开发资源指南以支持精神卫生提供者和患者使用数字健康工具:多方法研究

简介

精神疾病仍然是一项全球性挑战，特别是在COVID-19大流行期间[1］．即使在大流行之前，美国五分之一的人都患有精神疾病[2］．不幸的是，只有不到50%的人接受心理健康问题的治疗，在包括美国在内的许多国家，心理疾病仍然是导致残疾的主要原因[3.]及加拿大[4］．这种前所未有的需求不断增加，在当前大流行期间激发了人们对使用远程医疗或其他数字工具的极大兴趣，突出了通过数字技术改善获得医疗保健的新机会[5］．

包括美国精神病学协会(APA)在内的一些组织一直倡导使用移动应用程序等数字精神健康干预措施[6]及澳洲卫生及老龄部[7]，作为支持当前精神卫生服务提供方面的挑战的有前途的工具。然而，患者和提供者对这些工具的接受程度仍然很低[8］．为此，最近已开发出工具和资源，以支持将这些工具应用于实践[9然而，这些资源在很大程度上仍未得到充分利用。目前，为支持采用数字精神卫生工具而开发的大部分努力和资源都是在各个政府组织中零碎地完成的[10]、医院和精神健康协会[11］．据我们所知，没有一个单一的来源或存储库供用户寻求指导，以确定满足其需求的相关电子卫生技术。鉴于此，迫切需要与利益攸关方和最终用户合作，综合一整套强有力的指导和证据，以支持数字卫生活动(如可用性、用户需求)，并加速在精神卫生领域采用数字工具，特别是在全球大流行期间。

该项目的目标是开发一个全面的基于网络的资源指南，通过考虑相关因素(如人口统计学、临床需求)，支持心理健康提供者和患者选择和采用数字健康工具。该指南的目标受众是对将数字健康工具整合到临床实践感兴趣的精神卫生保健提供者(如心理学家)和管理人员(如实施专家)，以及有生活经验的人、家庭或护理人员，他们希望利用资源选择有用的工具来满足自己的需求。在本文中，我们将分享开发资源文档的方法和方法，并概述该方法每个阶段的主要发现如何为资源文档的最终开发提供信息。此外，还讨论了资源文件的影响和在整个发展过程中确定的挑战。

方法

遵循医疗保健研究和质量局的准则[12]，我们采用多方法方法(图1)，以编制资源指引。这些方法包括灰色文献综述、环境扫描和该领域专家的参与，以及来自不同背景和兴趣的相关利益相关者的参与研讨会。这3个来源的调查结果随后被用于资源文件最终版本的编制(多媒体附件1)．多方法处理方法[13]被选中，以最大限度地巩固这项工作的努力，并为不同的受众提供有意义和有用的资源。这项工作横跨加拿大所有省份。

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阶段1:灰色文献综述

灰色文献综述的目的[14是确定在公共领域公开可用的相关工具包。遵循灰色文献回顾的最佳实践[15]，其中一位作者(DM)使用与数字精神健康工具、资源和工具包相关的关键术语进行了谷歌搜索(文本框1)．对谷歌搜索结果的前10-20页进行了审查，确定并包含了符合纳入标准的工具或文档。入选标准如下:有英文版本;加拿大所使用或参考的技术;为在临床护理中使用数字精神卫生工具提供了实用指导;提供者、客户和护理人员的目标受众，或两者兼而有之;具有相关性或易于适应加拿大的环境(例如，医疗保健系统结构、流程)。

优先考虑加拿大资源和双语资源(法语和英语)。精神卫生组织(如加拿大精神卫生协会)、医疗组织或医院(如英国医学协会)、患者组织(如The mental Elf)和政府组织(如美国卫生与公众服务部)的相关网站也被包括在内。文件工具被排除在外的原因有以下一个或多个:使用年限超过3年;它们是数字心理健康工具(例如，心理健康应用程序，远程医疗门户);信息面向政策制定者、行业或提供者、客户或护理人员之外的其他受众;它们是学术或研究文章;这些工具具有重要的上下文信息(例如，法律上下文或政策上下文)，使得这些信息与加拿大上下文无关。

博客文章或其他列表(通常是应用程序)也被排除在外，因为担心信息过时。所包含的工具或文档然后使用微软Excel电子表格进行分类分析。从每个工具或文档中提取与范围和实用程序相关的相关信息。内容分析[16]来了解所收录工具和文档的特性。

