使用行为激活和身体活动对成人抑郁症进行基于网络的干预(情绪研究):试点随机对照试验

简介

抑郁症对个人及其家庭有重大的不利影响，并与保健服务使用率增加和工作效率降低有关。在英国，由于疾病缺勤、员工流动、福利、税收收入下降以及国家卫生服务(NHS)的成本估计每年在740亿英镑至990亿英镑之间[1］．抑郁症还与一系列重大身体疾病有关(这些疾病也与缺乏运动有关)，包括糖尿病[2，3.]、冠心病[4]，以及肥胖[5］．

体育活动已被证明能有效治疗[6-8]和防止[9]抑郁症，并常被患者作为首选的治疗方案[10，11］．最近对随机对照试验(rct)的系统回顾发现，PA在减轻抑郁症方面比对照条件更有效(标准化平均差[SMD] - 0.62)，与药物疗法(SMD - 0.11)和心理疗法(SMD - 0.03)一样有效[6］．PA也有减少抑郁症复发的潜力[12]，改善焦虑症状[13]，并有助于预防许多与抑郁症有关的身体健康问题，如心血管疾病、癌症和糖尿病[14］．尽管有这些好处，但与药物相比，PA被认为很难开处方[15］．因此，需要进一步的研究来了解PA如何以及是否可以经济有效地用于改善抑郁症患者的结果，特别是那些相对不活动的患者。16］．

行为激活(BA)是一种循证心理疗法。BA侧重于减少个体暴露于负强化的来源(即，避免负担性活动的短期缓解)，同时增加正强化的体验(即，带来快乐和成就的社会和个人活动)，从而减少未来的回避型行为[17-19］．对成年抑郁症患者进行的26项rct (n=1524)的荟萃分析发现，BA在减轻抑郁症方面优于常规护理、等待名单或安慰剂对照条件(SMD−0.74)和药物治疗(SMD−0.42)[20.］．BA的治疗原理分享行为改变技术(bct) [21]以促进PA的干预措施(例如，设定目标)[22］．通过微妙地改变行为的重点，BA的治疗原理因此可以提供一个有用的传递机制，以促进抑郁症患者的PA，利用PA和BA的双重好处。此外，由于其固有的情绪改善和长期益处，持续的PA可能降低与BA相关的复发率[12］．

最近的研究探讨了在现有的精神健康服务范围内，实施BA和PA联合干预的可行性[22，23］．然而，在过度紧张的服务中，BAcPAc很难实施，很难招募患者，并且观察到保真度问题，提供者没有按预期提供治疗[23］．基于网络的干预可以通过在现有服务之外提供干预、直接从社区招募和标准化保真度来提供克服这些限制的有用方法[24，25］．此外，基于网络的干预措施可以通过可扩展、廉价和可获得而获得额外的好处。26］．重要的是，基于网络的干预也可用于为英国社区中因社会耻辱和身份冲突而不寻求医疗服务帮助的抑郁症患者提供支持[27］．然而，尽管基于网络的干预有潜在的好处，但仍然很少有研究试图提供基于网络的干预，促进抑郁症的PA [28-31］．此外，这些研究都没有探索为抑郁症患者提供结合BA和PA的网络干预的可行性。

本研究的目的是探讨为抑郁症患者提供基于网络的干预(eMotion)，结合PA和BA的可行性，并探讨其对抑郁症和PA的影响。该研究的主要目的是:探索整个研究过程中的参与者招募和流失率;探讨数据收集和研究程序的可行性和可接受性;检查招募样本的基线特征，包括PA水平;探索情感的传递、接收和制定(技术的使用)及其对参与者的可接受性的保真度;并评估和探索关键结果(抑郁评分和PA)的差异。

方法

试验设计

试设计说明

eMotion试验是一项2组、单独随机、平行组的随机对照试验，采用嵌套过程评估(ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03084055)。该研究是根据联合报告试验标准(consortium - eHealth)关于报告电子健康干预的随机对照试验的建议而报告的[32]以及关于行为改变干预报告的干预描述和复制模板(TIDieR)建议[33］．

试验开始后方法的重要变化

eMotion试验提供了“最低限度接触”的行政支持[34]在干预的第2周，为参与者提供了使用自助材料和与进展相关的签到的理由，但不关注任何临床或行为改变问题。这种支持最初打算由一个独立的“支持者”提供。然而，由于资源问题，这项支持是由主要作者提供的。

