COVID-19大流行期间，加拿大安大略省一家大型门诊医院的患者和提供者在虚拟护理方面的体验:观察性研究gydF4y2Ba

简介gydF4y2Ba

COVID-19大流行加速了许多司法管辖区虚拟护理的使用，原因是需要保持身体距离、保存个人防护设备，以及希望遵守公共卫生指南[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba-gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba］．在加拿大安大略省，在COVID-19大流行之前，虚拟医疗的使用率很低，这在很大程度上是由于限制性报销政策[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba］．大流行的爆发导致采用了临时账单代码，允许报销各种形式的虚拟护理，包括跨各种平台的视频会议和电话访问[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba］．在这场全球危机期间，安大略省的虚拟护理使用显著增加，从2019年第二季度占总门诊次数的1.6%增加到2020年第二季度的70.6% [gydF4y2Ba6gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

在大流行之前和期间，已经发表了许多关于患者或提供者虚拟护理体验的研究[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba-gydF4y2Ba12gydF4y2Ba］．一些研究发现，由于方便和避免旅行时间等原因，虚拟访问带来了积极的体验。gydF4y2Ba13gydF4y2Ba-gydF4y2Ba15gydF4y2Ba]，但也有研究报告称，患者和医生并不认为虚拟就诊的质量优于当面就诊[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba］．然而，据我们所知，关于虚拟护理患者和提供者体验的文献大多局限于针对特定临床项目的小规模研究。此外，很少有人试图解决可能导致患者体验差异的潜在公平考虑[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba，gydF4y2Ba18gydF4y2Ba］．随着虚拟医疗变得越来越普遍，潜在的数字鸿沟问题也越来越普遍，由于缺乏技术或资源、歧视和数字健康素养有限等原因，年龄较大、卫生素养较低、非白人背景或收入较低等边缘化人群的患者获得虚拟卫生服务的机会或体验可能比其他人更差[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba，gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

在加拿大安大略省多伦多的一家学术门诊医院女子学院医院(WCH)，在COVID-19大流行期间，虚拟护理的采用加速了。整个医院的现场门诊基本被视频或电话预约所取代。在这项研究中，我们的目标是使用大流行期间WCH的数据来描述不同临床领域的患者和提供者在虚拟护理方面的体验，并确定与患者体验相关的人口统计学特征。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

上下文gydF4y2Ba

WCH是加拿大多伦多的一个流动学术机构，完全隶属于多伦多大学。从行政管理的角度来看，虚拟访问的安排几乎与亲自访问相同，唯一的区别是使用的访问类型。具体来说，对于视频访问，电子医疗记录能够在使用特定的视频访问类型时，使用现有平台(即Zoom，一种可被授权用于医疗保健目的的安全使用的视频会议服务)自动创建视频会面。当预约电话就诊时，临床医生应该清楚地知道该就诊是通过电话进行的。该医院在其网站上提供了资源，通知患者可以选择视频虚拟护理，以及如何使用它，包括培训视频和指南。否则，患者将在与管理人员通话时被告知该选项，或者在他们收到的预约通知信中被告知虚拟视频或电话访问。鼓励临床医生在进行虚拟访问之前，特别是通过视频，整理他们的环境。在许多情况下，临床医生在进行虚拟护理时继续在诊所内工作，尽管一些诊所或部门主要或完全在家工作。无论如何，创造私人空间和确保适当技术的使用是被鼓励的。临床医生也被鼓励从患者那里收集适当的识别信息，就像亲自检查时一样。 On the patient end, the resources provided to them motivated them to treat virtual encounters much as they would in-person encounters, including ensuring their own private space, being in a well-lit area, and minimizing background distractions.

