严肃游戏(逃离COVID-19)对长期护理机构员工改变COVID-19控制实践意愿的影响:基于web的随机对照试验

简介

背景及重要性

长期护理机构(LTCFs)受到COVID-19大流行的严重打击[1-4］．虽然大多数长期护理中心的居民要么年老体弱，因此更容易在SARS-CoV-2感染后出现并发症和死亡[5，6]、其他因素，例如人力资源不足[7-9]，也必须加以考虑。这种资源缺乏可能导致感染预防和控制程序的应用不理想[10]，从而促进病毒传播。因为即使是一个LTCF员工也会污染大量的同事和住院医生[11]，而据报道，病毒在居民之间迅速传播[12]，为长期基金员工提供支持至关重要[13]并最终帮助他们遵守IPC准则[14］．

尽管大多数LTCF员工认识到预防SARS-CoV-2传播的重要性，但他们根据自己的意识采取行动的动机可能会因过度工作而受到阻碍[8，15]，因为指南经常更新，有时甚至相互矛盾[16，17]，以及对卫生保健当局的不信任[18］．此外，尽管有关于手部卫生和使用个人防护装备等特定IPC做法的确凿证据，[19]，大多数卫生保健工作者，包括长期护理中心的员工，很少能完美地应用它们[20.-22］．目前需要保持物理距离，常规继续医学教育课程中断，使这种情况进一步恶化[23］．

为加强卫生工作者和经常与患者接触的相关人员对适当的感染预防和控制指南的沟通，并改善其应用，我们开发了一款名为“逃离COVID-19”的网络严肃游戏[24使用Nicholson的RECIPE进行有意义的游戏化[25］．虽然电子学习(电子学习)干预措施在教授复杂的技术程序时可能无效([17，26];Stuby等人，未发表的数据，2021)，尽管如此，它们在增加知识方面是有用的，而且它们的使用通常与高水平的学习者满意度相关[27-29］．因为执行一个行动的概率与执行它的意图密切相关(根据计划行为理论[30.，31])，一个吸引人的严肃游戏可以加强基本IPC指导方针的传播，并鼓励LTCF员工改变他们在IPC实践方面的行为[29，32，33］．

客观的

我们的主要目标是评估“逃离COVID-19”(一款基于网络的严肃游戏)对LTCF员工改变其IPC做法的意图的影响。我们的第二个目标是确定潜在的改变IPC实践意愿或缺乏的原因。

方法

研究设计与设置

这是一项基于网络的三盲(研究人员、参与者、数据分析师)随机对照试验，于2020年11月5日至12月4日进行。其设计已于以前发表[34]，并总结在图1．我们的区域伦理委员会(Req-2020-01262)发布了一份不反对声明，因为此类项目不属于瑞士联邦人体研究法律的范围[35］．本研究根据consortium - ehealth(试验报告综合标准)指南设计[36]，并从网上电子调查报告结果核对表[37］．

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在日内瓦大学医院的IPC专家告知“逃离COVID-19”的发展情况后，瑞士日内瓦公共卫生当局有兴趣让其管辖范围内所有长期护理中心的员工都能玩到这一严肃的游戏。因此，他们向我们提供了所有此类设施的全面清单，但坚持与长期资本基金经理本人联系。由于除卫生工作者以外的长期护理中心员工经常与居民接触，我们通知卫生保健当局的代表，为了方法和临床相关性，应邀请所有长期护理中心员工参与，无论其专业地位如何。因此，我们向他们提供了一份电子邮件模板，描述了这项研究的目标和目标人群，并提供了有关数据保护的信息(多媒体附件1)．该模板由公共卫生当局在长期cf定期协调会议后发送给所有长期cf管理人员，会议期间详细介绍了研究的特征和严肃游戏。参与者，包括LTCF经理，不知道他们将被分配到两个不同的研究组之一，但被要求提供同意(见下文)，并被告知完成整个路径所需的大约时间(30分钟)。还提供了一个可以用来联系调查人员的电子邮件地址。参与者得到的唯一激励是在学习路径结束时获得课程结业证书的承诺。

在线平台

一个特定的网络平台[38，托管在瑞士服务器上，是在Joomla 3.9内容管理系统下创建的[39］．只有两位作者(MS和L Suppan)可以访问管理控制台和数据，这些数据存储在一个加密的mysql兼容数据库中(MariaDB 5.5.5, MariaDB Foundation)。在整个研究期间，每天进行备份。它们由cron作业脚本触发，并通过加密连接上传到物理上独立的服务器上。首页显示了日内瓦卫生当局管辖下的所有长期儿童护理机构的综合清单(图2)．

