中国男男性行为者艾滋病自检依从性:纵向研究

介绍

促进艾滋病毒检测是实现世界卫生组织(世卫组织)“90-90-90”目标(90%检测，90%治疗，90%病毒抑制)前90%的重要途径[1]。然而，在2017年，达到前90%的差距仍然很大，全球HIV感染检出率为75%，中国约有30%的HIV感染患者不知道自己的状况[2，3.]。在男男性行为者(MSM)中，这一比例甚至更高;一项系统综述表明，中国大约一半的男同性恋者没有接受过艾滋病毒检测[4]。2018年世界艾滋病日的主题是“了解自己的状况”，旨在缩小差距并扩大艾滋病毒检测[5]。

对于艾滋病毒高危人群，如男男性行为者，仅仅关注是否进行检测是不够的，因为它不能反映艾滋病毒检测的频率和规律性是否适当[6，7]。为及早发现及治疗男男性接触者感染爱滋病病毒，必须定期进行爱滋病病毒检测[8]。考虑到HIV检测的时间窗口为3-12周，以及HIV快速检测试剂的技术进步，中国疾病预防控制中心(CDC)建议性活跃的男男性行为者每3个月进行一次HIV检测，这与美国CDC的建议一致，比2007年WHO建议的间隔6-12个月更频繁[8-10]。尽管有这样的建议，但重要的是要检查男男性行为者对艾滋病毒检测的实际依从性，为干预措施提供指导。中国政府在扩大艾滋病毒检测方面做出了巨大努力，医疗机构提供的艾滋病毒检测服务数量从2012年的1亿次增加到2019年的2.3亿次[11]。然而，由于提供艾滋病毒检测服务的匿名性，无法计算接受艾滋病毒检测的人数，更不用说检测频率和依从性了。此外，以往的流行病学研究很少揭示艾滋病毒检测的依从性，而是通过调查男男性行为者在研究期间是否接受艾滋病毒检测来关注艾滋病毒检测率或艾滋病毒检测的接受情况[12，13]。此外，以往的横断面研究无法评估真实世界的HIV检测依从性，因为计算该指标需要随访观察，并且队列研究和试验的参与者受到研究人员提醒接受HIV检测和其他服务的影响，以避免随访损失。此外，基于问卷的HIV检测频率可能是一种有偏差的估计，因为报告偏差难以测量。

考虑到传统的基于设施的艾滋病毒检测带来的不便和耻辱感，艾滋病毒自我检测得到了23个国家的支持，并在2016年世卫组织指南中得到强烈推荐。艾滋病毒感染是一个过程，在这个过程中，一个人收集他/她自己的标本(口服液或血液)，进行测试，并解释结果，通常在私人环境中，要么单独进行，要么与一个值得信赖的人一起进行[14]。中国艾滋病防治“十三五”规划(2017-2022年)也支持艾滋病毒传播[15，16]。目前，随着移动设备的日益普及和MSM中通过移动应用程序在线寻找性伴侣行为的增加，一种名为“邮寄快速检测试剂盒”的艾滋病毒传播新方法已经在世界范围内进行。这种将互联网技术与社区组织的艾滋病毒检测和咨询服务相结合的检测方法的实施，在男男性接触者中显示出良好的可接受性和可行性[17-19]。这些发现阐明了坚持艾滋病毒传播对于制定艾滋病毒传播政策和干预方法的重要性。在本研究中，我们对使用“邮寄快速检测试剂盒”应用程序检测hiv进行了真实世界的纵向分析。我们的目的是检查MSM中坚持HIV检测的情况，以及他们坚持的影响因素和潜在影响。

方法

研究设计与设置

2017年7月1日至2018年6月30日在中国黑龙江省哈尔滨市进行了一项纵向研究。参与者是由康通诊所招募的，康通诊所是哈尔滨一个以社区为基础的男男性行为者组织。之所以选择这个站点，是因为它是哈尔滨市最大、最专业的社区组织，可以为男男性行为者提供HIV检测服务，并且被认为是男男性行为者最能接受的站点。此外，康通诊所采用“邮寄快速检测试剂盒”作为HIV检测的主要服务。

