互联网干预促进年轻人心理健康求助的成本效益:随机对照试验

简介

背景

精神和药物使用障碍是世界各地儿童和青年残疾的主要原因[1，使这些诊断成为一个重大的公共卫生问题。精神障碍还与巨大的经济负担有关，在澳大利亚，估计每年总成本为127亿澳元[2］．尽管这些疾病对年轻人有重大影响，并可能持续到成年，但在澳大利亚，只有23.3%的被诊断患有精神障碍12个月的年轻人(16-24岁)寻求心理健康问题的专业治疗[3.］．

年轻人寻求帮助和治疗的障碍包括污名化[4-7]，尴尬[5]，心理健康知识欠缺[5，7]，缺乏有关适当精神健康服务的知识[6-8]，以及自力更生的倾向[5，6]除此之外，对于那些生活在农村地区、获取资源有限的人来说，也存在地理障碍[9，10］．通过互联网或移动电话技术提供的电子心理健康干预显示出前景[11];然而，几乎没有经验证据支持这些干预措施的有效性和成本效益，以增加寻求帮助的行为[12］．

客观的

为了解决这些问题，我们进行了一项随机对照试验(RCT)，以评估一项简短的、基于互联网的心理健康求助干预措施的有效性和成本效益链接与年轻人通常的求助策略相比。目前的分析试图回答，在3个月的随访中，从卫生保健部门的角度(定义为卫生保健政府支出加上卫生保健自付支出)，与通常的搜索实践相比，针对年轻人的在线寻求帮助干预是否具有成本效益。

方法

审批和伦理考虑

本研究获得了墨尔本大学人类研究伦理委员会(文献#1341063.4)和迪肯大学人类研究伦理委员会(文献#2015-320)的伦理批准。所有参与者都同意通过在线同意书参与这项研究。

研究设计和参与者

该经济评价与RCT一起进行。这项研究遵循《综合卫生经济评估报告标准声明》核对表[13) (多媒体附件1)．

这项研究完全在网上进行。参与者通过电子直邮、社交媒体、在线广告和滚雪球招募，参与者被要求在Facebook页面上与朋友和家人分享链接。有兴趣的参与者通过广告中的链接被引导到研究网站，如果他们符合年龄在18至25岁之间并居住在澳大利亚的资格标准，他们将获得更多信息和同意程序。符合条件的参与者通过单击方框确认他们已经阅读了信息声明，然后单击单独的方框表示他们同意参加链接研究项目，从而提供知情同意。然后，他们使用自己的电子邮件地址和自己生成的密码注册了试验。注册后，所有参与者立即完成了通过电子邮件发送的基线调查，包括人口统计信息和Kessler-10 (K10)心理压力测量。然后将参与者按性别(男性或女性)和心理困扰严重程度(K10>20)进行分层，然后随机分为平行组，其中包括干预组(链接)或对照组(通常的搜寻策略)，使用由QuON电脑软件内部生成的随机分配序列[14］．随机分组按性别(男性和女性)和心理困扰(K10评分<20和K10评分≥20)分层，在每一层中使用4、6或8块大小的随机序列，分配比例为1:1。所有参与者在基线、干预后和3个月随访时完成在线调查。调查方法包括积极情感和消极情感量表、青少年求助障碍、变化阶段问卷、K10、一般求助问卷、生活质量评估(AQoL -4D)、来访者满意度问卷和卫生服务使用问卷。在数据分析完成之前，参与数据分析的研究人员和统计人员对参与者的分配是盲目的。有关试验的进一步信息可在报告主要试验结果的论文中找到[15］．

干预的描述

干预的手臂

的链接干预是一种基于网络的在线心理健康求助工具，旨在指导年轻人获得适当的在线和离线心理健康信息和护理。的链接设计是以计划行为理论为基础的[16]和求助模式[17］．的功能链接将这些理论的要素(对寻求帮助的态度、主观规范、对寻求帮助的感知控制和寻求帮助的意图)运作起来，以鼓励寻求帮助的行为[18］．简而言之,链接有四个步骤，其中(1)用户选择他们经历的症状，(2)评估他们受这些症状的影响程度，(3)选择他们喜欢的接受帮助的方式(面对面、在线信息、电话和在线聊天)，然后(4)最后，单击程序提供的服务选项，以获得有关如何在该服务中寻求帮助的更多信息，包括预期费用和网站链接或在线目录。的可行性链接之前进行过试验，发现年轻人可以接受[19］．

