确定全国堕胎护理的可用性和距离美国主要城市:系统的在线搜索

简介

女性决定是否怀孕、何时怀孕并继续怀孕的能力是她们整体健康的关键。与能够堕胎的妇女相比，被拒绝堕胎的妇女经历了一些负面后果，包括经济不安全感增加[1]以及继续遭受与怀孕有关的男子的暴力[2］．虽然近年来堕胎率略有下降，但2014年美国有超过926,000例堕胎[3.］．这一比率相当于四分之一的育龄妇女在其一生中堕胎[3.，强调了堕胎很普遍。

堕胎率下降的原因各不相同，但这种下降的部分原因可能是在过去十年中，美国妇女可以获得堕胎护理的设施减少了。大多数堕胎(95%)是在专门的堕胎诊所(而不是私人医生办公室或医院)进行的，从2011年到2014年，美国一半的州的堕胎诊所数量下降了，一些地区减少了22% [3.］．因为美国90%的县没有堕胎服务提供者[3.在美国，许多寻求堕胎的妇女必须到自己所在的县以外的地方去接受治疗。其他地理差异也已被记录在案:生活在农村地区、美国南部和中西部地区的妇女，以及寻求中期或晚期堕胎的妇女更有可能前往更远的地方接受服务，单程往往为50英里(80公里)或更多[4-7］．提供堕胎设施的可用性的这些变化表明，在服务不足地区的妇女必须越来越远地前往堕胎护理。

堕胎设施数量的一些下降可能是由于2011年至2017年间通过了400多部规范堕胎的州法律[8，除其他要求外，要求医生拥有当地医院的入院特权，设施与当地医院有正式的转移协议，设施成为流动手术中心。这些法律可能导致无法满足这些法律规定的财政或行政要求的设施关闭。例如，在2013年德克萨斯州通过这类法律后，堕胎设施的数量在15个月内减少了54%，要求最近的诊所关闭的妇女单程前往堕胎设施85英里(137公里)[9］．对2012年至2014年德克萨斯州堕胎率趋势的进一步分析发现，到最近堕胎机构的距离增加与县堕胎率下降之间存在相关性[10］．来自路易斯安那州的另一项分析估计，如果允许特权法律生效，67%的育龄妇女将住在距离最近的堕胎机构150英里(241公里)以上的地方，从而使妇女到最近的堕胎机构接受治疗的距离增加两倍。11，12］．随着距离的增加，旅行时间增加，交通和照顾孩子的成本增加，工资损失，需要请假或上学，需要向更多的人透露堕胎的情况，以及护理的总体延误[13-15］．最终，延迟获得护理可能会推迟妇女的怀孕时间，甚至达到她们可能无法获得想要的堕胎的地步，这取决于她们所在州对堕胎的妊娠限制。16］．

为了在社区内获得堕胎护理，不知道该去哪里的妇女可以利用互联网查找堕胎机构的信息[15］．内布拉斯加州近一半(45%)到诊所寻求堕胎服务的妇女是通过在线搜索找到堕胎诊所的。17]，最近的一项研究表明，使用搜索引擎谷歌在线搜索的人对自我流产的信息很感兴趣。[18］．在线搜索堕胎信息似乎在有严格堕胎法和堕胎可得性有限的州更为普遍，这表明堕胎机会减少的女性更有可能在网上搜索堕胎信息[19，20.］．

我们感兴趣的是研究这个问题:“对于在网上搜索堕胎服务的女性来说，堕胎设施的现状是什么?”美国没有公开的有系统记录和全面的堕胎设施清单，这使得很难确定妇女必须走多远才能获得这些服务。考虑到限制增加和提供堕胎服务的设施数量减少的趋势，必须准确估计妇女为获得堕胎服务必须走的距离，以证明关闭设施的潜在影响。本研究旨在通过记录美国50个州(以及哥伦比亚特区)的系统在线搜索确定的堕胎设施的位置和提供的堕胎服务，然后计算人口在5万或以上的大都市地区到这些设施的距离，来解决这一问题。

方法

数据收集

我们在2017年2月22日至5月22日期间使用谷歌(谷歌LLC)、必应(微软公司)和雅虎(Oath Inc)搜索引擎对堕胎设施进行了系统的在线搜索。虽然谷歌一家在美国的市场份额占很大一部分(87.5%)，但截至2017年2月，这三个搜索引擎加起来占总搜索引擎市场份额的99.1% [21］．我们在3个搜索引擎中分别使用关键词“堕胎诊所在[州]”(无引号)对所有50个州和哥伦比亚特区进行了搜索。此外，根据2015年美国人口普查的人口估计，我们搜索了所有人口超过10万的城市(n=302) [22使用关键词“堕胎诊所在[城市]”(没有引号)。对于人口超过10万的城市少于3个的州，我们使用了来自同一美国人口普查局的3个人口最多的城市。我们以隐身模式在谷歌的Chrome浏览器中进行了关键词搜索，并在每次搜索之前清除了完整的浏览历史，包括cookie和其他网站数据以及缓存的图像和文件。研究人员登录了在搜索过程中专门为这项研究创建的谷歌帐户。我们选择关键字搜索来反映女性在搜索当地堕胎服务时会使用的自然语言。

