基于微信的艾滋病和抑郁症患者自杀干预的机制和效果:随机对照试验的路径模型分析

简介

背景

艾滋病毒感染者出现抑郁症状的比例很高。例如，美国一项具有全国代表性的调查报告称，36%的艾滋病毒感染者患有抑郁症[1］．根据最近的一项回顾研究，在中国，艾滋病毒感染者的抑郁症发病率为50.8% [2］．全世界有3790万艾滋病毒感染者[3.]，超过1200万人患有抑郁症[4］．文献表明抑郁症和自杀之间存在因果关系[5，6］．之前的研究也报告了艾滋病毒感染者的高自杀率。一项针对美国1560名艾滋病毒感染者的调查显示，26%的参与者有过自杀念头，13%的人有过自杀企图[7］．根据中国最近的一项调查，32.4%的艾滋病病毒感染者在被诊断为艾滋病病毒后曾有过自杀的想法或行为[8］．自杀率和抑郁症发生率如此之高，需要针对艾滋病毒携带者和抑郁症患者中的弱势群体采取有效干预措施，特别是能够有效覆盖大量艾滋病毒携带者和抑郁症患者的干预措施，例如移动保健干预措施。

评论

根据最近的一项系统综述，针对艾滋病毒感染者的现有移动卫生干预措施大多侧重于坚持服药或保持护理[9］．只有少数移动健康干预措施得到实施，以改善艾滋病毒携带者和抑郁症患者的心理健康结果或降低自杀风险[9-11］．在一项移动健康干预试验中，斯文德曼和同事开发了一种自我监测计划，初步显示出在减轻艾滋病毒感染者压力方面的疗效[12］．Van Luenen和同事们通过一项随机对照试验(RCT)对188名艾滋病毒携带者和抑郁症患者进行了基于网络的认知行为治疗项目的测试。与对照组相比，干预组在随访8周和12周时成功减轻了抑郁症状和焦虑[13］．尽管移动健康干预措施在提供心理健康服务和预防艾滋病毒携带者和抑郁症患者自杀方面的兴趣越来越大，并取得了初步效果，但目前还没有关于心理健康结果干预的潜在机制的研究，特别是在纵向设计的基础上。

目标

因此，在本研究中，我们旨在研究移动健康干预的机制Run4Love通过使用随机对照试验的纵向数据进行路径模型分析，对艾滋病毒和抑郁症患者的自杀结果进行分析[14］．的Run4Love是基于微信的干预，包括2个主要组成部分:适应性认知行为压力管理(CBSM)课程和体育活动促进。它旨在通过多种应对策略来减轻压力。

文献记载了减压对预防抑郁症的重要性[15-18］．先前的研究还表明，抑郁症状介导了感知压力和自杀行为[19-21］．然而，在移动健康干预的背景下，没有研究调查自杀中的压力和抑郁症状的机制。根据先前研究中所述的压力感知、抑郁症状和自杀之间的联系[19-21]，我们假设在3个月的随访中感知的压力和抑郁症状在6个月的随访中作为移动健康干预对自杀的影响的中介。所假设的模型描述在图1．

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方法

研究背景

从中国广州唯一一家艾滋病毒或艾滋病治疗指定医院的门诊部招募了300名参与者。作为广东省省会，广州是中国第三大城市。根据《2017年艾滋病防治报告》，广东省有超过5.36万名艾滋病毒感染者[22］．

参加者资格及招聘

我们在一家门诊诊所的候诊室招募了参与者。研究小组的一名成员邀请患者参加一项研究。那些最初表现出兴趣的人被邀请到一个私人空间进行进一步的解释和放映。参与标准包括:(1)至少18岁，(2)艾滋病毒血清阳性(在医院系统注册或有正式文件)，(3)有临床明显的抑郁症状(流行病学研究中心-抑郁症;(4)拥有手机和微信账号。如果患者(1)目前正在接受精神或心理治疗，(2)无法完成问卷，(3)无法阅读或收听微信上的材料，以及(4)由于医疗原因无法进行体育活动，则排除他们。

符合资格标准并提供书面知情同意书的参与者被邀请参加。他们在被随机分为干预组和对照组之前完成了基线调查Run4Love审判。作为奖励，所有参与者都得到了早餐(牛奶和面包)。该研究方案得到了中山大学机构审查委员会的批准。