伦理批准gydF4y2Ba

这项研究获得了WCH研究伦理委员会的伦理批准(REB # 2019-0191-E)。gydF4y2Ba

数据来源和人口gydF4y2Ba

数据收集自对在WCH内任何诊所至少参加过一次虚拟访问(视频或电话)并通过数字同意在访问后发送患者体验调查的患者进行的调查。患者必须在患者门户网站进行注册，才能通过电子病历获得数字同意书。每次虚拟就诊后，患者都有机会完成调查。我们分析了2020年5月至2021年5月视频访问的患者体验调查数据(253名患者和517份回复)。由于第二次大流行期间人员短缺，电话就诊的调查部署被推迟，我们分析了自2020年10月至2021年5月调查启动以来的电话就诊数据(147名患者和209份回复)。在2020年6月和2021年6月，对那些在医院内任何诊所至少进行过一次虚拟访问的人进行了两次提供者体验调查。患者和提供者的调查都包括关于人口统计特征和虚拟护理满意度的问题，并有书面反馈的机会。患者和提供者调查问题可在gydF4y2Ba多媒体附件1gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

统计分析gydF4y2Ba

使用描述性统计来总结所有患者和新患者(定义为在研究期间首次到诊所就诊的患者)中至少参加过一次医院虚拟就诊的人口统计学特征和对患者体验问题的回答。通过调查反馈自我确定了以下人口统计学特征:年龄、性别、种族、家庭收入和英语熟练程度。总体边际化采用安大略省边际化指数(ON-Marg)确定[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba]，它与患者的邮政编码相关联。on - marg是一个在多个层面衡量剥夺的工具，包括经济、种族、年龄和社会边缘化。卡方检验费舍尔精确检验还有gydF4y2BatgydF4y2Ba进行了适用的测试，以比较参加视频预约的患者和参加电话预约的患者之间的人口统计学特征和对有关患者体验的各种问题的回答(例如，虚拟访问的帮助性，向朋友推荐虚拟访问的可能性)。gydF4y2Ba

净推荐评分，用于衡量客户推荐公司产品或服务的意愿[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba]，也计算了视频和电话访问。由于净启动子分数的范围从-100%到+100%，任何大于0%的分数都可以被认为是理想的分数[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba］．对所有调查结果进行有序逻辑回归分析，以确定任何患者人口统计学变量，这些变量可以预测他们对推荐虚拟就诊的可能性和虚拟就诊的感知帮助等选择问题的反应。回归模型的结果比较了在最高类别中选择答案的几率与其他2个类别(例如，评分9-10与评分1-6和7-8)。只有对所有相关调查问题的完整回答的患者才被纳入模型。在2020年6月至2021年6月期间，对提供者对各种调查问题的评分进行了描述性比较，这些问题包括虚拟访问与亲自访问相比的感知质量、进行虚拟访问所需的时间和精力等。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

病人的经验gydF4y2Ba

在研究期间，在患者门户网站注册的所有虚拟访问中，同意进行视频访问的人数占1872人中1057人(56.5%)，同意进行电话访问的人数占358人中259人(72.3%)。在同意的受访者中，完成了1057项(48.9%)视频探访调查中的517项，以及259项(80.7%)电话探访调查中的209项。对至少一次视频或电话调查作出反应的所有患者的基线特征报告gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba．共有253名患者完成了517次视频调查，147名患者完成了209次电话调查。女性更多(130/147,88.4% vs 195/253, 77.1%;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.005)和老年患者(平均年龄45.1岁，标准差15.6岁vs平均41.6岁，标准差16.4岁;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.04)完成电话访问调查与视频访问调查比较。在新患者中，电话用户的年龄也比视频用户大(平均年龄50.5岁，标准差17.5岁vs平均41.3岁，标准差15.3岁;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .02点;表S1gydF4y2Ba多媒体附件2gydF4y2Ba)．的表S2和表S3列出了患者参加虚拟就诊的主要临床科室gydF4y2Ba多媒体附件2gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