我们评估了前20个结果城市有关提供堕胎设施的资料，类似于先前对搜索引擎内容的分析[23，24]，结果在所有3个搜索引擎上对18,120个城市的结果进行了审查。为了在全州范围内搜索更多的设施，我们审查了每个州的前30个结果(总共审查了4590个州的结果)。对于每个结果，我们都在网站上查阅了相关信息。如果该网站属于堕胎机构，我们将结果包括在我们的机构统计中，并记录他们是否提供药物流产、抽吸流产或手术流产，以及机构的妊娠限制。一些机构在其网站上指出，他们根据具体情况提供超出妊娠限的服务;然而，我们记录了每个机构向所有寻求服务的患者提供的限制。我们通过瑞安堕胎和计划生育住院医师培训计划，将与大学和医学院有联系的医院和诊所包括在内[25如果他们在网站上提供堕胎服务的信息，即使他们没有在我们的系统网络搜索中出现，他们也会在分析中被纳入。如果一个网站没有提供关于可以获得堕胎护理的机构的信息，或者明确声明他们不提供堕胎护理，我们将该机构排除在外。如果在线信息不完整或不清楚，我们会使用神秘购物者方法打电话给该机构，这种方法模拟了寻求服务的患者的视角[26］．通过这些电话，我们证实了它不是一个危机怀孕中心，确认了该设施是开放的，并提供堕胎服务，并获得了有关其地址的额外信息，包括州和邮政编码，所提供的堕胎服务类型，以及妊娠限制。最后，由于计划生育是美国最广为人知的提供堕胎服务的医疗保健提供者，我们审查了美国计划生育联合会网站上按州列出的所有设施，以对照我们系统搜索的结果进行有效性检查。我们确认，所有提供堕胎服务的计划生育机构都在我们的搜查中被查获。这项研究得到了加州大学旧金山分校机构审查委员会的批准。

数据分析

我们描述了每个州和地区只提供药物流产、只提供抽吸或手术流产，以及同时提供药物流产和抽吸或手术流产的设施的数量和比例。我们根据美国人口普查的分类，按地区和次区域对各州进行了分组。每个州都记录了提供抽吸或手术堕胎的最新妊娠限制。2015年人口估计来自2010年美国人口普查数据[22]，我们确定了每个州每个堕胎机构的育龄妇女(15-49岁)的数量。

为了计算距离提供堕胎设施最远的城市，我们根据美国人口普查局关于5万或更多注册地点的数据对城市进行了定义[22]，共计758个城市。在除去那些至少有一个堕胎服务提供者的城市后，我们计算了每个城市到该州以及任何邻近或邻近州的所有堕胎设施的距离。对于每个城市，我们然后取这些距离中的最小值来确定最近的提供者。我们在Stata 14 (StataCorp LLC)中使用traveltime3命令来计算距离，该命令使用谷歌Maps应用程序编程接口来计算以英里和时间为单位的驾驶距离。在斯坦福大学的在线可视化平台Redivis上进行绘制。Redivis没有使用欧氏直线距离，而是使用道路网络信息，包括道路类型和相应的平均速度，这些信息来源于OpenStreetMap [27]实施一种成本-距离算法来预测前往堕胎设施的距离。

结果

美国堕胎设施的分布和特点

我们在美国确定了780家堕胎机构。堕胎设施在各州的分布并不统一。设施最多的是在东北部和西部。加利福尼亚州拥有最多的设施(n=152)，而肯塔基州、密西西比州、密苏里州、北达科他州、南达科他州和西弗吉尼亚州各有1个设施。育龄妇女与堕胎机构比例最高的地理区域是中西部，每个堕胎机构有165,886名妇女(表1)．东北地区的比例最低(55,662:1)。虽然所有区域的人口密度分布不均匀，但比例最高的分区域是西南中部和东南中部分区域，每个设施分别有298,733名和288,463名妇女。女性与设施的比例最高的州是密苏里州，每个设施有1,365,575名女性，最低的州是缅因州，每个设施有13,905名女性。

