基于互联网的自我检测模式(简单测试):针对中国14个省份从未检测过HIV的男性发生性行为的横断面调查

介绍

背景

男男性行为者(MSM)在新报告的艾滋病毒/艾滋病病例中所占比例越来越大。2017年，MSM占中国新报告艾滋病病例总数的25.54%(34,358/134,512)，而2011年这一比例为14.70% (10,954/74,517)[1，2]。此外，国家哨点监测数据显示，2010年至2015年间，男男性行为者的艾滋病毒流行率从5.72%(1948/34,009)上升至7.98% (3312/41,503)[3.]。尽管中国政府自2003年以来提供了免费的艾滋病毒检测和咨询，卫生部门也影响了大规模的基于设施的艾滋病毒检测服务，但专家估计，大约一半的中国男同性恋者仍未接受艾滋病毒检测。4]。

基于设施的艾滋病毒检测被定义为在卫生保健设施中进行的艾滋病毒检测，包括疾病控制和预防中心(CDC)、医院和诊所以及进行艾滋病毒抗体筛查(通常使用快速检测)的社区组织(cbo)，并为筛查呈阳性的人提供与卫生保健设施的联动服务。由于互联网接入的扩大和移动互联网用户目前超过8亿，基于互联网的干预措施的公共卫生效用在中国越来越受到关注[5以及越来越多的社交网络应用程序用于社交和寻找性伴侣[6-9]。迄今为止，基于互联网的干预措施已被用于促进在年轻的男同性恋者中进行艾滋病毒检测，促进在注射吸毒者中进行艾滋病毒/丙型肝炎病毒检测，减少男性性工作者中的艾滋病毒传播，减少艾滋病毒诊断患者的预处理对随访的损失，并提高艾滋病毒/艾滋病患者抗逆转录病毒治疗的依从性[10-14]。在一项全国代表性的男同性恋者调查中，虽然73.49%(34,712/47,231)的受访者表示他们最近在网上找到了性伴侣，但这些受访者中只有26.36%(3890/14,757)表示他们曾在去年接受过艾滋病毒检测并收到检测结果[15，16]。中国男男性行为者使用互联网寻找性伴侣的比例很高，而使用互联网的男男性行为者进行艾滋病毒检测的比例较低，这凸显了基于互联网的干预措施在提高这一人群接受艾滋病毒检测方面的潜力。

世界卫生组织最近建议，鉴于艾滋病毒自检的便利性、可接受性、及时性、准确性以及为测试者提供隐私，以提高艾滋病毒自检的使用率[17]。中国疾病预防控制中心(中国疾病预防控制中心)也将自检列为优先领域。然而，对自检的公共卫生担忧，包括客户误解结果的风险，以及错失安全性行为咨询和与护理联系的机会，减缓了在城市地区进行小规模研究以外的实施速度[6，18]。为了解决这些缺点，艾滋病保健基金会(AHF)中国开发了一种基于互联网的自检模式“易测”(Easy Test)，在这种模式下，客户被邀请在网上订购免费的艾滋病毒自检包。对于那些检测呈阳性的人，还将提供其他服务(例如，由训练有素的工作人员确认检测结果或与现场同行导航员联系)。Easy Test基于互联网的方法设计的明确目标是增加男同性恋者的检测覆盖率，特别是那些不太可能获得基于设施的艾滋病毒检测和治疗服务的人。

目标

本研究的目的是(1)评估简易测试模型在增加从未检测过艾滋病毒的男同性恋者获得艾滋病毒检测和治疗服务方面的能力;(2)确定项目采用的人口统计学和行为预测因素，为未来的实施提供信息。

方法

研究环境和抽样策略

这项研究由AHF中国于2017年10月至2017年12月在中国14个省份进行。Easy Test模型由AHF中国、区域卫生机构和每个研究城市(北京、天津、山西、重庆、辽宁、广西、云南、湖南、海南、四川、河南、黑龙江、浙江和新疆)的MSM cbo合作推出。通过社交媒体工具(微信、QQ、Blued)以及当地cbo组织的线下活动推广Easy Test项目。自我测试包中还包括印刷的简易测试推广卡，以鼓励参与者与配偶、性伴侣或朋友分享有关服务的信息。符合条件的参与者年龄至少为16岁，生理上为男性，曾与男性肛交，艾滋病毒呈阴性或未知状态。