表2gydF4y2Ba报告患者对虚拟护理体验的反应。大多数患者认为虚拟就诊对他们的健康问题很有帮助(417/517,80.7%为视频，154/209,73.7%为电话)。当被问及如果没有虚拟医生就诊，他们会怎么做时，大多数人选择了“我当时不会去看医生”(198/517,38.3%的视频用户和43/209,20.6%的电话用户)，“安排与该医生的面对面访问”(192/517,37.1%的视频用户和99/209,47.4%的电话用户)，或“与我的家庭医生见面/交谈”(145/517,28.1%的视频用户和58/209,27.8%的电话用户)。在1到10分的范围内，大多数患者向朋友推荐虚拟护理的可能性为8分或以上(视频用户为415/517，占80.3%，电话用户为150/209，占71.8%)。视频访问的净促进者得分高于电话访问(60.2% vs 40.4%)。仅考虑新患者时，结果相似(表S4)gydF4y2Ba多媒体附件2gydF4y2Ba）gydF4y2Ba．gydF4y2Ba然而，对于新患者，视频访问和电话访问之间的净启动子评分差异更大(视频访问为51.8%，电话访问为15.0%)。大多数患者(视频组405/517,78.3%;电话组146/209,69.9%)在COVID-19后更愿意选择虚拟就诊。gydF4y2Ba

我们报告了序数逻辑回归模型的结果gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba．模型1纳入255例完全缓解患者，模型2纳入268例患者。从模型1来看，种族和年龄组是向朋友推荐视频或电话拜访可能性的重要预测因素。具体而言，与白人患者相比，非白人患者获得9或10高分的几率较低(优势比[or] 0.52, 95% CI 0.28-0.99)， 50岁至59岁患者获得9或10高分的几率较30岁至39岁患者低(or 0.26, 95% CI 0.11-0.64)。模型2中评估的独立变量(种族、家庭收入、整体边缘化、性别和年龄)似乎都不是虚拟访问对解决患者健康问题有多大帮助的重要预测因素。gydF4y2Ba

供应商的经验gydF4y2Ba

共有75家供应商于2020年6月完成了调查，94家供应商于2021年6月完成了调查(gydF4y2Ba表4gydF4y2Ba)．2020年提供者调查对象的前三名是医生(47/ 75,63%)、社会工作者(7/ 75,9%)和心理治疗师(6/ 75,8%)，而2021年提供者调查对象的前三名是医生(48/ 94,51%)、社会工作者(9/ 94,10%)和物理治疗师(8/ 94,9%)。在2020年和2021年，大多数提供虚拟访问的提供者已经执业10年或更长时间(2020年为40/ 775,53%，2021年为61/ 94,65%)。gydF4y2Ba

对提供者体验调查的答复显示在gydF4y2Ba表5gydF4y2Ba．当被问及虚拟参观的质量是否与亲自参观相似时，2020年有13%(10/75)的受访者同意或非常同意，而2021年为28%(26/94)。2020年，67%(50/75)的提供者认为视频访问使他们能够充分满足患者的临床需求，而2021年这一比例为70%(66/94)。大多数提供者计划在保持身体距离的需求减少后继续使用视频访问(2020年为53/75,71%;2021年为69/94,73%)。当被要求以1至10为标准对他们推荐其他提供者为患者进行虚拟就诊的可能性进行评分时，大多数提供者在2020年(47/75,63%的视频和46/75,61%的电话)和2021年(62/94,66%的视频和49/94,52%的电话)得分为8分或以上。2020年视频访问的净推荐率为17.8%，2021年为30.4%，而电话访问的净推荐率为19.2%，2021年为1.1%。gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

主要研究结果gydF4y2Ba

本研究描述了加拿大多伦多一家学术门诊医院在COVID-19大流行期间进行虚拟就诊的患者和提供者体验。患者对虚拟就诊的反馈普遍是积极的。许多患者，特别是新患者，首选的方式是视频访问而不是电话。然而，我们发现，与白人背景的患者相比，非白人背景的患者不太可能推荐虚拟就诊。与患者相比，提供者在虚拟就诊方面的体验不那么积极，但从2020年到2021年，提供者的反馈普遍有所改善。gydF4y2Ba