参与者

参加者资格准则

如果参与者年龄在18岁以上，居住在英国，至少有中度抑郁症状(定义为在8项患者健康问卷抑郁量表(PHQ-8)中得分至少为10分)，能够访问互联网并能使用计算机，报告能够在没有帮助的情况下连续行走至少5分钟，并知情同意参与，他们就有资格参加这项研究。合格的成年人通过周报、社交媒体(如Facebook支持小组、Twitter)上的广告，以及与心理健康问题有关的网站上的横幅，从社区中招募。所有的广告都包含了主要调查员的联系方式。潜在参与者不需要由全科医生或精神保健医生转诊。通过电话或电子邮件联系第一作者后，潜在参与者通过电子邮件收到参与者信息表(PIS)、同意书和基于web的筛查问卷链接。在这一点上，他们被告知，他们可以在任何时候退出研究，没有后果，也没有义务提供理由。一旦参与者阅读PIS，他们被要求完成基于网络的同意书(使用复选框表示同意)，然后是主要作者用来评估参与者资格的筛选问卷。通过筛选后，第一作者通过电话联系受试者，明确了研究流程，并提供了佩戴腕式加速度计的说明。参与者被要求佩戴加速度计7天，并将其放入预先贴上邮票的地址信封中归还。然而，参与者拒绝佩戴加速度计并不排除随机化。 Further baseline measures were then administered via a separate Web-based questionnaire. Participants were not paid for their involvement in the study.

情绪干预

eMotion干预是一个基于网络的课程，为人们提供基于BA的循证治疗，并增加了PA推广。抑郁症患者通常会减少他们认为有负担的活动，不那么努力去做他们以前可能喜欢的事情。通过避免这些活动，抑郁症患者会经历暂时的缓解，然后消极地加强避免进一步活动的可能性。然而，避免这些活动有长期的成本，因为它减少了积极强化的机会，当人们参与给他们带来快乐和成就的社会和个人活动时，这种积极强化就会发生。17-19］．抑郁症患者通常会避免服用PA，但它有可能提供额外的抗抑郁益处，以及额外的健康益处。

通过以每周模块化方式交付的一系列步骤(表1)， eMotion教人们如何重建日常生活，增加提供积极强化的活动，同时减少消极强化。eMotion包含13个模块(1个介绍模块、8个每周模块、1个通用问题解决模块和3个可解锁模块)，由视觉内容组成，在每张幻灯片打开时触发音频画外音。可打印的、交互式的工作表和电子邮件也包括在内，并带有幻灯片的链接，允许下载到个人电脑或其他设备(如平板电脑或智能手机)。注册后，eMotion项目还会每周发送一次自动提醒邮件。在可能的情况下，在第2周通过10分钟的电话提供简短的行政/激励支持。

与BA的基本原理相关的关键内容在介绍、第1周和第2周中被预先加载，并被认为是“最小剂量”。其余的每周模块(第3-8周)较短，旨在支持人们回顾和更新他们的计划。干预支持“有效参与”和自我监管，鼓励人们每周回顾他们的计划，无论他们是否继续登录(例如，使用他们自己的日记)。

情感的发展

eMotion的内容由研究作者(JDL、CJG、PF、AMH和AHT)开发。“从生活到完全基于网络的平台”被用于举办干预活动。eMotion改编自BAcPAc干预[22，23]使用电子健康研究和疾病管理中心(CeHReS)路线图[35］．CeHReS路线图旨在帮助规划、协调和执行参与式电子卫生发展进程。在eMotion中，这包括使用患者和公众参与、可用性测试和结构化文献搜索。情绪干预及其发展过程的完整描述已在前面提供[36］．

管制(轮候册)

对照组的参与者没有接受eMotion干预，但能够像往常一样接受常规护理。在2个月的时间点收集数据后，参与者获得了使用eMotion的权限和说明。虽然参与者如果在使用干预时遇到任何困难，可以联系首席研究员(非临床)支持，但没有提供eMotion facilitator支持。

