通过手机为南非卡耶利沙临床护理中新诊断的艾滋病毒阳性青年提供同伴指导:混合方法研究

简介

南非青年艾滋病毒感染情况

根据2011年的人口普查，南非大约有2000万15到25岁的年轻人。2012年，只有50%的年轻人知道自己感染了艾滋病毒[1］．在测试呈阳性的青少年中(估计为7%)[2]，只有28%的人正在接受抗逆转录病毒治疗，其中83%的抗逆转录病毒治疗与护理有关，并在头两年内保留，81%的抗逆转录病毒治疗实现了病毒载量抑制[3.］．将服务调整为青年友好型，克服了青年获得护理的许多障碍[4，5因此，在Khayelitsha的非正式城市定居点，无国界医生组织(MSF)支持开设一个独立的青年诊所，提供适合青年的服务，包括设施内的青年友好坚持俱乐部、即时CD4检测和青年咨询师。这种青年友好型护理模式已成功实现50%的抗逆转录病毒治疗启动率[6比全国数据有所改善，但仍未达到世界卫生组织(World Health Organization)的90-90-90目标。此外，许多年轻人在感染艾滋病毒的过程中仍然很晚才开始抗逆转录病毒疗法，即使他们的状况是已知的，这导致结果较差[7］．

青年和艾滋病毒阳性同伴的作用

可以加强新诊断患者与护理联系的一项措施是将他们与艾滋病毒感染者联系起来。同伴的作用是在卫生系统中充当导航员，提供同伴支持和基本咨询，并拜访患者以鼓励他们重新接受治疗[8］．导航员只需访问一次，即可大大增加与护理的长期联系[8］．在青少年群体中使用导航仪是有效的[9]，不仅可与护理相连，也可提供对等支援和促进健康[10];然而，年轻人(来自家人、朋友和社区)存在很高的潜在污名和信息披露问题，特别是在家访时，因为许多年轻人没有向家人披露自己的状况[11，12］．

青少年与流动科技

艾滋病毒阳性青年越来越普遍地将移动技术用于与健康有关的功能[13］．移动电话主要用于传播适合青年的保健信息，使青年获得保健服务[14]，并提供对等支援网络。在南非，移动聊天应用程序平台Mixit已被用于针对年轻人的各种艾滋病毒和健康相关干预措施，从数字咨询支持到健康促进[15］．该平台主要基于聊天室，有公共聊天室，也有密码保护的私人聊天室，还包括测验和视频内容等功能;然而，自从Facebook等更受欢迎的社交媒体平台出现后，它的受欢迎程度大幅下降。16］．在南非，青年表示希望通过移动技术获得保健信息和保健服务[15]， 2012年，MSF推出了以手机为基础的支援小组(WhatsApp群聊天室)，以补充现有的面对面青年坚守俱乐部，后者经常被年轻人使用和重视[16］．

虚拟导师计划

在这一成功的基础上，2015年推出了一个基于点对点移动电话的系统，称为虚拟导师计划，将新诊断的青年与正在接受护理的稳定青年联系起来。该项目的目的是确定以移动电话为主要通信手段，是否能够成功地实施对等指导，特别是在新诊断的艾滋病毒阳性青年和稳定接受护理的艾滋病毒阳性青年之间的对等指导。这种虚拟导师的方式更强烈地迎合了年轻人基于手机的在线交流需求[17］．它也避免了物理家访的需要。

导师的招募和作用

虚拟导师每年从现有的艾滋病毒青年坚持俱乐部中自愿招募，并接受无国界医生组织举办的为期一天的培训课程，以使他们能够胜任导航员的角色。导师可以志愿服务超过1年，在任何给定时间至少有6名导师活跃，在整个研究过程中总共使用了19名导师。虚拟导师将通过移动界面(短信、电话或WhatsApp messenger)与学员互动，并为每位学员提供50南非兰特(约3.50美元)，以支付任何数据或通话时间费用。导师须在收到学员的联络资料后，向学员发送2条问候讯息。如果学员在3天后没有回复，导师就会联系辅导员确认学员的联系方式，如果这些都是正确的，他们就会通知辅导员学员没有回复。

一旦导师与学员取得联系，他们之间的互动(持续时间或内容)没有严格的指导方针;但是，为导师提供了一个消息模板(多媒体附件1)，以指导他们如何与学员互动，并订明最低参与要求。导师将邀请学员参加他们的下一个艾滋病毒青年坚持俱乐部。通过参观导师的俱乐部，学员了解了青年坚守俱乐部的内涵，并有可能被鼓励加入他们自己的青年坚守俱乐部。青年坚持俱乐部的访问日期也作为导师计划终止的固定日期，因此，学员可以根据他们的招募日期接受2到8周的指导，尽管如果导师如此希望或辅导员认为有必要并要求导师继续交流，在此之后仍然是一个选择。

