我们在2017年2月22日至2017年5月22日期间使用谷歌(谷歌LLC)， Bing (Microsoft Corporation)和Yahoo (Oath Inc)搜索引擎对堕胎设施进行了系统的在线搜索。虽然b谷歌单独占美国市场份额的很大一部分(87.5%)，但截至2017年2月，这3个搜索引擎合计占搜索引擎总市场份额的99.1% [ 21]。我们在三个搜索引擎中分别搜索了50个州和哥伦比亚特区的关键字“[州]堕胎诊所”(没有引号)。此外，根据2015年美国人口普查估计，我们搜索了人口超过10万的所有城市(n=302) [ 22使用关键词“[城市]堕胎诊所”(无引号)。对于人口超过10万的城市少于3个的州，我们使用了来自同一美国人口普查来源的人口最多的3个城市。我们在b谷歌的Chrome浏览器中以隐身模式进行了关键词搜索，并在每次搜索之前清除了完整的浏览历史，包括cookie和其他网站数据以及缓存的图像和文件。研究人员在搜索期间登录了专门为这项研究创建的谷歌帐户。我们选择关键字搜索来反映女性在搜索当地堕胎服务时会使用的自然语言。

我们分别评估了前20个结果 城市有关提供堕胎服务设施的资料，与以往对搜寻引擎内容的分析类似[ 23， 24]，结果是在所有3个搜索引擎上对总共18120个城市的结果进行了审查。为了在全州范围内的搜索中获取更多的设施，我们检查了每个州的前30个结果(总共检查了4590个州的结果)。对于每个结果，我们都在网站上查找相关信息。如果该网站属于堕胎机构，我们将结果纳入我们的机构计数，并记录他们是否提供药物流产、抽吸流产或手术流产，以及该机构的妊娠限制。一些机构在其网站上注明，他们根据具体情况提供超过妊娠期限制的服务;然而，我们记录了每个机构为所有寻求服务的患者提供的限制。通过Ryan堕胎和计划生育住院医师培训项目，我们纳入了与大学和医学院有关的医院和诊所[ 25如果他们在他们的网站上提供了有关堕胎服务的信息，即使他们没有出现在我们系统的网络搜索中。如果一个网站没有提供有关可以获得堕胎护理的机构的信息，或者明确声明他们不提供堕胎护理，我们将排除该机构。如果网上的信息不完整或不清楚，我们使用神秘购物者的方法打电话给该机构，这种方法模拟了病人要求服务的角度[ 26]。通过这些电话，我们证实了它不是一个危机怀孕中心，确认了该设施是开放的，并提供堕胎服务，并获得了有关其地址的更多信息，包括州和邮政编码，所提供的堕胎服务类型和妊娠限制。最后，由于计划生育是美国最广为人知的提供堕胎服务的医疗保健提供者，我们审查了美国计划生育联合会网站上各州列出的所有设施，作为对我们系统搜索结果的有效性检查。我们确认，所有提供堕胎服务的计划生育机构都在我们的搜查范围内。这项研究得到了加州大学旧金山分校机构审查委员会的批准。

我们描述了每个州和地区只提供药物流产、只提供抽吸流产或手术流产、同时提供药物流产和抽吸流产或手术流产的设施的数量和比例。我们根据美国人口普查类别按地区和次区域对各州进行了分组。每个州提供抽吸或手术流产的机构的最新妊娠限制被记录下来。根据2010年美国人口普查数据得出的2015年人口估计数[ 22]，我们确定了每个州每个堕胎机构育龄妇女(15-49岁)的数量。

为了计算离堕胎机构最远的城市，我们根据美国人口普查局关于人口在5万或以上的建制地的数据对城市进行了定义[ 22]，共计758个城市。在移除那些至少有一家堕胎服务提供者的城市后，我们计算了每个城市到该州以及任何邻近或邻近州的所有堕胎设施的距离。对于每个城市，我们取这些距离的最小值来确定最近的供应商。我们在Stata 14 (StataCorp LLC)中使用traveltime3命令计算距离，该命令使用谷歌Maps应用程序编程接口来计算以英里和时间为单位的驾驶距离。地图绘制是在斯坦福大学的在线可视化平台Redivis中完成的。Redivis没有使用欧氏(直线)距离，而是使用来自OpenStreetMap的道路网络信息，包括道路类型和相应的平均速度[ 27实施成本-距离算法来预测到堕胎设施的距离。

我们在美国确定了780个堕胎设施。堕胎设施在各州的分布并不统一。设施数量最多的是在东北部和西部。加利福尼亚州拥有最多的设施(152个)，而肯塔基州、密西西比州、密苏里州、北达科他州、南达科他州和西弗吉尼亚州各有1个设施。育龄妇女与堕胎机构比例最高的地区是中西部，每个堕胎机构有165,886名妇女( 表1）.东北地区的比率最低(55662:1)。虽然人口密度并非均匀分布在所有区域，但比例最高的分区域是西南中部和东南中部分区域，每个设施分别有298,733名妇女和288,463名妇女。女性与医疗机构比例最高的州是密苏里州，每个医疗机构有136575名女性，最低的是缅因州，每个医疗机构有13905名女性。

