通过对两家教学医院的组织民族志研究，探讨证据在护理中的应用

简介

临床实践指南(CPGs)已经无处不在，它们为护理提供者提供了具体的实践建议，通常被视为循证医学的一个组成部分[1-3.］．图1展示了一种理想化的循证医学等级制度，在这种制度下，研究被评价、比较、巩固并改写为cpg。尽管现在有大量资源用于制作、调整和实施cpg，正如Eby [4]及其他[5，6]，在实践中CPG的采用一直存在问题。对现有CPG未充分利用研究的几项综述集中在CPG采用的障碍上[7-10］．这些研究假设CPG摄取的增加会导致更多的循证护理[11］．这些研究中有一些(如果有的话)考虑了临床医生在日常工作中如何获取信息。

Gabbay和le May的民族志[12，13]探讨了临床医生如何在日常工作中使用研究。他们认为，全科医生“通常发现在日常实践中直接参考指南或其他证据来源既没有必要也没有帮助”[12］．相反，临床医生利用思维线，它被定义为“集体加强的、内化的隐性指导方针”[13］．思维线是通过与医疗保健专业人员和患者的互动、个人医疗培训、经验和背景进行社交构建的。他们以一种流动的、多方位的、特定于环境的方式汲取知识。这使临床医生能够优先考虑相关信息，减少可能的行动选项，并减少临床的不确定性[11］．

通过采访，蒂默曼斯和安吉尔[14]发现，住院医生会参考一系列证据，包括医学咨询、“作弊”书籍、教科书、cpg、评论文章和主要研究文章。

Gabbay和le May的心智线研究被提名为过去20年英国医学杂志20篇有影响力的论文之一[15］．维林加和格林哈尔[11]在该研究发表10年后对“思维线”进行的系统回顾中发现，一些研究实证地探索了思维线。他们认为思维方式的关键组成部分——如知识的共同构建和共享意义的构建——需要进一步的研究。学员在教学医院学习如何像临床医生一样思考时形成了思维线[12］．

Gabbay和le May的研究[12，13]和Timmermans和Angell [14]发生在智能手机和先进的基于网络的系统成倍增加信息可访问性之前。最近的研究评估了智能手机和信息检索技术对初级保健临床医生的影响[16，17]及内科住院医生[18他认为，这些技术增加了临床医生获取证据的程度和种类。其他人评估了临床医生的虚拟网络如何告知思维线的发展[19］．这些研究都没有观察临床医生在日常工作中如何使用科学证据。本文探讨了在日常实践中使用科学证据的方式，以及在智能手机和基于web的信息系统时代，临床医生和受训者如何在决策过程中利用多种知识。它的目标是了解证据是如何整合到思维发展和思维和证据的日常使用中。它通过探索临床医生教受训者在护理中使用证据的方式，临床医生从思维中引用哪些证据，哪些证据是被阅读的，以及随着受训者思维的发展，证据使用是如何变化的。

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方法

设计

本文基于一个集成知识翻译项目[20.］．医院从业人员和管理人员组成了一个项目咨询委员会，在研究设计、数据收集和分析期间提供建议，并对项目发现采取行动。该项目关注的是一位卫生管理人员发现的一个问题——医生没有遵循cpg。我们采用民族志方法研究了包括cpg在内的证据如何在2家教学医院(被确定为“A医院”和“B医院”)的内科学中使用。采用了多种方法，包括护理人员的民族志跟踪、现场访谈和患者图表审计(在其他地方报道过)。本研究获得了英属哥伦比亚大学(CREB#H15-0118)和西蒙弗雷泽大学(REB#2015s0388)研究伦理委员会的伦理批准。A医院和B医院均对该项目进行了组织批准。所有直接跟踪或访谈的参与者均获得知情同意。

数据收集

内科医院护理是一个复杂的、动态的、快节奏的环境。主治医生、住院医生和医科学生轮流在专科和医院工作。轮岗时间从1到6周不等，由于工人团队不断组建和改革，因此人员流动率很高。这两家医院的内科都被称为临床教学单位(CTU)，因为它积极参与培训住院医生和医学生。