与之前工作的比较gydF4y2Ba

大多数患者发现他们的虚拟访问有助于解决他们的健康问题，当被问及他们会在多大程度上推荐朋友进行虚拟访问时，他们给出了很高的分数。然而，与电话访问相比，更高比例的患者报告视频访问“非常有帮助”。同样，与电话访问相比，视频访问的净推广者得分要高得多。在我们的研究中，与完成视频访问的患者相比，完成电话访问调查的患者一般为女性，年龄较大。在文献中，老年患者参与虚拟护理的可能性低于面对面护理，选择视频护理的可能性甚至低于电话护理[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba，gydF4y2Ba25gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

在我们的研究中，几名患者在开放式问题中表示，他们更喜欢视频而不是电话，因为他们能够看到提供者，并观察面部表情和肢体语言。其他研究也提到了视频平台增加人与人之间联系的好处。gydF4y2Ba26gydF4y2Ba］．在新患者中，净启动子得分的差异甚至更大，与电话访问相比，视频访问的得分明显更高。视频访问使患者能够看到他们的提供者，这有助于患者-提供者关系的发展，特别是在初次见面时。这些结果与一项系统综述的结果形成对比，该综述报告称，视频和电话就诊在患者满意度方面没有显著差异，但他们没有对初次和随访的就诊进行分层[gydF4y2Ba27gydF4y2Ba］．这也可能是因为我们的样本是由年轻人组成的。年轻患者可能更喜欢视频访问，而年长患者可能更喜欢电话访问，因为方便访问[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

尽管虚拟访视得到了普遍的积极反馈，但仍有一小部分患者认为该访视没有帮助或给出了较低的推荐评分。开放式的回答表明，一些患者对预约开始时间的延迟以及在这种情况下缺乏与诊所的沟通感到不满。已发表的研究还引用了患者对虚拟就诊的其他批评，如连接和通话质量方面的技术问题[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba]、在家中进行虚拟探访时缺乏隐私[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba]，以及在某些身体健康问题上倾向于亲自拜访或与他们的提供者建立关系[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba］．总体而言，似乎许多患者对虚拟就诊都有积极的体验，其中一些人列举了诸如方便、能够节省时间和金钱等原因[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

回归模型的结果表明，与白人患者相比，非白人患者不太可能向朋友推荐虚拟访问。文献中报道了混合的发现，一些研究表明，不同种族的患者在虚拟护理方面的体验没有显著差异[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba-gydF4y2Ba34gydF4y2Ba]，但也有研究表明，与白人患者相比，非白人患者对虚拟就诊的满意度更低[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba，gydF4y2Ba35gydF4y2Ba］．根据对视频和电话访问的种族平均推荐得分的分析，如表S5所示gydF4y2Ba多媒体附件2gydF4y2Ba亚裔和黑人患者的评分与白人患者相似，如果不是更好的话;然而，其他族裔的评分普遍较低。造成这种差异的原因尚不清楚，应该在未来的工作中进行调查。在所有感兴趣的年龄组中，只有50岁至59岁的患者比30岁至39岁的患者(参考组)更不可能推荐虚拟就诊。这可能是由于老年患者更喜欢面对面的护理，或者他们在虚拟就诊中可能遇到的技术障碍[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba，gydF4y2Ba37gydF4y2Ba];然而，由于未知原因，这种关联在年龄较大的人群(60岁以上)中并不存在。我们确实注意到，评估的其他人口变量(家庭收入、总体边缘化、性别和大多数年龄组)的经验没有显著差异，这可能是一个积极的迹象，表明提供虚拟就诊可能在某些方面有助于弥合公平医疗保健机会方面的差距;例如，收入较低的患者可能会发现参加虚拟访问比申请请假参加亲自护理更容易，或者行动不便的老年患者可能会发现参加虚拟访问比亲自访问更容易。gydF4y2Ba

我们的发现与其他研究一致，即医疗服务提供者对虚拟护理的满意度低于患者[gydF4y2Ba38gydF4y2Ba］．我们的研究结果表明，由提供者评分时，视频和电话就诊的净促进者评分均低于患者评分。来自提供者调查的开放式答复表明，许多提供者认为他们需要提供体检，以充分满足患者的健康需求，这与现有文献中的发现类似[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba］．其他服务提供者认为，虚拟访问的质量低于面对面访问。一些人还提到了技术问题，尤其是视频访问，这是虚拟医疗的阻碍因素。对虚拟护理提供者体验的研究报告了提供者不满意的类似原因[gydF4y2Ba40gydF4y2Ba]，只有不到一半的医疗服务提供者更喜欢虚拟医疗，而不是亲自看病[gydF4y2Ba41gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