可行性的结果

招聘和减员

参与者招募率是通过计算试验中随机分配的人数相对于那些最初对研究表示兴趣的人的绝对数量得出的。参与者流失率定义为开始干预但在2个月数据收集点未能提供主要结果数据(PHQ-8)的随机参与者的百分比。

数据收集的可行性

通过评估网络筛查、基线和2个月后随机化问卷的百分比来探索数据收集的可行性。对于加速度计，评估了在基线和2个月随访时返回的设备百分比以及有效磨损时间。任何数据缺失的原因，如有，已列成表格。

计划未来试验的主要结果

抑郁症

PHQ-8在筛选时和随机化后2个月使用基于网络的自我完成版问卷分发。PHQ-8是一种基于《精神疾病诊断与统计手册》(DSM-IV)中描述的抑郁症症状的免费8项自我报告测量方法。它测量了前两周内抑郁症状的频率。PHQ-8得分至少为10的人，检出重度抑郁症的正似能比为28(即，患有任何抑郁症的患者PHQ-8得分为10-24的可能性是没有抑郁症的人的28倍)[37］．每个项目的评分范围为0-3，从0-24分(0-4=无抑郁，5-9=轻度抑郁，10-14=中度抑郁，15-19=中度重度抑郁，20-24=重度抑郁)。PHQ-8具有良好的效度、信度、灵敏度和特异性[37]并被用于先前基于网络的情绪低落和抑郁症干预研究[38］．

计划未来试验的次要结果

目标体育活动

使用GENEActiv加速计(Activeinsights Ltd.， Kimboloton, Cambs, UK)记录基线和随机化后2个月的PA。GENEActiv是一种小型腕戴设备，可以测量和记录加速度。它被设置为100赫兹的记录。数据使用GENEActiv PC软件(版本2.9)下载，并使用包GGIR(版本1.2-8)在R (https://cran.r-project.org/)中处理[39，40］．使用原始数据创建矢量大小√(x^2+ y^2+z^2)-1g负数四舍五入为0以创建欧几里得范数-1(以mg为单位)，如先前报道[41］．数据在5秒内平均。非磨损评估在60分钟内进行，使用移动的15分钟增量[42] 3个轴中2个轴的标准差小于13 mg，取值范围小于50 mg。参与者在随机分组前被邮寄了该设备，并被指示从第二天早上开始连续7天在他们的非惯用手上佩戴，不改变他们的日常PA。为了被认为是有效的分析，数据需要至少4天，每天至少10小时，包括至少1天在周末。使用已公布的阈值来确定轻度(LPA)、中度(MPA)、剧烈(VPA)和中度和剧烈(MVPA)强度的平均每日活动分钟[43］．根据80%规则，在每10分钟的运动中累积的运动分钟数必须在至少80%的时间内保持在适当的阈值以上[42］．

自我报告的体育活动

在基线和随机化2个月后，使用基于网络的国际PA简短问卷(IPAQ-SF)自我完成估计每周MVPA的分钟数。IPAQ-SF是PA的有效测量方法[44]并已在以前的行为试验中用于促进PA治疗抑郁症[29，45]，也是基于网络的PA研究中最常用的测量方法[46］．

焦虑

一般焦虑障碍量表(GAD-7)是一个7项4分量表(0-3)，用于在基线和随机化后2个月使用基于网络的自我完成来评估焦虑。GAD-7根据DSM-IV标准衡量过去两周内焦虑症状的严重程度。GAD-7具有良好的信度、准则效度、结构效度、析因效度和程序效度。在截止点10处，GAD-7的敏感性为89%，特异性为82% [37］．

人口数据

年龄、性别、教育水平(GCSE、a -levels、学位、研究生或博士)、就业状况(全职、兼职、家庭主妇、学生、退休或失业)、目前接受心理治疗(是或否)、目前接受抗抑郁药(是或否)、招聘方式(社交媒体、报纸、口碑或其他)和种族的数据在基线时通过基于网络的问卷收集。

