美国患者个人使用的诊所就诊音频/视频记录:横断面调查

简介

多达80%的口头讨论的医疗保健信息在就诊后被患者遗忘[1-4]。对医学概念的不良回忆和理解已被确定为自我管理的重大障碍，而自我管理是慢性护理模式的核心组成部分[5-7]。在过去的十年里，我们在增加病人获取医疗信息方面做出了巨大的努力。通过有意义的使用，美国各地的诊所现在向患者提供一份就诊后总结(AVS) [8]。AVS是由电子病历(EMR)生成的临床就诊摘要，该电子病历可通过基于网络的患者门户网站获得，其中包括诊断、用药、过敏、就诊医生和就诊摘要等信息[9]。OpenNotes超越了这个基本的摘要，为患者提供了EMR中的临床记录[10，11]。获得此类办公室就诊的书面摘要与改善依从性、患者和护理人员满意度、患者自我护理、医疗信息回忆和临床就诊准备有关[11-16]。然而，有人担心书面摘要的准确性和复杂性[12-14]以及患者对它们的低使用率[15]。卫生知识普及程度低使这一问题更加严重;35%的美国人缺乏基本或基本的健康知识。16]。

除书面总结外，另一项辅助措施是与病人分享诊所探访录音[17-20.]。随着智能手机的普及和不断增长，记录设备现在无处不在，有报道称，病人在得到或未经许可的情况下记录了他们的诊所就诊情况。17，20.]。超过40年的研究发现，患者获得记录可使患者更好地理解和回忆就诊信息，减少决策遗憾，并提高患者满意度[21-23]。录音也在研究中得到了高度利用;在对33项研究(18项试验)的范围回顾中，71%的患者听了他们的录音，68%的患者与家庭成员或护理人员分享了录音[21]。此外，根据最近的一项分析，诊所就诊记录将受到“窃听”法的指导，该法律规定，39个州和哥伦比亚特区的患者可以在没有临床医生明确同意的情况下合法地进行录音;其余11个州要求所有党派同意[19]。

美国的一些诊所已经认识到录音的潜力，并定期向病人提供他们就诊的录音(有一种情况是录像)。18]。此外，临床医生现在可以参加教育课程，以换取继续医学教育学分，培训他们在发现“病人访问办公室的秘密记录”时如何处理[24]。尽管人们对记录越来越感兴趣，但没有数据表明美国临床实践中记录的流行程度，也没有数据表明临床医生和公众对记录的态度。此外，目前尚不清楚美国医院系统是否为临床医生和患者制定了关于记录的指导或政策。这些数据对于评估记录的可接受性和这一战略得到更广泛执行的潜力至关重要。

在这篇文章中，我们报告了在美国共享录音诊所就诊的流行程度，临床医生和公众对录音的态度，以及指导录音实践的卫生系统政策。

方法

设计

我们于2017年7月对美国临床医生和公众进行了2项平行横断面调查。我们还通过电话和电子邮件对美国49个最大的医疗系统进行了调查。所有的方法和材料都得到了达特茅斯学院人体受试者保护委员会的批准(研究#30345)。在进行调查之前，研究团队和同事对这两项调查的可用性和技术功能进行了测试。我们使用互联网电子调查报告结果核对表报告调查结果(见多媒体附件1)．

参与者

美国临床医生

临床医生通过SERMO (SERMO, Inc USA)招募并完成他们的调查，SERMO是世界领先的在线医生社区，参与在线医疗市场研究。SERMO拥有超过80万经过认证的执业医师会员。为了符合入选资格，临床医生(医学博士或骨科医学博士)必须目前在美国执业。为了招募不同的专业样本，我们包括了来自以下8个专业的临床医生:急诊医学、普通或家庭医学、内科、普通外科、妇产科、矫形外科、身体康复和精神病学。研究人员随机向每个专业的小组成员发送了一封电子邮件，通知他们可能有资格参加一项研究。这项自愿、开放的调查包括3个必需的选择题(临床医生的执业环境、执业年限、记录门诊就诊的经验)和1个开放式回答问题，评估他们对患者获得门诊就诊记录(音频或视频)的看法，横跨1个屏幕(见多媒体附件2)．如果受访者希望以后完成调查，他们不能查看或更改他们的答案或保存回答。临床医生的社会人口学数据(性别、年龄、执业地点转换为农村和城市通勤区号)可通过SERMO获得。所有数据都是在2017年7月6日至7月7日的一天内收集的。