尽管提供不同类型堕胎护理的设施的比例也因地区和州而异，但据报告，大多数设施既提供药物治疗，又提供抽吸或手术流产。超过30%(236/780,30.3%)的机构在其网站上报告他们只提供药物流产服务(表2)，而65.4%(510/780)既提供药物治疗，又提供抽吸或手术流产。很少有人只提供抽吸或手术流产。

南部地区同时提供药物流产和抽吸或手术流产的机构比例最高(169/193,87.6%)。虽然东北部和西部总体上有更多的设施，但这些地区几乎40%的设施只提供药物流产(89/233,38.2%;104/262(39.7%)。在分区域来看，新英格兰(34/ 74,45.9%)和太平洋(87/ 207,42.0%)的设施只提供药物流产的比例更高。

机构所宣传的最高妊娠限也因州、分地区和地区而异(表2)．广告中堕胎妊娠期最低的州是怀俄明州(12周)、印第安纳州和南达科他州(都是13周和6天)，最低的子地区是中西部的西北中西部和南部的东南中部，限制为22周。在所有机构中，50.9%(397/780)提供14周或之后的堕胎服务，26.5%(207/780)提供20周或之后的堕胎服务。

堕胎的沙漠

我们确定了27个“堕胎沙漠”，人们必须从这些城市走100多英里(160公里)才能到达堕胎设施(表3)．住在SD拉皮德城的人必须走最远的318英里(512公里)才能到达堕胎机构。尽管在任何一个州(n=10)中，大多数城市都位于德克萨斯州，但地理上的多样性非常广泛，有15个独特的州。这些州绝大多数位于南部和中西部。图1显示了这些距离的地理分布，中西部和西南部的大片地区没有堕胎设施。

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讨论

主要结果

使用在线搜索方法，我们确定了美国近800家堕胎机构，这与其他提供堕胎服务的堕胎诊所和非专业诊所的估计一致。3.］．这些设施没有按州人口比例分配。通过我们的分析，我们还发现27个美国城市，主要在中西部和南部，可以被描述为堕胎沙漠，因为它们在100英里(160公里)内没有公开宣传的堕胎设施。这些发现与Bearak及其同事发表的研究结果一致[6)的研究发现，女性去最近的堕胎诊所需要走的最远的县集中在美国中部，以及德克萨斯州的几个大都市地区。缺乏获得堕胎等共同生殖健康服务的机会是一个公共健康问题，因为在这些城市中，如果无法长途旅行获得堕胎护理，更多的妇女可能被迫将意外怀孕怀孕到足月。

随着各州继续通过、实施和捍卫对堕胎的限制[8，在那些堕胎限制最严格的州，堕胎设施的数量可能会继续减少。只有一个堕胎机构的6个州加起来有近400万育龄妇女，如果这些机构关闭，她们将被迫离开自己的州去接受堕胎护理。

对于在被称为“堕胎沙漠”的城市和设施很少的州寻求堕胎服务的人来说，找到一家机构进行护理可能是非常具有挑战性的。无论在城市还是农村，交通不便都是人们寻求各种医疗保健的障碍[28］．没有汽车或钱买汽油的低收入妇女可能不得不乘坐公共汽车、火车或其他交通工具，而且她们走得越远，这就越困难。由于距离或交通原因导致的护理延误可能会使寻求堕胎的妇女推迟妊娠[16，29，30.]而且对低收入妇女的影响可能更大，她们可能难以负担交通费用[11，14］．对于怀俄明、阿拉斯加、印第安纳、南达科他和南卡罗来纳的妇女来说，延迟堕胎护理可能尤其重要，这些地方的堕胎设施的妊娠限制最低。我们发现，在已确定的机构中，26.5%的机构在20周或更晚的时候实施了堕胎，这低于2011-2012年的估计数[31，这可能是因为自从这些估计数据公布以来，越来越多的州限制20周后堕胎。

东北和西部地区的堕胎机构数量较多，似乎是因为这些地区40%至50%的机构只提供药物流产服务。只提供药物流产的设施的高比例反映了药物流产所提供的机会:临床医生提供药物流产所需的技能是最低的(与抽吸或手术流产相比)，美国绝大多数流产(80.5%)发生在怀孕10周或10周之前(目前可以提供药物流产的接受限度)[32］．目前，选择这种方式堕胎的妇女占非医院堕胎的31%(2001年为6%)[3.]，如果药物治疗和人工流产都能同等获得，很难确定真正的需求是什么。然而，在加州等州，两种堕胎的障碍都比较小，在某些人群中，药物堕胎的比例现在高达46%，比如医疗补助计划的受助人[33］．此外，东北部和西部的州不太可能有法律限制向医生提供药物流产[34并且更有可能制定政策，允许执业护士、认证助产士护士和医生助理将药物流产作为其执业范围的一部分。