参与者的纳入标准为:(1)生理上为男性;(2)一生中至少与男性肛交过一次;(3)年龄在15岁及以上;(4)使用HIVST应用程序没有困难;(5)愿意完成研究问卷;(6)愿意提供书面知情同意书。参与者招募连续进行了1年。在招聘过程中，康通诊所的研究人员和培训过的工作人员通过电子媒体(如微信、QQ等地理社交软件)和线下场所(如诊所、公园、酒吧)，借助宣传海报和图片，向男男性接触者宣传hiv - st应用程序。经培训的工作人员向参与者介绍了艾滋病毒传播应用程序的功能。具体向参与者解释隐私政策，包括:(1)加密后的检测结果报告仅由康通诊所授权人员通过app发送给用户;(2)收集的信息将予以保密和匿名化处理;(3)如果参与者需要与测试结果相关的咨询服务，咨询服务将由社区组织训练有素的工作人员一对一实施，咨询过程也将保护参与者的隐私。在注册开始时，通过应用程序提供电子知情同意书。在完成注册并熟悉艾滋病毒检测功能后，社区组织的工作人员定期告知参与者艾滋病毒检测的好处，并鼓励他们根据需要随时通过应用程序接受艾滋病毒检测服务;但是，对使用艾滋病毒传播服务的频率没有实施具体的干预措施。因此，我们根据个人行为观察了使用hiv - st服务的频率，以便最好地反映现实情况下的依从性。

根据两次相邻HIV检测的频率和间隔，符合以下标准的参与者被定义为依从组:(1)两次相邻HIV检测之间的间隔不超过100天(包括100天);(2)最后一次HIV检测日期与本研究终点(2018年6月30日)之间的时间小于或等于100天。不符合上述至少一项标准的参与者被定义为不依从组。但是，对于艾滋病毒血清转化者，如果最后一次艾滋病毒检测结果为阳性，并且一旦确认感染艾滋病毒就不需要进一步检测，则不再考虑遵守/不遵守分组的第二个标准。100天的阈值是根据中国疾控中心推荐的3个月HIV检测间隔设定的，考虑到周末和节假日可能会延误邮件。主要结果是男男性接触者坚持HIV检测，我们也探讨了HIV检测坚持的影响因素。次要结果是依从组和非依从组之间HIV感染率和安全套使用行为的变化。

本研究已获得北京大学机构审查委员会(IRB00001052-16016)的伦理批准。

HIVST程序

康通诊所支持“邮寄快速检测试剂盒”服务，通过手机应用程序向男男性行为者提供艾滋病毒检测服务的新方法。使用艾滋病毒检测应用程序的程序如下:(1)点击“获取检测试剂盒”按钮，填写有关社会人口特征、性行为和安全套使用信息的问卷;(2)填写邮寄检测试剂盒的电话号码和地址信息;(3)通过app支付押金(¥100，约合US $14.22);(4)康通诊所将HIV快速检测试剂盒(Alere Determine@)和两个避孕套寄给使用者(试剂盒免费提供，但需要收取10元人民币(约1.42美元)的快递费);(5)使用试剂盒完成hiv检测(应用程序上有“使用方法”按钮，包括教程视频);(6)拍摄好检测试剂盒的清晰照片，并通过app界面按要求上传至康通诊所(使用“上传图片”按钮);(7)康通诊所在应用程序系统中为用户生成HIV检测报告，显示检测结果(“阴性”或“阳性”)和检测日期;(8)用户收到报告后，可点击“退回押金”按钮，取回押金(见图1和图2)。此外，如果用户的检测结果为HIV阳性，康通诊所的工作人员会首先通过电话联系用户。检查用户基本信息后，为避免联系错人，工作人员会向用户解释检测结果的含义，并在诊所工作人员陪同下，说服用户到当地疾控中心确认HIV状态。如果结果被确认为hiv阳性，社区组织的工作人员将提供心理咨询服务，并帮助用户联系当地疾病预防控制中心进行进一步治疗。与会者在征聘时被告知社区组织工作人员可提供这些后续服务。

