本文内容如下e-collection /主题问题:

加拿大健康信息之路电子收集福利评估(30) 观点和观点(353) 电子卫生政策与卫生系统创新(133) 电子卫生系统的采用和变更管理(430) 政策(37) 移动健康评估和研究方法(154)

发表在在第23卷第9期(2021):9月

本文的预印本(早期版本)可在以下网站获得https://preprints.www.mybigtv.com/preprint/25797，首次出版．
缩小医疗保健中的虚拟差距:一系列案例研究，说明将评估与系统举措一起嵌入的影响

缩小医疗保健中的虚拟差距:一系列案例研究，说明将评估与系统举措一起嵌入的影响

缩小医疗保健中的虚拟差距:一系列案例研究，说明将评估与系统举措一起嵌入的影响

本文作者:

劳拉Desveaux1、2 作者Orcid Image； Suman Budhwani1 作者Orcid Image； 维斯Stamenova1 作者Orcid Image； Onil Bhattacharyya1 作者Orcid Image； 詹姆斯·肖1 2 3 作者Orcid Image； R Sacha Bhatia1 作者Orcid Image
文章 作者 引用的 Tweetations (26) 指标

    的观点

    1卫生系统解决方案和虚拟护理研究所，女子学院医院，加拿大多伦多

    2加拿大多伦多大学达拉拉纳公共卫生学院卫生政策、管理和评价研究所

    3.加拿大多伦多大学达拉拉纳公共卫生学院生物伦理联合中心，多伦多，安大略省

    通讯作者:

    Laura Desveaux, PT，博士

    卫生系统解决方案和虚拟医疗研究所

    女子学院医院

    格伦维尔街76号

    多伦多，ON, M5S 1B2

    加拿大

    电话:1 416 323 6400 ext 4302

    电子邮件:laura.desveaux@thp.ca


    与实施虚拟护理相关的早期决策依赖于必要性和临床判断，但越来越需要生成证据来为政策和实践设计提供信息。研究人员和决策者之间加强伙伴关系的必要性已得到充分认识，但如何构建这些伙伴关系，以及如何将研究与现有的虚拟护理计划结合在一起仍不清楚。我们提出了一系列案例研究，说明了嵌入式研究如何为实施虚拟护理相关的政策决策提供信息，其中的决策是:(1)停止(红灯)，(2)重新设计(黄灯)，或(3)扩大现有计划(绿灯)。通过文献审查和与主要研究人员的非正式访谈收集数据。案例1涉及对移动糖尿病平台的评估，该平台显示了环境和技术之间的不匹配(决策结果:停止)。案例2涉及对心理健康支持平台的评估，建议对交付模型进行循证修改(决策结果:重新设计)。案例3涉及对视频访问的评估，产生的证据为大规模实施的理想模型提供了依据(决策结果:扩大规模)。在本文中，我们强调了伙伴关系的特征和成功的过程，并使用案例来说明这些特征是如何操作的。结构化的沟通包括每月的签到和迭代的报告开发。我们还概述了伙伴关系的主要特征(如信任和共同目标)和过程(如及时、量身定制的报告和适应性)，这些过程推动了在决策中吸收证据。 Across each case, the evaluation was designed to address policy questions articulated by our partners. Furthermore, structured communication provided opportunities for knowledge mobilization. Structured communication was operationalized through monthly meetings as well as the delivery of interim and final reports. These case studies demonstrate the importance of partnering with health system decision-makers to generate and mobilize scientific evidence. Embedded research partnerships founded on a shared purpose of system service provided an effective strategy to bridge the oft-cited gap between science and policy. Structured communication provided a mechanism for collaborative problem-solving and real-time feedback, and it helped contextualize emerging insights.