学员招募

所有年龄在12岁至25岁之间的患者，在任何一个诊所都被新诊断为艾滋病毒阳性，在诊断时不同意开始抗逆转录病毒治疗或不符合CD4指南的治疗条件，以及拒绝加入艾滋病毒青年坚持俱乐部的患者都有资格参加这项研究。进行艾滋病毒检测的咨询师提供了同伴导师的选择，并会向患者解释，导师是一名同样感染艾滋病毒的年轻人，他去过诊所，不会到他们的居住地，也不会透露他们的状况。同意的患者被添加到学员注册表中，其中包括他们的姓名、联系方式和首选的交流平台(如WhatsApp和SMS)。然后，青年顾问协调员将学员分配给合适的导师，他根据相似的人口统计数据或环境尽可能地匹配导师和学员(例如，一名怀孕的学员与一名有1个或更多孩子的女性)。

本文通过深入访谈调查了虚拟导师计划是否为青年(包括导师和徒弟)所接受，并描述了与匹配对照相比，徒弟的HIV和art相关结果。

方法

研究设计

采用混合方法设计。使用匹配的病例-对照定量成分来评估虚拟导师是否增加了新诊断患者的ART启动，并积极影响他们的护理保留(RIC)。一个深入的定性访谈组件被用来确定手机通信模式是否是一个更好的同龄人支持的年轻人的手段。

研究背景

这项研究是在开普敦Khayelitsha城郊非正式定居点艾滋病毒高发地区的2个独立青年诊所进行的。该研究于2015年3月11日至2016年5月24日进行。这项研究得到了开普敦大学人类研究伦理委员会的批准(参考文献:245/2016)。

描述性数据收集和分析

虚拟学员队列的描述性数据来自prepremis电子病历数据库，包括人口统计、员工总数和RIC统计数据。病毒载量数据是通过国家卫生实验室服务在线门户网站直接查找患者数据收集的。对任何缺失的数据字段进行了患者诊所文件夹审计。

对于每一个被分析的虚拟学员，我们选择了2个在同一设施检测呈阳性的匹配对照。学员与最近的艾滋病毒咨询和检测(HCT)日期的2名患者匹配，没有替换。所有缺失HCT数据的患者均被剔除。所测量的结果详细列于表1．

干预组和匹配对照组之间没有统计比较，这是作为青年护理标准结果的近似指示。

深度访谈与分析

根据年龄和性别选择参与者进行深入访谈，以获得所有学员和导师的代表性样本，并确保至少包括一名男性和一名女性，以及一名年龄较大(>18岁)和一名年龄较小(<18岁)的参与者。深度访谈遵循多媒体附件2．深度访谈在诊所的私人房间、学员方便的地点或通过电话进行。所有参与者均获得书面知情同意，电话访谈则获得口头知情同意。采访是用英语和科萨语进行的;然而，在分析之前，访谈的音频记录由面试官转录成英语。通过扎根理论方法对深度访谈进行分析。两名研究人员对突发主题的转录本进行编码。然后比较涌现主题列表，并将其浓缩为关键主题。

结果

描述性的数据

从2015年3月到2016年5月，共有40名年轻人被招募到虚拟导师项目中。详情见图1， 5名参与者缺失HCT数据，因此被排除在分析之外。因此，随机抽取70个HCT日期相似的匹配对照进行比较。

被指导员和匹配的对照组具有相似的人口统计学特征和基线CD4计数，详见表2．

在虚拟学员队列中，诊断后任何时间点与ART护理的联系都明显更高(图2而且表3)．在诊断和开始抗逆转录病毒治疗之间的天数方面，两组都有很大的差异。两组在ART治疗6个月和12个月时的RIC相似。在4个月阶段，两组病毒载量抑制相似;然而，虚拟学员组的病毒载量完成率要高得多。

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定性数据

导师

在与导师的讨论中，总共出现了两个主题:(1)大多数导师感到有动力成为一名导师，因为他们之前曾与艾滋病毒状况作过斗争;(2)导师看到了在新诊断时有一个同伴可以交谈的价值:

我决定成为一名导师，因为我曾经是一名受害者或被诊断出患有某种疾病，对我来说，与任何人交谈都不容易。
(参与者4)

你看到所以我决定把这个和改变其他害怕孩子你看到他们的治疗和接受他们的地位是不容易接受所有这一切你会认为你会死同时你将如何披露甚至在家里你需要一个人说话,你就不会有那么至少当你有别人你的年龄谁会和你说同样的语言,你会感觉更好,这就是为什么我决定向前迈出一步,能够指导其他孩子。
(参与者1)

学员

从对学员的访谈中，总共出现了5个主题:(1)缺乏接受成为护理的障碍，(2)害怕意外向社区透露，(3)学员觉得可以自由地与导师公开交谈，(4)学员对导师向他们提问有积极的看法，(5)导师与学员之间的直接电话和面对面互动高于预期。

首先，有两个主要问题被确定为青少年护理的障碍:(1)不接受他们的艾滋病毒状况;(2)如果他们去诊所或支持小组，害怕被披露:

问题我害怕人们，他们总是检查你来做什么，所以我避免这样做。
[参与者3]

我很害怕在C站，我所在地区的人会认出我，知道我的艾滋病病毒，然后告诉我的父母我参加了这个小组，我害怕被知道我的艾滋病病毒状况，我还没有接受我的艾滋病病毒阳性状态，所以很难参加支持小组，我想把自己藏在家里，不为人知。
(参与者2)

