在COVID-19大流行期间和之后，使用远程医疗为青少年提供初级保健:对美国初级保健专业人员的全国调查研究

简介

2019冠状病毒病大流行迅速改变了美国的卫生保健服务;远程保健首次在向青少年提供初级保健方面发挥核心作用。大流行之前进行的研究表明，远程保健是向青少年提供离散类型保健的一种有前途的模式，包括在心理健康、哮喘和糖尿病管理以及性别肯定护理领域[1-4］．一小部分研究还记录了青少年医学界在大流行的头几个月迅速扩大远程保健项目的令人印象深刻的努力[5-7］．然而，据我们所知，没有发表的全国性研究探讨初级保健专业人员在随后期间为青少年提供护理的经验，在此期间远程保健可能已成为许多人的标准服务。为了弥补这一差距，我们对全国的pcp样本进行了调查。我们的目的是描述pcp最近对青少年远程保健的使用和态度，以及他们在COVID-19大流行结束后继续提供青少年远程保健的支持。

方法

参与者和过程

我们从2021年2月至3月对pcp进行了一项基于网络的调查。我们与一家调查研究公司签订了合同，由该公司管理我们向一个常设全国委员会开发的调查。该公司使用多种招聘方法来维持这个小组，包括网上注册、推荐、营销电子邮件和数字广告。作为招聘过程的一部分，医生提供了用于验证其身份的执照信息。在我们的调查中，合格的小组成员是美国医生、高级从业人员(即，护士从业人员和医生助理)和为11-17岁青少年提供初级保健(包括接种疫苗)的护士。为了遵守州政策，pcp的调查参与，我们的样本排除了佛蒙特州的居民。

调查公司通过电子邮件向小组成员发送邀请和最多两份提醒。共有1055名小组成员访问了调查。医生的回复率为61%，高级执业医师和护士的回复率为41%(美国舆论研究协会回复率4)[8］．参与者提供知情同意，并获得最高80美元的参与费用，这取决于他们所在地区的市场价格。基于调查反馈，我们排除了8个pcp，他们表示在一个典型的星期内没有看到青少年患者，最终样本量为1047人。北卡罗来纳大学机构审查委员会批准了这项研究方案。

措施

我们的调查始于一份介绍性声明，其中将青少年远程保健定义为对11-17岁患者进行视频会议或电话访问。调查接下来评估了个人护理人员最近远程保健的使用程度，提出了一个关于调查前3个月他们通过远程保健就诊的青少年患者的比例的封闭式问题;我们将回答重新归类为高使用量(51%-75%，76%-99%和100%)，中等使用量(26%-50%)，低使用量(1%-25%)，或不使用量(0%)。在使用任何(> %)的pcp中，调查使用6个封闭项目来评估远程保健实践。在这些项目中，4个使用预先指定的列表来评估所提供的护理类型、感知的优点、感知的缺点和技术障碍。评估了pcp在对即将到期的青少年进行远程保健访问时总是推荐哪种疫苗的一个项目:季节性流感;人类乳头瘤病毒(HPV);破伤风、白喉和无细胞性百日咳;和脑膜炎球菌ACWY。其中一项评估的是，在远程保健访问期间，私人护理人员要求保密时间与青少年交谈的频率。

我们的调查用7个封闭式问题评估了pcp对青少年远程保健的看法，这些问题采用了5点反应量表，从“非常不同意”(1)到“非常同意”(5)。在这些项目中，有4个评估了pcp对青少年远程保健是否增加了护理机会、是否是他们能够提供高质量护理的一种方式、耗时过多或鼓励过度使用医疗保健的态度。共有两个项目评估了pcp在COVID-19大流行结束后对青少年远程保健的支持，包括家庭是否仍可选择使用远程保健进行初级保健访问，以及医疗保险计划是否应继续报销访问费用。其中一个项目评估了pcp的意图，即在大流行结束后，它们是否希望提供青少年远程保健访问。对于所有7个问题，我们将回答重新分类为不同意(“有点”或“强烈”)，不同意或不同意，或同意(“有点”或“强烈”)。

