患者-临床团队安全消息传递对沟通模式和患者体验的影响:随机鼓励设计试验

简介

安全消息传递(SM)是一种安全、异步、患者-提供者或患者-临床团队的电子通信通道，可有助于护理协调，并实现更有效的患者-提供者交互[1-3.］．患者在就诊间隙使用SM来询问问题或让他们的提供者和临床团队了解他们的健康状况[4-6］．一些观察性研究和多项系统综述发现SM对某些患者的健康结果和患者满意度有积极影响[6-12］．虽然一些供应商担心sms可能难以跟上工作进度，甚至会中断工作流程，但sms可减少电话沟通，提高访视效率，从而有助提高工作效率[13］．

医疗保险和医疗补助服务有意义使用中心的要求使SM成为患者门户的一个常见功能，并在许多医疗保健系统中绑定个人健康记录[4，14-16］．2004年，退伍军人健康管理局(VHA)实施了我的健康计划e兽医(MHV)，一个在线患者门户和个人健康记录，具有SM功能，以支持患者与其VHA临床团队成员之间的沟通[17，18］．

然而，大多数VHA患者仍然不使用SM。截至2016年9月，12%的VHA患者和27%的MHV门户用户是SM的活跃用户，他们在过去24个月内至少向他们的临床团队发送过一条消息。在撰写本文时(2020年2月)，VHA患者积极参与SM的比例为16.7%。与普通人群相比，VHA患者往往年龄更大，面临更复杂的医疗保健需求，并且与不使用VHA的退伍军人相比，其社会经济手段更少[19］．先前记录的退伍军人采用SM的障碍包括缺乏对SM功能的认识，不需要沟通，有限的技术，低计算机素养，以及感觉他们的提供者不支持SM使用[10，20.，21］．促进SM使用的因素包括了解使用SM的目的，有与健康相关的需求与该目的相一致，并将SM视为一种方便的替代交流形式[20.］．

在一些观察性研究中，SM已被发现与积极的健康结果相关，如改善HbA1c或血压控制，改善抗逆转录病毒依从性和艾滋病毒控制[7，8，22-25］．然而，这些研究容易存在选择偏倚(即，基于健康状况和其他未观察到的患者特征的SM的差异摄取)，单点随机试验的普遍性较差。虽然这一领域的研究正在迅速扩大，但证据尚不成熟。对SM的系统回顾发现许多研究缺乏严谨性[11，12］．据我们所知，没有多地点随机试验测试了一种干预措施来增加SM的使用，或检查了它对患者报告的结果的影响。在实践中，SM的随机试验很难进行，因为随机分配使用SM的患者可能永远不会发送SM，而对照患者可能自己决定使用SM。

为了应对这些挑战，我们进行了一项多地点、随机、鼓励试验，以测试提高患者SM采用的方法，并更好地了解SM采用的好处。我们的假设是，与对照组相比，接受鼓励使用SM的患者会有更高的SM采用率，更少地通过电话交流，并且更容易接触到他们的提供者。通过后续的电话采访，我们调查了采用SM的障碍，以更好地理解为什么患者可能拒绝使用SM，尽管他们被鼓励这样做。

方法

设计

作为VHA医疗保健业务资助的质量改进工作的一部分，我们进行了一项多地点、随机、鼓励设计试验，该设计适用于控制组和干预组都有可能获得或使用所评估的治疗方法的情况[26］．随机鼓励试验是一种保留了随机临床试验的许多优点的试验，同时允许患者有机会和灵活性地参与他们认为合适的干预[27］．在随机鼓励试验中，参与者随机接受鼓励，以尝试感兴趣的治疗或干预。预计一些随机接受鼓励的参与者不会尝试治疗，而一些对照组参与者会自己尝试治疗(双侧不服从)。

设置

三家VHA医疗中心参与了试验。这些地点在地理上各不相同，分别位于美国西部、南部和东北部地区，其中包括相对较大(约30%)的农村患者。

参与者

如果退伍军人(1)在MHV在线患者门户网站拥有认证帐户，(2)从未使用过SM，(3)在未来2个月内安排了初级保健预约，他们就有资格参加试验。如果患者没有有效的地址或电话号码记录，他们就会被排除在外。