为了保护用户隐私，加密的检测结果只会由康通诊所的授权人员通过应用程序发送给用户。用户登录应用程序后即可查看报告。用户的电话号码和地址仅用于邮寄检测试剂盒，并且是保密的。

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统计分析

我们计算了坚持HIV检测的MSM的比例，然后使用卡方检验比较了坚持组和不坚持组之间的特征。我们使用多重归算来处理年龄、婚姻状况和第一次与男性肛交的年龄这三个变量的缺失数据，因为这三个变量的缺失率小于10%。采用单因素和多因素logistic回归分析探讨HIV检测依从性的影响因素。在敏感性分析中，采用不同变量进行调整，构建不同的多元logistic回归模型，验证影响因子的稳定性，并利用缺失值的原始数据构建不同的多元logistic回归模型。作为评估参与者坚持HIV检测的另一种方法，我们还计算了坚持检测的比例。如果给定的HIV检测与前一次检测之间的间隔短于100天(包括100天)，则将给定的HIV检测定义为“粘附性检测”。黏附测试的比例计算为参与者黏附测试的总次数除以测试的总次数，不包括他们的第一次艾滋病毒测试。

至少有两次艾滋病毒检测结果的参与者也被纳入分析，以计算两组的艾滋病毒感染率。由于每个用户的注册时间不同，因此对每个用户的随访周期进行单独计算。艾滋病毒血清转化日期被定义为最后一次阴性检测日期和第一次阳性检测日期之间的中点。使用单因素和多因素Cox比例风险回归分析来估计风险比，报告的ci和ci均为95%P值，根据坚持艾滋病毒检测来比较检测艾滋病毒血清转换的能力。多变量Cox比例风险回归模型对年龄、安全套使用行为和其他性传播疾病(STDs)进行调整。

安全套使用行为数据作为分类变量进行分析，基于问卷对安全套使用的回答:“从不”、“曾经”、“一致”和“不确定”。我们认为持续使用避孕套是一种保护行为。我们将安全套使用行为的改变分为三类:“更好”、“更糟”和“其他”。“更好”是指使用者将他们的行为改变为更具保护性的类别(例如从“从不”变为“永远”，从“从不”变为“一致”，或从“曾经”变为“一致”)，或保持为“一致”(包括使用安全套的基线信息不确定，但在随访中报告持续使用安全套的个人)。“更糟糕”意味着用户将行为更改为更不安全的类别(例如从“Ever”更改为“Never”，从“Consistent”更改为“Ever”，或从“Consistent”更改为“Never”)。“其他”是指使用者的安全套使用行为维持在保护程度较低的类别(“从不”和“曾经”)和其他使用安全套行为不确定的情况。至少有两次HIV检测结果的参与者被纳入分析，以反映避孕套使用行为的变化。我们用卡方检验比较了依从组和非依从组避孕套使用行为的变化。

一个双边P0.05或更小的值被认为是显著的。采用SAS version 9.4 (SAS Institute, Inc.， Cary, NC, USA)和SPSS version 21.0 (IBM Corp .)对数据进行验证和统计分析。

