菲律宾马尼拉和宿务对艾滋病毒预防的暴露前预防意识的特征:菲律宾与男性发生性行为的顺性男性的网络调查

简介

背景

在全球范围内，与男性发生性行为的顺性男性(cis-MSM)(即认定自己性别为男性并在出生时被分配为男性)仍然极易感染艾滋病毒[1，2］．一项荟萃分析发现，南亚和东南亚地区的顺式男同性恋者中艾滋病毒感染率为15% [2］．位于东南亚的菲律宾，由于过去十年记录的新艾滋病毒病例迅速增加，正在经历一场重大的公共卫生危机。菲律宾被诊断患有艾滋病毒的人数增加了4倍多，从2010年的1.6万例增加到2017年的6.8万例[3.]，并集中在年轻人中，顺式msm [4］．在2014年6011例艾滋病毒新病例中，85%归因于男性间的性接触，诊断年龄中位数为28岁[4，5］．菲律宾顺式男同性恋者感染艾滋病毒的主要原因包括接受性肛交和酒精及其他物质影响下的性行为[5，6］．在这一人群中，艾滋病毒预防服务的使用率仍然很低;在菲律宾对53.1万名顺式男同性恋者的调查中，只有一半的人在最后一次性行为中使用了避孕套[3.]，而顺式男同性恋者的艾滋病毒检测率较中国和越南低[7］．

暴露前预防(PrEP)是一种以证据为基础的有效的艾滋病毒生物医学预防策略，可显著降低艾滋病毒传播风险[8］．目前，PrEP可作为每日口服药丸(如特鲁瓦达，恩曲他滨和替诺福韦的组合)，按处方服用可将艾滋病毒感染风险降低90%以上[9，10］．迄今为止，菲律宾的顺式- msm人群中只有一个正在进行的PrEP示范项目[11菲律宾卫生部正在考虑批准公共使用PrEP。调查菲律宾顺式男同性恋者对预防措施的认识和兴趣水平，将为未来推广和扩大预防计划提供信息，特别是对顺式男同性恋者等弱势群体。

对PrEP的认识和兴趣是成功开始PrEP连续护理的关键决定因素[12，13］．对美国顺式msm人群的PrEP意识进行了研究[14，15]，但在世界其他地区的类似研究还很少。研究低收入和中等收入国家顺式男同性恋者使用PrEP的意识和意愿的为数不多的已发表综述之一发现，他们的意识较低(16.9%-44.3%)，但使用PrEP预防艾滋病毒的意愿较高(53.3%-74.8%)[16］．此外，菲律宾艾滋病研究的文献综述显示，只有少数关于顺式男同性恋者艾滋病预防的实证研究，而且这些研究都没有探讨PrEP [17］．鉴于菲律宾正在考虑在国家指南中支持PrEP的实施，评估菲律宾顺式男同性恋者目前的PrEP意识和兴趣水平至关重要。这些数据对于为菲律宾未来的PrEP实施规划提供信息至关重要。

客观的

迄今为止，还没有已知的定量研究探讨菲律宾顺式男同性恋者对PrEP的认识。鉴于菲律宾男同性恋者对艾滋病毒感染的高度易感性，以及这一群体中艾滋病毒感染的沉重负担，有必要进行此类研究。为此，我们进行了一项基于网络的调查评估，以检查菲律宾顺式msm人群的预防意识与社会人口统计学变量、社会因素(如边缘化、凝聚力和参与)、卫生保健经验和获得艾滋病毒服务的指标以及预防指标之间的关系。

方法

参与者和程序

本研究中使用的数据来自#ParaSaAtin项目，这是一项基于网络的研究，调查了菲律宾受艾滋病毒流行影响的关键人群(如顺式msm)。根据流行病学数据，我们将重点放在马尼拉或国家首都地区(NCR)和宿务。具体而言，正如菲律宾艾滋病毒国家监测报告所确定的那样，这些是菲律宾艾滋病毒感染最集中的地理区域[4］．这项调查的目的是调查影响艾滋病毒/艾滋病预防服务使用的结构、社会和行为因素，如PrEP、避孕套和艾滋病毒检测。该分析特别关注PrEP的意识和将PrEP作为兴趣结果的意愿。