    J medical Internet Res 2021;23(9):e25797

    doi: 10.2196/25797

    关键字

    虚拟的护理； 初级护理； 嵌入式的研究； 实现； 知识交流； 卫生政策


    实现虚拟护理的技术是全世界卫生保健转型努力的中心重点[1-4]，但在COVID-19大流行之前，它们在实践中的使用量远远低于其潜力[5-8］．为应对大流行病，护理工作进行了必要的重组，引进了大量大规模虚拟举措[9，10]，克服了许多经常被引用的引进政策障碍[11，12］．然而，科学知识的生产滞后于虚拟解决方案的扩散，主要关注疗效[13-15和经验[16-18］．这些证据是至关重要的，但并不能提供可操作的见解，以更好地运作虚拟医疗，包括患者和情况，它是最合适的。因此，系统管理员和政策制定者只能根据不完全的证据和传闻经验做出决定。

    COVID-19大流行凸显了在缺乏证据的情况下做出决定的挑战[19]，主要是由于其传播的速度和严重程度[20.］．尽管大流行期间的早期决定依赖于必要性和临床判断，但人们越来越认识到，需要以比我们传统上更大的警惕和灵活性应用科学原则[20.］．简单地说，我们需要根据政策需求和时间表，生成与具体情况相关的科学研究，以支持决策。人们越来越了解推动证据使用的潜在社会和关系过程[21]，强调有必要超越传统的知识的翻译专注于知识动员．在这个意义上，知识动员指的是“研究者、知识中间人和知识使用者之间相互补充的研究流动和吸收”[22］．关键的区别在于，知识的存在或生产本身不足以推动变革。相反，需要知识生产者(即研究人员)和知识使用者(即决策者)之间的个人接触和互动，以确保循证转化[23］．

    研究人员和决策者之间加强伙伴关系的必要性得到了充分认识[24];然而，我们无法在文献中找到与虚拟护理相关的成功合作的例子。本文概述了三个新颖的案例，从嵌入式研究伙伴关系采用的模式参与奖学金,一种需求驱动的方法，通过特别关注卫生系统决策者的需求和决策背景，寻求与他们建立伙伴关系[25］．在需求驱动的方法中，主要的政治行为体要求提供证据，反过来又接受调查结果[26］．我们提出了这三个案例，以说明这种参与学术的核心组成部分(即，优先考虑决策者的需求和对决策者环境的响应)是如何操作的，以便将评估嵌入到系统计划中，以了解它们的目标是否正在实现。我们描述了几个基本特征，使成功支持的战术实现从事学术及其复制;我们还确定了未来在这些特点上的发展方向。虽然理解如何以及为什么做出政策决策超出了本文的范围，但我们强调如何以及为什么构建评估以支持这一决策过程。


    巴雷特等人[27的研究表明，为了获得为决策进行有效研究所需的相关知识和技能，研究人员需要花时间在决策环境中。我们的伙伴关系模式接近这一点，并建立在跨部门和跨机构学习的知识动员原则的建议基础上[21通过建立建立在推动卫生系统内部数字化转型的共同利益基础上的组织伙伴关系。它代表了一种“合作的研究形式，在这种形式中，学者和[临床医生]利用他们不同的视角和能力，共同产生关于一个复杂问题的知识”[28］．

    2016年，女子学院医院卫生系统解决方案和虚拟护理研究所(WIHV)与安大略远程医疗网络(OTN)合作，OTN是一个非营利性、政府资助的组织，也是加拿大安大略省最大的公共资助远程医疗服务提供商。这种伙伴关系最初是加拿大健康信息方式(CHI)制定的资金规定的产物，该规定要求独立评估以及由OTN实施并由CHI资助的一系列虚拟护理举措。CHI虽然与OTN有直接关系，但不参与，也不影响评价。这些最初的评估(包括下面描述的案例1和2)创建了一个平台，可以投入必要的时间、精力和资源来发展伙伴关系，并建立一个概念证明，作为后续评估的基础(例如，案例3等)。