第二阶段:环境扫描

环境扫描的目的是查明目前存在和在实地使用的有关文件和工具。为了最大限度地发挥环境扫描的影响以及所找到的文件和工具的数量，加拿大和美国的专家通过项目团队的专业网络和发表论文、进行研究或在该领域工作的人使用滚雪球抽样方法确定。熟悉各种数字卫生活动(如实施、评估、设计)的个人有资格参加。项目组通过电子邮件和电话联系了专家。每位专家都被问及他们是否知道任何相关的工具或文件，以指导在提供精神卫生保健时采用精神卫生工具。这些工具或文档从灰色文献综述(阶段1)中添加到列表中，并使用相同的纳入和排除标准进行筛选。内容分析[16]也被用于鉴定文件的特征。

第三阶段:参与工作坊

我们举办了一个社会参与工作坊，以提高研究成果在实际应用中的相关性[17］．在环境扫描和文献回顾的基础上，于2020年1月举行了为期1天的参与研讨会，收集有关资源指南设计和使用的信息。研讨会以“创造性问题解决理论”(TRIZ)框架为基础，该框架于1960年代发展，旨在通过发展创新和创造性的解决方案来解决问题[18］．源于识别概念性问题的原则，它已成为制定概念性解决方案的基础，指导实际解决方案的实现[18］．与传统方法相比，TRIZ据说是通过关注理想系统与现实系统之间的矛盾，并确定弥合这一差距的解决方案来指导解决方案的开发[18］．不同角色、观点、地域和性别的利益相关者被邀请参加参与研讨会。如果个人对数字心理健康工具感兴趣或有经验，就有资格参加。纳入标准保持广泛，以确保我们最大限度地提高参与利益相关者的多样性。工作坊的结构采用World Café风格[19]，这是一种从大量受众收集反馈的结构化方法。参与研讨会首先要求参与者考虑哪些元素会成为有史以来最糟糕的资源指南，以及可以利用哪些方法来防止这种情况的发生。讨论结束后，与会者被邀请评论与优秀资源相关的关键要素是什么。在每个参与者在较小的小组中讨论了这些问题之后，在参与研讨会结束之前进行了更大的讨论。下午，与会者被问及目前寻求关于数字精神卫生工具信息的方法，以及如何实施本资源文件以解决当前未满足的需求。还讨论了与获取资源文档有关的挑战。研究小组的一名成员(JC)记录了笔记，并使用内容分析进行整合[16)的方法。

第四阶段:开发资源指南

为了编写资源指南，研究小组将上述工作进行了整合。首先，在从灰色文献扫描和环境扫描中筛选确定的工具包之后，研究团队(DM)的一名成员根据每个工具包提供的目的和描述整合并组织了资源列表。每个工具包的特点还包括目标受众、格式、范围、语言和原产国。然后，研究小组利用参与研讨会的结果，对资源文件草案进行了改进，使其格式和交付方式符合利益相关者的需要。

结果

通过灰色文献回顾和环境扫描，确定了25个被认为与资源文档相关的资源。有14人参加的社会参与研讨会，是为制订资源文件提供资料(多媒体附件1) [20.］．每个发展阶段的结果的详细描述(图1)可在下一节找到。

阶段1:灰色文献综述

灰色文献综述于2019年9月进行，共确定了19种资源。在项目的这一阶段，大多数被识别的资源都是包含应用程序集合的网站或博客文章(n=9)。其他类型的资源包括应用程序评级框架(n=3)、临床医生实施指南(n=2)、评估工具(n=1)、与电子健康记录相关的漫画(n=2)以及社交媒体和信息指南(n=2)。

在灰色文献回顾中确定的19个资源中，只有11个(60%)的工具或文档符合纳入标准，并被总结为工具包的最终迭代。其中包括HITEQ(健康信息技术评估和质量中心)健康应用程序决策树[21]， "电子精神健康实践"文件[22]来自黑狗研究所，以及患者信息指南[23来自英国国家卫生服务体系。

第二阶段:环境扫描

来自加拿大和美国的27名专家参加了这次环境扫描。专家的人口统计资料概述在表1．这些专家在精神卫生领域具有行政、临床或研究角色，他们要么积极参与与数字精神卫生工具相关的活动(如开发、实施)，要么具有相关经验。在加拿大的许多省份都有代表，大多数参与者来自安大略省(n=10)。在组织方面，大多数参与者都隶属于学术和政府组织。在环境扫描参与者建议的42个工具或文件中，共有14个工具或文件符合纳入标准，并被纳入最终的资源文件。

