的预期寿命，使中国有超过125万艾滋病毒血清阳性幸存者[1，2]。随着生存率的提高，治疗期间的生活质量(QOL)对艾滋病毒感染者来说变得越来越重要[3.]。由于艾滋病毒的疾病进展和治疗副作用，艾滋病毒感染者的生活质量继续低于其他慢性疾病患者以及一般人群[4，5]。不良的生活质量不仅与抗逆转录病毒治疗依从性不佳有关，导致治疗效果不佳[6]，但也与艾滋病毒风险行为增加有关，导致艾滋病毒在社区传播的风险增加[7]。因此，改善艾滋病毒感染者生活质量的有效干预措施是必要的，特别是那些可以覆盖大量目标人群的干预措施，如移动医疗(mHealth)计划。

文献表明，社会心理干预，如认知行为压力管理(CBSM)项目，可以改善各种慢性疾病人群的生活质量，包括艾滋病毒感染者。8-12]。证据还表明，与面对面的干预相比，基于移动健康的心理社会干预产生了类似的好处，而且由于易于获得和成本效益高，它们还有其他优势[13，14]。然而，这些移动医疗干预措施改善艾滋病毒感染者生活质量的潜在机制尚不清楚。可能有各种因素影响干预的结果。调解是一种机制，通过这种机制，自变量影响利益的因变量[15]。探索中介将有助于理解干预的有效组成部分，这对未来优化程序设计至关重要[16]。

相当多的研究集中在探索与生活质量有关的因素，积极应对是其中一个受到大量关注的因素[17-21]。积极应对被定义为个人在处理压力情况时的积极认知反应(例如，试图看到积极的一面)和适应性行为反应(例如，与家人或朋友交谈)[22]。大量横断面研究表明，积极应对能力越强，生活质量越高[18-20.]。一些随机对照试验(rct)表明，积极应对可能是社会心理干预在改善艾滋病毒感染者生活质量方面有效性的关键决定因素[23，24]。例如，Hansen等人[24研究发现，在认知行为支持组中，以及在根据个人要求提供心理健康课程和精神治疗的对照组中，艾滋病毒阳性的参与者在干预后的生活质量和积极应对方面都有显著改善。使用混合模型，研究还发现，在整个干预过程中的多个时间点上，积极应对与改善的生活质量直接相关[24]。同样，另一项研究表明，CBSM干预可以有效改善hiv血清阳性男男性行为者的积极应对，积极应对可能是改善生活质量的重要预测指标[23]。

以往探讨干预措施对改善生活质量影响的中介因素的研究大多是在面对面的环境中进行的[23，25，26]。目前尚不清楚在面对面环境中干预对生活质量影响的中介因素在移动医疗环境中是否仍然有效。此外，现有的中介分析研究大多使用干预前和干预后的数据，而重复测量设计的干预缺乏[11，23，25]。由于2时间点数据包含的个体变化信息有限，对多个时间点(≥3个)的纵向数据跟踪可以进一步研究中介和结果的变化，以及它们之间随时间变化的关系的轨迹[27]。

客观的

为了弥补现有文献的空白，我们使用Run4Love研究的纵向数据来检验积极应对在移动健康干预中对生活质量的中介作用。Run4Love研究是一项基于b微信(腾讯)的随机对照试验，目的是研究与常规护理相比，在艾滋病毒感染者中，经过调整的CBSM课程与促进身体活动的干预效果。在这项研究中，我们假设移动健康干预会增强艾滋病毒感染者积极应对策略的使用，这反过来又与生活质量的显著改善有关。

方法

研究设置和伦理考虑

该研究使用了一项基于移动健康的随机对照试验Run4Love (ChiCTR-IPR-17012606)的数据[28]。Run4Love干预旨在改善艾滋病毒感染者的心理健康结果，包括但不限于减少抑郁症状和改善生活质量[28，29]。该调查于2017年9月至2018年10月在中国第三大城市广州进行。30.]。共有300名参与者被随机分配到干预组，接受为期3个月的基于微信的移动健康计划，或等候名单对照组，以1:1的比例接受常规护理。研究设计、招募程序和随机化过程详见研究方案，该方案经中山大学机构审查委员会批准[28]。