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分层是通过让LTCF员工点击特定于其机构的链接来实现的。当他们点击这个链接时，参与者会被GegaByte的随机文章模块(GegaByte Technologies)自动随机分配到两条研究路径之一[40］．这一过程对最终用户是不可见的，参与者或调查人员都无法影响群体分配。

然后显示了有关该研究的一般信息，需要使用有效的电子邮件地址注册，以及需要允许接收来自网站域名的电子邮件(图3)．

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点击“访问”按钮后，会显示一份两组相同的注册表格(图4)．这个表单是使用Membership Pro (Joomdonation)创建的，因为这个组件使我们能够将用户分配到特定的组，创建特定的字段，并禁用“Name”字段[41］．因此，参与者只需要输入他们的电子邮件地址;他们没有被要求提供任何其他个人信息，也没有被要求提供他们的姓和名。

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为了避免LTCF员工在错误的机构下注册，为每个机构创建了特定于LTCF的认证(图4，“Accréditation”字段)。完整的认证清单已发送给公共卫生当局，他们被告知将为每个长期医疗机构相应地调整我们的电子邮件模板。

在填写完注册表格后，参与者被要求使用发送到他们输入的电子邮件地址的特定链接来激活他们的帐户。此电邮亦载有有关资料处理及保安的提醒(多媒体附件2)．参与者被告知，点击激活链接被视为同意参与研究。激活账号后，参与者即可登录平台。登录后，他们被重定向到第一个问卷(多媒体)使用登入时重定向4.6组件(网页及项目)[42］．

第一份问卷(多媒体)旨在评估参与者的基线知识，并收集人口统计数据。它是使用Community Surveys Pro (cojolomla)开发的[43]，它支持完整性检查，并允许使用分支逻辑。初始问题的数量被保持在最小，分支逻辑被用于试图限制损耗[44-47］．所有选择题和多选题都是强制性的，参与者必须在回答完后才能进入下一步。一旦完成一页，答案就不能更改。

在完成第一份问卷后，向对照组的参与者展示了瑞士联邦公共卫生办公室发布的最新国家指南的快速提醒。48］．他们还获得了由日内瓦大学医院(图5)．在查阅这些可在互联网上免费索取的指引后[49]后，这些参与者被要求完成第二份问卷(多媒体附件4)．

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相反，一旦严肃游戏组的参与者完成了第一次问卷调查，“逃离COVID-19”(2.1.1版本)就会启动。这款严肃游戏的开发之前已经描述过了。24］．简单地说，“逃离COVID-19”最初是在清晰的故事线3(清晰的全球)下用法语开发的，使用了SERES框架的前三个步骤，经过多次迭代[23，50，51以及Nicholson关于有意义游戏化的秘诀[25］．图形元素由Eric Buche设计[52为游戏增添独特的元素(图6而且7)．游戏已全部翻译成英文，可在互联网上免费下载[53］．可以联系第一个和最后一个作者以获得可共享内容对象引用模型(SCORM)包，该包可以自由地用于研究和教育目的。虽然屏幕截图是用英语展示的，以提高国际读者的理解能力，但原版(法语)可以在多媒体．

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这款严肃的游戏包括四个不同的关卡，它们创造了一个有意义的故事。25]通过介绍卫生工作者遇到的复发性和严重的标准情况，包括社区和医院暴露。系统地给予反馈[54来强化预期的行为。理想的行为和正确的答案会得到“竖起大拇指”的奖励，而每当给出错误的答案或执行不希望的行为时，病毒就会累积。显示“游戏结束”界面(图7)如果玩家总共收集了5个病毒。玩家可以重新开始关卡，或者竖起大拇指来减少病毒数量(1:1)。

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在完成所有四个阶段后，参与者会看到一个链接，使他们能够访问第二份问卷(图8)．这确保了问卷只能由真正完成游戏的参与者回答。

这第二份也是最后一份问卷旨在评估参与者在完成分配的学习材料后是否打算改变其IPC实践。它还使用Community Surveys Pro开发，使用分支逻辑来尝试限制损耗和启用完整性检查以避免丢失数据。在完成最后一份问卷调查后，控制组的参与者被允许玩严肃游戏，而属于严肃游戏组的参与者则被展示控制材料。然后，所有参与者都可以访问一个证书生成模块，使他们能够获得课程结业证书。两份问卷和完成严肃游戏都没有时间限制。