资源特征

通过灰色文献综述(第一阶段)和环境扫描(第二阶段)，我们在基于web的资源指南中确定了25种资源。在25个资源中，9个资源(36%)提供了数字精神卫生工具的评级或审查，3个资源(12%)提供了这些技术实施的指导。此外，有4种资源(16%)是为患者设计的工具，6种资源(24%)是为临床医生设计的，3种资源(12%)是为患者和临床医生设计的。

就已确定的资源而言，大多数是在加拿大(n=10)和美国(n=10)开发的，其他资源来自英国(n=2)、澳大利亚(n=2)和新西兰(n=1)。只有在加拿大开发的资源才以法语提供。此外，只有60%的资源(15/25)是在2018年及之后开发或更新的。后一种资源没有更新日期，或者最近一次更新是在2018年之前。大多数资源是与私人或非营利组织(n=15)、学术团体(n=6)、加拿大医学会(n=5)、卫生保健组织(n=2)和政府(n=2)合作开发的。同样，资源开发的资金来自非营利组织(如One Mind)、卫生服务组织(如新西兰卫生部)、政府资助组织(如安大略省远程医疗网络)、提供者组织(如英国医学协会)和学术机构(如芝加哥大学)。

受众方面，确定的资源包括患者相关内容(n=10)和临床医生相关内容(n=20)。具体而言，15种资源包含临床医生特异性资源，5种资源包含患者特异性资源，5种资源包含两种人群的内容。一些资源指向特定的受众，例如初级保健或一般服务提供者(n=2)、一线工作者(n=2)、医生(n=1)、医学院学生(n=2)以及研究人员或应用程序开发人员(n=1)。一些资源针对特定的心理健康状况(如抑郁症)，而13个资源广泛关注心理健康和电子心理健康技术。

根据加拿大精神卫生委员会(MHCC)概述的分类[245种资源被审查并评定为“计算机化治疗、资源和应用程序”，4种资源提供了对这些技术进行评估和审查的框架。此外，有3种资源提供了将这些技术集成到临床环境中的实施框架和指导。这些实现框架并不局限于类型学中的单一类别。

MHCC的报告[24]建议应用程序应该披露与证据基础、文化适当性和性别响应相关的信息。在提供应用程序评论的5个资源中，4个网站提供了支持证据，3个网站概述了应用程序的隐私信息。虽然所有的工具都是免费的，但有些工具引用的应用程序有成本要求，这些要求在一些工具(如Psyberguide)中有所说明。最后，只有2个网站提供了可用性和用户体验方面的数据(如Practical Apps)。

第三阶段:参与工作坊

来自加拿大各地精神卫生组织的14名参与者参加了由研究团队的6名成员(GS、DM、LC、HDS、AM和JC)促成的参与研讨会。参与社会参与研讨会的参加者和主持人的人口统计资料载于表2．

在练习的第一部分，研究团队问参与者:“史上最糟糕的工具包是什么?”受访者表示，无障碍障碍是一个重要的考虑因素。可访问性障碍的例子包括缺乏“可搜索性”和资源指南本身的用户友好性差。文本过多和使用术语的文件将使最终用户难以有效地将其应用到实践中。此外，受访者强调，有必要使资源成为一个“活文档”，不包含过时的信息和坏链接。有人进一步指出，对文化不敏感和不了解创伤的资源对最终用户也可能是危险的，并可能妨碍资源的价值。讨论的其他因素包括缺乏传播计划，关于隐私问题的讨论，以及在资源指南的开发中患者、家庭或社区的缺席。

随后的讨论旨在通过探索“我们如何防止这种情况发生?”以及“最好的工具箱应该是什么样的?”与会者提出了若干建议，包括注重文件的循证发展、与受众共同设计以及发展后可持续发展计划的制定。有人指出，以证据为基础的开发应包括预期最终用户的观点和观点，并包括开放源代码的链接，供感兴趣的读者探索。有人进一步建议，资源指南的方法应在资源文件中透明。与会者解释，资源文件的内容也应包括个人不同的学习风格，并管理读者的期望(即相对较新的领域)。关于发展后可持续发展计划，嘉宾建议设立“检讨周期”，即在一段时间后重新检视资料，以确保内容最新。此外，鼓励与与会者进行后续/反馈循环，以便不断改进资料文件。