这些发现强调了寻求地域扩张和其他创新模式以实现更公平地获得堕胎护理的机会[35］．一些州已经通过扩大药物堕胎服务和增加远程医疗的使用来解决这一问题，这已被证明是安全的，对妇女来说是可以接受的，并减少了患者的旅行[36］．事实上，在这项分析中，缅因州每个机构的育龄妇女比例最低，这可能是通过现有缅因州机构提供的远程医疗项目扩大药物流产的结果[37］．尽管19个州(几乎都在南部和中西部)有效地禁止远程医疗药物流产[34]，爱荷华州最高法院最近的一项裁决可能会对其他挑战类似限制的州产生影响，这些限制将允许扩大药物堕胎的规定[38］．鉴于堕胎资源不那么密集，中西部和南部的现有医疗保健提供者，特别是在只有1家堕胎提供者的州或那些拥有被列为堕胎沙漠的城市的州，可以考虑通过仅提供药物堕胎作为堕胎护理的切入点来填补获得堕胎护理的缺口，特别是对初级保健提供者。扩大能够提供抽吸和药物流产服务的提供者的类型，如执业护士，也将增加较小城市地区提供者的数量，从而扩大获得护理的机会[39］．然而，值得注意的是，在一些州，有一半或更多的机构只提供药物流产，如爱达荷州和怀俄明州，该州的其他机构分别提供长达16周和12周的堕胎护理。仅仅增加药物流产的可得性并不能满足所有寻求堕胎的妇女的需求，其中一些人可能更喜欢人工流产或需要后期流产。

与生殖健康服务运输有关的支持性政策也有助于减轻在堕胎沙漠中必须长途跋涉才能获得服务的妇女的负担。加利福尼亚州最近推出了一项医疗补助福利，为参保人提供生殖保健服务(包括堕胎)的交通工具[40］．还需要进一步研究，以确定可以制定哪些其他政策来减少交通和距离的负担。

互联网很可能继续成为人们获取提供堕胎设施地点的关键场所。然而，在堕胎过程中，地理位置的减少和对更多隐私和自主权的渴望可能会导致妇女寻求关于自我堕胎的信息[18]，并通过网上渠道获得堕胎药物，其中许多网站最近被证明在销售有效的药物，并将其邮寄到美国的邮寄地址[41］．目前还没有准确的估计有多少女性在网上获得堕胎药，但在线市场的存在以及从网上订购的可行性文件表明，在线购买正在大量发生。

优势与局限

这项研究的独特之处在于，它从以患者为中心的角度系统地记录了2017年初人们在网上搜索堕胎服务时会在搜索引擎列表中找到什么。这项研究的优势在于，它使用了任何数量的设施的最新信息来计算距离，而最近的其他研究仅限于古特马赫研究所维护的仅大批量堕胎设施(每年400例堕胎)的专有数据库的2014年迭代[3.，6］．这项研究的另一个优点是，它不包括那些只向现有患者提供堕胎服务的堕胎提供者，或者那些不宣传他们的服务的堕胎提供者，这将扭曲堕胎可获得性的准确描述。此外，该分析还包括每个州提供堕胎的最大妊娠期，而不考虑州法律。

然而，这项研究也有局限性。我们使用搜索词来定位特定城市和州的堕胎机构，但寻求堕胎护理的人可能会搜索“我附近的堕胎诊所”，根据他们搜索的位置，他们的结果可能与我们的不同。我们试图通过隐身模式搜索并在每次搜索后清除缓存和cookie来消除地理位置偏差。这里提供的信息仅限于寻求服务的女性会遇到的信息，这些信息是机构选择在其网站上提供的，并通过神秘购物者电话提供。网站资料可能不准确或更新不频繁。如果一名女性打电话给一家机构，描述她的独特情况，工作人员可能会向她提供他们不希望在网站上列出的额外服务信息。

距离并不是人们在试图获得堕胎服务时可能面临的唯一障碍，他们还可能面临堕胎耻辱，等待时间[13]，以及规定妊娠限[16，42，这是州级限制的结果。此外，离妇女居住地最近的堕胎机构可能无法满足她的所有需求，特别是如果该机构只提供药物堕胎，对提供堕胎护理的妊娠期限制较低，或不能为健康状况可能有较高风险的妇女提供服务。

结论

网上搜索可以提供有关堕胎机构及其服务的信息。这些供应商的位置在美国各地分布不均。不得不长途跋涉进行堕胎护理对低收入妇女的影响尤其大，并可能促使妇女在妊娠后期寻求堕胎，因为那时护理更少。除了该州对堕胎的其他限制，包括等待时间和妊娠限制之外，还可能存在旅行负担，这可能加剧在获得堕胎护理能力方面的不平等，堕胎护理是全面生殖健康服务的一部分。