美国公众

参与者通过Qualtrics Panels (Qualtrics LLC, Provo, Utah, USA)在线招募。配额的应用基于美国人口普查数据(性别、种族、民族和除英语以外的家庭语言)，以接近美国成年人口[25-28]。根据配额，向随机抽样的小组成员发送了大量电子邮件，通知潜在受访者他们可能有资格参加一项研究;然而，在会员“点击”调查链接之前，没有提供有关调查内容的信息。受访者可以从Qualtrics获得参与活动的“积分”，这些积分可以兑换成奖励，例如航空里程、礼品卡等。要符合纳入的资格，个人必须≥18岁，并在美国居住。这项自愿、公开的调查包括13个选择题(社会人口学、记录门诊就诊的经历和对记录门诊就诊的态度)和1个公开回答问题，评估公众对记录患者个人使用的门诊就诊的看法(见多媒体)．所有问题都是要求的，采用适应性提问。这项调查包括14个项目，横跨3个屏幕。如果受访者希望以后完成调查，他们不能查看或更改他们的答案或保存回答。数据收集于2017年7月13日至7月19日的一周内。

在临床医生调查和公开调查中，招募邀请包括研究的一般信息(大致长度、目的和调查人员)以及匿名和保密调查的链接。参与者同意他们继续进行调查的决定。为了提高两项调查的数据质量，在中位数完成时间不到三分之一的情况下完成调查的个人的回复被排除在外。只分析了完成的问卷。

卫生保健系统

我们使用IQVIA的OneKey参考数据集中的受雇医生数量确定了美国49个最大的卫生系统，并补充了2016年美国卫生系统卫生研究和质量机构(AHRQ)纲要中提供的信息(见多媒体附件4) [29]。根据AHRQ的定义，“一个卫生系统包括至少一家医院和至少一组提供综合护理(包括初级和专科护理)的医生，他们彼此联系，并通过共同拥有或共同管理与医院联系。”通过电子邮件联系了卫生保健系统管理员，特别是那些在风险管理或其他相关领域工作的管理员，并询问他们的卫生系统是否有记录政策。如果存在这样的政策，他们被要求描述它。1周后通过电话联系无反应系统。最多打了3个电话和电子邮件，之后系统被认为是无响应的。

数据分析

计算临床医生和公众的就诊记录流行程度和记录意愿。进行多元逻辑回归分析，以确定与记录实践相关的因素，包括记录历史、隐蔽记录历史(仅公开受访者)和未来记录的意愿。我们计划招募500名公众样本，在相似大小的概率样本中，将提供95%的CI，估计人群中记录的患病率在±4%以内。我们还旨在从每个专业至少抽取50名临床医生，允许多元逻辑回归模型中每个参数至少5个观察值[30.]。使用RStudio, V1.1.383 (RStudio, Boston, MA)进行分析。我们对所有开放式回答进行了主题分析，以确定反映受访者对患者记录的态度的突出主题，以及任何担忧或相关好处。我们的研究团队的2名成员(MAD, KV)对评论进行了独立审查，其中20%进行了双编码。最后，我们将卫生系统分为有现有政策(并描述该政策)、缺乏现有政策或不确定其关于诊所就诊记录的政策。

结果

临床调查

共有1472名临床医生被邀请完成调查，其中409名没有回应图1)．在剩余的1063名临床医生中，456名临床医生完成了调查，而599名临床医生被排除在外，因为这些临床医生的专业配额已经达到，8名临床医生被筛选出来(4名目前没有临床实践，4名已经退出)。最后一个样本中的受访者(N=456)来自44个州和华盛顿特区。完成调查平均需要2分30秒。在所包括的受访者中，61%的人已经执业超过10年，大多数人(84%)至少有一半的时间在门诊治疗(表1)．