结果

从2017年7月1日至2018年6月30日，共有2702名MSM被记录为该应用程序的注册用户，其中1677名(62.07%)MSM接受了艾滋病毒检测服务并上传了检测结果。最终纳入1315名app用户的数据，根据其hiv - sts的间隔时间分为依从组(n=131, 9.96%)和非依从组(n=1184, 90.04%)。第一次检测时被确认为HIV阳性的人(n=144)被排除在外，218名只有一次HIV检测记录且检测日期到本研究终点之间的时间短于100天的男男性行为者也被排除在外，因为我们无法确定他们是否会坚持HIV检测(见图3)。1315名男男性行为者共接收了2634名艾滋病毒感染者。其中粘连检测920例，占34.93%。

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如图所示表1， 1315名男男性行为者中，大部分未婚，并受过大学/学院或以上的高等教育。在性行为方面，尽管大多数参与者报告第一次与男性肛交的年龄在19到25岁之间，但近三分之一的参与者报告他们的第一次肛交是在未成年时(≤18岁)。大多数男同性恋者一直使用互联网和一些应用程序来寻找性伴侣，而不是传统的线下场所。近10%的参与者报告在过去6个月里有3个或更多的男性性伴侣(9.1%)，大约15%的参与者也报告与女性发生过性关系。关于吸毒行为，大约四分之一的男男性接触者使用毒品(包括甲基苯丙胺、Rush Poppers和其他致幻剂)来增强性能力。大约10%的人报告被诊断患有梅毒和其他性传播疾病。

依从组和非依从组的男男性行为者的基线特征相似，在社会人口学特征和性行为方面没有观察到显著差异。然而，在两组之间发现了一些显著的差异，包括坚持治疗组的艾滋病毒转化比例高于不坚持治疗组，并且坚持治疗组的男男性接触者比不坚持治疗组的男男性接触者更容易感染艾滋病毒(表1)。

回归分析显示，未婚的男同性恋者比已婚的男同性恋者更有可能坚持艾滋病毒传播。与接受过2次或更少艾滋病毒感染的男男性行为者相比，接受过3次或更多艾滋病毒检测的人更有可能坚持艾滋病毒感染(表2)。在性行为和性病变量中没有发现其他影响hiv依从性的显著因素。在不同的多元逻辑回归模型中，当变量调整不同时，敏感性分析结果保持稳定(见多媒体附录1)。

在1年的随访中，共发现20例血清转换，其中依从组8例，非依从组12例。坚持治疗组的HIV感染率明显高于不坚持治疗组(表3)。

关于避孕套的使用行为，几乎一半的男男性接触者在他们最近的肛交中一直使用避孕套，在他们第一次进行艾滋病毒检测时，只有1.5%的人从未使用避孕套。两组在安全套使用行为方面的差异在基线时无统计学意义(χ²_3.= 3.096,P= 38;表4)。然而，在1年的随访中，大多数男男性接触者的行为已经改变到一个更好的水平，或者坚持使用避孕套。此外，在第二次艾滋病毒检测行为与基线比较时，依从组的行为“好转”的比例高于非依从组，而在第四次艾滋病毒检测行为与基线比较时，结果相似;虽然两组之间的差异没有统计学意义，但其含义是有意义的(表5，多媒体附录2)。当将第三次艾滋病毒检测与基线进行比较时，两组中行为变得“更好”的比例相似(见表5，多媒体附录2)。

讨论

主要研究结果

在本研究中，我们使用HIVST应用程序记录的第一手数据估计了MSM中的HIV依从性，结果表明约90%的MSM没有按照中国疾病预防控制中心的建议进行HIV检测，没有进行有针对性的干预。这一比例远高于提供艾滋病毒检测服务的队列研究和试验报告的随访损失(23%-54%)[20.-22]。此外，粘接试验的比例仅为34.9%。这些结果表明，需要关注男男性行为者中艾滋病毒检测依从性差的问题。