我们的调查评估了pcp的人口统计学和专业特征，包括他们的培训、性别、种族、执业年数和每周见过的青少年患者数量(表1)．该调查亦评估了私隐护理人员工作的诊所的特点。这些措施包括诊所专科(家庭医学或儿科)、执业类型(单独/团体vs其他)、诊所是否属于医疗保健系统或网络的一部分、诊所服务地区的农村程度、诊所所在的美国人口普查区，以及诊所因COVID-19大流行而面临的财务压力程度。

统计分析

我们使用皮尔逊卡方检验来比较在青少年远程保健访问期间，pcp表示他们总是推荐季节性流感疫苗，而不是其他每种疫苗(人乳头状瘤病毒疫苗、百日咳疫苗、脑膜炎球菌疫苗)的比例。我们使用Wilcoxon符号秩检验比较pcp支持青少年远程保健的优点和缺点的数量。我们使用双变量逻辑回归来确定pcp在COVID-19大流行结束后提供青少年远程健康访问的意图的相关因素，将结果建模为是(“同意”)与否(“既不同意也不不同意”和“不同意”)。然后我们同时在一个多变量模型中输入统计显著相关。我们使用Stata, 15.1版本(StataCorp LLC)进行分析。统计检验为双尾检验，临界alpha为.05。

结果

参与者的特征

我们的1047个受访者样本包括医生(n=747, 71%)、高级从业者(n=177, 17%)和护士(n=123, 12%;表1)．大多数有10年或以上的执业经验(795/ 1047,76%)，每周看10个或以上的青少年患者(764/ 1047,73%)。pcp在专注于家庭医学(748/1047,71%)或儿科(299/1047,29%)的诊所工作。这些诊所位于美国所有四个地区;一些在临床系统或网络(590/1047,56%)，一些服务于农村地区(159/1047,15%)。三分之二(687/1047,66%)的个人护理提供者报告称，由于COVID-19大流行，其诊所经历了中等至高度的财务压力。

远程医疗实践

几乎所有的pcp报告在调查前3个月使用远程保健来查看青少年患者(表1)．在我们的样本中，约五分之一(219/1047,21%)的人表示青少年远程保健使用率较高，而其他样本表示青少年远程保健使用率较低(286/1047,27%)或较低(424/1047,40%)。仅有11%的pcp(118/1047)报告最近没有青少年远程保健使用。

最近进行远程保健访问的929名个人护理人员最常将远程保健用于慢性疾病管理(n= 599,64%)、急性护理(n= 571,61%)、精神和行为健康(n= 561,60%)或疫苗咨询(n= 406,44%) (表2)．这929个pcp中的大多数表示，如果青少年到期，他们总是建议在远程保健访问期间接种季节性流感疫苗(n=798, 86%)，但很少有人表示对HPV、百白破和脑膜炎球菌疫苗同样如此(n=715, 77%， n=709, 76%和n=612, 66%;所有P<措施)。大约四分之一的pcp(263/ 929,28%)报告说，他们“总是”或“经常”要求在远程保健访问期间与青少年秘密交谈。

平均而言，pcp报告的近期青少年远程保健使用的优点多于缺点(平均=3.2 / 5个优点，标准差1.3,vs 2.1 / 5个缺点，标准差0.9;P<措施)。最常见的好处是防止COVID-19暴露(768/929,83%)，让家庭放松(712/929,77%)，减少家庭的交通(646/929,70%)或时间(639/929,69%)负担(图1)．只有大约四分之一的pcp报告说，了解家庭的家庭环境是一种优势(243/ 929,26%)。最常见的缺点是无法进行体检(820/929,88%)和技术问题(584/929,63%)。只有少数pcp指出，缺乏隐私(260/ 929,28%)、健康保险问题(191/ 929,21%)或错过更多约会(106/ 929,11%)是缺点。在584名将技术问题视为劣势的pcp中，大多数报告称互联网连接质量差(n=499, 85%)和家庭缺乏可上网设备(n=353, 60%)是常见障碍(表2)．

