使用移动医疗干预促进儿童急性淋巴细胞白血病患者药物依从性的技术和偏好:利用行为改变技术的方法

简介

急性淋巴细胞白血病(ALL)是最常见的儿童恶性肿瘤[1］．50年前，ALL总是致命的，但在现代化疗计划下，绝大多数儿童将在开始治疗的2个月内实现缓解[2，3.］．然而，需要进一步治疗以防止复发[2，3.］．尽管治疗有显著改善，但15%-20%的患者仍然复发，复发后的治愈率在20% - 50%之间相当不理想[2］．增加18-32个月的低强度“维持”期，同时服用多种口服化疗药物，包括每日口服6-巯基嘌呤(6-MP)，降低了复发率[4］．

口服6-巯基嘌呤依从性低已被认定为一项重大挑战[5-7]，因为即使最低限度的次优依从性也与复发风险增加有关[8-10］．儿童肿瘤组使用电子监测设备进行的一项临床试验发现，44%的患者坚持率低于95%，与坚持率95%或更高的患者相比，ALL复发的风险增加了2.7倍[9］．努力促进药物依从性对预防复发和提高生存率至关重要。

服药依从性是一种复杂的行为[11］．人们提出了各种各样的干预措施来改善药物依从性，但行为干预往往是复杂和多方面的，没有明确的基础理论框架[12］．当这些干预措施达到预期目标时，分解关键成分可能会很困难，从而限制了传播[13］．行为改变之轮(BCW)提供了一个框架来指导行为改变干预措施的有效开发和实施。在BCW的中心，健康行为是根据能力、机会和动机概念化的(COM-B框架)[14，15］．BCW的第二层允许研究人员将概念化行为与9种干预功能(教育、说服、激励、强制、训练、使能、建模、环境重构和限制)联系起来。在行为改变技术分类法(BCTT)中，9种干预功能已映射到具体的行为改变技术(bct) [15-17］．BCTT是使用一系列专家共识练习开发的bct分类系统，旨在通过识别行为干预措施的有效组成部分，提高行为改变干预措施的可靠性和特异性[16］．BCTT可以帮助研究人员确定干预措施的积极组成部分，这些干预措施应该被实施，以促进行为的特定元素。使用BCTT可以更好地理解和优化药物依从行为。

移动卫生(mHealth)是指在提供健康相关服务时使用移动和无线应用程序(如短信短信、应用程序、可穿戴设备、遥感和使用社交媒体)[18，19］．移动卫生是实施BCTTs的一个有吸引力的平台，因为移动技术的使用非常广泛。此外，在当前的COVID-19大流行期间，利用移动卫生干预措施是优化慢性疾病患者(包括ALL)健康结果的关键[20.］．皮尤研究所的最新调查显示，96%的美国成年居民拥有手机，81%的人拥有智能手机。21］．同样，95%的青少年(13-17岁)称拥有或可以使用智能手机，近一半的青少年称“经常在线”。22］．皮尤研究所的这项调查旨在收集一个家庭样本，这些家庭的人口结构反映了美国全国的情况，但不一定包括患有慢性疾病的个人。具体来说，照顾癌症儿童的家庭面临多重挑战，包括物质困难[23，这可能会影响他们获取技术。在考虑移动健康干预措施时，确保患有癌症的儿童肿瘤父母和青少年(AYAs)能够获得技术是一个先决条件。

接入、连接和参与都是成功的移动医疗干预的先决条件。市面上有几种促进坚持的移动健康应用程序[24]，以及一款药物提醒应用的试点研究，证明了在癌症辅助护理患者中使用移动健康的可行性和可感知的有效性[25］．然而，儿童肿瘤家长尚未采用mHealth应用[26］．虽然技术可能提供一种实施行为干预的新手段，但此前的研究报告显示，癌症儿童的父母使用移动医疗的比例较低，谷歌和WebMD被认为是照顾孩子最有帮助的移动医疗应用程序/网站[26］．此外，虽然青少年普遍是智能手机的狂热用户，但只有2%的青少年报告称经常使用移动健康应用程序[27］．与移动技术的连接和适应是必要的组成部分，但还不足以使移动健康应用程序取得成功。成功的移动医疗应用也需要吸引用户[28］．

尽早让用户参与开发过程可促进用户参与[28，29］．以用户为中心的应用程序设计是一种设计移动应用程序的方法，它从需求评估开始，然后是涉及预期最终用户的迭代循环[30.］．通过开发、部署、测试、实施和传播，最终用户从干预的早期概念化中输入信息，根据这些信息开发的移动健康应用程序更有可能被用户视为有用和易于使用[30.］．参与移动医疗干预既需要获得技术，也需要对其使用感兴趣[28］．因此，了解患者和家长对基于技术(mHealth)干预措施的获取和兴趣是开发一种有效工具的第一步，以促进儿童ALL维持治疗期间的药物依从性和优化健康结果。