的Run4Love干预

的Run4Love干预措施改编自CBSM计划[23]，这是一个针对艾滋病毒感染者的面对面干预项目，在各种人群和环境中都表现出了良好的疗效[24-26］．我们将CBSM改编为多媒体形式，并通过微信发布，微信是中国最受欢迎的社交媒体平台，拥有超过10亿活跃用户[27］．干预方案详见别处[14］．简单地说，被分配到干预组的参与者接受了一系列适应的CBSM课程，并鼓励他们进行3个月的定期体育活动。多媒体资讯，可自动追踪进度及提供个人化的反馈Run4Love微信帐号(图2)．该计划的主要目的是减轻艾滋病毒感染者的抑郁症状，并通过减少感知压力来改善他们的生活质量。等待名单对照组的参与者收到了一本有关艾滋病相关营养的小册子。在基线、3个月、6个月和9个月评估结果。对照组均在试验结束后进行干预。

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测量

人口特征

研究评估了参与者的人口统计学特征，包括年龄、性别、性取向、婚姻状况、教育程度和艾滋病毒诊断后的时间。

抑郁症状

在基线和每次随访时使用中文版CES-D量表评估抑郁症状[28］．该量表已在多个中国慢性患者中得到验证，并显示出较高的效度和信度[29，30.］．CES-D包括20个项目，如我的胃口不好而且我无法摆脱忧郁。参与者被要求选择过去一周生理症状的频率。总分从0到60分不等，得分越高，抑郁症状越严重。得分在16分或以上的参与者被认为有明显的临床抑郁症状[31］．本研究量表的Cronbach alpha为0.77。

感知到的压力

在基线和每次随访时，采用10项中文版感知压力量表(PSS-10)评估感知压力[32］．量表是最广泛使用的测量压力感知的工具;量表的效度和信度已在中国人群中得到验证和建立[33-35］．参与者被问及他们在过去一个月的感受和想法(例如，你多久会感到紧张和有压力吗?)该量表的总分从0到40分不等，分数越高，表示感受到的压力水平越高。得分在0至13分、14至26分和27至40分之间分别被认为是低、中、高水平的感知压力[36］．在本研究中，PSS-10的Cronbach alpha为。67。

自杀

自杀在本研究中被定义为有自杀意念或自杀企图。自杀意念是指自杀的计划或想法，自杀未遂是自杀的实际行为。参与者被问及在过去的3个月里，他们有多少次想过自杀，有多少次实际上尝试过自杀。回答的参与者是的回答这两个问题中的任何一个都被认为有自杀倾向。回答的人没有对这两个问题都被认为没有自杀过(假编码为0=没有自杀过，1=有自杀过)。

数据分析

首先，对人口统计学特征、感知压力、抑郁症状和自杀进行描述性分析。具有倾斜分布的连续变量(例如，年龄、HIV感染持续时间、感知压力和抑郁症状)使用中位数(四分位数范围;IQR)，类别变量使用频率和百分比进行描述。

其次，对3个评估点的结果和中介变量进行治疗组比较，对分布偏斜的连续变量(如感知压力和抑郁症状)采用Wilcoxon秩和检验，对分类变量(如自杀)采用卡方检验。第三，自杀的双变量分析采用Wilcoxon秩和检验(用于连续变量且分布偏斜)和卡方检验(用于分类变量)。

为了进一步研究干预后参与者自杀率变化的机制，我们在控制基线自杀率和潜在混杂因素(如人口统计学)后进行了通径分析。通过通径分析的中介模型检验自杀干预效果是否可以通过感知压力和抑郁症状的中介因素来解释。该模型旨在探讨干预对自杀的作用机制及直接和间接影响。分别考察干预→自杀、干预→抑郁症状→自杀、干预→感知压力→自杀、干预→感知压力→抑郁症状→自杀的路径(虚拟编码为0=对照组，1=干预组)。统计学意义定义为P< . 05。

采用加权最小二乘法和方差调整估计对模型进行估计。采用卡方统计量、比较拟合指数(CFI)、塔克-刘易斯指数(TLI)、近似均方根误差(RMSEA)和加权均方根残差(WRMR)等多项指标评价模型的拟合优度。卡方值越小，模型拟合越好。CFI≥0.95,TLI>0.90, RMSEA≤0.06,WRMR≤1.00，模型拟合良好[37，38］．采用SAS 9.4版本(SAS Institute, Inc)进行描述性统计、双变量统计和相关性分析。通径分析使用Mplus 7.0版(Muthen和Muthen) [39］．

结果

参与者基线特征

如表1， 300名参与者的中位年龄(IQR)为27.5(24.5,31.3)岁，范围从18到51岁。大多数(277/ 300,92.3%)参与者为男性。超过五分之四(245/ 300,81.7%)的参与者是同性恋、双性恋或不确定自己的性取向，87.3%(262/300)未婚。约60.7%(182/300)的受访者至少完成部分大学教育。艾滋病毒感染的中位持续时间为1.7年(IQR 0.6, 3.8)。