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远程保健态度和大流行后支助

大多数pcp报告了对青少年远程保健的积极态度。大多数人同意，远程保健增加了青少年获得保健的机会(720/1047,69%)，是他们提供高质量保健的一种方式(560/1047,53%)，图2)．很少有人认为远程保健花费太多时间(142/1047,14%)或鼓励家庭过度使用青少年保健(157/1047,15%)。

大多数pcp表示，在COVID-19大流行结束后，将支持青少年远程保健(图2)．约三分之二的人(683/1047,65%)同意，家庭应继续有选择青少年初级保健访问远程保健的机会。约五分之四(863/1047,82%)同意健康保险计划应继续报销远程保健访问费用。

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远程医疗的意图

在1047名pcp中，约有三分之二的人同意，他们希望在COVID-19大流行结束后为青少年提供远程医疗访问(n=702, 67%)，而其余的人不同意(n=188, 18%)，或既不同意也不不同意(n=157, 15%)。在多变量分析中，与在调查前3个月内没有通过远程保健服务见过青少年的经验相比，高、中、低水平的ppd更愿意提供远程保健服务(分别为175/219,80%，211/286,74%，280/424,66%，36/118,31%;所有P<措施)(表3)．在服务于城市地区和农村地区的诊所工作的pcp中，想要提供远程保健的情况也更普遍(258/363,71%，vs 94/ 159,59%，P= 0.02)或位于南部或西部地区，而东北地区(231/333,69%，和143/202,71%，vs 161/265, 61%;P=。分别是003和.047)。想要提供远程医疗服务的pcp在实践年限较长的情况下不太常见(262/395,66%，10-19年;246/400,62%，≥20年;194/ 252,77%，≤9年;这两个P= .02点)。在双变量分析中，pcp的青少年远程保健意向与单独/小组实践之外的工作或在卫生保健系统内的工作相关，但这些关联在多变量模型中不保留统计学意义。

讨论

主要研究结果

我们全国研究的结果表明，自COVID-19大流行开始以来，青少年远程保健已得到广泛采用，我们全国研究中的大多数pcp报告称，他们使用了青少年远程保健，并希望继续使用。绝大多数(89%)的pcp报告说，在过去3个月内使用远程保健来查看青少年，包括慢性疾病管理、急性护理和精神健康。这一采用水平远远高于大流行前研究报告的水平，后者发现很少儿科医生或家庭医生使用远程保健提供护理(分别为13%和15%)[9，10］．平均而言，我们样本中的pcp报告说，青少年远程保健的优点大于缺点，优点包括增加获得护理的机会，减少家庭的时间和交通负担。最常见的缺点是无法进行身体检查和技术问题。尽管存在这些限制，pcp表示在大流行结束后对青少年远程保健的广泛支持，约三分之二的人希望自己提供这种访问。这种支持表明，迫切需要加强青少年远程保健的优势，应对挑战，并评估青少年远程保健的质量，以确保它仍然是大流行后时代初级保健提供的一个可行选择。

我们的研究为提供青少年远程保健的两个潜在挑战提供了新的数据:疫苗通信和隐私。在疫苗传播方面，我们发现，pcp报告他们在青少年远程保健访问期间“总是”推荐季节性流感疫苗的比例很高，这可能是对流感- covid -19“双重流行病”的担忧。对于人乳头瘤病毒疫苗、百白破疫苗和脑膜炎球菌疫苗，一致的建议不太常见。就HPV疫苗而言，在传统初级保健背景下使用类似措施的大流行前研究记录的建议一致性水平与我们观察到的相当或低于[11-13］．虽然其他青少年疫苗没有这样的比较点，但我们的研究结果表明，许多pcp在青少年远程保健访问中包括疫苗咨询，这些数据可以为干预措施提供信息，以支持和进一步加强这种沟通。例如，pcp可能受益于电子健康记录提示，提醒他们在远程保健访问期间建议青少年疫苗，并就如何安排这些访问向家庭提供咨询。这种护理协调可有助于确保青少年远程保健是对当面护理的补充，而不是与当面护理相竞争，后者是为青少年提供疫苗接种和其他常规预防性保健服务不可或缺的一部分[14］．