控制臂:常用的搜索策略

对照条件指示年轻成年参与者使用他们的典型策略在线上和线下寻求帮助，如使用互联网搜索引擎和面对面或电话服务。

结果测量

与健康有关的生活质量

AQoL-4D用于衡量与健康相关的生活质量[20.］．最初是作为一种通用的多属性效用工具开发的，旨在评估包括精神健康在内的公共卫生干预措施[20.，最初由15个项目组成，分为5个维度，分别衡量疾病、独立生活、社会关系、身体感觉和心理健康。然而，在评分中没有使用疾病分量表[20.］．AQoL-4D评分算法基于多属性效用理论，对项目进行加权，然后运用乘法模型得到一个指标，转化为一个效用量表[20.］．质量调整生命年(qaly)采用曲线下面积法计算研究期间的质量调整生命年[21］．

成本

这一经济评价采用了卫生部门的观点，其中包括政府支付的保健费用和患者支付的自付费用。所有费用均以2015年澳元计算。由于研究的时间跨度为3个月，因此没有应用贴现率。

干预的成本

修井成本包括修井开发成本和维护成本。开发成本是根据研究小组提供的细节来估计的，包括计划、开发和生产阶段链接平台。的总预计成本链接为174万澳元。的维护费用链接干预包括2名信息技术人员(1名高级人员和1名初级人员)的时间成本，以及人员更新内容的时间成本和设备成本。的总维护费用链接为每年29,803澳元(或相当于每月2484澳元)。为了不高估人均成本(仅将其分配给试验参与者)，我们使用基于已发表文献的假设，估计了在澳大利亚人群中实施干预时可能接受干预的人数。干预途径始于2015年澳大利亚人口中18至25岁的年轻人[22］．尽管对年轻人的干预没有限制，我们保守地假设那些有中度或高度精神健康困扰(以K10衡量)的人可能对寻求精神健康问题的帮助有兴趣[23］．在这些人中，根据澳大利亚青年调查，大约有一半人通过互联网寻求帮助。24］．此外，我们还根据本试验的退出率假设29%的退出率[15］．结果，大约14%的澳大利亚年轻人被认为使用因特网链接干预(图1)．

这导致了人均开发成本链接该计划估计为5.59澳元，总平均维护费用估计为每人每月0.04澳元。因此，在为期3个月的随访中，人均干预总费用估计约为5.84澳元。

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医疗保健利用成本

参与者在1个月和3个月时使用资源使用问卷(RUQ)自我报告医疗保健利用情况。RUQ包括有关卫生保健服务(如全科医生、心理学家和/或精神卫生专家或卫生专家)的问题，包括就诊频率、支付方式(即自付支付)、门诊服务(即非住院服务)、住院和药物。不同版本的RUQ已用于心理健康方面的其他试验[25］．费用是用报告的接触人数乘以澳大利亚标准单位费用计算的。咨询的单位费用(即全科医生、心理学家、精神病学家和相关卫生专业人员)来自2014年医疗保险福利计划表[22]，并以多媒体附件2．药物的单位成本采用所有含有相关活性成分的可用产品的加权平均值，取自2014年药物效益表报告[26］．住院费用是根据澳大利亚精细诊断相关集团(AR-DRG)通过独立医院定价管理局计算的公共部门平均每次住院费用[27］．根据自我报告的原因和停留时间选择特定的ar - drg(精神健康症状)。

每项服务的实际支付费用均从卫生部门的角度予以考虑。如果以社区为基础的健康接触的报告金额超出了合理范围，则根据澳大利亚心理学会的建议，使用最大自付费用447澳元[28］．对于那些没有报告自付费用的人，我们假设没有发生自付费用。

统计分析

初步分析采用意向治疗方法进行。所有随机化的参与者都被纳入分析，缺失的数据通过使用预测平均匹配的链式方程进行多重imputation处理。通过一系列的逻辑回归分析，比较那些有和没有缺少终点数据的参与者的特征，假设数据是随机缺失的。在1个月和3个月的随访中，大约30%的参与者退出或没有完成调查(干预组29%，对照组31%)。然而，缺失QALY和成本数据的最大百分比为40%。因此，为了确保有效和可重复的估计，总共完成了40次imputation [29，30.］．从每个估算数据集中获得的估计值使用Rubin规则进行组合，以生成qaly和成本的总体平均估计值。鲁宾的规则确保了标准误差反映了计算内部和计算之间的可变性。

