保持医学生教育的静音:在COVID-19大流行期间及以后利用远程医疗

医学教育暂停

2020年3月23日，美国医学院协会(AAMC)发布了关于医学生在冠状病毒疾病(COVID-19)大流行期间参与的指导意见，建议医学生不要直接参与病人护理，除非有关键的劳动力需求，并且只能在自愿的基础上参与[1］．COVID-19大流行给我们的国家卫生保健系统带来了前所未有的压力。因此，它为学习环境带来了实际和后勤方面的挑战，可能对医学教育产生持久的影响[2］．关于大流行将持续多久的预测差异很大，这引发了人们对何时以及如何恢复传统职员工作的质疑。有鉴于此，学术中心必须考虑新的措施来继续他们培养未来医生的使命。在保持社会距离的时期，有潜在的技术解决方案来应对当前临床教育的挑战。

医学教育的基石是病人护理。虽然在大多数学校，直接的病人护理受到了适当的限制，但从这些关键的病人互动中获得的经验教训不能完全被阅读、讲座、案例研究或在线模块所取代。当然，直接的个人护理对医学生有重要的教育价值。虽然不能完全取代面对面的护理，但机构有一个独特的机会，可以用远程医疗弥合目前临床教育的差距。这一观点为正在进行的讨论提供了具体指导，指导学校如何在COVID-19大流行期间和之后将医学生纳入大规模扩展的远程医疗举措。

远程医疗的扩展

近年来，远程医疗呈指数级增长。远程医疗应用已从电话分诊和门诊电子问诊扩展到精神健康、手术后随访和专业会诊[3.］．为了支持在COVID-19危机期间开展社会远程医疗服务，美国各地的卫生系统正在加大远程医疗项目的力度[4］．随着患者和提供者在大流行期间越来越习惯这些虚拟界面，许多人可能会选择继续使用远程医疗[5］．即使在大流行之前，远程医疗市场预计将从2018年的383亿美元增长到2025年的1305亿美元[3.］．因此，虽然远程医疗在应对大流行方面急剧增加，但预计它将继续成为医疗保健的重要工具。

远程医疗提供者的独特技能

随着远程医疗的迅速发展，教授提供者这种独特的技能对于未来远程医疗项目的成功至关重要。没有使用过远程医疗的从医人员可能会发现很难将他们传统的面试和体检技巧运用到虚拟领域[6］．此外，技术挑战被认为是提供者未能实施远程医疗的最常见原因之一[7］．患者的不适、可能的技术文盲以及与适应新环境或新系统相关的压力使这些障碍更加复杂。6］．此外，电脑屏幕或电话使患者之间的互动更加疏远，医患关系也更加疏远。6］．当提供者不具备相关技能时，就更难同时采用新技术并保持高质量的患者护理。一项研究发现，缺乏远程医疗经验的培训生很难获得详细的病史或提供适当的下一步措施——直接跳到要求不必要的亲自访问[8］．一项系统回顾发现，通过专门的课程，远程医疗技能的教学取得了成功[9］．有了适当的资源，这些技能是可以教授的，因此应该成为当代医学院课程的一个关键组成部分。

远程医学课程考虑事项

教育对远程医疗未来的成功实施至关重要。将远程医疗整合到本科医学教育中，使所有未来的医生都有机会接受这种类型的培训。美国医学协会(AMA)也同样阐述了远程医疗课程在医学院和住院医生项目中的价值[10］．此外，美国医学执照考试将电话遭遇纳入其第二步临床技能考试[11］．已经存在的多种课程资源已经确定了医生远程医疗的核心能力[6，12］．其他卫生专业人员甚至开始讨论建立与虚拟医疗相关的能力[13］．

有许多与最佳远程医疗护理相关的建议技能。这些包括但不限于:沟通、体检、专业精神和技术素养。沟通技巧包括清晰的发音，尽量少用肢体动作、手势和口语化语言[12］．这些措施有助于解释可能因在线平台而丧失的清晰度[6］．可学习的独特体检技术包括功能性体检[6]、远程监控设备的应用[12]，以及与现场供应商的合作。虚拟评估可以扩展到包括家庭评估，例如家庭行动障碍[6］．虚拟领域的专业培训可包括隐私问题教育、电子处方(电子处方)和实践报告[6，12］．学员亦应学习分享屏幕等技术技巧，以讨论诊断结果[6]，评估学生的科技素养[6]，并通过使用虚拟健康平台对患者进行指导[12］．

一些项目已经开始开设课程，教授远程医疗通信和评估技能。最常见的课程内容包括标准化患者[8，9］．然而，在当前环境下，创建模拟、培训标准化患者和实施新技术可能被证明是医学院不可逾越的障碍。学校可以通过医院系统目前正在使用的远程医疗技术，让学生参与临床护理，而不是仅仅为医学院学生创造新技术。已经有一些学校在传统的临床轮转期间成功地让学生接触到远程医疗[9］．随着远程医疗的迅速发展，更多的学校可以为学生提供丰富的远程医疗机会。