    下面描述的一系列案例研究代表了OTN独立领导的各种系统级举措，OTN负责通过CHI获得的资金选择和实施虚拟护理技术。由于政策决策经常涉及系统是否应该(1)停止(红灯)，(2)重新设计(黄灯)，或(3)扩大(绿灯)给定的程序的问题，我们选择了案例研究来说明评估如何支持每一种情况。每个案例都涉及对面向患者的技术的评估，该技术旨在实现医疗保健提供的某些方面(例如，与医疗保健提供者的交互、远程监测和自我管理)。

    OTN在每次评估中最主要的兴趣是了解相关技术的影响。考虑到这一点，来自每个组织的个人组成的团队参与了早期的讨论，以澄清具体的研究问题、方法和成功执行项目所需的条件(例如，从项目合作伙伴获得第三方数据)。然后，WIHV准备了评估建议，供OTN审查和批准，并确定了执行评估所需的跨学科专业知识(即具有准实验方法专业知识的研究人员;在应用定性方法方面具有专业知识的研究人员;具有相关内容专业知识的临床科学家;以及在卫生系统治理、监管和政策方面具有专业知识的顾问)。经OTN批准后，WIHV根据OTN制定的时间表独立进行评估。对于每个项目，都向合作伙伴提供中期和最终报告，以便为决策提供信息表1项目时间表)。报告的初稿已提交合作伙伴，供其评论和审议。然后，报告被送回我们的团队进行修改，包括解决突出的问题(在数据限制的情况下可能)，并在报告不清楚的地方，或研究团队的隐性知识没有明确表示的地方提供澄清。由于这一过程可以无限地继续下去，伙伴关系包括商定的对所有项目报告进行两轮修订的限制。每月的检查也为不断出现的发现提供了机会，以便经常和实时地为正在进行的规划和决策提供信息。

    表1。项目时间表。

    		 项目启动 中期报告 最终报告 总持续时间
    案例1 2016年7月 2017年8月 2018年1月 18个月
    案例2 2016年7月 2017年8月 2018年1月 18个月
    案例3 2017年9月 2018年4月 2019年4月 19个月

    OTN试点WellDoc蓝星作为省级糖尿病教育中心提供的标准糖尿病自我管理教育的辅助手段[29，30.］．蓝星为2型糖尿病患者提供基于web的移动指导应用程序，根据用户输入的临床数据定制消息，并选择与患者的医疗保健提供者(如医生、护士)共享数据。

    WIHV独立开展了一项多中心、实用主义、随机、等待名单对照试验，采用盲法结果评估，包括定性现实主义评估[29］．选择这个研究设计是为了确保我们能够回答OTN的关键问题，“这项技术的影响是什么?”，同时也考虑到了评估组的问题是否与常规护理相比，这项技术产生了影响，如果是这样的话，谁这似乎对。结果显示，对照组与干预组在血糖水平、自我护理行为、一般健康状况、自我报告的卫生保健利用等方面无差异[31］．不同网站对移动应用程序的使用差异很大，这表明背景因素在获得影响方面发挥着核心作用[31］．试验数据的二次分析揭示了潜在的剂量-反应关系。嵌入的现实主义评估表明，患者特征与积极的结果相关，这表明自我效能中等、没有竞争优先事项、先前行为改变的证据以及对支持健康的技术价值的信念的个体可能更有可能参与并实现利益[32］．

    这项评估的结果强调了在正确的环境下为正确的患者实施该技术的重要性。这些见解首次引起OTN的注意是在一份初步报告中，及时提供可信信息使内部能够就未来方向进行对话。OTN决定重新审视支持2型糖尿病的临床模型，因此没有继续进行采购。这种伙伴关系的成功是通过明智的决定来实现的，避免了一项重大投资，从而节省了财政资源，用于投资有望获得更高回报的领域。


    为了提高安大略省的心理健康能力，OTN试行了“大白墙”(BWW，现在称为TogetherAll [33)作为一项虚拟战略，以支持需要专门精神卫生保健的个人自我管理精神卫生[34，35］．在研究期间，BWW是一种基于订阅的网络干预，为用户提供匿名的同伴支持和自主学习课程[36，37］．