使用一般线性模型(GLMs)评估各组在总质量保证年和卫生部门总费用方面的差异。对于glm，使用改良的Park检验来确定合适的家庭，采用Pregibon链接检验、Pearson相关检验和改进的Hosmer-Lemeshow检验链接功能［21］．对qaly进行了具有对数链路和高斯族的GLM。考虑到零成本的比例很大，采用两部分模型来评估干预组和对照组之间总成本组成部分的差异，包括咨询、住院和药物费用，如文献中建议的[21］．我们首先用logit模型对一个人有任何医疗保健支出的概率进行建模，使用完整的样本。然后我们对有支出的人群子集估计GLM。两部分模型允许单独调查协变量对广泛边际(logit模型，如果有支出)和密集边际(GLM，支出金额，如果有)的影响[31，32］．按照国际药物经济学和结果研究学会指南的建议，使用使用对数链接和伽玛族的GLM作为成本变量[33］．所有回归分析均根据基线效用评分、性别(男性和女性)、基线K10评分以及研究进入前2周在线心理健康服务搜索的使用情况进行调整。根据3个月的数据，采用看似不相关的回归模型，结合平均系数和协方差矩阵的估计，根据Rubin 's规则估计各组间成本和qaly的增量差异[34］．成本方程和QALY方程中处理变量的回归系数分别表示成本和QALY的增量差异。增量成本-效果比(ICER)计算为这些系数的比值。

根据3000次自举模拟，报告了ICER周围的偏差校正ci。引导数据也被绘制在成本-效果平面上[35］．在确定成本效益时，使用了每获得一个质量年的支付意愿门槛28,033澳元，因为这反映了澳大利亚公共资助新卫生技术的决定的机会成本[36］．此外，通过计算在不同的支付意愿值下干预具有成本效益的概率，构建了成本-效果可接受度曲线[37］．从看似不相关的回归模型中结合平均系数和协方差矩阵估计成本-效果的概率。该方法的有效性依赖于特定群体的平均成本和质量aly的多元正态性[34］．即使在个别成本和质量aly出现偏差的情况下，如果样本量足够大，这也是合适的[34，38］．

敏感性分析包括一个完整的病例分析，其中只包括完成1个月和3个月随访的参与者。此外，发展成本也有所不同，以反映如果在澳大利亚实施干预，接受干预的人口比例不同。特别是，接受干预的人数占澳大利亚人口的比例从2%到17%不等。

所有分析均使用Stata SE version 15进行。

结果

概述

共有413名参与者被随机分配，其中205人被分配给链接208个分配给对照组。关于研究流程和配对图的其他细节在其他地方有报道[15］．两个研究组的总体流失率相似(71%)链接对照组69%)。各组间基线特征相似(表1)，除了干预组参与者在随机分组前2周进行在线精神健康服务搜索的比例明显高于对照组(38.5% vs 26%，P< . 01)。

服务利用率

报告了基线期和1个月和3个月随访期的保健服务使用情况表2．全科医生服务是两组在每个时间点最常使用的服务。然而，干预组和对照组之间唯一具有统计学意义的服务是基线时的在线服务。亚组分析表明链接干预与较低数量的长期卫生专业咨询有关;但是，这种差异没有达到统计学意义。例如，在随访1个月时，干预组与使用常规搜索策略的组相比，参加广泛全科医生咨询(持续时间超过40分钟)的人数(2 vs 11)更少。

结果

在3个月的随访中，干预组和对照组估计的平均AQoL-4D效用值和qaly在表3．干预组的效用值随着时间的推移而增加，但对照组没有。在3个月的随访中，干预组的估计平均效用值明显大于对照组(0.63 vs 0.56，P<措施)。同样，在3个月的随访中，两组之间的qaly有统计学意义上的差异，干预组更倾向于干预组(0.103 vs 0.093，P= . 01)。

成本

如表3中，随访1个月的平均咨询费用和随访3个月的平均药物费用链接组明显高于对照组。其他费用类别在任何其他时间点没有发现统计学上的显著差异。在1个月和3个月的随访中，干预组的平均卫生部门总费用低于对照组。然而，这些差异在两个随访时间点均无统计学差异。关于药物治疗和咨询费用的2部分模型结果的细节见多媒体．

成本效益

增量分析的结果表明链接干预组的生活质量明显高于对照组(平均差0.01,95% CI 0.002 -0.02)。此外,链接与对照组相比，干预也与较低的成本相关(平均差异- 81,95% CI - 348至186);然而，这种差异没有达到统计学意义(表4)．意向治疗分析表明链接与通常的搜索策略相比，干预占主导地位(即更有效且成本更低)(95% CI占主导地位，每QALY为11,867澳元)。

概率分析表明，ICER的不确定性迭代100%低于每个QALY获得的28,303澳元的阈值，73%的迭代落在成本-效果平面的主导象限(即更有效，成本更低，图2)．成本-效果可接受度曲线显示链接只要愿意支付的门槛超过每QALY收益10,000澳元，干预有95%的概率具有成本效益(图3)．