讲习班下午的会议集中讨论分发资料文件的问题。当参与者被问及他们在哪里寻求关于数字心理健康工具的信息时，列出了各种学术(如学校)和专业(如监管学院)组织。其他方法包括会议、口头传播和雇主的内部网。关于执行采用数字精神卫生工具的资源文件所面临的挑战，有人对"工具包"的定义以及目标受众是谁表示关切。会议还讨论了工具包的范围如何与当前护理系统的结构不兼容。例如，一些临床医生可能无法选择将哪些工具提供给患者，并且该过程将需要跨项目管理、临床服务和隐私领域的利益相关者参与。同样不清楚的是，该资料文件是否将基于当前的精神卫生保健原则，例如阶梯式护理模式[25］．最后，亦有嘉宾建议以其他格式传送本文件的内容，例如网页格式，而非静态PDF格式[20.］．

阶段4:资源文件的开发

本项目第1-3阶段的发现被用于开发资源文档的最终迭代(多媒体附件1)。45页的资源文件[20.]首先介绍了关于数字心理健康工具的背景信息，以及如何使用各种工具来支持个人的心理健康需求。还开发了一组问题，以帮助指导客户决定数字精神健康工具是否适合他们的需求。然后，根据受众、格式、语言、原产国以及工具包是否专门针对心理健康，在图表中总结了第一阶段和第二阶段确定的资源清单。随后提供了每个工具或文件的摘要。此摘要包括其他信息，例如是否需要互联网连接，是否收集用户数据，以及在与客户交互期间使用资源的适用性。参考资料文件以对项目方法的高级概述结束。

此外，参与工作讲习班(第三阶段)提出的许多建议和关切事项已列入资源指南最后版本的拟订中。例如，整个文件使用的语言反映了利益相关者的建议(例如，中立、欢迎和没有行话)，并且在资源文件的开头提供了简短的说明，以指导最终用户使用文件。指南还针对应用程序的搜索功能进行了优化。

讨论

主要研究结果

尽管数字精神卫生工具已经获得了患者、护理人员、家庭成员、提供者和精神卫生组织的极大关注和兴趣[26]，在精神卫生保健领域，这些技术的吸收和整合仍然相当差[8］．从灰色文献综述(第一阶段)和环境扫描(第二阶段)中，共确定了25个与支持采用数字精神卫生工具相关的资源指南。这些资源指南是由各种卫生保健和精神卫生保健组织制定的，针对患者和临床医生。从14名参与者参与的参与研讨会中确定了对这些发现交付的反馈。这些调查结果共同促成了最终资料文件的拟订[20.]，可在多媒体附件1．

根据我们的经验，多方法方法的使用[13]为开发符合客户、护理人员和最终用户需求的文档提供了坚实的基础。在确定的25种资源中，来自灰色文献综述(第一阶段)和环境扫描(第二阶段)的资源分布相对均匀。这表明了这两种来源作为与数字精神健康工具相关的工具或文件综合的一部分的重要性和价值。然而，缺乏对内容交付的指导可能会危及项目的成功，并导致产品与最终用户的需求不兼容[27］．我们的参与研讨会(第三阶段)有助于患者、临床医生和其他相关利益攸关方参与解决这一指导差距[27］．世界的应用Café [19方法促进了整个研讨会的意见和看法的共识，并为如何最好地交付资源文件提供了深刻的见解。因此，多方法方法[13]是一种很有价值的方法，可以整合各个来源的知识，以开发适用于不同受众的相关和及时的资源文件。

本文介绍了一个基于web的资源指南[20.我们的研究团队旨在促进精神健康患者和提供者使用数字精神健康工具的参与。本资源指南[20.]现已免费公开，预计将被患者和从业人员用于支持数字精神卫生工具的采用。患者及其护理人员可以使用本文档选择适当的资源，以指导选择合适的应用程序，以满足他们的需求和要求。此外，利用资源文件第9-11页列出的问题[20.]，个人也可以检查数字精神健康工具是否适合他们的需求，或者是否需要其他(例如亲自)干预。同样，本资源指南将帮助提供者和临床医生熟悉和了解数字精神卫生技术的使用。特别是，提供者在向患者和家庭成员讲述将数字精神卫生工具用作护理的一部分时，可考虑本资源文件[28］．提供商也可考虑使用本文件作为一种手段，指导讨论和规划应以何种方式使用哪些工具[29］．在更广泛的层面上，卫生保健管理人员也可以利用这一新开发的资源，为有兴趣在实践中使用数字卫生工具的提供者提供适当的培训和支持。