忠诚

如以往研究所建议[25，47]，干预保真度被概念化，并在设计保真度、培训保真度、交付质量/完整性、参与者接收和制定等领域进行测量。eMotion干预建立良好设计保真度的过程之前有报道[36］．然而，由于eMotion干预的外部人为支持非常有限，训练保真度不适用于本研究。使用基于web的干预数据库中的网站使用统计数据评估交付保真度。该数据库提供了个人级别的数据，包括参与者是否注册eMotion、访问的模块以及在每个模块上花费的总时间。参与者对预期干预过程的接受和实施使用基于网络的问卷进行测量。对于收据的保真度，采用了两种方法。第一种方法评估了参与者对情绪、行为、思想和身体感觉如何相互影响而长期保持抑郁的理解。一个项目的使用是基于之前研究中使用的问题[48］．该项目采用李克特5点反应量表(非常同意到非常不同意)评估参与者对以下陈述的同意程度:“我理解情绪、行为、思想和身体感觉如何相互影响，随着时间的推移保持抑郁。”第二种方法评估参与者使用预期bct的感知能力。这是通过要求参与者在过去2个月里对他们使用特定bct的信心进行评估(即，确定合适的活动，为活动的易用性分级，以及规划和处理挫折)，从1(完全没有信心)到10(非常有信心)。该指标改编自前瞻性试验中使用的置信度指标[49］．最后，为了评估颁布性，我们使用二元量表(是/否)询问参与者在过去2个月内是否使用过与BA相关的特定bct。该测量方法改编自BCT使用的类似测量方法，该方法的使用与体重减轻显著相关，为这种测量方法的有效性提供了初步证据[50］．

可接受性

客户满意度问卷简表(CSQ-SF)是一个4项测量，用于评估参与者对随机化2个月后使用eMotion的满意度(仅提供给干预参与者)。这项测量是通过基于网络的问卷进行的，并已在其他基于网络的抑郁症干预研究中用于评估治疗满意度[51］．

样本大小

由于本研究是试点性质，没有进行正式的样本量计算。然而，为了确保适当可靠的标准偏差估计，为未来90%的功率试验提供动力，如果预期效应量在0.3至0.7之间，建议每组至少15人[52］．先前的一项基于计算机的抑郁症心理治疗的元分析报告了中等效应量(0.56)和57%的退出率[38］．因此，我们采用了62人的目标样本量(考虑到可能的流失率为50%)，以确保随访时每个组至少15人。

随机化

一旦参与者完成基线评估，他们将在个人水平上以1:1的比例进行简单随机化，并使用基于web的随机化服务随机分配到干预组或对照组(Sealed Envelope Ltd. 2016)。通过使用主要作者以连续的方式(按照完成基线评估的顺序)在网站上输入的参与者号码，个人详细信息被匿名化，随机化服务将他们分配到a组(情绪组)或B组(等候名单组)，没有任何分层。

基础垫层

由于研究的资源有限，主要作者并没有对随机分配后每个参与者分配的条件盲目。由于干预的性质，也不可能让参与者对群体分配视而不见。然而，由于结果测量是使用基于网络的自我报告调查进行的，因此主要作者影响参与者的回答或主要作者误解回答或在记录的观察中引入主观偏见的机会降低了[53］．

统计分析

采用定量方法探讨以下问题:试验参与者的招募率和流失率;数据收集和研究程序的可行性;基线数据(包括PA水平和各组之间以及辍学者之间的基线差异);以及交付的保真度。在基线和2个月随访时，通过试验组对所有结果进行描述性统计。所有定量分析均使用Stata SE统计软件release 14 (StataCorp。2015;大学城，德克萨斯州)。由于这是一项初步研究，因此没有计划对主要结果进行正式的假设检验。但是，描述性统计数据用于评估征聘和留用率以及基线PA水平。 Baseline demographic and clinical characteristics were descriptively presented as proportions or as means with standard deviations. Two types of exploratory analyses of the primary outcome (PHQ-8) were conducted: 1) linear regression models to report changes in depression with 95% confidence intervals around the between-group mean difference and 2) logistic regression models that dichotomized the primary outcome to reflect clinically meaningful change (a reduction to below 10 on the PHQ-8 indicated that the person may no longer qualify for major depression) [37］．分析仅对数据完整的参与者进行，其中包括那些开始治疗并提供随访数据的患者，而不考虑治疗依从性。缺失的数据没有计算在内。对焦虑、客观和自我报告的PA进行了类似的分析。我们使用线性回归模型进行敏感性分析，以检查接受心理治疗的影响以及基线特征对结果的任何实质性差异。我们还分析了接受最小剂量干预的患者抑郁症状的平均减轻情况，并在随机分组后2个月提供数据。