记录做法的普遍程度

在456名临床医生受访者中，28.3% (129/456;95% CI 24.2-32.7)报告他们曾记录过一次用于患者个人使用的门诊就诊(表2)．其余327名未进行记录的临床医生中，49.5% (162/327,95% CI 44.0-55.1)愿意进行记录，50.5% (165/327;95% CI为45.0 ~ 56.0)。多元logistic回归分析显示，只有临床专业与过去的就诊记录相关(表3):肿瘤学和物理康复临床医生更有可能有就诊记录(参考类别，全科或家庭医学)，优势比(or) 5.1 (95% CI 1.9-14.9;P=.002)和OR 3.9 (95% CI 1.4-11.6;P=.01)，以及是否愿意在未来被患者记录，OR 2.9 (95% CI 1.2-7.4;P=.02)和OR 2.9 (95% CI 1.2-7.6;P=.03)，分别(表3)．精神科医生也更愿意在未来被患者记录，OR 2.7 (95% CI 1.1-6.8;P= 03)。

‎ 查看此图

临床医生对共享门诊就诊记录的看法

在关于向患者提供临床记录的开放式回答中(n=377)， 170名临床医生支持记录，183名临床医生担心记录，其余临床医生持中立或不确定态度(表4)．建议的好处包括改善信息回忆和理解，临床医生能够将录音用于记录目的，以及临床教育:

有时候这样做是有正当理由的!也许是为了那些害怕自己不记得的人，也许是为了那些本来不能在那里的人。

如果用电子病历代替长笔记，我会欢迎这个想法。

它可能是有用的(在合适的环境下)作为一种对患者互动进行同行反馈的工具。

隐私问题和患者合法使用药物的风险成为临床医生最常见的担忧:

办公室访问的记录将被律师用来在法庭上歪曲我们的话。

然而，一些临床医生认为它具有保护作用:

如果我发现一个潜在的诉讼病人，我会询问是否可以记录下这次访问。

临床医生还对可能不那么“开放”的咨询对患者-临床互动的负面影响以及患者是否会使用录音表示担忧:

.．.我怀疑到底有多少病人会真正观看这些视频或从这项服务中受益。

美国公众调查

约有40,000人被邀请参加调查，其中4059人做出了回应图1)．在这4059人中，524人完成了整个调查，3103人被排除在外，因为这些人达到了配额，14人被筛选出来(13人在18岁以下，1名受访者在不到中位数完成时间的三分之一的时间内完成了调查:1分48秒)。最终样本中的受访者(n=524)来自48个州。受访者的社会人口学特征近似于美国人口的特征(表5)．

记录做法的普遍程度

在公众受访者中，15.6% (82/524;95% CI 12.6-19.0)报告了经允许录制诊所就诊的音频或视频，而2.7% (14/524;95% CI 1.5-4.4)秘密地这样做(表6)．此外，19.3%的受访者(101/524;95% CI 16.0-22.9)报告说，他们知道有家庭成员或朋友报告记录了诊所就诊，其中60.4% (61/101;95% CI 49.2-69.1)请求许可，25.7% (26/101;95% CI 17.6-35.4)。最后，58.6% (307/524;95% CI 54.2-62.8)报告说，他们会考虑在临床医生允许的情况下记录未来的就诊情况，7.4% (39/524;95% CI 5.3-10.0)，而37.4%(196/524)对记录门诊就诊不感兴趣。

在多元逻辑回归分析中，报告在提供者许可下记录过门诊就诊的个体更有可能是男性，OR 2.11 (95% CI 1.26-3.61;P= .005);更年轻，OR 0.73 (95% CI 0.60-0.89;P= 0.002)每增加10岁;在家说非英语的，OR 1.99 (95% CI 1.09-3.59;P= .02点;表7)．虽然63%的普通公众受访者有兴趣记录未来的诊所就诊，但老年人(OR 0.88, 95% CI 0.78-0.99，每10年年龄增长)和教育水平较低的人(OR 0.58, 95% CI 0.38-0.89)不太可能有兴趣记录个人使用的诊所就诊。这项分析没有揭示任何人口统计学因素，可以预测个体是否秘密地记录了一次诊所访问(所有P>。15)。

公众对分享诊所就诊纪录的意见

在开放式回答(n=459)中，312人支持录音，90人担心录音，而其余的公众意见被认为是中立或不确定的(表6)．与临床医生受访者相比，公众受访者在与录音相关的担忧和潜在好处方面也出现了类似的主题。最常见的积极主题是录音有可能提高患者的回忆和对医疗信息的理解:

我喜欢这个选项，因为我对医学术语不太了解，如果我在访问期间问问题，可能会超出我的理解力。如果我能回放，我就能更好地吸收我需要知道的东西，如果我遗漏了什么，我就能再听一遍……

此外，一小部分受访者认为记录可用于医学法律目的，并提高临床医生对就诊信息的回忆:

它允许病人和医生回顾他们可能错过的信息。

在公众样本中，担忧不太常见，但包括隐私担忧，“这些录音可能会落入坏人之手”；录音对病人的好处不明确，“我真的不确定把我的诊所就诊记录下来有什么意义……”；可能对访问产生的影响，“记录我的就诊可能会妨碍我与健康专业人员的互动。”

卫生保健系统记录策略

2017年8月，当美国49家最大的医疗保健机构被问及是否存在关于患者记录护理系统的政策时，47家机构回应了我们的要求(多媒体附件4)．在答复中，22家报告没有正式的政策，13家不确定是否有政策，4家表示此类政策将由个别诊所决定，6家表示政策将取决于医生，2家报告现有政策将涵盖患者对诊所就诊的录音或录像要求(表8)．在报告现有政策可以适用的诊所中，密歇根州亨利福特医疗系统(Henry Ford Health System)表示，患者的录音或录像和照片必须遵守隐私法和他们的机构政策。

亨利福特医疗系统(Henry Ford Health System)的患者照片和视频记录政策允许进行记录，但必须首先获得患者的同意，记录将存储在EMR中，患者可以请求访问。明尼苏达州梅奥诊所声明，“在征得家属和/或访客同意的情况下，梅奥诊所的患者、家属和工作人员可以拍照或录制视频，以教育出院后继续照顾患者”，但不允许其他形式的摄影或视频。

讨论

主要研究结果

在这项研究中，我们首次探索了美国诊所记录的流行程度，我们发现三分之一的受访临床医生记录了一次用于患者个人用途的诊所就诊，而那些没有记录的人中有一半愿意在未来这样做。大约五分之一的公众报告说他们记录了过去的访问，三分之二的人会考虑记录将来的访问。肿瘤学家和物理康复临床医生最有可能记录了一次就诊。年轻、男性或在家中说非英语语言的公众最有可能录下录音。临床医生和患者评论了记录的好处，包括提高记忆力和理解能力。然而，临床医生也报告了隐私和法医学方面的担忧。在我们采访过的49个大型卫生系统中，没有一个报告针对临床医生或患者共享诊所就诊记录的做法制定了专门的政策或指南;两家报告称，这将属于现有的指导方针。

限制

这个项目并非没有限制。由于我们使用在线小组来招募临床医生和普通公众，因此不可能创建一个回复率。通过确保我们的受访者样本在年龄、性别、教育程度和家庭语言方面接近人口普查数据，我们减少了选择偏差的潜在影响。此外，从互联网小组收集的数据的代表性已被证明与从基于概率的一般总体样本收集的数据相当[31]。我们无法确定是谁唆使了这些录音，或者这种做法是否在报告过去分享过录音的临床医生中是常规的;然而，10%(51/524)的公众受访者报告说，这种做法在他们的诊所是常规的。关注公众样本，而不是患者样本，可能不足以代表卫生保健记录的流行程度，因为它包括一系列受访者，其中许多人对卫生系统的经验有限。

与以往工作的比较

目前的项目支持了之前的发现，即患者在门诊就诊期间开始“按记录”[17-18，20.]。与之前的研究相似，临床医生对录音的看法不一。增加的理解、回忆和更好的自我管理的可能性的好处被医法和隐私问题所削弱。尽管存在这些担忧，但相当一部分临床医生已经分享了记录，或者愿意在未来这样做。

本项目中秘密录音的报告(14/ 524,2.7%)远低于之前的研究报告，在之前的研究中，15%的英国公众受访者报告了这种做法[20.]。这种差异可能是由于在英国的调查中选择偏倚的高风险，在一个讨论秘密记录诊所就诊的利弊的广播谈话节目之后进行了一个小型便利性调查(n=128)。然而，在本次调查中，25.7%(26/101)的受访者知道有家庭成员或朋友记录了他们的访问，称这是秘密进行的。