在本研究中，我们旨在进行移动健康依从性应用程序需求评估，作为以用户为中心的设计过程的第一步。我们的第一个目标是评估患有ALL患儿和患有ALL患儿的父母对移动技术的可及性和舒适度。其次，我们旨在评估对基于技术(mHealth)干预(即移动应用程序)的兴趣和偏好，以促进维持治疗期间口服化疗的依从性。我们假设患有ALL的辅助医师和患有ALL儿童的父母都可以使用移动技术，并对移动健康应用程序有很高的兴趣，以促进依从性。我们还假设患有ALL的辅助护士和患有ALL儿童的父母对移动健康有不同的偏好和优先级。

方法

参与者及调查管理

我们在一个机构完成了一项横断面研究。入选标准包括ALL患儿(年龄1-18岁)的说英语或西班牙语的父母，以及ALL患者(年龄12-24岁)处于缓解期并积极接受6-MP作为治疗维持阶段的一部分。在2017年11月至2019年3月定期预约肿瘤门诊之前或之后，对潜在研究参与者进行了接洽(图1)．通过REDCap使用研究电子药片进行调查。所有参与者的父母和年龄超过18岁的患者的书面同意。对12-17岁的患者参与者进行了父母同意和患者同意。芝加哥Ann和Robert H. Lurie儿童医院的机构审查委员会批准了这项研究，所有程序都按照《赫尔辛基宣言》的现行版本进行。

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数据收集

数据通过西北大学临床和转化科学(NUCATS)研究所支持的REDCap在电子片剂上收集。对入组患者进行病历回顾，收集ALL疾病特征和患者特征的信息。

研究措施

我们的研究工具包括65个评估技术获取、移动医疗偏好和人口统计的项目。所有部分都是基于我们小组之前发表的文献中有关基于技术的干预和针对成人和儿童慢性疾病的药物依从性的可用证据制定的[31-34］．

调查的技术接入部分包括7个关于电子设备接入的问题，以及评估月度数据计划、短信和呼叫限制、宽带4G的质量和速度、家庭互联网信号强度的问题。另外10个问题涉及技术使用习惯，12个问题评估参与者对技术的舒适度。

调查的移动健康部分包括8个是/否问题、1个排序问题和6个多项选择问题，用于评估对移动健康应用程序的一般功能和通知偏好的兴趣，所有这些问题我们的团队之前都报道过[33］．我们由儿科血液学家、行为科学家和健康教育者组成的多学科团队设计了这些问题，随后进行了预测试，以确保它们适合青少年的年龄。参与者被要求将最重要的特征从1到4进行排序，1是最重要的，4是最不重要的。我们还根据《疾病管理和障碍访谈》的信息，制定了20个移动健康功能清单，旨在促进药物依从性[35]，用于确定坚持治疗的障碍，以及bct [16］．两名研究人员(MBH和SWC)分别将移动健康特征映射到BCTT [16，17］．通过与第三位研究者(SB)的讨论，分歧得到了解决，最终达到了100%的共识。根据BCTT，干预措施可以有不止一种功能，当3个研究人员(MBH、SWC和SMB)同意时，特征被映射到不止一种技术。我们将最后商定的问题分类列入“结果”一节。

统计分析

分类数据的描述性统计以频率和百分比报告。由于研究样本数据非正态分布，因此采用非参数严格统计。适当时进行Wilcoxon秩和检验、Kruskal-Wallis检验、卡方检验和Fisher精确检验以确定显著相关性(P变量之间<.05)。罗相关性(r_年代)进行计算，以检验相关连续变量之间的关系。使用STATA 15.1 (STATA统计软件，版本15.1;StataCorp LP)和MS Excel for Mac 2019(版本16.27)。

结果

参与者的特征

在访问的62个符合条件的家庭中，57个(92%)同意参与(49名父母和15名患者，包括8对)，并完成了研究调查(图1)．参与父母的中位年龄为39岁(IQR 33-42岁)，76%为女性(37/49)。父母报告的儿童中位年龄为6岁(IQR 5-10岁)。患者的中位年龄为17岁(IQR 16-19岁)，80%(12/15)为男性。所有参与者的特点总结在表1．