在基线时，大多数(256/ 300,85.4%)的参与者有中等水平的感知压力，其次是8.3%(25/300)的高水平压力和6.3%(19/300)的低水平压力。CES-D评分的中位数(IQR)为23.0(19.0,28.0)。约44.0%(132/300)受访者表示曾考虑自杀，9.7%(29/300)受访者在过去3个月曾试图自杀。整体而言，约45.0%(135/300)的受访者在过去3个月有自杀意念或企图。

干预组中同性恋、双性恋或性取向不确定的参与者比例略高于对照组(130/ 150,86.7% vs 115/ 150,76.7%;P= 03)。其他人口统计学特征、心理健康结果(抑郁症状和感知压力)和自杀在两组基线时是平衡的。

随时间变化的结果和中介变量

随着时间的推移，干预对心理健康结果有显著影响。在3个月的随访中，共有274名参与者(91.3%，274/300)留在随访中(干预组139人;对照组135名)，265名(88.3%，265/300)参与者留在6个月的随访中(干预组132名;对照组133例)。正如在表2，干预组和对照组的压力感知得分中位数为20;在3个月的随访中，干预组为17例，对照组为19例。同样，干预组的抑郁症状从基线时的23例减少到3个月随访时的17例，而对照组的抑郁症状在23例时保持不变。在3个月的随访中，干预组的临床显著抑郁症状发生率从100%降低到56.8%(79/139)，对照组为79.3%(107/135)。干预组自杀率从基线时的44.0%(66/150)降至3个月随访时的31.7%(44/139)，6个月随访时进一步降至21.2%(28/132)。6个月时，两组自杀率的差异接近20%(干预组21.2% vs对照组40.6%)。干预组在3个月和6个月的随访中有3个变量显著改善——感知压力P<.001)， 3个月和6个月随访时出现抑郁症状(两者均为0.001)P<.001)， 6个月随访时自杀(P<措施)。

自杀的双变量分析

人口统计学特征与自杀之间的双变量分析结果表明，只有就业与自杀显著相关。具体来说，有工作的参与者报告的自杀率低于失业的参与者(104/251,41.4% vs 31/ 49,63.3%)。P= .005)。因此，在假设路径模型中，就业应作为一个协变量加以控制。

路径模型

3个月后Run4Love干预，16名(5.3%)参与者丢失了随访，在3个月和6个月评估时没有他们的感知压力和抑郁症状的数据。16名参与者的特征与其余参与者没有显著差异。路径模型是使用其余284名参与者的数据估计的。对假设模型进行了检验，发现干预→自杀和干预→感知压力→抑郁症状→自杀有2个显著通路。在这个模型中，感知压力似乎与自杀没有显著相关(β=−. 05,P=.71)，干预也没有直接影响抑郁症状(β=−.06点,P=。08)。此外，在假设模型中，基线时的就业和自杀都被作为潜在混杂因素加以控制，而只有自杀显示出统计学意义(β=无误,P<措施)。因此，在最终模型中，就业作为协变量和2个不显著的途径被删除。

最终路径模型模型拟合良好(χ²₄= 6.1,P=。19，CFI=0.99, TLI=0.97, RMSEA=0.04, and WRMR=0.55). Standardized regression coefficients for the final model are reported in表3而且图3．结果表明，在3个月的随访中，干预降低了参与者的感知压力(β=−32,P<.001)，在3个月的随访中与抑郁症状呈正相关(β=。P<措施);抑郁症状的减轻导致6个月时自杀率的降低(β=点,P<措施)。在中介模型中，从感知压力到抑郁症状的通路具有最强的效应量(β=。P<措施)。

中总结了路径模型的直接、间接和总效应表3．在6个月的随访中，干预对自杀的直接影响是显著的(β=−.18,P= .02点)。通过感知压力和抑郁症状干预自杀的间接效果也显著(β=−32 *点*点=−.09点;P<措施)。总而言之，感知压力和抑郁症状存在部分中介作用，占自杀干预总效果的33%(−0.09/−0.27)。

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讨论

主要研究结果

这项研究是通过纵向设计探索移动健康干预如何减少艾滋病毒携带者和抑郁症患者自杀的机制的首批努力之一。理解这些机制对于辨别干预和心理健康结果之间的过程很重要[40，41］．更好地理解这些机制可以促进有针对性的移动健康干预，以防止艾滋病毒携带者和抑郁症患者自杀。我们的数据分析显示，移动健康干预对自杀有直接和间接的影响，这表明移动健康干预有效地降低了参与者的自杀率。这些发现表明，通过基于微信的CBSM干预，可以减少艾滋病毒携带者和抑郁症患者的自杀，例如Run4Love．间接效应的机制是通过减轻感知压力和抑郁症状来调节的，从而导致自杀的减少。