参与者人数

经过培训的研究人员从广州市唯一一家艾滋病护理和治疗定点医院的传染病门诊部招募参与者。对研究感兴趣的患者被邀请参加咨询会议，以获得有关该计划的进一步信息，并完成筛查问卷。符合以下所有纳入标准的患者有资格参加研究:(1)年龄≥18岁，(2)HIV血清阳性，(3)抑郁症状升高(流行病学研究中心-抑郁评分≥16)，(4)使用微信(中国最流行的即时通讯移动程序，全球活跃用户超过10亿)。31]。符合以下任何一项排除标准的患者被排除:(1)目前正在接受心理治疗或服用精神科药物;(2)无法完成问卷;(3)无法阅读或收听干预材料;(4)因医疗原因无法从事体育活动。

符合上述资格标准并提供书面知情同意书的参与者被纳入研究。在研究人员的指导下，参与者在基线和3个月、6个月和9个月的随访期间在门诊完成电子问卷。参与者将获得50元人民币(约8美元)或等值礼品(如瑜伽垫)作为完成每个评估的奖励。

Run4Love干预

干预组接受为期3个月的基于微信的干预，包括适应性CBSM课程和身体活动促进[28]。CBSM是一种治疗方法，通过关注个人的思想如何影响他们的情绪和行为，并影响参与者的非理性思想，改变他们的思维模式和行为，来教导艾滋病毒感染者管理压力[32]。调整后的CBSM课程主要包括应对和减压技巧，如冥想、肌肉放松和腹部呼吸训练。体育活动促进计划主要包括运动指导、运动益处和健康饮食。这两个干预成分的内容是通过65种干预材料以多种形式提供的，包括短文、励志海报和音频剪辑。这些材料几乎每天(每周5-6次)通过一个增强的微信平台，Run4Love平台传递给参与者。平均每篇短文约1300字，阅读时间约为5分钟;每张带有激励信息的海报需要大约半分钟的阅读时间;每段录音需5至10分钟聆听[33]。

对照组的参与者收到一本关于营养和健康生活方式的小册子。一旦研究完成(即在他们注册9个月后)，他们将被提供Run4Love计划。

测量

生命质量评价

生活质量采用31项世界卫生组织生活质量HIV短版(WHOQOL-HIV BREF)在基线和3、6和9个月进行测量。WHOQOL-HIV BREF已在艾滋病毒感染者中广泛使用，其可靠性和有效性已得到证实[34，35]。该量表共有31个条目，衡量过去两周的生活质量，涵盖六个领域(即身体、心理、独立水平、社会关系、环境和精神)。每个项目采用李克特5分量表评分，评分范围从1(完全不)到5(非常)，每个领域总分为4-20分，转换后整体评分为24-120分，得分越高表示生活质量越好[34]。评估生活质量的一个例子是“你有多喜欢生活?”研究显示WHOQOL-HIV BREF具有良好的可靠性，4个评估点的Cronbach α值在0.727 ~ 0.838之间。

积极的应对

积极应对采用《简化应对方式问卷》的12项分量表进行测量，该量表在中国人群中具有较好的信效度[36-38]。该量表由“试着看到事物光明的一面”、“找出几种不同的方法来解决问题”等12个项目组成，用以评估参与者在日常生活中采取积极态度和应对技巧的频率。每个项目都以4分的李克特量表进行评分，范围从0(根本不使用)到3(经常使用)，得分为0-36分，得分越高表明积极应对的水平越高。在本研究的4个评估点上，Cronbach α的范围为0.848 ~ 0.925。

人口特征

人口统计学特征包括年龄、性别、婚姻状况、教育程度、性取向、就业状况、家庭月收入、HIV感染持续时间(年)。

统计分析

意向治疗原则应用于本研究的所有分析。对人口学特征、生活质量和积极应对进行描述性分析。干预组和对照组之间的结果测量和基线特征的差异采用双尾分析进行评估t对连续变量采用Wilcoxon秩和检验，对分类变量采用卡方检验。构建潜在生长曲线模型(LGCMs)来检验积极应对在移动医疗干预对HIV感染者生活质量影响中的中介作用。所有统计假设检验均为双侧检验，aP值<。0.05认为有统计学意义。使用R(版本3.5)对关键变量进行描述性分析和分组比较，使用Mplus(版本7;muthsamn和muthsamn)。所有lgcm中的缺失数据都使用鲁棒最大似然估计程序进行管理。