    WIHV独立进行了一项多中心、平行分支、实用的随机对照试验，评估了安大略省环境下BWW试点实施的有效性[34，35，38］．选择这个研究设计是为了确保我们能够回答OTN的关键问题“这项技术的影响是什么?”，同时也考虑到了评估组的问题是否与常规护理相比，这项技术产生了影响有多少要产生影响，就需要参与。参与者从安大略省三家医院的门诊精神健康和成瘾项目中招募，他们被随机分为立即或延迟接受为期3个月的BWW治疗(即初级试验)[34，35］．那些立即获得访问并表示希望继续使用的人被随机分配到额外3个月的BWW延长使用期，总使用期为6个月，反映出公司提供的默认许可模式，或由在延长试验期间停止使用的人组成的对照组[38］．

    在立即接受治疗的参与者中，观察到心理健康恢复、焦虑和抑郁症状方面的微小但统计上显著的益处[34］．用户粘性是可变的，大约80%的总登录由20%的参与者所占。二次分析表明剂量-反应关系;然而，大多数参与者并没有以持续的方式参与该平台[34］．这表明，在试验之外的参与者如何利用这种干预，以及这种干预如何最终使他们受益方面存在差异。扩展试验进一步评估了这一趋势，在初步试验中有51%(119/233)的参与者表示有兴趣扩展他们使用世界卫生组织的机会[38］．这些参与者在基线时的焦虑水平明显更高，这为更有可能受益的患者的临床特征提供了证据。在接受延长访问的受访者中，只有38%(21/55)的人在3个月的延长期间参与工作，没有观察到显著变化[38］．这项研究的结果直接影响了采购对话和政策决定。尽管该公司的默认订阅模式为6个月，但评估结果表明，患者受益在3个月时达到平台期。此外，大多数被授予访问权限的参与者只登录一次或根本不登录，这表明在第二次登录后触发付费的共享风险模型将更具成本效益。这些可信的证据为决策者提供了在上述条件下修改其采购方法所需的见解和信心。伙伴关系的性质确保了调查结果及时提交，初步调查结果一出现就在每月的会议上提交，最后报告在试点结束时提交。合作伙伴关系的这些特点使OTN能够将新出现的证据作为其战略规划的一部分，从而于2018年10月在全省范围内推广《生物武器与武器》[39］．


    增强初级保健服务(EAPC)概念验证试点由OTN在安大略省的五个初级保健站点进行，作为改善初级保健服务的模式。它引入了两个技术平台，通过它们可以提供虚拟访问，并通过一个重新计算结构，通过它初级保健提供者可以得到补偿。

    采用混合方法的嵌入式队列研究方法，包括患者和提供者访谈、患者和提供者调查以及来自供应商的技术使用数据。选择这个研究设计是为了确保我们能够支持OTN理解“我们如何缩放这个模型”，同时也考虑到评估团队的问题哪一个模型的组件应该缩放(哪些不应该缩放)和为什么．调查结果显示患者有兴趣[40，41和提供者[42]以虚拟方式进行初级保健探访，94%的探访使用安全讯息[41］．提供服务的人普遍对这种重新雇用的结构感到满意，虽然不清楚他们是否知道这比亲自探访所提供的报酬略低。最后，约81%的虚拟访问是异步提供的，他们不需要额外的随访，这表明虚拟访问可以替代亲自的初级保健访问[41而且他们似乎并没有创造额外的工作。

    这项评估的结果显示了虚拟医疗的价值，特别是安全的信息传递，在改善初级保健的获取和患者体验方面。我们的政策伙伴特别感兴趣的是帮助回答“这是否会增加工作?”以及“合适的补偿模式是什么?”我们的调查结果强调了供应商对工作量和试点再就业结构的接受程度。基于这些发现，在全省范围内扩展EAPC正在进行中[43]，安大略卫生和长期护理部已承诺提供300万加元(240万美元)的新资金，以补偿这些就诊的医生[44］．