移动技术的获取和舒适

所有的家长和患者都拥有平板电脑或智能手机，或两者都有。大多数家长和患者(96%[47/49]和100%[15/15])拥有智能手机，主要是iphone(均为73%[36/ 49,11 /15])、平板电脑(84%[41/49]和67%[10/15])和笔记本电脑(63%[31/49]和67%[10/15])。大多数家长和患者分别有短信短信(98%[48/49]和93%[14/15])和数据(69%[34/49]和67%[10/15])和快速家庭互联网连接(92%[45/49]和93%[14/15])的无限计划。

大多数家长和患者都同意接受科技产品的说法(图2)．只有少数家长和患者同意对科技产品表示不适的声明。特别是18%的家长(9/49)和20%的患者(3/15)同意“当使用智能手机时，事情发生了，我不知道为什么。”技术舒适度问卷调查数据汇总于多媒体附件1．

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对移动健康功能的兴趣

超过50%的家长(25/49)和患者支持所有8个提议的移动健康功能[8/15](表2)．家长和患者认可的特征中位数为7 (IQR 6-8)。对于家长来说，最认可的功能是有能力审查实验室结果(98%，48/49)、关于ALL药物的信息(96%，47/49)和关于ALL的信息(92%，45/49)。相比之下，患者最认可的功能是每日6-MP提醒(93%，14/15)、6-MP跟踪(93%，14/15)和关于ALL的教育(93%，14/15)。患者明显更有可能对6-MP提醒表达兴趣(93%[14/15]对88% [43/49]，P= 0.02)和6-MP跟踪(93%[14/15]对86% [42/49]，P=.01)，与父母相比。

家长和助理家长对建议的ALL智能手机应用程序功能的累积排名总结和说明如下图3．回顾实验室结果的能力(20%[10/49])在家长中最为重要，其次是关于ALL药物的教育(12%[6/49])和积极反馈(12%[6/49])。相比之下，患者优先使用药物提醒(53%[8/15])和药物跟踪(13%[2/15])。

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支持药物依从的mHealth功能

当被问及他们对mHealth应用程序功能支持药物依从性的具体兴趣时，家长和患者分别支持13个功能(IQR 8-18)和11个功能(IQR 4-18)的中位数(表3；P=标识)。家长和患者支持的应用程序功能，映射到BCTT，总结在表3．家长最认可的促进坚持的mHealth应用功能包括6-MP的功能信息(71%，35/49)，提醒补充6-MP(71%， 35/49)，提醒服用6-MP(71%， 35/49)，以及药物清单(71%，35/49)。患者最常表示感兴趣的是提醒补充6-MP(73%， 11月15日)，提醒服用6-MP(73%， 11月15日)和跟踪6-MP的方法(73%，11月15日)。家长和患者都对mHealth应用程序映射到提示和线索的功能最感兴趣(BCTT 7.1)。患者更喜欢使用自我监控行为的功能(BCTT 2.3)，而家长更感兴趣的是如何执行行为的指导(BCTT 4.1)和关于健康后果的信息(BCTT 5.1)。

讨论

我们的研究报告了移动健康干预在优化这一人群的药物依从行为方面的潜在作用，为现有的关于小儿ALL患者药物依从性的文献做出了贡献。采用横断面调查设计，ALL患者的父母和患者自我报告了他们对技术的使用情况以及对移动健康干预功能的偏好。我们发现，所有参与者要么拥有一部智能手机，要么拥有一台平板电脑，其中大多数人两者都拥有。大多数家长和患者都乐于使用移动技术。所有参与者都对至少一个移动健康功能感兴趣，所有8个提议的功能都得到超过一半的家长和患者参与者的认可。当被要求优先考虑这些功能时，家长们最常选择的是获取实验室结果，而患者优先考虑的是药物提醒和药物追踪器。此外，所有家长和患者都对旨在促进药物依从性的功能表达了强烈的兴趣。

技术可及性的高比率与在一般人群中报告的辅助辅助人员的技术可及性比率相当[21，22］．穆勒等人以前的工作[26显示出肿瘤患者父母对技术的获取率和对移动健康的兴趣相似[26］．我们的研究补充了现有的文献，证明了白血病儿童和白血病儿童的父母对移动健康的普遍技术获取和兴趣。我们研究的一个独特之处在于样本中种族/民族多样性的增加以及较高的完成率，与之前报道的结果相比，这两者都增加了我们研究结果的普遍性。