道德

本研究得到了埃克塞特大学体育与健康科学研究伦理委员会的批准(AM160316-21 151021/B/03)。这项研究中一个可能的伦理问题是抑郁症患者的自杀风险。由于这是一项针对非临床样本的研究，所有参与者都在PIS上被告知，这项研究不是临床或NHS治疗，大学和研究人员不能对他们可能患有的任何疾病(包括抑郁症)的治疗承担临床责任。他们还被指示到其他适当的资源，如果他们希望寻求正式治疗。如果在研究的任何时候(例如，在筛选期间或纳入后与研究人员通话时)，参与者表示有自杀意图，就会调用埃克塞特大学情绪障碍自杀风险协议。

结果

参与者流

共有183人回应了广告，其中100人完成了资格筛选(图1)．在最初询问该研究的183人中，有100人仍感兴趣并进行了资格筛选，62人(最初询问者的34% [95% CI 27-41]和筛选者的62% (62/100)[95% CI 52-71])符合纳入条件，并在2016年5月至2017年2月期间随机参与试验(eMotion组32人，对照组30人)。随机分组后2个月，与计划的主要试验主要结果(PHQ-8)相关的总体减损为19% (12/62;95% ci 11-31)。在这些随机分组中，94%(58/62)的参与者提供了完整的次要结果基线测量(如GAD7, IPAQ-SF)， 84%(52/62)的参与者提供了可用的加速度计基线数据。在2个月的随访中，81%(50/62)的随机分组[95% CI 71-91]提供了PHQ-8(和其他调查数据)，39%(24/62)的随机分组[95% CI 27-52]提供了有效的加速度计数据。只有76%(47/62)和53%(33/62)的参与者分别在基线和随机化后2个月提供了有效的IPAQ-SF数据。缺乏可用的IPAQ-SF数据是由于人们提供了无效的响应。

加速度计数据收集的可行性

在基线时，由于参与者没有回应确认他们愿意佩戴或不愿意/不能佩戴的请求，6个加速度计没有发出。三个加速度计有数据处理问题(技术故障)。在随访中，加速度计数据缺失主要是由于参与者没有对再次佩戴设备的要求做出回应(n=13)或参与者没有进行随访(没有以任何方式做出回应;n = 9)。

基线人口学和临床特征

基线(表2而且表3)，平均年龄为38岁，女性占所有参与者的84%(52/62)，97%(60/62)的参与者是英国白人。近一半的样本是通过社交媒体(Facebook或Twitter)招募的，第二大最受欢迎的方法是“口口相传”(即从朋友或家人那里听说这项研究)。参与者的教育程度各不相同，其中大部分(55/ 62,89%)从事兼职或全职工作。PHQ-8的平均分为14.6 (SD 3.2)， GAD-7的平均分为11.8 (SD 4.5)。所有PA数据均为正偏态;因此，报告了中位数和四分位范围。加速度计测量的PA的日总分钟中位数为轻PA (LPA) 174.3 (IQR 136.8-212.5)，中度PA (MPA) 53.5 (IQR 39.8-80.7)，剧烈PA (VPA) 2.9 (IQR 1.0-6.2)，中度和剧烈PA (MVPA) 55.2 (IQR 40.9-90.7)。在至少10分钟的比赛中，加速度计测量的MVPA的周总分钟中位数为35.8 (IQR 0-98.6)。只有13%(7/52)的人在每周至少10分钟的比赛中达到至少150分钟的MVPA。每日自我报告的MVPA中位数为12.9分钟(IQR 0-25.7)。 Over half (36/62, 58%) of the participants were receiving antidepressants, and 13% (8/62) were receiving some form of psychotherapy, with a higher proportion receiving therapy in the control group (7/30, 23%) than in the intervention group (1/32, 3%). The intervention group had a higher median of total MVPA per day (71 min, IQR 46.7-85.9) than the control group (55 min, IQR 40.1-90.7). Finally, the intervention group was older by 2 years with a mean of 39.3 (12.0) years compared with 36.9 (12.6) years in the control group.