    先前的工作已经根据研究过程的不同阶段描述了决策者的参与情况[45]，但要明确找出维系成功伙伴关系的以关系为基础的实际因素[46而它们是如何实现的却鲜有描述。此外，研究人员经常提到理解项目背景的挑战，而涉众则担心结果会在商定的截止日期后很好地交付[46］．我们在以往工作的基础上，确定了这种伙伴关系避免利益攸关方无法收到所需信息或证据的常见陷阱的明确机制[46］．认识到持续参与是关键[46]，我们已明确列出合作伙伴关系的特点(图1)以及这些特征是如何和为什么被操作的。这种嵌入式研究伙伴关系提供了适当扩大虚拟护理计划的模式[7]通过在政策制定者和研究人员之间建立有效的伙伴关系和提高证据的可获得性。

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    图1。嵌入式学术的特点。
    查看此图

    这一合作关系的成功是由其内在特点(为什么)，以及工艺的特点(如何；看到图1)．我们的合作关系建立在共同的目的在这种情况下，这意味着合作关系的存在是为了促进医疗保健系统和它所服务的公众的利益。这一共同目标是OTN对资助者和系统的责任以及研究团队对利用其专业知识产生应用影响的兴趣的作用。因此，科学活动的主要目标是为卫生系统决策者提供实用的、客观的证据。尽管科学严谨是核心价值观的核心[47]，短时间、有限的资金和对当地相关性的需要可能会超过方法上的担忧。通过这种方式，这种伙伴关系模型建立在现有知识库的基础上，融合了集成知识翻译的各个方面(即明确关注增加知识的使用和影响)[48]进行学术研究(即，研究过程收集了主要利益相关者的观点)[25］．此外，这项工作明确描述了使参与学术的核心组成部分成为可能的伙伴关系的战术元素。以基本的跨学科方法为基础[47]，卫生系统合作伙伴系统地参与通过这一模式产生的科学知识的发现、发展和动员[49，50］．在这方面，该过程具有适应性，但通常与从知识到行动的过程一致[51]，其中战术元素(即与合作伙伴定期核对)提供了一个机会，以征求关于知识查询、综合和最终产品的反馈，提供了一种机制，通知对评估的调整，以确保它满足政策需求。重要的是要注意，适应是在一种不威胁科学完整性的方式下进行的。例如，在案例1中，评估的最初重点是了解技术的影响。在讨论初步结果时，很明显，目前的临床模式是次优的，评估需要改变，以确定该技术可能工作的环境以及适用于哪种类型的患者。

    我们的经验强调，不仅是上述基本特征将确保成功，而且这些特征如何运作，将支持该模式的复制和规模(图2)．首先，合作关系的驱动力是信任和一个共同的目的．信任建立在科学方法的力量、团队的信誉、对提供满足决策者需求的见解的承诺之上，以及随着时间的推移，伙伴关系产生这种见解的程度。合作条款要求评估活动必须独立进行，以保持完整性、可信性和客观性。通过确保得到的证据是公正、严谨的，并尊重患者、提供者和政策的观点，这可以建立信任。建立共同的目标需要有效的沟通和代表研究人员的承诺，以描述系统合作伙伴所面临的当前关键挑战中的发现[27］．这些特征为合作关系的基础过程提供了信息，包括及时性，定制报告,适应性．在我们的案例中，这些特征通过迭代的知识动员策略体现出来。结构化的沟通活动使及时性和适应性得以运作，有意避免产生在需要作出决定时无法获得的调查结果，或不符合政策的实际要求[52，53］．类似地，向决策者提供这些经验见解可以让他们反思自己的假设(例如，问题与技术之间存在匹配)，并相应地调整问题，以填补他们理解中的空白。运用信任、共同目标、及时性、量身定制的报告和适应性的特点，是展示价值、保持相关性和实现互利的核心[47］．

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    图2。合作关系的特点是如何以及为什么被运作的。
    查看此图