这篇论文的作者之一BL是影子护理提供者。跟踪包括在参与者的正常工作期间跟踪和观察他们，并在间歇期通过非正式访谈要求他们解释行为[21，22］．在2015年10月至2016年1月期间，BL在4个为期4周的小组中跟踪了6个CTU小组，轮流在医院工作。CTU的病人主要来自急诊科(ED)。在每个医院的头4个星期，BL跟随CTU小组——由一名主治医生和1到3名高级住院医生组成——参与急诊病人评估和入院，以及监督急诊夜间入院的高级住院医生。在接下来的4周时间里，BL在每家医院跟随2个CTU小组——包括一名主治医生、一名高级住院医生、2到3名初级住院医生和2到4名医科学生——白天在病房里负责病人护理，夜班值班时负责急诊科病人入院。我们把住院医师和医学生都称为“实习生”，除非确定了一个分组。

所有参与这项研究的反恐组成员都同意参加。总共有35名CTU小组成员同意为这个项目接受跟踪或采访。更多在跟踪行动中偶然遇到的反恐小组成员被记录在实地记录中。在保持现场记录质量的同时观察工作过程，每隔4小时进行一次跟踪。在每年一次的反恐组初级住院医师培训中，对正式教学进行少量的观察是对实习的补充。表1概述了在A和B医院收集的数据，按数据类型、小时数、位置和班次划分。BL总共收集了168小时的数据。

数据分析

现场记录被尽早转录成更完整的计算机记录，并导入NVivo (QSR International的定性数据分析软件)。数据分析开始于数据收集期间。一个关键的早期发现是cpg是CTU成员在工作中引用的众多证据来源之一。这成为后来的观察和实地记录的重点。通过阅读现场记录，我们创建了证据类别:cpg、同行评议文章、UpToDate和lxi - interact、谷歌、口袋医学、手机应用程序和经验。对证据的引用也按事件(教学或护理)和引用证据的人的角色进行分类。看到多媒体附件1获取这些类别的描述。

我们阅读根据证据类型、事件和角色标记段落的田野笔记。如果CTU小组成员在讨论中引用了不同的证据来源，那么每一段都可以被标记多次。重新阅读现场记录并检查标签。使用NVivo查询函数，我们创建了2个矩阵，计算(1)根据事件的证据标记和(2)在护理中，根据角色的证据标记。这些矩阵被导出到R (R基)[23]作进一步分析。我们还开发了备忘录，使用厚厚的描述和小插图来描述类别。

初步调查结果概述，并定期向项目咨询委员会提出反馈意见。作为“成员检查”的一种形式，紧急调查结果也与线人进行了讨论[24］．定量类别标签的结果被三角化备忘录描述和反馈，以获得对证据使用的更全面的理解。这里使用的所有名字都是假名。现场说明摘录指的是一个现场说明编号后跟一个行号(例如，016:23)。

结果

教学中的证据运用

我们发现，在教学和护理中，科学证据的使用方式有所不同。图2比较教学和护理事件，并按类别显示计数的证据标签，作为每个事件组中总证据标签的百分比。在教学中，被统计的证据标签中，同行评议的文章和经验所占比例最大。我们的观察表明，教学课程通常以介绍患者病例开始，然后是有证据的患者护理计划:

蒂尔(老年住院医师)正在给一屋子的学员授课。她首先讲述了一个案例，一个孕妇发烧，头晕，摔倒，被送进了医院。在接下来的半小时里，蒂尔(听取了观众中住院医生的意见)写出了最初管理、诊断和治疗脓毒症患者的策略。脓毒症的治疗策略之一是给患者静脉输液。蒂尔告诉房间里的人，这个病人注射了2升生理盐水，并问观众这个量是否合适，或者他们认为病人应该多注射一点还是少注射一点。她继续说，“我想挑战”给脓毒症患者的液体量。“我们都学过《里弗斯协议》。”蒂尔补充说:“新的方法是给予一定量的液体，然后重新评估。我们都被教导要坚持输液，但现在情况正在改变，因为超过一定程度的输液可能与死亡率增加有关。”蒂尔将这些建议与英国孕妇败血症指南进行了比较，并提到她找不到任何等效的加拿大指南。 She reminds the room of the mantra “healthy mommy is healthy baby” and that in these types of situations the focus should be on caring for the mother not the baby.
[1028:30 - 174]