学员们对导师项目有非常积极的看法，并报告能够与他们的导师谈论披露问题，并接受他们的艾滋病毒状况。出现的两个主要主题是自由地与导师进行公开交谈，以及积极看待导师提出的问题:

她经常给我打电话，问一些我希望我妈妈或姐姐问的问题，然后我会和她说话，就像我和她在一起一样自由。
(参与者1)

我们聊得很愉快，因为她是一个导师，她支持那些希望人们接受他们的状况的人，她支持人们。
(参与者2)

她说得很好，鼓励我说，如果你是HIV阳性如果他们正确地接受治疗，很多人都能活下来但是如果你没有正确地接受治疗，HIV会杀死你。
[参与者3]

最后，导师和学员之间的主要沟通方式倾向于直接打电话，也包括面对面的互动:

是的，当我有不明白的事情时，我经常打电话给她。
[参与者3]

她经常打电话给我，鼓励我去参加小组，但我不能，因为我压力很大。
(参与者2)

哈，我们以前在我不去拿药或去俱乐部的时候见面，比如当她要求见我的时候，比如如果我今天来拿药，她会说好的，她会在某个时间有空，让我明天来，如果我没事的话，我们可以好好谈谈，然后我就会来，这就是我们见面的方式。
[5]参与者

讨论

主要研究结果

虚拟导师可能增加抗逆转录病毒治疗的启动和被指导者在护理中有良好的保留

传统的成人患者导航仪项目在青少年患者中效果不佳[9］．我们的研究表明，采用患者导航员的角色，使其对青少年更加友好，即使用青少年可接受的同伴和平台，可以有效地将青少年与ART护理联系起来。青年友好型同伴导航仪已成功应用于肯尼亚的红毯计划[9]以及目前正在南非进行的卫生连接器项目。“健康状况连接器”项目还将移动健康状况(mHealth)元素纳入其对等导航[18］．这里描述的虚拟导师项目与这些干预措施不同，它只包括在有限的时间内通过手机与同行导师互动。它比“红地毯方案”或“卫生联络人”项目消耗的资源要少;然而，它仍然有积极的影响，与对照组相比，更多的年轻人联系到抗逆转录病毒治疗。在虚拟导师组中，在与护理联系之前，确实存在较长的延迟，这可能是在选择项目学员时的偏差，也可能是项目本身的结果。在那些在前6个月内没有联系的人中，被指导的人不太可能错过art前的诊所访问。

青少年导师、学员和辅导员可以接受虚拟指导

南非青年人使用移动医疗的情况有据可据，而且在各种干预措施中普遍得到广泛接受[15］．年轻人报告说，他们喜欢虚拟导师项目，因为他们发现同龄人很有亲和力，也很鼓舞人心，这让他们可以自由地与导师交谈，并向他们的导师提问。

导师们自己都很乐意提供指导，没有人说这是一种不适当的负担，也没有人说他们感到力不量力，或者无法为新确诊的年轻人提供同伴支持。

限制

这项研究受到样本量小的限制。在报名过程中遇到了一些挑战，因为在研究期间，有大量年轻人在诊所被诊断为阳性，只有一小部分年轻人报名参加了虚拟导师计划。目前尚不清楚这些年轻人是拒绝了这项服务，还是没有人向他们提供这项服务。

匹配的对照组也显示出高水平的RIC，这两个因素使得很难阐明虚拟导师对长期结果的任何影响。学员和匹配的对照组也都以女性居多。这可能会限制此类项目对年轻男性的适用性，而年轻男性是获得艾滋病毒服务机会较差的关键人群;然而，这并不表明女性对该计划的偏好，因为对照组有类似的性别分布。

虚拟学员群体的招募也由辅导员和参与者共同决定，因此，可能存在强烈的选择偏见。咨询师可能已经为该项目招募了高风险的人;相反，寻求健康行为不佳的参与者可能拒绝了导师的服务。这可能会使虚拟学员队列和匹配的对照组队列(要么没有提供服务，要么被拒绝)产生偏见。然而，基线CD4的缺乏差异表明接受指导的年轻人的风险并不比匹配的对照组高或低。

在深度访谈中可能存在类似的选择偏差和回忆偏差。那些不接受治疗或与护理无关的参与者更难联系，因此在样本中代表性不足。因此，很难理解导师制度不起作用的情况。

结论

通过手机为新诊断的艾滋病毒阳性青年开展的点对点导航计划可能增加与抗逆转录病毒治疗的联系，但对RIC没有影响。学员们认为该项目是有益的和支持性的，实施干预的导师也乐于这样做。

对政策和实践的影响

在南非，社区和同伴卫生保健工作者的益处有据可据，扩大这些服务是一项国家政策[19］．它们的部分作用是充当耐心的领航员[19-21］．此外，人们也更加认识到调整保健服务以方便青年的重要性[22］．因此，至关重要的是，同伴导航服务也要适应年轻人的友好。本文中介绍的虚拟导师试点项目展示了一种同伴导航方法，青年导师和学员都可以接受，可以补充或增强任何希望将青年友好型服务纳入其护理方案的诊所。