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在整个研究过程中，参与者根据他们的进展被分配到特定的用户组。这是通过使用Joomla的本地访问控制列表特性来实现的(PHP函数JUserHelper::addUserToGroup和JUserHelper::removeUserFromGroup，由Regular Labs使用Sourcerer嵌入[55])，有两个目的。首先，它使我们能够准确地确定一些参与者在哪一步选择放弃研究。其次，它允许被打断的参与者在恢复研究时立即被重新引导到下一个不完整的研究步骤。

结果

主要结果是LTCF员工在看到严肃游戏或控制材料后愿意改变IPC做法的比例。次要结果是确定与参与者改变其行为意愿相关的因素，参与者反对改变其行为的原因[56，以及可能导致他们改变的潜在激励因素。在研究的每个阶段都评估了减员情况。

我们还评估了那些回答他们愿意改变他们的IPC行为的参与者的IPC域，以及这些参与者是否会改变他们对特定PPE物品的使用。总共有13个问题用于评估后一种结果。因此，与之前的结果相反，回答与IPC域和PPE项目相关的问题并不是强制性的，以限制减员。

参与者和样本量

无论他们的专业地位如何，所有在瑞士日内瓦工作的LTCF员工，收到邀请并被选择参加本研究，并代表了方便样本。由于符合资格的雇员人数估计约为4000人，我们希望参与率在20%左右。这将使我们能够在0.05显著性水平上检测到10%的差异，且幂值为80%，因为我们计算出每组需要388名参与者才能检测到这种差异。

未被计算机系统标记为完成的答案集和由长期基金雇员以外的参与者(即政府雇员或其他机构雇员)填写的答案集被排除在外。

数据管理与统计分析“，

数据由L Suppan在Microsoft Excel (Microsoft Corp;在Stata (StataCorp LLC)下导入、追加和合并之前，可以使用逗号分隔值(CSV)格式，具体格式取决于组件。使用中性名称(“Atreides”和“Corrino”)重命名组，删除可能导致数据分析师失明的字段，并将整理的DTA文件传输给L Stuby，他使用Stata(版本15.1)进行统计分析。这位调查人员不是严肃游戏开发团队的一员，也不是原始出版物的合著者，因为我们希望避免任何潜在的利益冲突。

使用单变量和多变量逻辑回归来评估主要结果，并根据先验知识(以正确答案的百分比表示)、专业状态和设施进行调整。对数线性假设以图形方式检验，拟合优度使用Hosmer-Lemeshow检验。由于随机化是按中心分层的，我们在分析中采用随机效应逻辑回归模型进行调整，将LTCF作为随机效应。我们用卡条平方检验检验无随机效应的原假设。我们计算了类内相关系数(ICC)，以量化单个LTCF中的响应相关程度。

通过对通过使用李克特量表收集的答案分配数值来分析次要结果。由于行为变化可能影响的领域使用李克特量表进行评估，范围从1(完全没有)到6(非常大)，因此每个项目都分配了相同的值(即从1到6的分数)。复合结果是这9个问题的总和，通过单变量线性回归进行分析，然后采用混合效应模型进行调整，使用LTCF作为随机效应，并使用与主要结果相同的调整变量。

使用李克特5分制量表评估了特定个人防护装备使用的变化，范围从“少得多”到“多得多”。为了让参与者给出一个中立的答案，他们决定用一个奇数。因此，为每个答案分配从-2到+2的值，正值归因于增强IPC行为的变化。将这些值加起来就得到了一个复合结果。我们使用与先前综合结果相同的统计方法。在计算综合结果时，所有问题的权重相同。由于根据环境的不同，减少N95口罩的使用也是可取的，因此通过分析使用和不使用该特定项目的复合结果来进行敏感性分析。基于李克特量表的每个问题也被单独分析，结果以图表形式呈现，或在手稿中，或在多媒体附录中。未使用imputation技术。

描述性统计被用来描述与愿意或拒绝改变行为相关的因素。卡方检验或如果预期频率假设不满足，使用Fisher精确检验来评估组间的差异。

策展数据文件(组重命名为“Control”和“Serious Game”)可在Mendeley数据存储库[57］．

结果

在研究过程中，日内瓦公共卫生当局要求我们为不属于目标人口的其他机构的成员建立特定的通道。共创建账户652个，其中激活账户569个(87.3%)。在排除未完成第二份问卷的帐户和属于长期基金以外机构的帐户后，分析了295个答案集(图9)．参与者特征详见表1．