研究过程

有兴趣订购自检包的参与者被指示通过输入URL或扫描独家快速响应代码访问简单测试网站。在资格筛选后，符合要求的人被要求提供电子知情同意书，并参与一项自我管理的调查，其中他们提供了关于社会人口统计学特征、性风险行为和艾滋病毒检测史的信息。参与者还被要求提供他们的手机号码、送货地址、5美元的押金和2至3美元不可退还的运费。所有支付都是通过安全且广泛使用的支付宝或微信网络支付平台进行的。MSM cbo的同行教育者处理了所有的订单，并使用中国最广泛使用的快递服务发送了所有的快递邮件。包裹在1至3天内以无标记的包裹送达，没有明显的内容或发件人标志。每个注册手机号码的自检包限量为1个，以尽量减少重复测试者的潜在偏差。

自检包包括快速检测试剂、一次性安全注射器、缓冲液、滴管、酒精垫、打印的简易检测推广卡和打印的试剂盒说明。本研究使用的快速检测试剂为Alere decide TM HIV-1/2 (Alere Medical)。一次性安全弹簧柳叶刀针的设计是在第一次使用后永久自动缩回。参与者还可以与同行教育人员联系，他们可以通过电话提供自我管理测试的指导。此外，Easy Test网站和微信账号上还提供了教学视频。参与者在成功上传完成的自检包结果照片后，将退还他们的5美元押金，然后由每个国会预算办公室和卫生机构的训练有素的工作人员进行口译。

每个地方CBO的志愿者联系提交的照片显示hiv阳性的参与者，安排联系服务。那些对联动服务感兴趣的人会有一名同行导航员陪同他们接受确认性检测，并在正式诊断后进行初步治疗和护理。艾滋病毒/艾滋病的治疗和护理可通过中国国家治疗计划免费提供[19]。为了最大限度地纳入成功的转诊患者，在本研究中，为了评估诊断患者的HIV治疗启动率，观察期延长了一个月。同行导航员是来自当地cbo的经过培训的志愿者，他们与当地卫生部门合作，帮助确保参与者成功地与确认性检测、护理和治疗联系起来。

数据分析

在自检申请中收集的社会人口学特征、性行为和艾滋病毒检测史等信息用于描述性分析。采用卡方趋势检验评估终生HIV检测量与HIV流行率之间的关系。使用双变量逻辑回归分析评估从未进行HIV检测和自检结果为阳性的独立危险因素。有意义的变量P≤。选择05例或被确定为临床相关的患者纳入多变量logistic模型。所有统计分析均采用SAS 9.4 (SAS Institute Inc .)进行。

道德的声明

该研究获得了中国医学科学院皮肤病与性传播感染控制医院的批准。

结果

研究参与者

2016年10月至12月，共有1015名参与者申请了基于网络的自检包，其中879人(86.60%)符合资格标准并提供了知情同意。不符合要求的人包括11名出生性别为女性的人，8名已经意识到自己的艾滋病毒阳性状态的人，以及117名从未与男性进行肛交的人(图1）.

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社会人口学与行为

在879名符合条件的参与者中，年龄中位数为28岁(四分位数区间[IQR]为24-34岁)，91.9%(808/879)为汉族，69.3%(609/879)为大学或以上学历，74.3%(653/879)从未结婚，12.7%(112/879)为在校学生，一半(453/879,51.5%)的月收入在3000至5000元人民币(450至750美元)之间。

总体而言，90.0%(791/879)的参与者自认为是同性恋，参与者首次性行为的年龄中位数为20岁(IQR 18-22岁)。87.1%(766/879)在过去3个月内曾与另一男性进行肛交，53.3%(408/766)有2名或以上的性伴，28.9%(221/766)在肛交时未使用避孕套。在所有参与者中，81.5%(716/879)报告在最后一次肛交中使用了避孕套，尽管只有60.5%(433/716)报告正确使用了避孕套;10.0%(88/879)的参与者自认为是双性恋或不确定，96.3%(70/88)的参与者报告与女性伴侣发生阴道性行为，其中只有31.4%(22/70)的参与者报告在过去3个月的阴道性行为中使用了避孕套;29.4%(258/879)的受访者表示知道其固定性伴侣是否感染艾滋病毒。