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干预的忠诚

总共有88%(28/32)的干预参与者注册eMotion并开始介绍模块。在eMotion上登录、访问模块和总分钟数的中位数分别为3 (IQR 2-8)、3 (IQR 2-5)和41.3 (IQR 18.9-90.4)。总体而言，53%(17/32)的参与者至少在第1周和第2周完成了介绍，25%(8/32)的参与者至少完成了第4周。每个模块只有一个参与者使用。在基线和随机化2个月后提供接收和制定数据的46名参与者中，与对照组相比，随机分配到eMotion组的参与者在理解思想、感觉和行为如何影响情绪方面的水平存在显著差异(调整后的平均差异0.5,95% CI为−0.0至−1.0)。在识别(调整后的平均差值1.4,95% CI为0.0-2.8)、选择(调整后的平均差值1.3,95% CI为0.02 - 2.6)和计划(调整后的平均差值1.8,95% CI为0.5-3.1)可实现的活动以改善情绪以及应对挫折的信心(调整后的平均差值1.5,95% CI为0.2-2.7)方面也发现了显著差异。在基线时对制定问卷回答“不”的参与者中，被随机分配到情绪组的参与者明显更有可能选择(N=25;OR 10, 95% CI 1.6-62.7)和计划(N=33;OR 10.3, 95% CI 2.0-52.6)的活动来改善他们的情绪。

可接受性

在随机接受eMotion干预并提供后续数据的参与者中，4%(1/25)的人认为他们几乎所有的需求都得到了满足，32%(8/25)的人认为他们的大部分需求都得到了满足，52%(13/25)的人认为他们的需求只有少数得到了满足，12%(3/25)的人认为他们的需求都没有得到满足。24%(6/25)的人说他们肯定会再次使用该程序，32%(8/25)的人说“是的，我认为会”，40%(10/25)的人说“不，我不这么认为”，4%(1/25)的人说“绝对不会”。最后，16%(4/25)的人表示“非常满意”，40%(10/25)的人表示“基本满意”，40%(10/25)的人表示“一般或稍满意”，4%(1/25)的人表示“非常不满意”。

结果探索性分析

对完整资料进行探索性分析(表4)显示，在随机分组后2个月，干预组的抑郁症状比对照组有更大的减轻(调整后平均差- 3.6,95% CI - 6.1至- 1.1)。在干预组中，56%(14/25)的抑郁评分低于PHQ-8的阈值10，而对照组为28% (7/25)(OR 3.3, 95% CI 1.0-10.6)。对于那些完成最小剂量干预并在随机分组后2个月提供数据的患者(n=15)，抑郁症状的平均降低为5点(SD 5.4)。对于那些未完成最小剂量干预并在随机分组后2个月提供数据的患者(n=9)，抑郁症状的平均降低为4.9点(SD 4.6)。在47名在基线和随机分组后2个月提供焦虑评分的参与者中，eMotion组的焦虑症状比对照组减少更大(调整后平均差- 3.3,95% CI - 5.4至- 1.2)。对完整数据进行线性回归分析，控制基线PA，显示在任何强度下PA在组间没有差异。33名试验参与者在随机化2个月后获得有效的IPAQ-SF数据。控制基线PA的线性回归分析显示，自报告PA在组间无差异。

敏感性分析

当接受其他心理治疗作为协变量进入回归分析时，联合治疗的影响不显著，干预组的抑郁症状减轻程度仍高于对照组(调整后的平均差值为−3.3,95% CI为−5.9至−0.7)。其他可能影响抑郁评分的基线协变量(年龄、性别、就业、教育水平和抗抑郁药的使用)也一起进入回归模型。研究结果表明，这些变量对抑郁评分没有显著的协变量影响，组间的残差仍然显著(调整后的平均差- 3.1,95% CI - 5.7至- 0.5)。在干预组中，线性回归分析显示，访问模块的数量、登录次数或在网站上花费的总时间与抑郁结果之间没有显著关系。各组得分变化模式见图2．