对中介效应的分析分三个步骤进行[39]。首先，我们分别构建了2个无条件lgcm，以估计结果度量(QOL)和潜在中介变量(积极应对)的增长轨迹。从4个时间点的重复测量中估计截距和斜率的潜在变量(即初始状态和变化率)。对于截距因子，跨4个评估点的负载被固定为1。对于斜率因子，第一次荷载固定为0，第二次荷载固定为1，其他荷载自由估计[40]。在线性LGCM假设未被证实的情况下，与其通过设置斜率因子上的载荷为0、1、2和3来假设线性轨迹，不如通过设置第三和第四载荷为自由来探索潜在的非线性轨迹[40]。

其次，指定2个条件lgcm，分别考察干预对生活质量和积极应对的影响。条件模型是对无条件模型的扩展，加入了干预组分配变量(即干预组=1，对照组=0)作为协变量。

第三，构建平行过程LGCM，以积极应对为中介变量，评估干预是否有效改善生活质量。并行过程模型是上述两个条件lgcm的组合，同时估计了生活质量和积极应对的轨迹，并将干预组分配作为协变量。中介效应是基于偏差校正的95%自举ci，重采样为5000 [41，42]。

采用卡方检验统计量和其他指标，包括塔克-刘易斯指数(TLI)、比较拟合指数(CFI)、近似均方根误差(RMSEA)和标准化均方根残差(SRMR)，对模型进行拟合评价。具有足够模型拟合的LGCM应满足以下标准:TLI>0.90, CFI>0.90, RMSEA<0.08, SRMR<0.08 [43-45]。

结果

基线特征

基线特征的描述性统计数据见表1．参与者的基线特征在干预组和对照组之间是平衡的，除了异性恋参与者被分配到对照组的比例略高。参与者的中位年龄为27.5岁，HIV感染的中位持续时间为1.7年。大多数是男性(277/300,92.3%)，受过良好教育(182/300,60.7%，至少受过大学教育)，未婚(262/300,87.3%)，有工作(251/300,83.7%)，收入水平中等(176/300,58.7%，家庭月收入<7000元[1100美元])。高达81.7%(245/300)的参与者是同性恋、双性恋或不确定自己的性取向。

重复测量的变化

在4个评估点上对结果变量(即生活质量)和潜在中介(即积极应对)的重复测量见表2．干预组和对照组9个月的生活质量和积极应对的样本平均值和95% ci见图1．在3个月、6个月和9个月的随访中，干预组参与者的生活质量和积极应对水平显著高于对照组，表明Run4Love移动健康干预在改善生活质量和积极应对方面具有显著效果。具体而言，与对照组相比，干预组参与者在3个月、6个月和9个月的随访中，生活质量的6个领域的平均得分也显著高于对照组(图2；表3）.

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辍学率为8.7% (26/300;11/150，干预组7.3%;15/150，对照组10.0%)，11.7% (35/300;干预组18/150,12.0%;17/150，对照组11.3%)，13.3% (40/300;干预组17/150例，占11.3%;(23/150，对照组15.3%)，分别在3、6、9个月的随访中。干预组3个月Run4Love项目平均完成率为50.8% (33/65)[33]。

lgcm的结果

无条件lgcm的结果表明，在整个研究过程中，生活质量和积极应对都得到了改善，在3个月的随访中出现了最大的改善。这两种无条件lgcm的路径图见图3．生活质量的无条件LGCM具有良好的模型拟合性:χ²_3.= 2.7 (P= 0.26)， CFI=0.999, TLI=0.996, SRMR=0.044, RMSEA=0.034 (图3）.平均截距为77.032 (P<措施，SE0.527), indicating a mean QOL score of 77.032 at baseline. The mean slope was 2.241 (P<措施，SE0.503), and the factor loadings on the slope were 0, 1, 1.383, and 1.362 at baseline and 3, 6, and 9 months, respectively. These results reflected a nonlinear pattern of improvement in QOL: a rapid increase in QOL scores (2.241 points) occurred at 3 months, and then the magnitude of improvement flattened out. The variances of the intercept and the slope of QOL were 92.509 (P=.001)和54.013 (P=.04)，这表明随着时间的推移，生活质量的初始水平和变化率存在显著的个体差异。生活质量的截距与斜率的协方差为- 16.029 (P=.48)，这意味着生活质量的变化率与其初始水平无关。无条件LGCM对积极应对的模型拟合也很好:χ²_3.= 1.6 (P= 0.66)， CFI=1.000, TLI=1.000, SRMR=0.025, RMSEA<0.001 (图3）.平均积极应对得分为18.373分(P<措施，SE=0.340) at baseline, and the mean slope was 0.699 (P=。04, SE = 0.336)。同样，坡度因子的结果也反映了积极应对的非线性改善模式:在3个月时，积极应对得分迅速上升(0.699分)，然后改善幅度趋于平缓。正顶截距与坡度的方差为21.571 (P=.01)和10.194 (P=.21)，表明在积极应对的初始水平上存在显著的个体差异，但在其变化率上没有差异。积极应对的变化率也与其初始水平无关，截距和斜率之间的协方差为- 2.664 (P= 2)。