我们的研究结果表明，此前报道的青少年手机健康使用率较低[27以及癌症儿童的父母[26并不是因为对移动健康缺乏兴趣，而是代表了以用户为中心的设计的第一步。来自商业供应商的大量智能手机移动健康应用程序可供使用[24，36］．最近一项针对主要利益攸关方(即临床医生、患者组织和专家)的国际调查报告称，目前的移动医疗应用程序很少满足患者的期望和需求，因为它们没有为患者考虑[37］．这也许可以解释为什么大多数下载的手机应用留存不到一天[38］．终端用户早期参与手机应用开发与用户参与度的提高有关[28，29］．然而，对iTunes和谷歌Play应用商店上可下载的移动健康应用程序的审查证实，只有少数移动健康应用程序是为患者、父母或两者都设计的[24］．此外，这些移动健康应用程序中的大多数纯粹是为了教育目的而设计的，而不是疾病管理或药物依从性[24］．评估父母和患者对移动健康的兴趣是持续的以用户为中心的设计的开始。未来的努力应该专注于最终用户对原型的持续反馈，并包括旨在促进用户粘性的功能，如定制、虚拟形象、激励和游戏化。39］．

之前关于儿童肿瘤中智能手机移动健康应用偏好的出版物并没有特别关注药物依从性的促进，而我们在本研究中解决了这一问题。我们的结果与其他复杂慢性疾病(包括囊性纤维化)的报告一致[40]、糖尿病[41，42]和镰状细胞病[33]，这表明多组件智能手机mHealth应用程序可能是促进ALL患者口服化疗依从性的一种新干预手段。此外，先前的系统综述表明，包含更多bct的干预措施比包含较少bct的其他干预措施具有更大的效果量[43］．这些发现支持了我们的患者和家长对多个关键bct的兴趣，这是我们研究的一个独特特征。

助理律师和家长们表达了独特的优先事项。考虑到他们的发展阶段和与父母的代沟差异，AYAs有不同的移动健康需求。辅助青少年的独特偏好与移动健康干预措施的一项审查相一致，该审查表明辅助青少年可能比成年人对短信短信疲劳有更高的容忍能力，并倡导青少年参与发展过程[32，44］．家长和青少年对移动健康干预促进依从性的偏好之前没有直接比较过。然而，几项研究发现，在整个生命周期中，坚持服用药物的障碍各不相同，而且在青少年中是独一无二的[45，46］．对药物追踪器表达的偏爱与之前的研究一致，即组织对青少年很重要。青少年对社交网络的功能表现出较低的兴趣，这与发展理论不一致，理论认为青少年特别适应同伴的输入，并以较高的比率参与社交网络[46］．此外，在一项针对患有哮喘的青少年的定性研究中，参与者表示，拥有在坚持应用程序上与同伴互动的能力将促进坚持。我们假设，ALL患病率较低和潜在的耻辱感与儿童癌症患者有关[47可能会影响人们对社交网络的兴趣。在以用户为中心的移动健康应用程序开发过程中，这些差异可能是有用的和重要的考虑因素，以提高与患者和家长的参与度。换句话说，在mHealth ALL应用的核心功能中稍微修改患者和家长版本可能是有益的。通过持续的以用户为中心的设计方法来了解患者和家长的偏好对于移动健康提供的bct的成功至关重要[28］．

我们的研究有几个优势。首先，我们的调查在种族/民族多样化的样本中有较高的入学率和完成率，而之前评估技术获取的工作由于回复率低而受到限制。其次，我们提供最全面的技术获取评估，评估多种技术模式以及技术的舒适度和障碍，包括移动技术、短信短信和数据计划。第三，我们首次报告并比较了患者和家长对ALL mHealth应用程序作为促进药物依从性的行为干预的偏好。最后，我们使用已建立的行为干预发展理论框架BCW/COM-B，并使用BCTT对我们提出的干预进行分类。使用BCW/COM-B和BCTT，我们可以在之前行为改变方面的工作基础上，创建有针对性的干预措施。

我们的研究有一定的局限性。尽管本研究的入组率高，患者群体多样，但由于数据来自单一机构，样本量相对较小，因此本研究的可泛化性有限。虽然我们尽可能采用有效的调查项目，但并非所有的调查项目都是有效的，但它们已被用于其他已发表的研究[33，34］．由于我们采用了现有的调查项目，我们无法提供一份更详尽的潜在干预措施清单，而且我们承认没有包括其他潜在的干预措施。最后，我们没有询问目前或过去使用移动健康应用程序的情况，这可能会影响参与者对移动健康的认知和他们的偏好。

总之，家长和患者报告说，移动技术无处不在，对ALL移动健康应用程序的一般功能和旨在促进药物依从性的功能有很高的兴趣。我们的研究结果强调了开发以用户为中心的移动健康干预(移动应用程序)的必要性，以促进患有ALL的儿童和辅助医师及其父母的药物依从性。可能需要为每组终端用户(家长和患者)设计2个独立的应用程序版本，以优化应用程序作为干预的参与度，改善护理提供，并最终改善儿科ALL弱势人群的健康结果。

数据可用性声明

在本研究中产生或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。