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讨论

调查结果摘要

本研究考察了进行情绪干预的随机对照试验的可行性。我们成功地招募了一个抑郁和焦虑程度较高、不太活跃的人群。试验在2个月的主要结果方面也有可接受的损耗率。关于数据收集的可行性，大多数人提供了有效的加速度计基线数据。然而，在随机化后2个月缺少有效的加速度计数据。在10分钟的比赛中，MVPA的基线水平很低，只有13%(7/52)的参与者达到每周至少150分钟的MVPA。在随机分组的干预组中，大多数人注册了eMotion，超过一半的人完成了“最低剂量”(引入，第1周和第2周)。探索性分析显示，在随机分组后2个月，eMotion组的抑郁症状和焦虑变化比对照组更大。描述性PA数据显示，在随机化2个月后，eMotion组每周10分钟的MVPA分钟中位数高于对照组。这种差异并不显著，尽管这可能反映了可用于分析的数字较少，且该测量的方差较大。

与其他文学的关系

获得的招募率与其他基于网络的干预促进抑郁PA的研究相似[29-31，45，54］．其他研究报告称，26%至46%的人随后被随机化[29-31，45，54］．梅利等人[54]招募了在心理健康咨询服务机构注册的学生，但没有抑郁症状水平的纳入标准，这可能是他们较高的招募率(46%)的原因之一。

我们的保留率与其他抑郁症心理和PA干预的自我交付试验相比很好[30.］．最近的一项三臂RCT比较了行政支持的基于web的BA、PA和等待列表对照组，其在随机化后8周的保留率与我们的相似(82%)[30.］．相反，一项对基于网络的抑郁症心理治疗的系统回顾显示，无支持治疗的退出率为74%，有管理支持的退出率为38.4%，治疗师支持治疗的退出率为28% [38］．一些基于网络的PA干预抑郁症的个体试验报告了较低的损耗率(8%-12%)[29，54］．然而，这两项试验都提供了治疗师支持，而我们的研究只提供了行政支持。我们的数据结合先前的研究表明，低水平的行政支持可能足以在随访中保留可接受的参与者数量。

大多数调查PA对抑郁症影响的研究都将PA定义为一种规定的结构化干预，以前没有测量过PA的基线水平或变化[6，8］．此外，在抑郁症心理治疗试验中，通常没有测量或报告PA的变化[55］．这是为数不多的在抑郁症状加重的人群中收集基线PA数据(使用客观测量)的干预研究之一，建立在最近采用类似方法的其他干预研究的基础上[56］．

基线中位数为35.8 (IQR 0-98.6)分钟每周MVPA(至少10分钟一次)，我们招募的样本似乎比其他类似研究的活跃程度低。例如，最近一项针对抑郁症(PHQ-9≥10)成人的横断面研究(n=165)报告的基线平均值为每天18.2分钟(SD为17.4分钟)MVPA(10分钟一次)[57］．一种可能的解释是，PIS中“运动”的明确指示吸引了那些已经很活跃的抑郁症患者。57］．然而，在eMotion中，干预并没有公开地表现为锻炼，而是作为一种行为干预来促进常规的、愉快的和必要的活动(可能包括PA)。

目前的PA指南(每周150分钟MVPA)是基于改善和保持身体健康，而不是心理健康[58］．PA在改善和维持心理健康方面的剂量尚不清楚，很可能与体验的质量有关，而不仅仅是身体的体积。例如，最近的一项纵向队列研究(n=33,908)表明，未来12%的抑郁症病例可以通过每周60分钟的任何强度的PA来预防[59］．

在干预组中，只有56%的参与者至少在第1周和第2周(最低剂量)访问了介绍，这表明可以做更多的工作来吸引潜在用户进入网站。eMotion积极鼓励参与者在日常生活中参与文学学士的过程(例如，用日记规划和回顾目标)。这反映在我们的接受和实施过程测量中，显示尽管使用统计数据相对较低，随机分配到eMotion的人更有信心识别、选择和计划活动，以改善他们的情绪以及应对挫折(即，参与eMotion逻辑模型提出的行为改变的关键过程)[36］．这一解释与最近一项基于网络的洗手干预(PRIMIT)观察性研究(n=8993)一致[60］．在PRIMIT中，最大的行为变化发生在第一个会话之后，在每个后续会话之后发生的增量较小的变化[60］．综上所述，这些研究结果表明，使用指标很少揭示干预过程的离线参与情况，停止使用可能表明脱离干预或充分掌握的发展[61］．