随机化

这3个地点中的每一个都确定了500到1200名符合资格标准的患者，对居住在农村邮政编码的患者进行了过度采样。所有站点使用块随机化表将200名患者分配到干预(鼓励)组，200名患者作为对照组(鼓励组)。图1)．

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干预

支持领养计划

参与者被随机分配到支持采用计划(SAP)中，并被鼓励使用SM与他们的临床团队沟通，或与没有给予鼓励的对照组进行沟通。SAP由多个组成部分组成，包括2封邮件，2条从初级保健团队的SM账户发送给参与者的短信，以及1次基于电话的激励访谈。第一份邮件于2016年3月的第一周发出，最后一次动机性访谈于2016年9月完成。

SAP组件的开发是为了解决行为和动机理论的关键结构，如社会认知理论(期望、自我效能)、计划行为理论(行为意图、主观规范、态度)和健康信念模型(感知利益、自我效能)。这些组件是根据MHV协调员的输入开发的，他们经常与退伍军人合作，以促进患者门户访问和SM使用。邮件和团队发起的短信强调了患者喜欢使用SM的原因(例如电话沟通的便利性)，SM如何有益于健康，以及他们的临床团队希望通过SM与他们沟通的保证。第一封邮件中有一封邀请参与者尝试SM的信，一本强调SM优点的小册子，以及一个指示如何使用SM的循序渐进的鼠标垫。第一封团队发起的SM在3周后发出，内容与第一封邮件相似。3周后，医生发出了第二封邮件，里面有一封信提醒患者SM的好处，一份接受SM条款和条件的详细说明(针对那些无法接受提供者发起的SM的人)，还有一块磁石，上面写着地方和国家支持的关键电话号码。2周后，研究人员向患者发送了第二份由团队发起的短信，并重复了邮件内容。

在第二个团队发起SM后大约4周，每个站点的项目人员检查患者的门户活动，并开始给SAP中尚未发送SM的患者打电话。电话使用动机性访谈(MI)技术，通过帮助患者探索和解决改变的矛盾心理或障碍来诱导行为改变[28-30.］．项目工作人员接受了电话培训，并获得了激励访谈的脚本。根据老兵是否(1)阅读了发送的短信，(2)没有阅读发送的短信，或(3)由于尚未接受短信条款和条件而无法发送短信，有三种电话脚本可用。每名老兵都被尝试了5次。在MI电话中，项目人员帮助老兵解决电话中常见的技术障碍(例如，丢失密码)以及使用SM的其他障碍(例如，感知需求，自我效能)。退伍军人还得到了如何联系当地MHV协调员和国家MHV热线的指导。

对照组

随机分配到对照组的参与者没有接受SAP的任何成分。

数据收集与措施

主要结果:SM的采用

本次评估测量的主要结果是SM的采用，我们将其定义为在首次外展后的9个月内(2016年3月至2016年12月)至少发送了一份SM。我们继续监测SM活动13个月(直到2017年底，数据收集结束)，以衡量干预的长期效果。SM活动数据通过VHA公司数据仓库中的MHV数据表收集。

二次结果

次要结果通过电话调查进行评估。调查开始于SAP启动后约6个月。该调查询问了退伍军人与医疗保健团队使用电话沟通的情况，他们对与医疗保健团队沟通便利性的看法，以及对提供者自主支持的看法(通过医疗保健气候问卷(HCCQ)衡量)[31]，在过去6个月。那些在评估期间使用过SM的人也被问及他们使用SM的经验。完成调查的患者通过邮件收到了一张20美元的礼品卡。

HCCQ是一系列的15个问题，用于评估对提供者自主支持的感知(例如，“我觉得我的医疗保健医生理解我如何看待我的健康问题。”)。患者的回答范围从1(非常不同意)到7(非常同意)。HCCQ分数是这15项的平均值[31］．

为了衡量使用电话沟通的情况，患者被问及(是或否)，“在过去的6个月里，你是否通过电话与你的医疗团队沟通?”