条件lgcm的结果表明，在整个研究过程中，移动健康干预对生活质量和积极应对都有显著的积极影响。这两种条件lgcm的路径图也在图3．QOL的条件模型对数据拟合良好:χ²₅= 3.3 (P= 0.50)， CFI=1.000, TLI=1.000, SRMR=0.041, RMSEA<0.001 (图3）.干预措施对坡度因子(b= 4.705, = 0.911,P<.001)，表明随着时间的推移，干预组的生活质量与对照组相比有所改善。同样，正应对的条件模型也能很好地拟合数据:χ²₅= 5.7 (P= 0.34)， CFI=0.997, TLI=0.995, SRMR=0.030, RMSEA=0.022 (图3）.干预组在积极应对方面的变化率更高(b= 2.495, = 0.826,P=.003)，表明干预组在积极应对方面有较大的改善。

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平行过程LGCM的结果表明，移动健康干预通过积极应对的中介作用有效地改善了生活质量。文中给出了并行工艺LGCM的路径图图4，主要系数的估计值见表4．结果表明，该模型很好地拟合了并行过程LGCM:χ²₂₄= 64.1 (P<.001)， CFI=0.971, TLI=0.957, SRMR=0.065, RMSEA=0.075 (图4）.干预对积极应对的坡度有显著的正向影响(b= 2.592,P<.001)，这反过来对生活质量斜率有显著的正影响(b= 1.620, = 0.321,P<措施)。干预通过积极应对对生活质量斜率的间接影响显著(b= 2.592×1.620 = 4.198,P= .006)。这些结果表明，积极应对对患者的生活质量有中介作用，随着时间的推移，接触移动健康干预显著改善了参与者的积极应对，这反过来又导致了生活质量的积极变化。干预不再直接影响生活质量的斜率(b= 0.552,P=.69)，表明干预对生活质量的影响可能是通过积极应对的中介作用来解释的。两组重复测量的初始状态均无显著差异，表明两组在积极应对和生活质量的起点上均无显著差异。两个截距的协方差为21.571 (P= 0.01)，表明积极应对的初始水平与生活质量的初始状态呈正相关。换句话说，在基线时报告较高水平积极应对的参与者倾向于同时报告较高水平的生活质量。然而，正顶截距与生活质量斜率之间的协方差(2.941，P=.26)，生活质量截距与积极应对斜率之间的协方差(- 3.900，P=.16)有统计学意义。这些结果表明，积极应对的初始水平与生活质量变化率无显著相关，生活质量的初始水平与积极应对的变化率也无显著相关。

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讨论

主要研究结果

据我们所知，我们对Run4Love研究数据的二次分析是在一项基于移动健康的艾滋病病毒感染者随机对照试验中，首次努力检验积极应对在患者生活质量中的中介作用。lgcm的结果表明，Run4Love试验在9个月的时间里显著改善了HIV感染者的积极应对，积极应对的增强导致了整个研究中生活质量的显著改善。在Run4Love试验中，积极应对与生活质量之间存在充分的中介作用。因此，我们的研究揭示了以移动健康为基础的CBSM干预措施改善生活质量的潜在机制之一。为了更好地设计和实施针对艾滋病毒感染者的有效干预措施，需要进行更多的研究，调查和确定干预措施导致健康结果显著改善的过程和/或机制，特别是在新兴的移动健康干预措施中[27]。

虽然有几项横断面研究和1项队列研究考察了积极应对对生活质量的中介作用[19-21]，这样的设计不足以得出可靠的结论，因为他们的发现是基于被动的观测数据。通过适当的干预来提高个体的积极应对和生活质量的实验设计将大大减少混淆效应，增强因果推理的强度。然而，很少有随机对照试验探索这种关系，特别是在移动医疗干预中。通过干预前和干预后评估，只有1项面对面随机对照试验显示，积极应对的改善显著调节了心理社会干预对生活质量的影响[25]。一项全面的文献综述表明，中介分析只能在设计良好的随机对照试验中进行适当的检验，这些随机对照试验具有重复的测量和足够的功率[27]。因此，我们的研究非常适合研究这种关系，并证实了积极应对对生活质量的中介作用，这可能会扩展基于移动健康的干预机制的文献。