蒂尔利用这次会议模拟了主要来自同行评审文章和cpg的证据使用。尽管听众中的学员在3年内从医学院毕业，蒂尔告诉他们，随着科学证据的发展，他们的知识已经过时了。在另一个脓毒症教学会议上，一位研究员(完成了内科住院医师培训后)作为客座讲师讨论了支持脓毒症新方法的同行评议文章，并反问新的证据是否意味着Rivers教义被打破。一位居民提出了以下问题:

如果病人感染了脓毒症，我们要遵循什么程序?
[0721:187 - 466]

那家伙没有回答这个问题。

在正式的教学中，经验经常被用来填补空白，掩盖科学证据中的灰色地带。这些都是指导方针不明确的情况:

没有明确的指导方针，这是临床决定。
[尼古拉，出席，0107:148]

一位居民说:

治疗方法已经使用了100年了，它们有效，所以我们使用它们
[Ray，出席，0719:151]

另一名居民对这种待遇叙述如下:

是经验性的，建立在人们没有临床试验的基础上。
[高级住院医师亚当，0219:65]

在病人护理中引用和阅读证据

在护理方面，一些类型的证据，如经验和同行评议的文章，主要是从思维中调用的，而其他来源，如UpToDate、lxi - interact、Pocket Medicine和手机应用程序。有时读取cpg，有时调用cpg。下面的例子说明了如何在护理中调用证据:

Sara(主治医生)和Phil(医科学生)一起在急诊科检查病人的入院情况。Sara的反恐组其他成员在听。病人是一名因精神错乱和摔倒而入院的老年男子。菲尔开始总结病人的病史和初步诊断，把谵妄列为病人的主要问题。然后，他开始使用DIMS助记符(药物、感染、代谢和结构，一种通常用于治疗谵妄患者的助记符，没有明确的研究基础或指南)概述谵妄的可能原因。Sara告诉团队，“我的是DIMS UFO, U是尿液，F是粪便，O更复杂。今天下午上课的时候我们会讲到，但是U是基于(萨拉给出了作者的名字)的一篇论文，她是精神错乱的教母。
(1215:89)

在这个例子中，Sara与受训者讨论了一个共同构建照顾病人的适当方法的过程。她清楚地表明了她的心照不宣的思维过程，以及什么样的信息是如何融入到她的思维线上的。

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宣读了其他证据。主治医生将在与学员对话时阅读lxi - interact或UpToDate，以复查药物剂量，他们的推论，并补充他们思维中的空白。学员在制定护理计划时明确搜索和阅读证据:

弗雷德(高级住院医师)站在病人的房间外。凯特(医科学生)从P2的房间里出来…凯特告诉弗雷德，P2在他的肾造口管(类似导管，但直接插入肾脏)中生长了大肠杆菌，她认为他们应该开抗生素。凯特补充说，她不确定该开哪种抗生素。弗雷德进入UpToDate，输入搜索词“肾造口UTI”，然后扫描出现的第一个UpToDate文档。他去了卫生部门的处方网站，寻找治疗导管相关感染的抗生素，并浏览了文章，大声给凯特读了一段“不要治疗无症状的阳性培养物”。弗雷德问凯特是否听说过导尿管相关尿路感染(CAUTI)，然后给凯特看了UpToDate上关于这种疾病的页面。弗雷德补充说，他不确定同样的方法是否适用于肾造口感染。弗雷德在谷歌上搜索了肾造口术和感染发现了一篇美国传染病学会发表的关于肾造口术和感染的文章。凯特对弗雷德微笑，告诉他她喜欢这个组织。 They skim the article together but it has no recommendations about what they should do if they get a positive culture. Kate takes her IPad out and begins to search for information as well. She finds another entry in UpToDate that says that cultures in asymptomatic patients shouldn't be treated but that the tube should be changed as soon as possible. Fred looks at P2’s lab results. P2 has no white blood count and he is afebrile. Kate adds that she worries about P2 because he is immunocompromised...Fred decides that they won’t treat for the positive culture but that they might try and get P2’s tube changed.
(0105:431)