2018年6月至2019年5月期间，我们通过基于网络的社交媒体网站(如Facebook群和Twitter)，将我们的研究调查链接张贴在传单和广告上，招募参与者，这些网站是为菲律宾受艾滋病毒/艾滋病流行影响的社区提供服务的社区组织。点击调查的参与者完成了一份基于网络的书面同意和筛选过程。本研究参与者的资格标准包括自我报告:(1)年龄≥18岁，(2)被确定为顺式msm，(3)在过去一年内有过无避孕套肛交，(4)目前居住在马尼拉、NCR或宿务，(5)表现出英语理解能力(通过简短的认知筛查表)，以及(6)提供了参与研究的网络书面同意。简短的认知筛查表通过询问参与者一系列基于同意书的对或错问题来测试参与者的英语理解能力。英语在菲律宾很常见(因为它是国家语言之一)[18]但考虑到调查是用英语写的，我们希望确保参与调查的参与者表现出足够的语言理解能力。为了进一步确保调查的理解，我们使用Flesch-Kincaid阅读水平测试[19设计调查问卷，让六年级的学生也能读懂。参与者完成调查的平均时间在20到25分钟之间。所有参与者都收到了一张php300(约5.85美元)的电子预付移动负载卡，以奖励他们的时间和完成调查。

我们还使用最佳实践进行基于网络的调查问卷。这包括有一系列标准的基于网络的调查保护措施，例如(1)验证码框，提供基于网络的挑战-回应测试，以避免机器人参与调查[20.，21]和(2)唯一IP地址编程，仅允许具有唯一IP地址的参与者进行调查，以防止同一参与者多次进行调查[21，22］．所有3个当地艾滋病毒/艾滋病社区组织都认为研究程序是合适的，他们是我们这个项目的当地合作伙伴，并在这项调查的制定和实施中进行了合作。这项研究获得了位于罗德岛普罗维登斯的布朗大学人类研究保护计划机构审查委员会的伦理批准。

措施

我们使用一系列关于社会人口因素、社会因素(如边缘化、凝聚力和参与)以及参与者的卫生保健经验和获得艾滋病毒服务的指标的问题，分析了PrEP意识和兴趣的相关性。

社会人口的

我们采用了菲律宾国家人口与健康调查的社会人口学项目[23］．除了性别之外，这些项目还包括年龄、目前居住地点、教育程度、过去一年的收入和宗教信仰。

社会边缘化、凝聚力和参与变量

我们询问了参与者的社会经验，包括边缘化、凝聚力(即对互助、信任和支持的看法)[24]，以及参与社会活动。

对于社会边缘化，我们询问他们是否曾经无家可归(是或否)，均为目前待业人士(是或否)，并在过去4个月内曾从事性工作(是或否)．

为了衡量社会凝聚力，我们采用了包含9个项目的社会凝聚力量表[24]特指顺式msm群体(Cronbach α=.92)。这些项目的例子是如果你需要谈论你的问题，你可以依靠你的顺msm朋友而且你可以指望你的顺msm朋友陪你去看医生或医院．每个项目都有5级李克特回答选项，从强烈反对(1)强烈同意(5)和(中位数22;范围9-45)。与之前研究人员在这个尺度上的工作相似[24-26，分数被分为中位数社会凝聚力的低水平和高水平。

