数字卫生公平与新冠肺炎:创新曲线不能强化卫生的社会梯度

简介

冠状病毒病(COVID-19)造成的公共卫生危机引发了数字医疗的快速实施。在本评论中，我们敦促实施卫生公平知情的数字卫生解决方案。我们引入数字卫生公平框架(DHEF)，以确定健康的数字决定因素及其与数字卫生公平的联系。在当前应对COVID-19大流行的过程中，数字卫生被正确地誉为一种创新的卫生解决方案，可以确保持续获得临床护理，并允许采取公共卫生措施遏制病毒的快速传播和传播[1，2］．然而，在获取和实施数字卫生以及数字卫生所提供的护理质量方面未经审查的不公平现象，可能会再现和加深我们卫生保健系统中长期存在的不公平现象。

数字卫生的广义定义是“与开发和使用数字技术改善健康有关的知识和实践领域”［3.包括远程医疗、移动医疗应用程序和可穿戴技术，以及在线医疗服务和工具。在2019冠状病毒病公共卫生危机期间，人们普遍使用了两种数字卫生模式:虚拟医疗，即医疗提供者和患者之间的电视互动，以及在线或通过移动应用程序访问的健康信息。

部分传媒评论员[4他们表示，COVID-19是一个“伟大的平等者”，因为它不分国界，可以感染富人和穷人，也可以感染年轻人和老年人。然而，这种不加批判的观点忽视了影响疾病结果并在社区之间和个人生命过程中造成健康不平等的系统性因素。越来越多的证据表明，在贫困和难以获得医疗保健的种族化群体中，COVID-19大流行的相关发病率和死亡率要高得多;有人还认为，这种大流行病加剧了已经存在的不平等现象[5］．同样，在开发数字卫生解决方案时也缺乏对卫生公平的关注[6];因此，当在大流行应对中应用这些解决方案时，它们可能会产生意想不到的后果，加剧卫生不平等。例如，贫困、卫生系统和社区资源不足、无家可归以及其他减少使用技术和数字卫生扫盲技能的因素可能会限制对技术的获取。卫生保健提供者还可能缺乏数字卫生公平方面的培训和能力，以及文化谦逊，无法理解患者和社区可能如何体验技术或与技术互动。数字卫生技术与社会、文化和经济现实以及健康的社会决定因素相互作用，间接促进卫生公平。

数字卫生公平框架(DHEF)

在这里，我们提出DHEF (图1)，其中应用了Dover和Belon概述的许多卫生公平因素[7]，并与健康的数字决定因素和数字卫生公平相结合。在他们最近的方法中，Dover和Belon调查了为考虑健康的社会决定因素而提出的许多框架，并通过从对因素的肤浅描述转向更全面的生态方法来解决卫生公平领域的一些局限性，这种方法考虑了影响健康和福祉的众多社会、文化和经济因素以及这些因素之间的相互作用。最重要的是，它们将这些社会决定因素与卫生公平联系起来，并开始描绘一种结构，通过这种结构，可以在组织内部和卫生系统一级衡量卫生公平。

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多佛和贝隆的模型为DHEF奠定了基础，在经济和文化社会背景下的社会分层过程是指权力、声望和资源的等级分配和不平等分配;这种分层将个人分配到一个社会位置，这个位置是由交叉因素如种族、年龄、收入、地理、农村、性别、能力和职业以及其他社会因素确定的。一个人的社会位置决定了他是否会受到与健康有关的风险和脆弱性，包括歧视。一个人的社会地位和物质环境可以相互加强，它们还与形成健康和健康行为的中间因素相互交织，包括心理社会压力源;评价与应对方式;生物学，包括目前和健康状况以及先前存在的状况;与健康有关的信念和行为;当前的卫生需求;以及他们的环境[7］．

同样，在DHEF (图1)，健康的数字决定因素与他人互动中等健康因素，例如心理社会压力源、先前存在的健康状况、与健康有关的信念和行为、环境，以及个人当前的健康状况和需求。例如，获得数字卫生资源和数字卫生素养与一个人目前所经历的心理社会压力的程度和类型相互作用;失业或贫困、受教育程度以及之前接触过数字媒体都会影响访问。应对风险的风格和评估，以及与健康相关的信念，可以塑造关于数字健康的信念和行为;例如，一些患者可能倾向于避免医疗保健或将风险降至最低，从而导致诸如必然避免数字医疗保健、与隐私相关的担忧或未能评估数字医疗信息的质量等问题。正如一个人的环境决定了他们获得医疗保健的机会和质量一样，它也决定了他们获得数字医疗的机会和质量;生活在过度拥挤的家中的人可能缺乏隐私，或者与住房不足和无家可归的人群一样，可能根本无法获得数字健康解决方案。所有这些中间因素都起作用，被加强，反过来又加强社会经济和社会文化背景和社会分层的过程。种族、性别和地理的交叉是决定一个人在社会中的权力和定义一个人的社会地位的变量之一，这与一个人的物质环境密切相关并相互作用。