在这种情况下，弗雷德和凯特一起筛选了各种证据来源和个人知识，以了解临床问题，并制定了护理计划。弗雷德借鉴了他自己关于如何治疗导管相关尿路感染的知识，但他不确定肾造口相关感染是否足够相似，他的知识是否适用。弗雷德和凯特都通过阅读来补充他们的知识，用电脑和ipad在网上获取信息。选择阅读的信息不是同行评议的文章，而是现有证据的摘要和具体建议。我们浏览了多个网络资源以获取相关信息。通过讨论，Fred和Kate结合从总结文件中提取的知识，他们的新生思维，病人的实验室结果，以及他们对病人的了解，形成了P2的临时护理计划。

调用或读取cpg。例如，当2名患者因一氧化碳中毒被送入CTU时，调用了cpg。仍在急诊科的患者被安排进行3次高压氧潜水(他们将被放置在一个有高压氧气的房间里，以减少血液中的一氧化碳含量)。马特(主治医生)告诉BL，他认为两个病人的一氧化碳水平都很低，他不确定潜水是否有必要。马特向监督高压氧舱的急诊科医生打招呼，问他是否有必要进行高压氧潜水。他解释说，病人的一氧化碳水平已经很低了，并问了以下问题:

在这一点上有多大帮助?
(Matt,参加)

急诊科医生回答说，目前的最佳实践是做3次潜水，并补充了以下内容:

绝对没有证据，但这是标准护理，所以我们会这么做。我们做3。他们会得到他们会得到的好处。文献不清楚，没有一致的证据证明其有益。
(1023:372)

在这里，Matt和一位急诊科医生为两名患者制定了一个合适的治疗计划。Matt引用了这两名患者的具体实验室结果，对商定的方法提出了质疑。急诊科医生援引“最佳实践”来证明自己治疗一氧化碳中毒的思路是正确的。在这种情况下，“最佳实践”并不被视为基于证据的。相反，急诊科医生认为，在缺乏明确证据的情况下，遵循最佳实践是一种谨慎的方法。在其他情况下，受训者阅读cpg以帮助提供护理决策。当地指南是弗雷德和凯特制定P2护理计划时使用的几个基于网络的证据来源之一。

在病人护理中发展思维

在护理中，证据的使用因角色而异。图3比较护理角色，并按类别显示已计数的证据标签，作为每个角色的总证据标签的百分比。图3显示所有角色中的个人都会读取UpToDate。医学生和初级住院医师主要阅读证据摘要来源，如UpToDate, lexi - interaction, Pocket Medicine和手机应用程序。相反，主治医生主要是从他们的思维中引用他们自己的经验或同行评议文章的知识。老年居民咨询了最广泛的证据来源，不仅借鉴了摘要来源(特别是最新的)，还援引了同行评审的文章和经验。CTU团队的高级成员可能比正在培养思维的初级学员更有能力利用他们的思维来过滤科学上的不确定性。与思维线概念一致，人们普遍认识到，尽管参考了广泛的证据和信息，临床和科学的不确定性往往仍然存在，临床医生最终可能会在患者护理需求的背景下，根据他们对这种不确定性的解释做出选择。

我们观察到，受训者经常会收集多种信息，以形成一个病人诊断和护理的叙述，并呈现给主治医生。主治医生使用这种正式的演示来回顾受训者的推理过程，以及如何将现有证据的知识纳入他们的发展思路。主治医生通过测试学员在制定病人护理计划时如何逻辑思考、识别和过滤证据和信息，指导学员如何形成思维线。

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讨论

主要研究结果

本研究探讨了将证据整合到心智线发展中，以及如何使用心智线和证据。在这项研究中，研究人员通过智能手机获取了多种形式的网络证据，并将其与其他形式的信息混合在一起。证据的使用在教学和护理之间有所不同，在护理内部，也因作用而异。教学模式的最佳证据使用，主要借鉴同行评审的期刊和经验。在护理中，主治医生的证据使用最接近教学中的证据使用模型。一些形式的证据——比如经验、同行评审期刊和一些cpgs——主要是通过思维来调用的。其他形式的证据，如UpToDate, Lexi-Interact, Pocket Medicine和手机应用程序，都被用来补充思维。随着CTU小组成员经验的积累，他们越来越多地将证据纳入自己的思维。对观察到的证据使用随角色变化的另一种解释是队列效应，即受训者更容易访问基于web的信息系统和使用智能手机。虽然队列效应可以解释一些观察到的差异，但它不能解释老年和初级居民(相隔一年)如何查阅证据的差异。