男男性行为者对常规hiv感染的消极态度可能与一定的社会文化因素有关。首先，由于缺乏相关的宣传和教育，男同性恋者可能对定期进行艾滋病毒检测的必要性没有足够的认识[23，24]。对男男性行为者进行艾滋病毒检测的教育主要集中在说服他们接受检测并了解其艾滋病毒状况的行动;然而，仅仅关注他们一生中是否有过艾滋病毒检测结果以及他们接受了多少次检测是不够的，因为促进定期进行艾滋病毒检测也很重要[24，25]。不幸的是，全世界对性活跃人群进行“定期检测”的动员力度不够。24-28]。因此，需要培养更大的意识和坚持艾滋病毒检测的习惯。在本研究中，我们发现接受更多HIV检测的MSM有更好的HIV检测依从性(调整优势比)_3倍3.36, 95% ci 2.01-5.63;调整优势比_{4次或以上}7.30, 95% CI 4.67-11.42)，这表明，一旦养成定期检测的习惯，改善艾滋病毒检测依从性是可能的，需要有针对性的干预措施，重点关注处于习惯形成期的男同性恋者。

其次，中国的男同性恋者仍然面临着与性取向和同性行为相关的偏见、歧视和污名[27]。这一现象与中国的社会和文化环境有关，尽管近年来有所改善，但这可能仍会阻碍男同性恋者坚持进行艾滋病毒检测。我们的研究表明，未婚的男同性恋者比已婚的男同性恋者更有可能坚持进行艾滋病毒检测(调整优势比2.31,95% CI 1.13-4.71)。大多数与女性结婚的男同性恋者不愿意向家人透露他们的男性性行为和感染艾滋病毒的风险。隐私泄露带来的耻辱和心理困扰可能会阻止他们定期接受艾滋病毒检测[29]。

第三，男男性行为者，特别是那些持续存在高危行为的男男性行为者，倾向于否认感染艾滋病毒的风险;因此，频繁的测试可能会带来更大的心理压力[27]。此外，一些研究表明，经济因素和检测成本是限制检测服务使用的主要因素[23，27，30.]。然而，在我们的研究中，检测试剂盒是免费提供的，只需要少量的快递费用，这可以有效地避免经济和成本因素对检测意愿的影响。

我们发现定期坚持艾滋病毒检测有两个潜在的有益影响。首先，它可以促进艾滋病毒感染的男男性行为者的病例识别。坚持治疗组的HIV感染率是不坚持治疗组的3.3倍(95% CI 1.35-8.20)。鉴于两组人群的性行为和性传播疾病特征相似，这种病例识别效果主要归功于及时和定期的检测，有助于实现世界卫生组织90-90-90目标的第一个“90%”，提高HIV检测服务的有效性。第二，坚持艾滋病毒检测可能对避孕套的使用行为产生潜在的积极影响。坚持艾滋病毒检测的人比没有坚持检测的人更有可能改善他们的安全套使用行为(第二次艾滋病毒检测好5%，第四次艾滋病毒检测好9%)。虽然差异不具有统计学意义，但这种有益效果可能是有意义的，因为中国艾滋病防控“十三五”规划(2017-2022)中MSM高危行为减少目标仅为10%，而在本研究的1年期间坚持HIV检测可使高危性行为减少5% [9]。唐及同事[31表明艾滋病毒感染与随后持续使用避孕套有关，这也支持了我们的发现。