为了衡量沟通的便利性，研究人员问患者:“当你需要时与你的提供者或医疗团队沟通时，你有多容易?”回答“容易”或“非常容易”的患者被认为容易找到他们的提供者。回答“非常困难”、“困难”或“中性”的患者被认为不容易找到他们的提供者。

在动机性访谈中收集了自我报告的SM采用障碍。这些障碍被划分为以下类别:计算机素养低(例如，不习惯使用计算机或浏览MHV网站)，访问困难(例如，没有计算机或互联网)，登录困难(例如，丢失密码或用户名)，有效性(例如，认为他们不会得到回复)，没有感知到需要它，偏好面对面或电话沟通，隐私问题，以及与健康相关的障碍。

安全消息内容

SAP和对照组患者在9个月的评估期间发送的短信内容由2名研究团队成员进行双重编码，他们定期会面讨论并解决编码差异。消息内容被编码为以下类别:信息请求、行动请求和信息共享。信息请求(例如，关于症状、问题、药物、治疗)和行动请求(例如，检查、药物、转诊请求)代码基于患者请求分类的修改版本[32，33］．“信息共享”类别捕获的消息共享了从其他VA或非VA提供者获得的护理信息、团队关于症状的信息更新、重要读数(例如血压)或其他个人或健康相关主题的信息。先前的研究已经确定，与提供者共享信息的需要是SM使用的主要动机之一[5，34］．

分析

采用描述性统计和卡方检验比较随机分为鼓励组和对照组的患者的特征。我们通过绘制每个组随时间的累积采用率来检验SAP的成功。卡方检验用于比较9个月和21个月的采用率。此外，SAP的每个组成部分(邮件、主动SM、激励性访谈)都被绘制成图形，以检查每个项目组成部分的采用情况。在至少发送了一条短信的患者中，我们使用Wilcoxson秩和检验来检验每组发送的短信数量的差异。卡方检验用于确定两组之间编码的SM含量是否不同。对于参加动机访谈的患者，我们确定了采用SM的常见障碍，并使用卡方检验来估计每种障碍与后来采用SM的关联。最后，我们比较了SM采用者和非采用者的特征，而不考虑治疗分配，使用卡方检验。

为了评估SM对患者报告结果的影响，我们进行了意向治疗分析(ITT)，随机分析了所有随访数据完整的参与者。ITT的分析比较了SAP干预组和对照组的结果，没有考虑患者是否发送了SM。ITT分析是平行组随机试验的首选分析方法，更接近于现实生活中的实践，其中存在治疗不依从性。因此，ITT的分析估计的是SAP干预的“有效性”，而不是SM采用的“有效性”。t连续结局比较采用检验，二元结局比较采用卡方检验。

我们还进行了方案分析。每方案分析比较了按照最初分配的方式完成治疗的对照组和干预组的患者。(即“编码器”)[35］．对于SAP干预组，这包括在9个月的评估期内发送SM的所有患者(n=101)。对于对照组，这包括所有患病的患者不发送安全消息(n=560)。由于每组编者之间可能存在差异，我们采用多变量回归分析，控制年龄、种族、性别、婚姻状况、农村居住地和共同支付豁免。我们对连续结果采用线性回归，对二元结果采用logit回归。所有分析均使用Stata v.15.1 (Stata Corp, College Station, TX)进行。

结果

在这3个地点，595名退伍军人随机接受鼓励，600人作为对照组。退伍军人的人口统计学和社会经济特征在鼓励组和控制组之间得到了平衡(表1)．大约30%(356/1195,29.79%)的退伍军人居住在农村地区，21.59%(258/1195)的退伍军人根据其经济能力有资格获得共同支付豁免。约21%(256/1195,21.42%)的退伍军人年龄在50岁以下，9.96%(119/1195)为女性，55.90%(668/1195)已婚，19.83%(237/1995)为非洲裔美国人。

9个月和21个月采用安全消息，SAP组和对照组的比较

得到鼓励的老兵比对照组更有可能发送短信。在9个月结束时，17.0%(101/595)的SAP老兵发送了短信，而对照组只有6.7%(40/600)。P<措施)。在21个月时，23.7%(142/600)的SAP老兵发送过短信，而对照组的这一比例为13.5%(80/595)。P <措施;图2)．