在编写文件期间，发现了一些证据空白。首先，资源指南中包含的已识别的资源未能涵盖MHCC类型学中概述的许多技术[24］．由于大部分已发布的资源都集中在移动医疗应用程序上，缺乏用于虚拟现实技术和机器人等其他技术的资源[30.-32］．未来的工作侧重于吸收这些新兴技术将是有用的[8］．此外，大多数资源都只有英文版本。以法语等其他语言提供已确定的资源将有所帮助[33，尤其是考虑到加拿大有很多说法语的人。同样，没有一种已确定的工具包含其他文化，包括土著观点，或解决文化适宜性问题。此外，鉴于护理人员出现危机，未来的工具应探索电子精神卫生技术在支持护理人员需求方面的作用[34］．

虽然这份资源文件是在COVID-19大流行之前制定的，但我们预计，在大流行期间和之后，它将继续对支持持续的精神卫生需求和要求具有价值。然而，必须指出的是，大流行大大加速了对一些数字精神卫生工具的采用[35］．例如，许多组织已将其提供门诊或门诊护理转换为远程医疗访问(例如，使用Zoom或Microsoft Teams) [28］．实践中的一些变化也导致使用数字心理健康工具，如患者门户网站和移动应用程序[36］．作为发展后可持续发展计划的一部分，综合2019冠状病毒病大流行期间使用数字精神卫生工具的最新成果将很有价值[37]到当前资源文档。

限制

虽然这一资源指南是在灰色文献和该领域专家的广泛输入下开发出来的，但它尚未被整合到临床工作流程中，并由有经验的提供者对患者使用这一资源进行改进[8］．此外，有关资料的确定仅限于现有的英文资料。参与参与研讨会和环境扫描的专家也都来自北美。探索其他语言的资源，并咨询其他国家(如英国)的专家，可能会为本文未指出的新资源提供见解。不过，参与研讨会的研究结果来自一项用于支持共识的技术(World Café) [19]，以进一步验证结果(例如，成员核对)[38]并不是与该小组的参与者或其他参与者进行的。此外，参与者在评审资源文档的最终迭代过程中没有参与。因此，有必要评估工具箱的功效。目前，尚不清楚该文件将如何影响数字精神卫生工具的使用[8，26，39](例如，医患关系[40-44])，并检视这些工具的分析及使用情况[45可能会对这一证据差距提供见解。

未来的发展方向

本文件是对鼓励采用数字精神卫生工具的资源进行仔细而有意义的综合的产物，未来的工作应探索如何将这些工具整合到精神卫生疾病(如抑郁症)的临床护理途径中。这可能涉及在可能对采用数字精神卫生工具感兴趣的组织之间推广和共享资源文件。这可能包括参与研讨会提出的关于将资源文件的交付扩大到基于网络的方法(例如，网站、移动应用程序)的建议。验证资料文件的调查结果(例如，使用其他类似的工具包或文件)并审查本资料文件在解决数字精神卫生工具的障碍和机会方面的效力也是有用的[38］．这可以使用混合方法进行[46结合可衡量的结果和用户体验。此外，在解决方案层面，有必要确定加强新兴数字精神卫生工具使用的战略。仍然有必要检查因素(例如，游戏化[47])，这可能与使用数字心理健康工具有关[8］．最后，关于最近发生的COVID-19大流行事件[35，37]，探讨大流行期间正在制定的其他工作和准则，以及它们对使用数字精神卫生工具的影响，特别是关于虚拟护理和远程医疗的影响，也将是有益的[48，49］．

结论

本文描述了基于web的资源指南的开发，我们设计了该指南，以指导通过多方法方法将数字心理健康工具引入临床环境。该文件可在网上供公众使用，其中包括一些资源，以指导数字精神卫生工具的选择、实施和评估。尽管这些资源涵盖了许多目标和受众，但用于虚拟现实等新兴技术的资源却少得不成比例。此外，为护理人员设计的资源的缺乏值得进一步研究。此外，还迫切需要确保资源能够满足不同文化的需求，包括第一民族、因纽特人和加拿大Métis人。最后，未来的工作应该探索如何采用这一资源指南并将其集成到临床环境中。