展望COVID-19期间远程临床教育

远程医疗课程可以模仿医学教育工作者已经采用的传统课程，只做了最低限度的调整，以便在大流行期间继续进行临床教育。学生可以通过技术平台轻松访问和参与远程医疗活动。例如，一些电子健康记录(EHR)平台已经集成了第三方平台，允许三人通话[14］．其他选择可能是实施符合《健康保险携带与责任法案》(HIPAA)的群视频选项[15，或者由学生主导的三方通话。第三方平台通常需要机构许可;然而，随着上个月的急剧增长，许多这些平台变得更容易使用，并扩展了它们的服务[15］．未来可能需要医学院倡导学生执照，或临床医师教育工作者与学生共享执照。

通过远程医疗举措对学生进行教育，可以与进入住院医师的13项核心委托专业活动(EPAs)中的大多数活动并行(表1)．这些EPAs由AAMC创建，为医学院提供课程指南，以确保所有医学院毕业生拥有统一的技能。[16］．我们确定了几项课程活动，供学校现在整合，并在向正式职员过渡期间整合。

通过整合多个EPAs，一次电子访问可以让学生接触到他们在整个职业生涯中都会用到的技能。远程医学学生访问可以类似于大多数其他门诊学生访问。为了减轻患者负担和减少困惑，理想情况下，患者、医学生和医生都应该同时出席电子会诊。主治医生可以尽可能多地观察学生主导访问，当主治医生主导谈话时，可以无缝过渡。使用远程医疗技术，学生可以收集病史并进行虚拟体检(EPA 1)，重点关注沟通技巧、融洽关系的建立和功能性体检操作。学生可以用病人友好的语言向病人和医生总结他们的发现(EPA 6)。根据患者的舒适程度，医生可以引导学生讨论可能的诊断(EPA 2)、潜在的诊断测试(EPA 3)或命令(EPA 4)。这种风格将模仿“以家庭为中心的查房”，为学生提供机会，通过患者的直接输入来思考评估和计划。或者，医生和学生可以在病人打电话后讨论临床推理和关键的学术概念。在访问之后，医学生将记录这次会面(EPA 5)。为了增加这些访问，医学生可以研究受患者病例启发的主题(EPA 7)，并讨论远程医疗对医疗保健的影响(EPA 13)。这些例子显示了电子访问如何提供深入、高质量的教育。 A single e-visit can provide the opportunity to teach medical students invaluable skills that they would otherwise not be able to obtain from reading case studies.

随着新型远程医疗应用扩展到更多领域，包括程序性领域，学生可以通过参与远程医疗继续学习基础知识，甚至超越刻板的远程医疗访问。事实上，所有环境保护计划都有参与虚拟机会(表1)，从而使远程医疗成为传统住院和门诊临床课程的有力补充。在外科及妇产科，学生可协助进行术前及术后电子访视(EPA 11) [20.］．通过研究糖尿病营养策略(EPA 7)等主题，学生可以成为患者的教育者，然后与患者进行分组虚拟会议(EPA 6)。在住院患者遭遇的背景下，上述门诊建议可以进一步适应住院患者的环境。例如，学生可以通过平板电脑或其他类似设备，按照上述格式(EPAs 1-6)与入院患者交谈，参与虚拟会诊。在病理学和放射学方面，屏幕共享技术可以让学生参与远程回顾幻灯片和成像(EPAs 2和3)。对于有远程中风的医院，可能会有独特的经验，例如有机会对紧急病例进行分类[18]或电视创伤小组(EPA 10) [19，20.]，或参与虚拟的跨学科课程(EPA 9) [17］．学生可以通过参与哪怕只有一次的机会来加强他们的在线学习。此外，随着如此多的临床医生上网，远程医疗在教育中的使用不再依赖于单个部门。由于远程医疗机会现在几乎在每个领域都有，学生有机会在多个专业学习各种技能。

即使学生们很快就会回到临床环境中，传统的见习工作对他们来说也可能有所不同。例如，一些学生可能需要继续自我隔离，而另一些学生可能会返回医院。对于住院的学生来说，可能仍会有COVID-19患者入院。在这种情况下，远程医疗可能提供一种恢复医学生教育的方法，同时保持安全的环境。例如，学生无需踏入病房，便可使用平板电脑参加会诊或查房[4，5］．事实上，这已经是我们机构烧伤中心在多学科回合中的一个策略。如前所述，即使文书工作回归，社交距离措施放松，远程医疗的高使用率也可能会持续下去。因此，学生可以在实习期间继续参与这些电子访问。远程医疗的大量举措可以用来增加传统的见习，为学生提供更广泛的访问多样化的学习机会。

最后的想法

随着远程医疗的进一步实施，远程护理所特有的临床技能已成为必要。由于COVID-19疫情暴发，远程医疗迅速得到采用，这可以作为一个扩大医学教育课程的机会，并在面对面接触有限的情况下继续为医学生提供重要的教育机会。如果医院系统已经在为提供者建立和扩展视频会议和电子访问工具，为什么不把学生也包括进来呢?