从提供商的角度来看，从2020年到2021年，大多数调查问题对虚拟就诊的积极反馈似乎有所增加，包括虚拟就诊的质量、花在虚拟就诊上的时间和精力，以及大流行后使用虚拟护理的偏好。这可能是因为，随着提供者在虚拟护理方面的经验越来越丰富，他们的自我效能可能会有所提高。另一种解释是，2020年所有虚拟就诊的比例高于2021年，因此2021年虚拟护理作为就诊原因的适宜性也可能更高。多项研究表明，临床医生对虚拟就诊持积极态度。gydF4y2Ba13gydF4y2Ba]，特别是在精神健康领域[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba，gydF4y2Ba42gydF4y2Ba与其他专科相比，体检在临床实践中的作用较小。然而，我们注意到，从2020年到2021年，提供商在电话访问方面的净推广得分显著下降，而在视频访问方面的得分则有所上升。调查的开放文本部分支持的一个可能的解释是，提供者可能更舒适和熟练地提供视频访问，更喜欢电话交流所缺少的面对面联系，但这值得进一步探索。gydF4y2Ba

优势与局限gydF4y2Ba

这项研究的一个优势在于，它为患者和提供者提供了大型门诊医院虚拟护理的视角，并对许多临床专业和项目做出了响应。我们的研究结果还提供了对患者和提供者体验的见解，以及对虚拟护理体验中的一些人口统计学差异的见解，以确定潜在的公平问题。尽管如此，我们的研究确实有一些局限性。由于调查部署中的技术错误，视频调查中人口问题的总体回复率低于预期。此外，尽管我们关注的是股票，但在人口统计方面的见解也有局限性。首先，虽然我们在这项研究中捕获了几个重要的人口统计学变量，但我们无法评估患者体验与其他潜在相关特征(如教育水平、就业和移民身份)之间的关系。同意接受调查的患者比例低，而且调查只能发送给拥有有效电子邮件地址并在门户系统上注册的患者，这一事实会导致有限的响应，包括来自某些边缘化和服务不足群体的响应。我们也承认，对虚拟访问的积极体验较少的患者可能不太倾向于完成调查，这可能会使调查结果偏向于更积极的结果gydF4y2Ba．gydF4y2Ba然而，我们的分析仍然能够发现少数民族患者之间的经验差异。最后，电子调查并不能提供对经验的深入了解，特别是在边缘群体中，因为反馈的机会有限，而且由于保密问题，患者可能不愿意在平台上分享他们的想法。未来对虚拟医疗患者体验的研究应该包括对来自服务不足社区的患者的访谈或焦点小组。我们还调查了在门诊护理医院的专科诊所就诊的患者，不包括初级护理患者的调查。最后，这些发现反映了全民医疗保健系统中单一机构的患者和提供者的经验，因此可能无法推广到其他环境。gydF4y2Ba

结论gydF4y2Ba

本研究总结了COVID-19大流行期间加拿大多伦多一家学术性门诊医院的虚拟护理患者和提供者的经验。由视频和电话访问组成的虚拟护理在大多数患者中普遍受到欢迎，许多人更喜欢视频访问而不是电话访问，特别是对于新患者。然而，虚拟医疗在许多医疗机构中并不被认可。此外，非白人背景的患者不太可能推荐虚拟就诊。这些发现对于理解患者和提供者对虚拟护理的整体体验以及患者体验的预测因素提供了重要的贡献。考虑到混合护理方式的前景，包括covid -19后的虚拟和现场护理选择，未来的工作应旨在开发方法，以了解改善患者和提供者虚拟护理体验的因素，并评估虚拟方式对患者结果和护理质量的影响。gydF4y2Ba