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敏感性分析

意向治疗(使用多重imputation)的结果与完整病例数据集的结果一致，表明干预组与对照组相比具有更大的有效性和更低的成本(表4而且多媒体附件4)．敏感性分析改变了可能接受干预的人的比例，从2%到17%，年龄在18岁到25岁之间的年轻人，结果显示非常稳健(表4)．

讨论

主要研究结果

这项研究是首次对在线干预增加年轻人心理健康求助的成本-效用分析(链接)与通常的搜寻策略相比。与使用常规在线搜索策略的年轻人相比，随机分配到Link干预的年轻人在3个月时获得了显著更高的效用值和qaly。从卫生部门的角度来看，在线求助干预也与较低的平均总成本有关，尽管这没有达到统计显著性。与年轻人目前的搜索策略相比，在线寻求帮助干预被发现是一种具有成本效益的治疗选择，有73%的可能性链接可以节省成本，并且使用每个QALY获得的28,033澳元的愿意支付阈值，100%的可能性是具有成本效益的。事实上，研究结果表明，即使每个QALY的物有所值阈值为1万澳元，干预仍然可能非常具有成本效益。当进行完整的病例分析或干预成本不同时，敏感性分析的结果是稳健的。

有趣的是，qaly在链接集团;然而，干预似乎并没有改变所使用的资源，因为两组服务的数量和成本基本相似。对这一发现的一个可能的解释是，与他们可能获得的治疗相比，Link为年轻人提供了更高质量、基于证据的针对性服务。

与以往工作的比较

这项研究的结果很难与基于互联网的干预措施的其他经济评估相比较;据我们所知，这是第一个评估在线资源促进求助行为的成本效益的研究。对精神卫生互联网干预措施的经济评估主要集中在精神障碍的治疗或预防上[39］．值得注意的是，我们的研究结果与支持指导性互联网教育和心理干预预防和治疗精神障碍的成本效益的经济评估相似[39，40］．更令人鼓舞的是，我们的研究表明，寻求帮助干预可能是一个非常具有成本效益的选择，如果不是一个成本节省。这一结果需要进一步的研究来证实。

影响

我们的研究结果表明，虽然在医疗保健服务使用方面，两组之间没有显着差异，但我们的研究结果显示链接在短期随访(1个月)中，干预与较低的卫生专业咨询费用显著相关。原因可能是，与对照组相比，干预与较长时间的健康专业人员(如全科医生或心理学家)咨询(持续时间超过40分钟)的数量减少有关。另一个重要的点是链接在3个月的随访中，干预组的住院费用低于对照组，尽管住院人数没有差异。这可能暗示了链接降低需要强化治疗的心理健康问题严重程度的干预措施。然而，鉴于这些亚组的样本量相对较小，这些结果没有达到显著性。如上所述，这些结果可以用通过访问的服务质量来解释链接平台。需要进行更大样本量的进一步研究，并可能对所获得的护理类型进行更多的评估(就质量而言)。

这项研究首次提出了一种可能性，即改善寻求帮助不仅有助于年轻人获得精神卫生保健服务，而且还与生活质量的改善有关。更重要的是，一个基于网络的心理健康服务导航网站(即，链接平台)证明了高成本效益的可能性。这项研究的初步结果肯定是非常有希望的，并表明如果增加干预措施，这可能会导致重大的健康影响和可能的成本节约。

优势与局限

这项研究有几个优点。首先，本研究采用成本-效用框架，结果以质量aly表示[37]，从而使结果可与其他经济评估和常用的物有所值阈值相比较。其次，本研究遵循了CHEERS清单，这是经济评估的质量报告指南[13］．最后，进行了敏感性分析，以评估初步分析结果的稳健性。

就局限性而言，这些结果不包括卫生部门以外的任何费用，这可能低估了保健服务的成本效益链接干预。例如，包括生产力成本(旷工和赶工)可能与更多的成本节约有关。该研究还受到时间跨度相对较短(即3个月)和使用自我报告的回顾性医疗保健服务和药物使用情况的限制，这可能导致回忆偏倚。目前尚不清楚这是否导致了资源使用报告的高估或低估，尽管在两组中任何偏差都可能是相同的。需要使用更广泛的社会视角和更长的随访进行进一步的研究。

结论

总之，在线求助导航网站，链接与通常的寻求治疗的方法相比，它似乎为年轻人提供了一种具有成本效益，甚至可能节省成本的工具。干预表明，在1个月的随访中，医疗保健专业咨询费用减少，在3个月的随访中，住院费用减少。这些结果在敏感性分析中是稳健的。进一步的研究证实了这些结果，可能会对增加年轻人获得精神卫生保健服务的机会产生重要影响。