只有临床医生的专业与记录实践和记录意图相关，几乎一半的肿瘤学家和物理康复临床医生报告说他们过去分享过记录。肿瘤学中较高的记录率可能是由于癌症诊断的情感性质和复杂的治疗计划。此外，大多数先前关于在医疗保健中使用录音的研究都是在肿瘤学环境中进行的[21]。虽然对物理康复的研究较少，但在这一患者群体中记录的益处已经在一项正在进行的案例研究中得到了记录(Barr;PJB，未发表数据，2017年2月)。来自全科或家庭医生的可能性最小(8/ 50,16 %)，最不愿意记录(15/ 50,30 %)。这些临床医生使用记录的障碍可能是由于所报告的重大临床信息学挑战，包括临床提醒和电脑化患者记录系统警报的数量以及输入EMR记录所需的时间[32]。再加上患者的多样性和病情的严重程度，全科和家庭临床医生最不可能记录也就不足为奇了。然而，由于这些原因，录音在初级保健中可能是有益的，特别是随着语音转文本软件的进步，它可以帮助在护理点进行记录(见影响)。

在家说英语以外语言的公众受访者更有可能报告记录了诊所就诊。这可能是一种策略，以减轻英语水平低的患者通常报告的医疗保健信息沟通不良[33-35]。年轻人也报告了更高的录音率，这可能反映了他们对科技的适应能力以及拥有智能手机的可能性更大。36]。目前尚不清楚为什么男性患者比女性患者更容易记录，但这一发现支持了我们之前在英国的调查[20.]。这些差异似乎不是由于使用智能手机造成的。36]。这可能是因为据报道，男性比女性更晚寻求健康，他们的诊所就诊可能与更复杂的问题有关，在这些问题上记录将有所帮助[37]。男性也可能更倾向于记录，以便向生活中的女性(如妻子、姐妹、母亲)汇报情况。传统上，妇女负责管理家庭保健[38)，因此可能觉得没有必要记录和分享他们的访问。或者，他们可以更愿意请求允许进行录音。需要进一步调查少数群体和性别在记录实践中的个体差异。

需要进一步调查少数群体和性别在记录实践中的个体差异。

影响

在没有明确政策的情况下，临床医生和患者似乎正在引领医疗保健服务中记录的实施。从“创新扩散”模型的角度来看，最近录音使用的增加并不令人意外，因为它符合Berwick [39:(1)改变的必要性是明显的;(2)创新与采用者的价值观相契合;(3)简单灵活;(四)可审判的;(5)它是可观察的。从最近的政策可以明显看出，需要改善诊所医疗信息的透明度和交流，例如有意义地利用[8]和OpenNotes的进展[10]。此外，40年前，诊所就诊记录很复杂，涉及不切实际的技术;今天，它很简单，以至于诊所有很多方法来实施记录实践。在最近的一个案例研究中，定期提供录音的诊所使用了一系列方法，包括患者电话、数字录音机、临床医生的电脑录音和电子平板电脑录像。18]。看来我们正处于录音实践的早期采用者阶段。医疗保健创新的传播有一个15%-20%的临界点，超过这个临界点就很难停止。40]。记录和分享门诊就诊可能已经达到了这一点。

随着人工智能和对话分析领域的重大发展，医疗保健将在未来十年发生转变;35%的医疗保健组织计划在两年内利用人工智能，超过一半的组织打算在五年内这样做[41-43]。音频记录临床数据具有巨大的潜力，可以以较低的成本解决我们今天面临的一些主要挑战，例如临床医生的文件负担，患者对就诊信息的回忆，以及改进的以患者为中心的沟通[44]。高精度语音转文字系统将提供实时访问记录[32];患者和临床医生将再次能够在没有电脑的障碍下交谈。我们的研究小组正在开发一种记录系统，该系统将使用机器学习标记来自诊所访问的关键信息，并将其与患者及其护理人员的可靠外行信息联系起来:音频个人健康图书馆(PaHL) [45]。我们假设，通过改善护理协调和更高的满意度，音频- pahl将提高患者对就诊信息的回忆和理解，从而改善自我管理和更好的医疗保健体验[18]。

结论与相关性

美国临床医生和公众在分享诊所就诊记录方面处于领先地位，而政策制定者却落在了后面。迫切需要为诊所提供政策指导，并进一步检查记录对临床实践的影响(包括积极的和潜在的不可预见的消极影响)。