DHEF在卫生系统是健康的社会决定因素．推动卫生公平，包括数字卫生公平，需要超越个人因素，关注卫生系统。我们需要确保在各个层面，从医疗保健提供者到机构、保险公司、卫生监管机构和政府，我们都能够发现、理解并努力改善这些问题数字卫生保健的资源和质量所有社会群体缩小数字健康差距。护理质量确保护理以人为本、安全、及时、有效和高效，也是公平的护理[8］．这包括数字医疗保健的质量。例如，如果用户群体在体验数字卫生保健时没有感受到文化上的安全，或者在制定机构数字卫生战略时没有考虑到环境(生活空间、社区、机构和基础设施)和人群的物质状况，或者在为与弱势群体合作的提供者提供资金和薪酬模式时没有考虑到这一点，则数字卫生保健的质量将受到影响。数字卫生公平将受到影响。DHEF模型强调了从生态学角度看待数字健康技术的重要性，它考虑了个人对技术的使用延伸到他们在世界上的社会、文化和经济地位(并受其影响)的方式。所示案例文本框1以COVID-19为例说明了这种相互作用。

有一些例子(尽管很少)表明，数字卫生研究纳入了对社会决定因素和卫生公平的考虑，特别是在发展中国家[6];然而，这种方法需要成为所有数字健康实施的主流。就在一周前，世界卫生组织(世卫组织)发布了四年全球数字卫生战略草案[3.]，旨在支持国际努力，“发展促进健康的信息和通信技术基础设施……[和]促进公平、负担得起和普遍获得其惠益”，同时促进制定国家数字卫生战略。根据《2030年可持续发展议程》，世卫组织抓住了“加速人类进步、弥合数字鸿沟和发展知识社会的巨大潜力”。在世卫组织战略中，战略目标之一是倡导以数字卫生为支撑的以人为本的卫生系统。例如，它们寻求推进“数字卫生扫盲、性别平等和妇女赋权，以及采用和管理数字卫生技术的包容性方法”。报告提到了与整个卫生公平有关的若干办法;然而，这些尚未在世卫组织的实施计划中制定。

为了在我们的健康和社会背景下考虑数字卫生公平，我们需要建立系统的方法，以确保在数字卫生政策、战略和计划中发现和解决潜在的卫生不公平现象，这样现有的卫生不公平现象就不会重新出现在我们的虚拟卫生环境中。实施科学规定了与增加创新吸收相关的因素，正在成为指导数字卫生传播和扩大的关键因素;然而，实施模式往往未能纳入卫生公平因素或解决健康的社会决定因素。为确保数字卫生领域的卫生公平，我们需要有目的地以公平的方式实施数字卫生，并通过公平的视角衡量卫生成果。如果我们不收集卫生公平数据，就无法监测卫生公平结果。反过来，了解弱势群体的人口健康需求可以发现造成创新差距的实施障碍，例如人口健康对数字卫生保健的兴趣与美国医院为应对COVID-19提供数字卫生保健的能力之间的差距[9］．迫切需要将dhhef等卫生公平方法与卫生实施方法相结合，特别是在数字卫生创新迅速发展的今天。这应包括确定适当的卫生公平指标和数字卫生措施。

也许最重要的是，为了避免重复整个社会中存在的社会分层，我们需要确保边缘化和弱势群体的人有意义地参与数字卫生领导职位，作为卫生提供者，并参与创新和实施所有阶段的协同设计，包括作为他们自己健康结果数据的管理者。在危机时期，例如当前的COVID-19大流行，创新的功利主义原则往往被视为实现整体社会效益最大化的一种方式，而解决不平等问题的平等主义原则则被搁置一旁[10］．

结论

毫无疑问，虚拟卫生保健可以持续提供基本卫生保健;然而，本评论旨在提请注意从应对当前大流行的早期开始，转向数字卫生保健所带来的意想不到的卫生公平影响。这篇评论的主要局限性之一是我们没有可用的数据来量化这些担忧。我们认为，以衡量为基础的卫生公平方法是数字卫生研究的高度优先事项。在这个领域有一些新兴的工作[11]，我们希望我们提出的框架能够进一步促进对健康的数字决定因素可能影响数字卫生公平的多种方式的调查。反过来，这些数据将导致拟议框架的改进。在2019冠状病毒病大流行期间及其之后，我们需要敦促持续关注卫生公平，包括数字卫生公平，并制定流程和措施，防止我们在这方面出现盲点和疏忽。著名的创新曲线不能强化健康的社会梯度，即社会经济地位较差的人获得数字医疗的机会较少，数字医疗的质量较差，或健康结果较差。