我们询问了参与者参与一般社区事件和活动(即一般社会参与)的情况，如与教堂、社区或文化活动有关的活动，以及女同性恋、男同性恋、双性恋和跨性别者(LGBT)特定活动(即LGBT特定社会参与)，如参加选美比赛、艾滋病毒倡导组织和当地LGBT组织。为了评估性别和lgbt特定的社会参与，我们调整了社会参与量表(Cronbach α=。分别为76及.75)[25］．与之前的研究人员保持一致[25，26，回答是是的或没有并进行相加(中位数为1，一般社会参与范围为0-4，中位数为3,lgbt特定社会参与范围为0-5)，然后在中位数处分为低参与水平和高参与水平。

保健和艾滋病毒服务指标

我们通过询问参与者是否有当前的健康保险(是或否)，并曾因性别身份而受到歧视(是或否)．我们使用了Haggerty等人的卫生保健可及性量表[27]来衡量参与者的医疗保健可及性(Cronbach α=.89)。项目包括关于他们的提供者的办公室是否方便的问题，包括预约的办公时间、下一次开放预约的持续时间、预约前的等待时间、往返办公室的时间以及在需要时与提供者联系的能力。对回答进行评分(中位数19，范围6-30)，并在中位数分为较差或一般与良好或优秀的医疗保健可及性。

我们通过询问参与者是否曾经进行过艾滋病毒检测，评估了获得艾滋病毒服务的经验。我们还询问他们是否因为服务费用、往返卫生保健机构的距离、性别认同以及缺乏机构层面的反LGBT歧视政策而避免寻求艾滋病毒服务。为了评估参与者的艾滋病知识，我们使用了国际艾滋病问卷(Cronbach α=.80;中位数为40，范围为23-74)，并将得分分为中位数的艾滋病知识高与低[28］．

准备指标

我们从Restar等人的研究中改编了3个关于PrEP意识、兴趣和朋友间讨论的项目[29］．具体来说，我们询问参与者是否听说过PrEP (是或否)．不管他们之前是否有预防意识，所有参与者随后都收到了关于预防的简短教育声明[30.]：

一种对抗HIV的方法叫做PrEP，即暴露前预防。预防措施的工作原理是给艾滋病毒阴性的人提供艾滋病毒药物，防止他们感染艾滋病毒。以下问题是关于你对PrEP的想法和看法。

然后我们询问他们是否有兴趣服用PrEP (一点都不感兴趣vs有点或非常感兴趣)．我们还要求参与者评价以下陈述的真实性我的朋友们谈论PrEP-响应选项为非常正确与完全不是这样的．随后，对PrEP不感兴趣的参与者被要求输入他们对PrEP不感兴趣的主要原因。

分析

进行描述性分析以确定比例和卡方检验，并进行双变量和多变量逻辑回归建模以确定参与者之间的关联。在运行回归程序之前，我们进行了敏感性分析，以确定所有量表变量(如卫生保健可及性、社会凝聚力和参与以及艾滋病毒知识)的内部一致性。使用评估方差膨胀因子的标准程序进行多重共线性检验，以确保我们的自变量不共线。我们的结果确定在我们的数据中不存在共线性(所有方差膨胀因子<4.00)[31］．进行了逻辑回归程序，以确定PrEP意识与社会人口统计学、社会边缘化经历、社会凝聚力和参与、卫生保健、获得艾滋病毒服务和其他PrEP指标之间的关系。然后，我们描述性地检查了对PrEP不感兴趣的原因。所有分析均使用Stata标准版15.1版(StataCorp LLC)进行[32］．双侧设置有统计学意义P< . 05。

结果

样本特征

共有179名顺式msm完成了调查。研究样本特征见(表1)．

总体而言，大多数参与者目前居住在马尼拉或NCR(145/179, 81%)，至少受过大学教育(121/179,67.6%)，自认为是天主教徒(144/179,80.4%)，自认为是同性恋(95/179,53%)。大约三分之一的参与者年收入在3万菲律宾比索以上(60/179,33.5%)，年龄在25岁到29岁之间(59/179,33.9%)。大多数人从未经历过无家可归(158/179,88.3%)，最近也没有从事过性工作(153/179,85.5%)，但大多数人目前失业(133/179,74.3%)。此外，大约一半的参与者表现出较高的社会凝聚力(97/179,54.2%)，表现出较高的一般社会参与(87/179,48.6%)，表现出较低的lgbt特定社会参与(109/179,60.9%)，并报告医疗保健可及性较差或公平(93/179,52%)。