自我报告不正确使用避孕套的参与者(调整后优势比[aOR] 1.63, 95% CI 1.17-2.27)和缺乏对其常规性伴侣艾滋病毒状况的知识(aOR 2.45, 95% CI 1.67-3.60)在参与本研究之前从未进行过艾滋病毒检测，与报告正确使用避孕套和了解性伴侣艾滋病毒状况的参与者相比。详情见表1．

检测历史、结果和与护理的联系

在参与这项研究时，40.0%(352/879)的参与者报告以前从未检测过艾滋病毒。超过四分之三(683/ 879,77.7%)的参与者向研究人员提交了完成的自测结果的照片。这些参与者的艾滋病毒总体流行率为14.3%(98/683)，其中100%在当地卫生机构进行确证检测后最终被确认为艾滋病毒感染。确诊艾滋病毒的参与者都是同行引导到当地卫生机构的，其中72%(71/98)的人在研究终点后延长了1个月接受治疗。

提交自检结果照片的参与者中，近一半(293/683,42.9%)是首次检测艾滋病毒的人，其中艾滋病毒感染率为18.8%(55/293)。在之前进行过检测的人中，我们观察到终生HIV检测量与HIV流行率之间呈负剂量反应关系。在先前检测过1 - 2次、3 - 4次和5次及以上的参与者亚组中，HIV患病率分别为16.2%(33/204)、7.0%(8/114)和2.8% (2/72)(χ²_3.= 55.0;P<措施;图2）.

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与HIV感染相关的因素

多变量模型的结果表明，总体而言，报告通常是接受性肛交伴侣的参与者(aOR 4.58, 95% CI 1.52-13.79)或同时承担插入和接受角色的参与者(aOR 4.10, 95% CI 1.39-12.12)与主要承担插入角色的参与者相比，有更大的HIV感染几率。报告在过去3个月内性伴侣数量较多的参与者也有较高的艾滋病毒感染几率，与同期报告只有1个性伴侣的参与者相比，有2至3个性伴侣的参与者的aOR为2.74 (95% CI 1.23-6.11)，有4个性伴侣或以上的参与者的aOR为3.98 (95% CI 1.27-12.49)。报告在过去3个月肛交中不一致使用避孕套的人感染艾滋病毒的几率也更高(aOR 4.64, 95% CI 2.23-9.63)，而报告在最近一次肛交中不正确使用避孕套的人感染艾滋病毒的几率也更高(aOR 2.19, 95% CI 1.05-4.58)。与HIV感染几率较高相关的其他特征包括:一生中HIV检测次数少于3次(aOR 2.58, 95% CI 1.02-6.49)，不了解性伴侣的HIV感染状况(aOR 3.26, 95% CI 1.06-10.00)，从未结过婚(aOR 4.10, 95% CI 1.31-12.82)。

在从未检测过艾滋病毒的参与者子集中，那些自称是肛门接受性伴侣或同时承担插入和接受角色的人，与主要承担插入角色的人相比，感染艾滋病毒的几率要高得多(接受性伴侣的aOR为3.78,95% CI为1.38-10.35,aOR为3.00,95% CI为1.09-8.26)。报告在过去3个月内性伴侣数量较多的参与者也有较高的艾滋病毒感染几率，与同期报告只有1个性伴侣的参与者相比，有2至3个性伴侣的参与者的aOR为2.44 (95% CI 1.08-5.50)，有4个性伴侣或以上的参与者的aOR为3.55 (95% CI 1.18-10.68)。在过去3个月肛交中不经常使用避孕套的参与者中，与在过去3个月肛交中使用避孕套的参与者相比，感染艾滋病毒的可能性更高(aOR 7.95, 95% CI 3.66-17.26)。详细信息见表2和3.．

讨论

主要研究结果

大样本量、首次测试者的高参与率(293/683,42.9%)和高照片确认测试完成率(683/879,77.7%)都强调了我们的Easy test模式在中国推广基于互联网的艾滋病毒自检和与护理联系的可行性和有效性。我们的研究评估了简单检测模型作为现有基于设施的艾滋病毒检测服务的补充的效用。本研究中从未进行HIV检测的比例(293/683,42.9%)高于此前在广东男男性行为者中基于网络分发自检包的比例(118/380,31.1%)[18]，尽管区域范围(钟等人的一个省vs本研究的14个省)、样本量(钟等人的N=198 vs本研究的N=1015)和HIV流行率(钟等人的4.5% vs本研究的18.8%)存在巨大差异，表明样本构成存在实质性差异，可能阻碍直接比较。