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在36个ltcf中，只有8个提供了10个或更多的完整答案集，总计178个(60.3%)的分析答案。此外，三分之一(n=12)的ltcf提供的完整答案集少于5个。

严肃游戏组改变行为的意愿更高(82% [119/145]，95% CI 76%-88% vs 56% [84/150]， 95% CI 48%-64%;P<.001)，未经调整的优势比为3.60 (95% CI 2.11-6.13;P<措施)。在调整专业类别和基线知识后，使用随机效应逻辑回归模型，将LTCF作为随机效应，效应的大小略有增加，优势比为3.86 (95% CI 2.18-6.81;P<措施)。专业类别对效果无显著影响(P=.46)或基线知识(P=点)。0.07的ICC (95% CI 0.01-0.33)表明个体ltcf之间的反应相关性很小，尽管卡杠平方检验表明有很好的证据反对无随机效应的原假设(P= .046)。通过排除答案<10个的ltcf的答案进行敏感性分析，得出未经调整的优势比为2.42 (95% CI 1.25-4.68;P=.009)，调整后的优势比为2.54 (95% CI 1.25-5.13;P= . 01)。

改变IPC行为的意愿或缺乏的潜在因素在表2而且3.．可能导致参与者改变行为的因素可以在表4．

在回答他们愿意在遵循学习材料后改变IPC行为的参与者中，对照组的参与者表现出更高强度的采用推荐行为的意愿(4.88,95% CI 0.56-9.22;P= 03)。对基线知识、专业地位和LTCF的调整略微增加了效果，但没有改变方向，仍然具有统计学意义(4.98,95% CI 0.85-9.10;P= .02点)。单独分析时，对照组和干预组在六个IPC域上没有显著差异:如果有症状(P=.07)、同事和病人的保护(P=.09)，有或没有雾化风险的穿戴序列(P=。54而且P=。72，respectively), more frequently changing gloves (P=.26)，以及注意手部卫生(P= .33;多媒体附件6)．然而，对照组的参与者明显更关心工作场所的消毒(P= .002;图10)、口罩的处理(P= .02点;图11)，以及保护自己免受无症状人群的侵害(P=.04)高于干预组(图12)．

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在研究IPC材料后，参与者改变特定PPE物品使用的意愿在各组之间没有总体差异(0.56,95% CI -0.36至1.48;P= 23)。丢弃关于使用N95口罩的问题不影响这一结果(0.45,95% CI -0.24至1.14;P= .20)。单独分析个人防护装备(外科口罩、P=只要;N95防护口罩,P=点;眼部保护,P= 22;手套,P=票价;多媒体)．

讨论

主要结果

在遵循在线学习路径后，大多数参与者报告说，他们愿意改变他们的IPC行为。然而，严肃的游戏“逃离COVID-19”在诱导这种变化方面比简单的IPC指南更成功。因为这款游戏是通过理论驱动的开发过程创造出来的。24，25，50]，其在实现预期结果方面的成功加强了Gentry等人的结论[29]在他们最近的系统综述中，他们呼吁进一步研究使用这种方法。

各组之间改变预防和控制行为意愿的因素非常相似，在防治流行病方面发挥重要作用的感觉最为突出，甚至超过了培训材料中提供的信息。这至少在一定程度上解释了严肃游戏超越标准IPC指南的成功。的确，Nicholson关于有意义游戏化的RECIPE中的“阐述”和“粘性”元素25]被广泛用于“逃离COVID-19”的开发[24］．在严肃游戏中，阐述元素与创造有意义的叙述有关。这是通过让玩家经历他们在日常工作中经常遇到的步骤而实现的，包括休息或用餐等非正式时间。粘性元素分为两层，第一层与社交粘性有关，第二层与“流”概念有关。后一种概念是关于不断增加游戏难度以避免玩家失去兴趣。58］．前者，即社交粘性，通常是通过创造多人模式来实现。尽管《逃离COVID-19》没有这样的模式，但它还是考虑到了这一元素，让玩家做出在现实生活中会影响其他人的决定。为了进一步加强这些因素的重要性，分析了可能促使预防和控制委员会改变行为的因素，结果显示，在防治这一流行病的共同努力中发挥重要作用的感觉是可能说服参与者调整其做法的主要因素。这一发现与个人控制位点的驱动力以及在医疗保健领域学习和参与新行为的接受度是一致的[59］．