一半的参与者报告目前没有医疗保险(88/179,49.2%)，14.5%(26/179)报告因其性别身份而在医疗保健方面受到歧视。对于艾滋病毒指标，大多数参与者进行了艾滋病毒检测(142/179,79.3%)，不到一半的人因为服务成本(72/179,40.2%)、往返卫生保健机构的距离(72/179,40.2%)、性身份(50/179,27.9%)和缺乏LGBT反歧视政策(36/179,20.1%)而避免接受艾滋病毒服务。超过一半的参与者表现出较高的艾滋病毒知识(101/179,56.4%)。

大多数参与者知道PrEP(134/179, 74.9%)，有兴趣采取PrEP(159/179, 88.8%)，大约一半的人在朋友之间讨论过PrEP(76/179, 42.5%)。总体而言，11.7%(20/179)的菲律宾顺- msm表示他们对采取PrEP不感兴趣，并提供了他们不感兴趣的主要原因。在这个子样本中，对PrEP不感兴趣的最常见原因是在采取PrEP前需要了解更多的信息(5/ 20,25%)和不喜欢吃药(5/20, 25%)。

双变量Logistic回归结果

研究结果从双变量逻辑回归的相关的PrEP意识提出在多媒体附件1．

与PrEP意识较高几率相关的因素包括(P<。(在所有情况下均为05)以下:获得大学或以上教育与高中或以下教育(优势比[or] 2.67, 95% CI 1.05-6.77)，具有较高的lgbt特定社会参与(or 3.34, 95% CI 1.49-7.48)，进行过艾滋病毒检测(or 5.50, 95% CI 2.53-11.98)，具有较高的艾滋病毒知识(or 2.76, 95% CI 1.37-5.55)，并在朋友之间讨论过PrEP (or 9.01, 95% CI 3.35-24.25)。

与PrEP意识较低几率相关的因素包括(P<。(在所有情况下均为05)以下:异性恋(OR 0.20, 95%可信区间0.05-0.75)和因性别认同而经历过医疗歧视(OR 0.21, 95%可信区间0.04-0.94)。此外，由于成本(OR 0.38, 95% CI 0.19-0.76)、性别认同(OR 0.47, 95% CI 0.22-0.96)和缺乏LGBT反歧视政策(OR 0.43, 95% CI 0.19-0.94)而避免艾滋病毒服务都与较低的PrEP意识相关。

多变量逻辑回归结果

多变量逻辑回归模型的研究结果在多媒体附件1．菲律宾顺式男同性恋者接受过大学或以上教育的几率明显高于高中或高中以下教育的人(调整后or [aOR] 7.30, 95% CI 1.01-52.47)，收入在1万至2万菲币之间的人明显高于低于1万菲币的人(aOR 9.32, 95% CI 1.41-6.22)。与未做过HIV检测的人相比，曾经做过HIV检测的人对PrEP有意识的几率约为6倍(aOR 6.06, 95% CI 1.20-13.55)。显示出高艾滋病毒知识的人比低艾滋病毒知识的人了解PrEP的几率高出3倍以上(aOR 3.50, 95% CI 1.11-10.98)。在朋友间讨论过PrEP的菲律宾顺式msm比没有讨论过的菲律宾顺式msm有更高的PrEP意识(aOR 11.17, 95% CI 2.73-14.50)。