路径模型的含义

与现有文献一致[15-18]，感知压力与抑郁症状有很强的正相关，本研究显示的大效应量证明了这一点。这一发现强调了减少感知压力对缓解艾滋病毒携带者和抑郁症患者抑郁症状的重要性。许多针对艾滋病毒感染者抑郁症状的有效移动健康干预措施都将压力管理作为干预措施的主要组成部分，如基于网络的认知行为疗法[42］．

结果还表明，3个月随访时的抑郁症状与6个月随访时的自杀之间存在因果关系。与以往在一般市民或精神科门诊病人中进行的研究一致[5，6]，研究结果表明，通过减轻抑郁症状，自杀可能会有效减少。此外，这项研究证实了艾滋病毒携带者和抑郁症患者的弱势群体之间的这种关系，这些人由于自杀率高而需要有针对性的干预。一些研究在针对性干预之前筛查了艾滋病毒感染者的抑郁症，这些研究证明了良好的疗效[43-45］．我们的数据还表明了对艾滋病毒携带者和抑郁症患者进行有针对性的自杀预防干预的重要性。

移动健康干预对自杀的直接影响也可能是由感知压力和抑郁症状以外的因素解释的，例如减少耻辱和提高自我效能，积极应对和社会支持。需要进一步的研究来更好地了解这些潜在因素在自杀中的作用和机制。

这项研究的另一个需要注意的发现是，自杀的艾滋病毒携带者和抑郁症患者报告的就业水平较低。先前的研究发现失业是自杀的一个危险因素[46］．作为一种压力事件，失业可能导致经济困难和社会孤立，这与压力和抑郁升高有关，并最终导致自杀[47，48］．虽然这种关系在双变量分析中是显著的，但当其他因素(感知压力、抑郁症状和基线自杀)得到控制时，这种关系就不再显著了。

数据显示Run4Love与空白对照组相比，单独的mHealth干预是有效的。目前，专业的心理学家无法满足大量艾滋病毒携带者和抑郁症患者的治疗需求，尤其是在资源有限的环境下，比如中国。因此，移动健康干预可以成为艾滋病毒携带者和抑郁症患者无法接受心理治疗的另一种解决方案。或者，这种移动健康干预也可以与其他传统的心理疗法相结合，因为它易于获得和适应性。未来的研究需要检验单独的移动健康干预与心理治疗的辅助干预的效果。

这项研究表明，应该采取公共政策和协调一致的努力来改善心理健康结果，特别是减少艾滋病毒携带者和抑郁症患者的自杀。在卫生保健一级，迫切需要对艾滋病毒感染者进行抑郁症治疗和预防自杀。尽管艾滋病毒治疗指南建议将心理健康筛查纳入常规艾滋病毒治疗中[49]，由于心理资源有限，艾滋病毒感染者被视为耻辱，以及面对面心理治疗的额外通勤负担，这种做法很少实施[42］．在中低收入国家，如中国，移动健康干预措施，如基于微信的Run4Love能以具成本效益的方式惠及更多人[13］．Run4Love平台还提供了一些有用的功能，如自动进度跟踪和个性化反馈，这是有效干预所必需的。我们的数据强调了通过微信等移动应用程序将心理健康服务整合到常规艾滋病毒医疗保健中的重要性。在社区层面，我们呼吁更多的移动健康干预措施，例如Run4Love，以减轻艾滋病毒携带者和抑郁症患者的压力，改善他们的心理健康状况。

限制

本研究的几个局限性需要注意。首先，参与者是从一个大都市地区的一家医院招募的，其中大多数是男性。因此，研究结果可能不适用于中国所有的艾滋病毒携带者和抑郁症患者，尤其是女性和农村地区的患者。其次，本研究中的测量方法是自我报告的，存在潜在的回忆或自我报告偏差。我们没有包括自杀的标准化测量，我们只有2个关于自杀意念和自杀企图的项目。尽管如此，自我报告的自杀评估与临床医生提供的面对面评估有很高的一致性，这可以作为评估自杀结果的有效和可靠的方法[50］．第三，与所有建模研究一样，当前路径模型中嵌入了假设，例如变量之间的线性关系。最后，途径模型只包括有限数量的协变量，其他可能影响心理健康结果的潜在因素不包括在内。

结论

总之，这是第一个研究移动健康干预机制的研究，Run4Love通过直接和间接途径减少自杀，使用随机对照试验的纵向数据。除了直接效应，间接效应是通过减轻感知压力和抑郁症状来调节的，从而导致自杀的减少。为了减少艾滋病毒携带者和抑郁症患者的自杀，感知压力和抑郁症状都是关键的干预目标。我们呼吁采取有针对性的干预措施，防止艾滋病毒携带者和抑郁症患者自杀，特别是可以减少感知压力的移动健康项目。