所有与研究人员分享了阳性检测结果的参与者最终都被证实感染了艾滋病毒，这是一个令人鼓舞的发现，我们认为这是有可能的解释的。首先，为那些检测呈阳性的人提供一对一的同伴导航服务可能有助于缓解研究人群中已知的担忧，即如果检测结果呈阳性该怎么办。造成这种情况的另一个原因是中国疾控中心2015年发布的快速检测替代策略，将从筛查阳性到诊断为艾滋病毒感染的时间缩短为1至3天[20.]。在一项规模较小的研究中(N=198;8个阳性)广东省[18]。

接受确认性检测的患者接受治疗的比例很高(71/ 98,72%)，但仍远低于联合国艾滋病毒/艾滋病联合规划署的目标，即90%的确诊患者接受治疗。由于这一比例是在研究结束后一个月内开始的治疗，因此这一比例可能低估了最终的比例。然而，中国的普遍和即时治疗政策表明，完全联系是可以实现的，未来的推广可能会考虑其他战略，如从卫生机构招聘检测协调员，为被诊断的个体开展社区外展。

这项研究的参与者报告的性风险行为比中国的MSM网络可比样本更多，包括更多的多性伴侣，不经常或不正确地使用避孕套，更频繁的肛交，以及对性伴侣的艾滋病毒状况了解较少[6，21]。艾滋病毒总体流行率(98/683,14.3%)也远高于类似样本(24/341,7.0%)[21]。然而，已确定的艾滋病毒感染风险因素与这些研究相似，并包括一些特征，如作为接受性肛交伴侣(无论是主要的还是偶尔的)，较高数量的肛交伴侣，以及在肛交时不总是使用避孕套[6，22-25]。尽管该研究中大多数基于互联网的男同性恋者报告在肛交时使用了避孕套，但仍有相当一部分人报告使用避孕套前后不一致或不正确，特别是在那些以前从未进行过艾滋病毒检测的人中(283/ 716,39.5%)。我们的研究结果表明，公共卫生官员应该注意可能增加艾滋病毒感染风险的相关环境因素，包括大量的肛交伴侣和无保护的肛交活动。此外，应提供艾滋病毒/艾滋病健康教育和避孕套，重点应放在男男性行为者身上，他们更喜欢接受肛交的角色，以提高避孕套的使用和与性伴侣的谈判技巧[6]。此外，在本研究中，HIV阳性结果的比例随着HIV终生检测频率的增加而降低。这一信息进一步突出了常规艾滋病毒检测的重要性及其对改善健康结果的影响。

限制

研究结果应考虑到一些局限性。首先，我们的在线招聘方法可能导致样本过度代表了受过良好教育、有文化、收入较高的男男性伴侣，这是基于网络的样本中有充分证据的现象[26-28]。其次，为了了解提交了自检结果照片的非随机参与者子集所带来的潜在偏见，我们比较了提交和未提交完成的自检结果照片的参与者之间报告的行为。该分析发现，在最后一次肛交中使用避孕套(正确使用避孕套的68.8% vs未使用避孕套的87.3%)和性伴侣的艾滋病毒状况(知道伴侣状况的60.9% vs不知道的84.7%)是与未就其结果提供反馈相关的独立风险因素。有可能是那些艾滋病毒风险较低的人更不愿意提交他们的检测结果，这可能导致高估了这一人群的艾滋病毒流行率。最后，我们不知道艾滋病毒检测呈阳性的受访者在没有作为本研究一部分提供的同行导航服务的帮助下自行寻求护理和治疗的比例。

结论

我们的研究表明，基于互联网的自我检测可能是提高艾滋病毒检测使用率的有效方法，特别是在那些以前从未进行过艾滋病毒检测的人中。它还显示出作为改善艾滋病毒感染者开始护理和治疗的联系的战略的希望。在互联网上进行自我检测和以前从未进行过艾滋病毒检测的男男性行为者在与男性和女性伴侣发生性关系时使用避孕套的可能性较小，这表明基于互联网的检测干预措施可能有效地帮助那些最需要这些服务的人。