因此，有必要改善低水平的HIV检测依从性。基于互联网的艾滋病毒检测服务，如“邮寄快速检测试剂盒”，可能是促进艾滋病毒检测的坚持性和规律性的可行方法。这种服务的主要好处包括可靠的隐私保护、成本效益和可接受性[32-34]。在本研究中，62.07%(1677/2702)的app注册用户接受了HIVST服务并上传了检测结果，远高于De Boni等报道的21.4%的比例[35]。此外，大约四分之一的注册应用用户(680/2702)接受了不止一次的测试。此外，基于互联网的方法可以作为一种可行和有用的工具来解决使用互联网在男同性恋者艾滋病毒/艾滋病控制中带来的以下挑战，并促进病例识别。一方面，互联网已逐渐成为男男性接触者寻找性伴侣的主要来源[36]。事实上，在我们的研究中，约80%的男男性行为者使用互联网软件或应用程序寻找性伴侣，这更方便，但也给艾滋病毒传播带来了更多挑战[37]。另一方面，在我们的研究中，超过四分之一的男男性接触者(28.4%)在未成年时第一次报告有过肛交。在中国，有一种趋势是互联网用户趋于年轻化。38]。奎尔和纽曼[39]指出，互联网上一些带有性引诱的图片和信息为用户，尤其是未成年人提供了性动机和性兴趣。因此，有必要重视基于互联网的未成年人艾滋病预防检测服务。此外，本研究中23.7%的男男性接触者报告使用药物以增强性能力，而最近的研究显示互联网助长贩毒活动[40]。吸毒可导致自我控制能力的丧失，并常伴有高风险的性行为，增加艾滋病毒传播的风险[41]。

鉴于本研究中艾滋病毒检测依从性仅为10%，我们应该从赋权和可行性方面考虑所提供的艾滋病毒检测服务是否需要改进。尽管艾滋病毒检测包免费且使用方便，但艾滋病毒检测用户在家中进行检测时，尤其是第一次检测时，可能会感到更大的痛苦、焦虑和更少的社会支持。但是，随着考试次数的增加，这种心理压力会逐渐被稀释[42]，这进一步凸显了定期检测的重要性。让男男性接触者在家中进行自我检查，可以增加他们对自己健康负责的能力感或自信感[43]，最终形成良性的正反馈机制。因此，有针对性地改进干预措施以及基于互联网的艾滋病毒传播至关重要。需要提供更多的在线健康教育，以促进男男性接触者不仅认识到艾滋病毒检测，而且认识到尽可能坚持进行艾滋病毒检测的重要性，以减少内心耻辱的门槛。此外，提高参与者的授权可能是一个渐进的过程。为了培养他们坚持艾滋病毒检测的习惯，可以在基于互联网的艾滋病毒检测工具中添加一个模块，根据他们以前的检测记录自动提醒男男性行为者定期接受艾滋病毒检测。

限制

我们的研究有一些局限性。首先，1年的观察期相对较短，在此期间仅发现20例血清转换，这可能导致对HIV感染率的估计有偏差。其次，我们的研究只在哈尔滨市城区的一个地点进行，忽略了农村地区的HIV检测依从性，这需要进一步的调查。最后，一些人可能自己购买了艾滋病毒检测试剂盒或在其他城市接受了艾滋病毒检测，这可能导致低估了我们研究中的艾滋病毒检测依从性。然而，我们的研究清楚地显示了哈尔滨市对“邮寄快速检测试剂盒”艾滋病毒检测服务的坚持。

据我们所知，这是第一个旨在关注现实世界中艾滋病毒检测依从性的研究。本研究中坚持定期进行HIV检测的男男性行为者的特征可以作为今后研究的重要外部对照，并为HIV检测服务指南的制定提供良好的依据。在未来的研究中，研究人员应该在多个中心招募更多的MSM参与者，并进行更长时间的随访，以进一步评估MSM的艾滋病毒检测依从性。

结论

在这项纵向研究中，只有10%的参与者坚持使用“邮寄快速检测试剂盒”的应用程序。定期进行艾滋病毒检测对于早期发现艾滋病毒感染是必要的，并可能在一定程度上促进使用避孕套的行为。我们的研究对公共卫生决策和政策制定者具有重大的实际意义。特别是，应更多地注意鼓励定期进行艾滋病毒检测，而不是只建议在艾滋病毒暴露高风险的性活跃亚人群中进行艾滋病毒检测。坚持艾滋病毒检测可成为准则中建议的衡量艾滋病毒检测实施质量的指标。可以实施更可行和负担得起的公共卫生管理模式，并结合基于互联网的方法，以促进坚持和定期进行艾滋病毒检测。