除了RCT设计之外，本研究中使用的时间点重复测量和相应的LGCM方法为中介分析或其他研究提供了更结论性的发现和更丰富的信息。与以往文献中采用的横截面数据或干预前后数据不同，使用纵向数据的lgcm允许对结果测量值随时间的变化进行轨迹估计[39，40]。例如，本研究的研究结果表明，积极应对和生活质量均呈增加的非线性轨迹，随时间的增长速度较慢，并且积极应对和生活质量的初始水平和变化率随时间的个体差异具有统计学意义。此外，平行过程LGCM允许检查轨迹的截距-截距，截距-斜率和斜率-斜率关系，这可能会扩展我们对所调查因素之间关系的理解[46]。在我们的研究中，我们发现积极应对与生活质量之间存在显著的斜率关系，这表明积极应对在移动健康干预中对生活质量有中介作用。因此，地方政府干预机制不仅可以估计每个结果指标随时间的增长曲线，还可以通过控制其增长轨迹，同时检验干预中两个结果(如积极应对和生活质量)之间的中介关系[39]。

鉴于积极应对在改善生活质量方面的关键作用，在移动医疗干预中培养积极应对技能以改善参与者的生活质量非常重要。先前针对艾滋病毒感染者的社会心理干预发现，积极认知和适应性行为应对策略的培训在改善积极应对方面是有效的[23，47，48]。在Run4Love试验中，我们将循证CBSM干预纳入了各种应对技能训练的重要组成部分，如主动认知应对(如正念和问题或情绪导向应对)和适应性行为应对(如定期锻炼)[28]。此外，我们对原本为美国HIV感染者设计的CBSM课程进行了调整，删除了一些不适合中国背景的内容，比如宗教相关的内容。因此，在最初的10节CBSM课程中，我们有9节。此外，由于中国艾滋病毒感染者每3个月到医院接受抗逆转录病毒药物治疗和定期临床随访，我们匹配了患者的医院就诊次数，并将干预时间调整为3个月，增加了3次复习课程，每周提供总共12次CBSM课程[28]。此外，我们在移动健康平台上提供的CBSM干预允许并鼓励参与者重复访问培训项目，通过反复访问CBSM课程和练习应对技能，可能会在9个月内产生增强和持续的干预效果，从而对患者的生活质量等结果产生改善和持续的影响。据我们所知，关于移动医疗干预的长期影响的证据有限;很少有研究报告干预效果超过6个月[49，50]。很少有研究对移动医疗干预中持续干预效果的潜在机制进行了研究。本研究的调查可能为移动医疗干预的长期持续效果的干预机制提供重要的信息和证据。

限制

这项研究有几个局限性。首先，本研究中关于积极应对和生活质量的自我报告数据可能导致回忆和社会期望偏差。更客观的测量，如生物标志物，可以纳入未来的研究。第二，尽管参与者是从广州一家接受艾滋病毒治疗的大型医院招募的，该医院有超过10,000名艾滋病毒血清阳性患者，但样本大多来自城市环境，主要是男性，特别是男男性行为的年轻男性。因此，我们的研究结果的普遍性应该谨慎对待。第三，由于干预组在第3、6和9个月时生活质量的6个维度均有所改善，而且改善并不局限于心理健康维度，因此生活质量的改善可能还与积极应对之外的其他因素有关，如抑郁症状、压力和/或艾滋病毒相关污名的减少以及社会支持的增加[qh]51-53]。虽然纳入其他因素超出了本研究的范围，但我们之前的一项研究发现，感知压力和抑郁症状对减少自杀的中介作用[53]，而另一项研究发现，积极应对和艾滋病毒相关的耻辱是抑郁症状的干预媒介[52]。因此，为了更好地设计和实施有效的移动健康干预措施，应该进一步探索其他潜在的中介，以阐明干预效果的机制和移动健康干预措施如何改善健康结果的过程。

结论

总之，本研究发现积极应对对移动健康干预中艾滋病毒感染者生活质量的充分中介作用，采用4个时间点重复测量和lgcm。未来旨在改善艾滋病毒感染者生活质量的研究和政策应具有具体特点，以加强积极应对策略的使用。