1961年，贝克等人[25报道了一些事例，其中经验被用来推翻科学验证的知识——这是我们没有观察到的现象。尽管Gabbay和le May [12，他们很少观察到护理人员阅读总结证据来告知他们的日常实践，我们在所有组中都观察到这种做法。这3项研究可能代表了循证医学范式向临床实践制度化的不同阶段。25]，早期的[12]，以及之后的阶段(如图所示)。我们的观察也可能是商业应用程序和其他工具中越来越多的证据的编纂，以及它们在智能手机和电脑上的易用性的结果。加贝和勒梅[12]指出，在观察结束时，临床医生更频繁地查阅证据。Gabbay和le May观察到的许多临床医生[12]在1990年之前接受过培训，当时循证医学被引入医学院培训，而我们的研究是在强调循证医学的教学医院进行的。加贝和勒梅[12]注意到，在他们在一家教学医院的内科专科进行观察时，“最新消息”被称为“圣经”。

败血症的例子表明，不断发展的科学知识对日常临床实践的影响并不总是明确的[14］．CTU小组成员也认识到，现有的证据有时质量较低，可以提出相互矛盾的主张，并且可能无法涵盖临床问题。

我们的研究表明，循证医学已被纳入CTU研究小组的工作中，只是不以卫生行政人员和政策制定者所设想的方式，他们经常将低CPG摄取和缺乏标准化与不实践循证医学等同起来。CTU的小组没有使用cpg，而是引用和阅读了各种证据来源，将它们混合在一起，以达成对病人护理的共同理解[19，26，27］．随着临床医生越来越依赖智能手机来获取信息，卫生管理人员和政策制定者将越来越难以控制他们所访问的信息的类型和质量。管理人员评估和支持临床医生使用证据的方式需要扩大。重要的是，这些参与者了解当前的使用模式，以支持质量证据在临床实践决策中的应用。

局限性和未来研究

从实习内科团队中获得的许多见解都是基于2家医院的少数团队，这限制了概括性。有一种可能性是，当参与者知道他们被跟踪时，他们增加了对证据的使用(即霍桑效应)。为了减少这种影响，BL在整个观察过程中保持中立态度，强调她的主要兴趣是了解工作是如何进行的，并跟随一个内科团队至少一周。

民族志研究使我们能够丰富地了解我们周围复杂的世界。写田野记录必然是从这种复杂性中提炼出来的。观察证据的使用是这些实地记录的主要目标，但很可能并非所有使用证据的实例都被捕获。通过深入观察，民族志工作无法获得与其他方法相同的数据广度。一些观察的数据——比如初级住院医师和护理医学学生使用证据标签的数量——是很小的。文中没有提供具体的数字或详细的方差分析，因为计数不能被认为是准确的。相反，它们代表了与备忘录和一般观察相结合的趋势，然后与线人和专家进行核对，以得出见解。追踪手机和电脑信息使用情况的额外定量研究对于验证研究结果至关重要。

UpToDate, Lexi-Interact和Pocket Medicine都是由同一家私人公司出版的。加在一起，它们代表了我们观察到的正在咨询的证据的一半以上。未来研究的一个途径是将该公司提供的建议与其他证据来源进行比较，以了解在医学实践中是否存在偏见。目前尚不清楚在这两所教学医院观察到的工作实践是否已扩散到社区医院和全科实践。需要进一步的研究来了解cpg和其他工具(如顺序集)是否可以更有效地将证据纳入其他环境中的实践。

结论

本文响应了对更多实证工作的呼吁，探索将证据和思维方式纳入教学和护理的复杂方式[4，11］．它展示了思维方式是如何形成的。11-13]，因为临床医生将多种形式的证据融合在一起，以达成对患者护理的共同理解和方法，并了解这一过程是如何随着受训者思维方式的发展而变化的。