探索性分析显示，随机化后2个月，干预组的抑郁和焦虑症状有所减轻，与以前促进PA治疗抑郁症的研究中发现的减少类似[23，29-31，45]和焦虑[13］．然而，其他研究并没有发现这样的影响[54，62，63]，可能是由于低功率和使用主动控制条件[7］．我们的研究结果初步支持使用BA作为抑郁和焦虑的更普遍治疗的效用，并且与大规模随机对照试验的结果一致，该研究发现BA在治疗抑郁症方面的效果并不低于认知行为疗法[[64］．然而，值得注意的是，由于其效力较低，目前的研究无法得出关于有效性的明确结论。

优势与局限

这是第一个评估以基于web的形式将BA与PA的明确推广相结合的可行性的研究。这项研究的主要优势是采用了严格的方法来评估进行全范围随机对照试验的可行性。我们使用客观的方法来评估PA，并验证抑郁和焦虑症状的自我报告措施。然而，需要承认这项研究的一些局限性。

正如在其他大规模抑郁症试验中观察到的那样，我们的样本并不能代表更广泛的英国人口，特别是在种族和性别方面[64，65］．这很可能是我们的招聘方法(即社区招聘)和目标地点(英格兰西南部)造成的。然而，还有其他个人因素，包括认识和接受心理健康问题的能力、社会网络的积极影响、不愿讨论心理困扰和男性之间寻求帮助、文化认同、对心理健康的社会耻辱感，以及经济因素[66］．一项更大规模的试验可以试图通过瞄准人口文化更多样化的地区来招募更具代表性的样本。量身定制的招聘方法也可以用来解决个人参与障碍(例如，使用针对男性的广告)。

虽然我们对参与者进行了随机化，但由于缺乏独立数据收集的资源，没有进行盲法，这可能会导致观察到的效应膨胀[67］．然而，在本研究中，由于收集结果测量时缺乏面对面接触，研究人员偏差的可能性有限。在联合干预方面，我们两组在基线时不平衡。然而，这些因素似乎并没有对研究结果产生强烈影响。未来的试验可以通过将治疗作为随机化最小化变量或将其作为排除标准来补救这一问题。

由于资源问题，主要作者提供了“最低限度的接触”行政支持。这可能导致在收集结果时产生偏见。然而，由于结果是通过基于网络的自我管理问卷和加速计收集的，这不太可能产生效果。如果干预在全面随机对照试验中被证明有效，出于实际原因，我们仍然建议在主要试验中使用独立支持者，并测试在“现实世界”NHS环境中提供这种支持的可行性。

进一步的限制是使用PHQ-8而不是更传统的PHQ-9。选择PHQ-8的原因是缺乏任何直接可用的临床监测或对参与者的支持，因为在PHQ项目9中立即进行电话采访，对任何(基于网络的)表示自杀意念的调查回复进行跟踪调查是不可行的。PHQ-8特别建议在这种情况下使用[37］．此外，PHQ-8与PHQ-9非常相似，具有出色的收敛效度(r=0.997)，表明2个量表具有可比性[68］．

对未来研究的启示

未来的研究应该完善程序(如上所述)，并进一步开发eMotion干预以优化用户粘性和体验。尽管探索性数据显示抑郁和焦虑有所减轻，但只有一半使用eMotion的人对他们的体验基本或非常满意。对参与者样本(n=11)进行的定性访谈有助于确定参与干预和试验的障碍和促进因素(包括加速计的使用)，并提出了最大化数据收集和最小化损耗的方法。这些数据将在其他地方详细报道。在未来的任何试验中，还需要改进研究程序，以收集更完整和有意义的PA数据。这可以通过面对面的接触或提供激励来实现。

符合MRC的架构[69]，建立在这一试点试验结果基础上的大型、控制良好的随机对照试验，可以帮助更明确地测试这种干预是否有效地减少英国和其他地方的抑郁症社区居民的抑郁并增加PA。

结论

eMotion干预是一种新颖的方法，它试图为抑郁症和缺乏PA这两个关键的公共卫生优先事项提供一个综合解决方案。根据所提供的数据，eMotion干预和进行试验所需的方法似乎都是可行和可接受的。如果在大规模试验中成功，eMotion将有可能减少社区居民的抑郁和焦虑症状，减轻NHS资源的负担。在这一人群中也可能有进一步增加PA的潜力。