SAP的每个组成部分(邮件、主动SM、动机性访谈)分别进行了检查，以探索每个组成部分对整体采用率的贡献(图3)．在595名收到最初邮件的老兵中，有17人(2.9%)在没有任何额外鼓励的情况下发送了短信。此外，该部门的退伍军人从他们的初级保健团队的SM帐户发送了2条积极的鼓励短信，并发送了额外的邮件。三分之一(198/595)的退伍军人无法收到短信，因为他们从未选择接收安全短信。在收到主动短信的人中，28.0%(111/397)的人打开并阅读了短信。在动机性访谈之前，这种额外的鼓励产生了36个新用户，共计53/595(8.9%)个新的SM采用率。在542名有资格进行激励访谈的退伍军人中，383人完成了访谈，其中30人发送了短信(30/383,7.8%)。在9个月的干预结束时，另外18名退伍军人(18/ 159,11.3%)最终向101名(101/595,17.0%)SM接受者发送了SM。

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SM采用者比非采用者更有可能是女性且年龄小于50岁多媒体附件1)我们调查了退伍军人发送短信的总数和内容。在9个月的评估期内，总共发送了443条新消息。在发送短信的参与者中，鼓励组和控制组发送的平均短信数量没有差异(P =。31)。两组SM使用者平均发送2条短信(IQR 1-3)。研究人员还检查了患者发送的短信内容，以确定鼓励组的患者与提供者的交流方式是否与对照组不同。两组患者发送的短信主要是关于药物或治疗的信息请求或行动请求。我们没有发现两组之间在这类信息的频率上有任何差异;然而，对照组更有可能写信分享有关其生命体征的信息，或提供有关症状的最新信息，或从其他VA或非VA提供者处获得的护理(多媒体附件2)．

在动机性访谈中，患者被问及他们在采用SM方面是否遇到了重大障碍。通常报告的障碍包括低自我效能感(例如，不舒服使用电脑，24%)，不需要SM(22%)，以及门户网站密码或登录困难(17%)。与不采用相关的最大障碍是门户密码或登录困难(X²₁= 9.395,P =.002)。只有1名患者认为这是一种障碍，最终发送了SM(1/ 66,1.5%)。报告至少有一项重大障碍的患者采用SM的可能性比没有发现任何障碍的患者低得多(6.5% vs 25.0%)。P <措施;多媒体)．

安全消息传递对感知的医疗保健环境和通信的影响

表2示3例随访结果的ITT和方案分析结果．与对照组相比，接受鼓励的患者较少报告使用电话与提供者沟通(68.8% [SAP组]vs 76.0%[对照组])。P =.05)，更有可能认为他们的提供者支持自主性(在7分制中，[SAP组]5.7分，[对照组]5.4分，P =.006)。两组之间沟通的容易程度没有显著差异。在每协议分析中，与未采用SM的对照患者相比，采用SM的SAP接受者报告使用电话与提供者沟通的可能性较小(59.2% vs 77.1%)。P =.003)。在SAP采用者和控制非采用者之间，提供者自治支持和沟通的便捷性没有显著差异。

讨论

主要研究结果

在这项鼓励SM使用的随机试验中，SAP(鼓励干预)与接受常规治疗的对照组患者相比，导致SM使用的增加。SAP对整体采用有适度但显著的影响，17%的人使用SM，而对照组在9个月时为7%，在21个月时为24%，而对照组为14%。

大多数新采用是在低强度邮件和SM组件之后产生的。当动机性访谈产生了30个新的SM使用者时，大多数新用户并没有参加动机性访谈。SAP的邮件或SM组件的实现成本相对较低。这两种邮寄方式的成本约为1.50美元至5.00美元(取决于是否包含小磁铁或鼠标垫)，并可扩展到更大的患者群体。我们估计向新的患者门户用户发送包含鼓励内容的模板化SM需要5分钟。这些激励性访谈每次大约需要30分钟才能完成，根据接受培训的人员的平均工资，每完成一个电话的成本估计为15.50美元。这表明，卫生保健机构可以通过邮件或短信来吸引患者，强调SM的好处，并解决使用SM的障碍。这种类型的推广也可能有效地鼓励采用其他新的面向患者的技术。