大多数设施报告提供药物和抽吸或手术流产，尽管提供不同类型流产护理的设施比例也因地区和州而异。超过30%(236/780,30.3%)的机构在其网站上报告他们只提供药物流产( 表2)， 65.4%(510/780)同时提供药物和抽吸或手术流产。很少有人只提供抽吸或手术流产。

南部地区提供药物流产和抽吸或手术流产的设施比例最高(169/193,87.6%)。虽然东北部和西部的设施总体上要多很多，但这些地区几乎40%的设施只提供药物流产(89/233,38.2%;104/262，分别为39.7%)。从分区域来看，新英格兰地区(34/74,45.9%)和太平洋地区(87/207,42.0%)仅提供药物流产的设施比例更高。

医疗机构公布的最高妊娠限制也因州、分地区和地区而异( 表2）.堕胎率最低的州是怀俄明州(12周)，印第安纳州和南达科他州(都是13周和6天)，最低的分区是中西部的西北中部和南部的东南中部，限制为22周。在所有设施中，50.9%(397/780)提供14周及以上的堕胎服务，26.5%(207/780)提供20周及以上的堕胎服务。

我们确定了27个“堕胎沙漠”，从这些城市出发，人们需要走100多英里(160公里)才能到达堕胎设施。 表3）.住在SD拉皮德城的人必须走318英里(512公里)的路才能到达堕胎机构。虽然任何一个州的大多数城市(n=10)都位于德克萨斯州，但有广泛的地理多样性，有15个独特的州。这些州绝大多数位于南部和中西部。 图1显示了这些距离的地理分布，中西部和西南部的大部分地区没有堕胎设施。

使用在线搜索方法，我们在美国确定了近800个堕胎设施，这与其他堕胎诊所和提供堕胎服务的非专业诊所的估计一致[ 3.]。这些设施没有按州人口比例分布。通过我们的分析，我们还发现27个美国城市，主要位于中西部和南部，可以被定性为堕胎沙漠，因为它们在100英里(160公里)内没有公开宣传的堕胎设施。这些发现与Bearak及其同事发表的研究结果一致[ 6他发现，妇女要走最远的路才能到达最近的堕胎诊所的美国县集中在美国中部，以及德克萨斯州的几个大都市区。缺乏获得堕胎等共同生殖健康服务的机会是一个公共卫生问题，因为这些城市中更多的妇女如果无法长途跋涉获得堕胎护理，可能会被迫怀孕至足月。

随着各州继续通过、实施和捍卫对堕胎的限制， 8，在那些限制最多的州，堕胎设施的数量可能会继续减少。只有一家堕胎机构的6个州总共有近400万育龄妇女，如果这些机构关闭，她们将被迫离开自己的州去接受堕胎护理。

对于在被称为堕胎沙漠的城市和设施很少的州寻求堕胎服务的人来说，到达护理设施可能是非常具有挑战性的。交通便利是人们在城市和农村环境中寻求各种保健服务的障碍[ 28]。低收入妇女如果买不起汽车或没有钱加油，可能不得不乘坐公共汽车、火车或其他交通工具，而且她们走得越远，这就越困难。由于距离或交通造成的护理延误可能会使寻求堕胎的妇女推迟妊娠。 16， 29， 30.]并可能对低收入妇女造成不成比例的影响，因为她们可能难以支付交通费[ 11， 14]。对于怀俄明州、阿拉斯加州、印第安纳州、南达科他州和南卡罗来纳州的妇女来说，延迟堕胎护理可能尤为重要，因为这些地方的堕胎设施的妊娠限制最低。我们发现，26.5%的确定机构在20周或更晚的时候进行堕胎，这低于2011-2012年的估计[ 31，这可能是由于自这些估计公布以来，各州对20周后堕胎的限制增加了。

东北部和西部的设施数量较多，似乎可能是因为这些地区40%至50%的已确定设施只提供药物流产。仅提供药物流产的设施比例高反映了药物流产提供的机会:临床医生提供药物流产所需的技能最低(与抽吸或手术流产相比)，美国绝大多数流产(80.5%)发生在妊娠10周或之前(目前可接受的提供药物流产的限制)[ 32]。选择这种堕胎方法的妇女比例目前占非医院堕胎的31%(2001年为6%)[ 3.]，很难确定如果药物和人工流产同等可用，真正的需求会是多少。然而，在像加利福尼亚这样的州，两种类型的堕胎都存在较少的障碍，药物堕胎现在在一些人群中高达46%的堕胎，比如医疗补助接受者[ 33]。此外，东北部和西部各州不太可能有法律限制向医生提供药物流产[ 34并且更有可能制定政策，允许执业护士、注册助产士护士和医师助理将药物流产作为其执业范围的一部分。