PrEP意识显著降低的几率与年龄和地点有关。具体而言，25-29岁(aOR 0.15, 95% CI 0.02-0.90)和≥35岁(aOR 0.11, 95% CI 0.01-0.84)的参与者与18- 24岁的参与者相比，PrEP意识较低。生活在宿务的参与者与生活在大马尼拉或NCR地区的参与者相比，PrEP意识的几率较低(aOR 0.83, 95% CI 10.70-0.98)。

讨论

概述

菲律宾是世界上艾滋病毒危机增长最快的国家之一，本文提供了关于PrEP作为顺式男同性恋者艾滋病毒预防策略的潜力的见解。目前，菲律宾尚未建立预防措施规划，仍处于初步推广阶段，目前只有一个预防措施示范项目。这与亚洲的普遍趋势一致，亚洲很少有国家实施了PrEP项目[33］．本文中的见解指出，菲律宾受艾滋病毒高度影响的人群(如顺式msm人群)对PrEP的需求和需求日益增长。推广以预防措施为基础的干预措施和规划的可能性取决于公共卫生工作，以提高菲律宾顺式男同性恋者对预防措施的认识水平和采取预防措施的兴趣。

总体而言，在我们的样本中，PrEP的意识和采取PrEP的兴趣很高，因为大多数参与者表示他们都意识到并对PrEP感兴趣。在亚太地区，很少有记录PrEP意识和兴趣的工作;现有的少量研究表明，该地区对PrEP的了解很低[33］．然而，我们的研究结果与此类研究相矛盾，因为我们发现大多数参与者都了解PrEP，并具有高度的PrEP知识。这些结果可能是因为我们使用了以社区为基础的组织进行招聘，这些组织有针对艾滋病毒的编程和内容。此外，之前的研究发现，高水平的艾滋病毒知识与获得和更好地参与艾滋病毒服务之间存在关联[34，35］．在我们的样本中，艾滋病毒知识与更大的PrEP意识相关。因此，菲律宾的顺式男同性恋者可能通过与艾滋病毒预防服务的联系获得艾滋病毒知识和预防意识是合理的。然而，还需要进一步的研究来阐明这种联系。最终，这表明以社区为基础的组织在产生对PrEP的需求和教育方面可以发挥潜在作用，这是其他环境下的组织一直愿意并能够发挥的作用。[36］．事实上，菲律宾最近通过的第11166号共和法案(Republica Act 11166)明确呼吁政策制定者、从业者和科学家与这些组织合作，建立更强大的艾滋病毒应对措施[37］．鉴于这些发现，在菲律宾推广预防措施的一个关键政策步骤可能是，从国家预防规划的一开始，就将社区组织作为战略规划和实施过程的合作伙伴整合起来。

我们的多变量模型的结果还暗示了可优化PrEP实施的手段。首先，曾经进行过艾滋病毒检测和预防意识之间的联系是积极的，因为它证明了预防教育与常规卫生保健(如艾滋病毒检测)的潜在联系。先前的研究认为，在提供其他卫生服务时，将PrEP讨论常规化既消除了PrEP的污名化，又促进了更广泛的PrEP意识[38］．随着菲律宾继续设计实施自己的预防接种计划，将迅速发展的预防接种计划与继续扩大艾滋病毒检测和服务提供结合起来，可能会产生最强劲的吸收。

其次，研究发现，与朋友讨论PrEP与提高对PrEP的认识有关，这表明如何利用社交网络来提高PrEP的吸收。先前的研究指出，社交网络可能在促进预防意识方面发挥作用[39］．然而，研究也表明，MSM社交网络可能是PrEP耻辱的来源——即PrEP与性乱交和性传播感染有关[40］．这种耻辱可能会成为PrEP教育和使用的障碍[41］．虽然我们在本研究中没有具体评估关于PrEP讨论的性质，但未来的研究应该旨在这样做，以评估使用扩展的顺式msm网络来传播PrEP意识并增加需求和使用的可行性。关于知识如何传播的方向性问题(例如，了解PrEP是否会导致朋友之间更多地讨论PrEP，或者有讨论PrEP的朋友是否会增加对PrEP的认识)，以及个人如何在社交圈内也了解PrEP的朋友中寻求有关PrEP的信息，这些问题仍然没有答案。定性研究在探索这一点时可能特别有用，因为它可以更深入地了解围绕PrEP的社会互动的复杂动态。此类研究可能阐明与朋友讨论PrEP如何影响使用PrEP的意识和愿望。