各组之间缺乏改变IPC行为意愿的因素也相似。绝大多数不愿意改变的参与者回答说，他们已经应用了他们所看到的所有指导方针。由于严肃游戏除了标准IPC指南之外几乎没有其他内容，因此可以推测，严肃游戏也更成功地传达了关键的IPC信息。然而，在遵循控制材料后，愿意改变IPC实践的参与者越少，在某些特定方面改变IPC实践的意愿就越高。我们的假设是，这些参与者可能一直在寻找有关IPC某些特定方面的信息，并且从一开始就非常积极地根据相关的和最新的IPC指南改变他们的做法，而不管这些信息是如何呈现的。另一种解释是，尽管严肃游戏更吸引人，但它的设计并没有深入解释具体的IPC措施。这可能导致了这种差异，尽管回答“更好地理解建议背后的原因”将使他们更愿意改变其IPC实践的参与者在各组之间的比例相似。

没有与会者回答他们不同意IPC指南或他们不认为这些措施有用。鉴于目前假新闻的流行趋势[60-62]和阴谋论[63-65]，这是相当令人放心的，更令人放心的是，部分参加者并非健康工作者，而是行政、饮食及接待人员。更令人欣慰的是，对可能导致IPC行为变化的因素的分析表明，只有极少数参与者回答说，他们不可能被任何论点说服。

局限性和优势

这项研究有几个局限性。首先，尽管执行操作的概率与执行操作的意图密切相关，但人们很难确定LTCF员工声称他们愿意改变IPC行为是否真的会改变它。为了确定这一点，需要进行实地观察，同时还需要进行不同的研究设计，因为两组人最终都参与了这项研究中的严肃游戏。另一个重要的限制是我们没有达到我们预期的样本量[34］．事实上，虽然我们曾希望至少有800名参与者，但LTCF员工激活的实际账户数量要低得多。这个低数字引发了许多问题和假设。事实上，虽然每个长期护理机构至少获得了完整的答案集，但日内瓦公共卫生当局管辖下的所有长期护理机构中，四分之三以上(28/36)提供的完整答案集不足10个，其中近一半(12/28)提供的完整答案集不足5个。因此，可以假设，虽然所有LTCF经理都收到了关于这项研究的信息，但许多人决定不将其转发给他们的员工。这是一个意想不到的发现;然而，这项研究并不是为了评估这一决定背后的原因。然而，我们可以得出一些假设，其中一些比另一些更令人担忧。其中最不令人担忧的是，担心给已经超负荷工作的长期基金员工提供过多的信息，提醒数量不足，或者只是缺乏定期更新的邮件列表，这些都可以部分解释许多长期基金的低参与率。此外，一些管理人员可能认为，这些材料来自大学医院，不符合他们的情况。 However, this hypothesis is challenged by the fact that this impression, though asked for, was reported by 10 participants only. Lack of eHealth literacy is probably not to blame for the lack of participation. Indeed, LTCF employees increasingly use digital devices in the course of their work [66]，而最近的调查显示，卫生工作者对电子卫生的了解程度相当高[67］．在最令人不安的假设中，不能排除一些长期基金经理的低水平关注，对卫生当局或游戏创作机构的潜在不信任，甚至对IPC指南的不信任。避免传播可能导致个人防护装备使用增加并因此导致材料成本增加的信息的意愿似乎不太可能。无论出于何种原因，应专门评估卫生当局通过有效媒介向长期护理中心员工成功传递关键信息的能力，以解决潜在的沟通问题。在每个LTCF中创建IPC联络点是一个可以探索的路径。

尽管有这些局限性，但本研究也有一些优点，其中可以提到的是全自动随机化过程，三盲，以及材料的原创性。最后，尽管参与率低于预期，但对照组的存在使我们能够限制某些偏差，因为人们也可以假设只有最积极的LTCF员工才会参与，从而产生选择偏差并限制对我们发现的解释。

视角

这个严肃的游戏可能不会在所有人群中都同样有效，IPC消息可能因地区而异。凭借灵活的设计，“逃离COVID-19”可以很容易地更新，现在应该在其他人群中进行测试。它已全部翻译成英文，并正在翻译成德语和意大利语，以便在瑞士国家一级部署。为了提高其知名度，应该考虑采取类似于最近开发的另一款严肃游戏(《COVID-19 -你知道吗?》)的宣传行动。68］．目前，《逃离COVID-19》在线免费下载[53]，可随时联系通讯作者获得法语或英语的SCORM软件包，其他语言的翻译工作正在进行中。

结论

在LTCF员工中，严肃游戏“逃离COVID-19”比标准的IPC材料更成功地激发了采取COVID-19安全IPC行为的意愿。