这些发现强调了追求地域扩张和其他创新模式以实现更公平地获得堕胎护理的机会[ 35]。一些州已经通过扩大药物流产服务和增加远程医疗的使用来解决这一问题，远程医疗已被证明是安全和妇女可以接受的，并减少了病人的旅行[ 36]。事实上，在这个分析中，缅因州的育龄妇女比例是最低的，这可能是通过缅因州现有设施提供的远程医疗项目扩大药物流产的结果。 37]。虽然19个州(几乎全部在南部和中西部)有效禁止远程医疗药物流产[ 34]，爱荷华州最高法院最近的一项裁决可能会对其他州产生影响，这些州挑战类似的限制，允许扩大药物流产的规定[ 38]。鉴于它的资源密集程度较低，中西部和南部的现有保健提供者，特别是在只有一家堕胎提供者的州或那些包含被列为堕胎沙漠的城市的州，可以考虑通过提供单独的药物堕胎作为堕胎护理的切入点来填补获取方面的空白，特别是对初级保健提供者。扩大能够提供人工流产和药物流产服务的提供者类型，例如执业护士，也会增加较小城市地区提供者的数量，从而扩大获得护理的机会[ 39]。然而，值得注意的是，在一些州，一半或更多的设施只提供药物流产，如爱达荷州和怀俄明州，该州的其他设施分别提供长达16周和12周的流产护理。单纯地增加药物流产的可得性并不能满足所有寻求流产的妇女的需要，其中一些妇女可能更喜欢抽吸流产或需要晚些时候流产。

与生殖健康服务运输有关的支持性政策也有助于减轻堕胎沙漠地区妇女的负担，因为她们必须长途跋涉才能获得服务。加州最近推出了一项医疗补助福利，为参保者提供生殖保健服务(包括堕胎)的交通服务。 40]。需要进一步的研究来确定可以制定哪些其他政策来减少交通和距离的负担。

互联网可能会继续成为人们获取堕胎机构位置的关键场所。然而，由于地理位置的减少，以及希望在堕胎过程中拥有更多的隐私和自主权，可能会导致妇女寻求有关自我流产的信息[ 18]，并通过在线渠道获得药物流产药，其中许多最近被证明出售有效的药物，并将其投递到美国的邮寄地址[ 41]。没有准确的估计有多少妇女在网上获得堕胎药，但在线市场的存在和从他们那里订购的可行性文件表明，在线购买正在大量发生。

这项研究的独特之处在于，它系统地记录了人们在2017年初从以患者为中心的角度在搜索引擎列表中搜索堕胎服务的内容。这项研究的优势在于，它使用了任何数量的设施的最新信息来计算距离，而最近的其他研究仅限于2014年的专有数据库，该数据库仅包含高数量的提供堕胎服务的设施(每年400例堕胎)，该数据库由古特马赫研究所维护[ 3.， 6]。这项研究的另一个优势是，它没有包括那些只向现有病人提供堕胎服务的堕胎提供者，或者那些不为他们的服务做广告的堕胎提供者，这将扭曲对堕胎可用性可见性的准确描述。此外，无论州法律如何，该分析还包括每个州提供堕胎的最大妊娠期。

然而，本研究也有局限性。我们使用的搜索词可以让我们定位特定城市和州的堕胎设施，但是寻求堕胎护理的人可能会搜索“我附近的堕胎诊所”，他们的搜索结果可能会因为他们搜索的位置而与我们的结果有所不同。我们试图通过在隐身模式下搜索并在每次搜索后清除缓存和cookie来消除地理位置偏差。这里提供的信息仅限于寻求服务的妇女会遇到的情况——这些信息是设施选择在其网站上提供的，并通过神秘购物者电话提供。网站信息可能不准确或不经常更新。如果一名妇女打电话给某机构描述她的独特情况，工作人员可能会向她提供他们不希望在其网站上列出的其他服务的信息。

距离并不是人们在寻求堕胎服务时可能面临的唯一障碍——他们还可能面临堕胎的耻辱，等待期[ 13]，并规定妊娠限制[ 16， 42由于州一级的限制。此外，离妇女住所最近的堕胎设施可能无法满足她的所有需求，特别是如果它只提供药物堕胎，对提供堕胎护理的妊娠期限制较低，或者不能为可能有较高风险的健康状况的妇女提供服务。

在线搜索提供有关堕胎设施及其服务的信息。这些供应商的地点在美国各地的地理分布并不公平。不得不长途跋涉进行堕胎护理对低收入妇女的影响尤为严重，并有可能促使妇女在更难以获得护理的妊娠后期寻求堕胎。除了该州对堕胎的其他限制之外，还可能存在旅行负担，包括等待期和妊娠期限制，这可能加剧作为全面生殖健康服务的一部分获得堕胎护理能力方面的不平等。