与先前的研究一致[5，6]，我们的研究结果表明，隐私构成了一个重要的考虑因素，但可能不是提供青少年远程保健的主要障碍。在我们的样本中有近期经验的pcp中，只有大约四分之一的人认为缺乏隐私是青少年远程保健的一个缺点。然而，与此同时，只有大约四分之一的国家在远程保健访问期间定期为青少年提供保密时间。尽管这是一种推荐的做法，但在亲临访问时也不一致地提供保密时间[15，16];因此，遵循指导方针的低水平可能不足为奇。然而，个人隐私保护机构可能有机会通过更一贯地提供保密时间和咨询青少年采取可能有助于保护其隐私的步骤，如使用耳机，来加强其远程保健实践[5，7，17］．

我们的研究记录了pcp在COVID-19大流行结束后对青少年远程保健服务的支持，可以为未来的政策制定提供参考。由于扩大了付款人报销，在大流行期间采用远程卫生保健成为可能，大流行前的研究认为，这是将儿童远程卫生计划扩大规模的最大障碍[9，14，18］．重要的是，我们样本中的大多数pcp认为，在大流行结束后，健康保险计划应继续报销青少年远程保健费用。此外，许多个人保健服务提供者认为，家庭应该可以选择青少年初级保健访问远程保健，并希望自己提供远程保健访问。最近使用过远程保健服务或在美国南部或西部地区工作的私人护理人员更愿意提供青少年远程保健服务，但在为农村地区服务的私人护理人员中则不太常见。未来的研究可以通过评估可能解释这些地理差异的因素，比如互联网连接，来扩展目前的研究。

优势和局限性

据我们所知，这项研究是首次对pcp在COVID-19大流行背景下使用青少年远程保健的经验进行的全国性评估。研究的优势包括使用来自全国pcp样本的大量数据，包括医生、高级从业者和护士。虽然从提供青少年远程保健服务的人的角度评价青少年远程保健是一项研究优势，但我们使用自我报告的测量方法也存在局限性。例如，pcp可能高估了其推荐疫苗的一致性，或在青少年远程保健访问期间提供保密时间。另一个限制是在高级实践提供者和护士中反应率不高。包括非医生参与者对于丰富我们的数据具有不同的视角是很重要的，但可能需要更大样本量的额外研究，以更充分地了解青少年远程保健实践和态度在不同临床角色中是如何变化的。我们承认，其他观点和数据来源对于理解青少年远程保健的影响很重要。最值得注意的是，我们样本中的pcp认为远程保健扩大了获得保健的机会并减轻了患者的负担，但需要未来的研究来了解青少年及其家庭在多大程度上体验到以患者为中心和公平的远程保健。最后，我们注意到我们的研究广泛地考察了远程保健，包括通过视频和电话访问。pcp对青少年远程保健的经验可能因这两种提供模式以及卫生系统因素而有所不同，例如远程保健与电子健康记录平台和患者门户的集成程度。 Future research will be needed to understand the influence of these contextual factors.

结论

2019冠状病毒病大流行已持续一年，我们的国家研究发现，pcp已广泛采用青少年远程保健，并批准继续使用。鉴于这一认可，卫生保健系统领导人、支付方、专业组织、研究人员和其他主要利益攸关方应加倍努力，支持pcp在青少年远程卫生服务中提供服务，包括进一步评估和公平偿还此类服务。这样，我们就能确保远程保健发挥其潜力，以有效、以病人为中心和公平的方式增加获得保健服务的机会和为青少年服务。

数据可用性声明

不会提供已识别的个别参加者资料。