最后，值得注意的是，我们发现了与PrEP意识水平相关的其他因素。在该样本中，年龄在25岁以上(与更年轻的人相比)、收入和教育水平非常低(与中等至高收入或教育水平的人相比)以及居住在宿务(与马尼拉相比)的人群中，预防意识明显较低。这些结果表明，在菲律宾的顺性男同性恋人群中，在不同地区和社会经济阶层之间存在着明显的健康差异。除了社会人口统计学，对这一领域的未来研究来说，更好地理解不知道PrEP的顺式msm的性行为和关系背景(例如，随意vs浪漫，长期vs短期，一夫一妻制vs有一个以上的伴侣)也很重要，因为PrEP可能对他们和他们的伴侣都有益。这样的研究可以更好地为旨在促进顺式msm人群平等的PrEP运动提供信息。因此，有必要持续监测预防教育和宣传活动的范围，以减轻国内的这种差异。宣传活动必须特别承认语言或方言、地区和识字率的差异是对预防措施认识的潜在障碍。

主要研究结果

菲律宾的顺式男同性恋者了解并有兴趣采取PrEP。那些不太了解PrEP的人往往来自较贫穷的背景，受教育程度较低。此外，那些遇到过卫生保健障碍(如就医费用或来自卫生保健人员的歧视)的人不太可能了解PrEP。将PrEP教育纳入常规艾滋病毒筛查并利用顺式男同性恋者社交网络可能有助于提高对PrEP的认识和吸收。

限制

这项研究有几个值得注意的局限性。首先，由于我们依赖于社区组织的抽样，我们的样本不太可能代表菲律宾所有的男同性恋者，因此我们的发现不能推广到菲律宾所有的男同性恋者，特别是那些可能感染艾滋病毒风险较高的人。也就是说，尽管所有登记的参与者都报告了在过去一年中无避孕套肛交，但我们的参与者来自两个城市地区，并且大多数人受过教育(即大约121/179,67.6%完成了大学或以上教育，34/179,19%受过一定程度的大学教育)，因此，他们可能比那些无法获得提供艾滋病毒相关项目的社区组织的人更了解艾滋病毒。因此，我们的研究结果可能不能准确反映高危顺式msm人群。在我们的样本中，艾滋病知识的高水平强调了这一点。其次，我们从菲律宾的主要大都市招募了参与者，因此我们的研究结果可能没有捕捉到其他地区(如农村地区)的意识和教育。最后，我们的调查只提供英语;虽然英语是菲律宾的国语，但那些只会用他加禄语(或菲律宾其他方言)交流的人被淘汰了。这些人可能与我们的研究样本存在显著差异(例如，只使用他加禄语交流的舒适度可能反映出受教育程度较低)，这可能会影响我们的结果。

结论

我们的研究代表了第一次在菲律宾顺式msm样本中描述PrEP意识和愿意采取PrEP的努力。我们的研究结果表明，菲律宾的顺式msm意识到并有兴趣服用PrEP，但目前这一人群对此类生物医学艾滋病毒预防技术的需求尚未得到满足。然而，也必须承认，我们样本中的参与者很可能参与了艾滋病毒预防服务。需要做更多的工作来确定不太显眼的菲律宾顺式男同性恋者的需求(即那些与艾滋病毒预防服务断开联系的人，他们可能得不到菲律宾国家卫生保健系统的服务)。这项研究有助于对这一人群的研究，并为PrEP作为减少这一人群艾滋病毒的一种手段的潜力提供了见解。