    嵌入式研究为观察和识别在采用技术和/或实现成功实施的能力中发挥作用的过程提供了机会。例如，EAPC的研究结果[41]不仅为政策提供了信息，还提供了与该省应对COVID-19大流行有关的关键见解，并根据存档的证据，促进了快速和自信地建议虚拟医疗计费的能力。因此，嵌入的伙伴关系提供了一种促进证据转换的机制[54这一过程发生在知识到行动过程(或从内部到外部的过渡)的交叉点，通过产生与卫生系统运作直接相关的证据。与此同时，该伙伴关系还帮助利益攸关方通过对证据生成和操作性概念验证的贡献，建立可信度和形象[55］．

    尽管这篇论文展示了嵌入研究与政策倡议的价值，以及如何构建它来解决政策问题，但评估由此产生的证据告知决策的过程超出了这项工作的范围。对这一过程的深入了解将支持面向政策的研究的设计，并为决策者提供如何将证据嵌入决策的说明性例子。此外，尽管这些评价支持大规模采用循证解决方案，但没有进行进一步的评价。对执行轨迹和影响的纵向评价将有助于了解这一模式的长期价值及其影响的可持续性。


    让决策者参与制订建议[56]，并让他们参与整个研究工作[57增加了证据被使用的可能性。在整个研究过程中让他们参与进来也增加了以可持续的方式实施结果证据的可能性，从而对政策有价值。基于系统服务的共同目标而建立的嵌入式研究伙伴关系为弥合经常被引用的科学与政策之间的差距提供了一种有效的策略[58-60］．信任、及时性、量身定制的报告和适应性被发现是有助于成功的关键特征，可以通过联合创建评估问题、每月签入和迭代的报告开发将该模型扩展到新环境。

    致谢

    我们要感谢安大略远程医疗网络对嵌入式评估的承诺和对富有成效的合作关系的投资。本手稿中提到的案例研究是由加拿大健康信息之路通过与安大略省远程医疗网络的投资项目资助的。本文的出版费用由加拿大健康信息之路公司支付，这是一家由加拿大政府资助的非营利性公司。资助者不参与研究设计、数据收集和分析，也不决定是否发表手稿。

    作者的贡献

    LD、VS、OB、JS和RSB参与了原始研究。LD, OB和RSB构思了现在的手稿。SB总结了案例研究。所有作者都帮助解释了数据。LD起草了手稿，所有作者都进行了严格的审查。所有作者阅读并批准了最终稿件

    利益冲突

    没有宣布。

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    2. 为NHS提供21世纪IT支持-国家战略计划。联合王国卫生部。URL:http://www.pacsgroup.org.uk/forum/messages/195/21st_National_Strategic_Programme-412.pdf[2020-01-21]访问
    3. 世卫组织指南:关于加强卫生系统的数字干预措施的建议。世界卫生组织，2019年。URL:https://www.who.int/reproductivehealth/publications/digital-interventions-health-system-strengthening/en/[2020-08-26]访问
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    BWW:白色的大墙
    气:加拿大健康信息网
    EAPC:加强初级保健服务
    OTN:安大略远程医疗网络
    WIHV:女子学院医院卫生系统解决方案和虚拟护理研究所

    G·埃森巴赫、S·哈根斯编辑;提交16.11.20;Ho K、Lin S、A Weinberg同行评议;评论作者01.03.21;修订版收到了20.05.21;接受29.07.21;发表03.09.21

    版权

    ©Laura Desveaux, Suman Budhwani, Vess Stamenova, Onil Bhattacharyya, James Shaw, R Sacha Bhatia。最初发表在《医学互联网研究杂志》(//www.mybigtv.com)， 2021年9月3日。

    这是一篇开放获取的文章，根据创作共用署名许可协议(https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)发布，该协议允许在任何媒体上不受限制地使用、分发和复制，前提是要正确引用最初发表在《医学互联网研究杂志》上的原始作品。必须包括完整的书目信息，//www.mybigtv.com/上的原始出版物链接，以及版权和许可信息。
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