除了评估该项目在让退伍军人使用SM方面的有效性外，我们还监测了它对自我报告结果的影响。我们的ITT分析显示，与控制组相比，鼓励组在感知提供者自主性支持方面有所增加。增加的感知自主支持此前已被证明与患者自我效能和健康管理行为的改善有关，而医疗团队对患者的主动SM与更大的感知自主支持有关[36］．甚至有可能从初级保健提供者的团队帐户发送模板鼓励使用SM可能足以实现这一好处。此外，接受鼓励导致了患者-临床团队沟通方式的转变，与对照组相比，鼓励组中SM采纳者的自我报告电话联系率低7%，与对照组中不采纳者相比，鼓励组中SM采纳者的电话联系率低20%。虽然这些是自我报告的数据，但它们表明SM并不一定会增加与提供者的整体沟通，并且可以补充其他形式的沟通。未来的工作应更客观地评估对电话使用的影响。

我们分析了短信的内容，看看鼓励组的人发送的信息类型是否有差异。与先前SM内容的观察性研究一致，关于药物或治疗的信息请求或行动请求是最常见的[5］．我们的内容编码在请求信息或行动的频率方面没有显示出任何显著差异;然而，对照组患者更有可能分享信息。这在一定程度上可能是由于发送的消息数量相对较少，分析时间较短。患者可能需要在感觉准备好参与更复杂的交流之前，更习惯于给他们的医生发消息。然而，它确实向我们表明，这种鼓励并没有导致患者仅仅为了发送短信而发送毫无意义的信息，大多数患者会等到有临床相关的原因才会向他们的临床团队发送短信。

尽管SAP已经证明了其影响，但大多数患者仍然没有与他们的临床团队一起进行SM。我们估计只有四分之一收到短信的人打开并阅读了主动短信。如文献所述，临床团队可能需要额外的鼓励来增加患者对SMs的复查[21］．在VA，退伍军人需要设置首选项，以确定当他们的患者门户中有新的SM时，他们是否收到电子邮件警报。将患者门户首选项设置为在收到新短信时提醒他们的患者更有可能阅读这些短信[10］．没有收到电子邮件提醒的退伍军人可能甚至没有意识到他们收到了短信。在这次试验期间，一些退伍军人无法收到短信，因为他们没有接受该功能的条款和条件。不再需要这个额外的步骤，因为这些条款和条件已经合并到门户的条款和条件中。如果患者的常规电子邮件账户不能自动收到消息提醒，或者在接收消息方面存在其他障碍，那么通过短信发送的鼓励可能并不完全有效。

限制

鼓励组和控制组均由现有的患者门户注册者组成。如果针对的是未注册的患者，这种鼓励计划的效果可能会较差。此外，与没有采用SM的人相比，新用户不成比例地是女性和50岁以下的人。因此，可能需要更多的工作来吸引特定的亚群体。

由于难以通过电话与患者沟通，动机性访谈在较长时间内进行。因此，一些在9个月评估期结束时完成通话的患者的随访时间比那些更早完成通话的患者要少。当我们对所有患者进行额外的13个月随访时，SM的采用率总体上有所提高，但干预组的采用率始终较高图2．激励访谈在每个地点由不同的项目工作人员进行，他们共同接受MI培训，并使用相同的电话脚本。我们没有发现不同站点的采用率存在差异，但在鼓励参与者开始使用SM方面，不同的项目人员可能比其他人更有效或更不有效。

虽然我们在9个月的随访期后监测了SM的使用情况，但我们没有对SM用户在最初几个月使用后发送的其他消息进行编码。消息的其他内容编码可能有助于确定SAP是否随着时间的推移以某种方式塑造了消息的内容。

结论

这个随机的、鼓励的试验表明，SAP由低水平的外展病人组成，以帮助解决采用SM的已知障碍，可以成功地增加使用。有些患者需要更密集的支持才能开始使用;然而，我们的研究结果显示，超过一半的人在开始使用SM时没有接到一个激励性的电话。大约70%(71/101)采用SM的患者在没有动机性访谈的情况下就采用了SM，这表明在没有动机性电话的情况下，更有限的外展仍然可以有效地提高SM的采用，同时成本大大降低。接受关于SM的信息并鼓励使用它对感知到的提供者自主权支持有积极的影响，在SM采用者中，导致较低的自我报告使用电话通信。重要的是，与自愿开始使用SM的对照组患者相比，SM交流的频率或SM内容没有负面影响。低强度的外展可以成功地使患者参与SM的使用，这种使用与有益的次要结果相关，如提高感知自主性支持和降低自我报告的电话沟通。