治疗时长和基于聊天的咨询对大麻使用者网络干预的影响:随机析因试验gydF4y2Ba

介绍gydF4y2Ba

大麻是欧洲使用最广泛的非法药物，去年在年轻人中流行率为14%，每天或几乎每天吸食的人约占1% [gydF4y2Ba1gydF4y2Ba]。2015年，德国55万成年人的大麻使用具有临床相关性[gydF4y2Ba2gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

在过去的几年里，一些针对大麻使用障碍(CUD)患者的在线干预措施在欧洲向公众开放[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba]。“戒掉狗屎”(QTS)是唯一在随机对照试验(RCT)中测试过的干预措施。gydF4y2Ba4gydF4y2Ba-gydF4y2Ba7gydF4y2Ba]。除了澳大利亚的干预措施“减少你的使用”，QTS是目前唯一一个针对大麻使用者的基于证据的互联网干预措施，并免费向公众开放[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

作为毒品预防网站drug.com的一部分，QTS自2004年起由德国联邦健康教育中心(BZgA)运营，是德国联邦健康教育中心预防慢性腹泻战略的组成部分之一[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba，gydF4y2Ba9gydF4y2Ba]。经过训练的治疗师提供了50天的个人咨询，QTS提供了比大多数其他与大麻使用相关的评估干预更强烈的支持[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba，gydF4y2Ba6gydF4y2Ba]。免费和匿名的QTS提供直接(同步)和滞后(异步)咨询。实时聊天同步咨询主要在介入和终止期间提供。通过每周反馈参与者在大麻使用日记和QTS练习中的输入，提供异步支持。方法部分详细描述了该干预。gydF4y2Ba

考虑到QTS需求的增加，并使该项目减少对预先安排的聊天咨询的依赖，我们的兴趣是测试缩短干预时间和取消聊天咨询是否会对QTS的有效性产生负面影响。较短版本的QTS可能会减少咨询师每个客户的工作量，从而增加参与者的数量。此外，没有同步通信的程序将更加灵活，因为参与者将不依赖于预先安排的聊天来启动干预。然而，这些变化不应显著降低QTS的有效性或降低用户满意度或咨询师与来访者之间的工作关系。gydF4y2Ba

尽管针对物质相关障碍的网络干预已被证明是有效的，但对其有效性的调节因素知之甚少[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba，gydF4y2Ba10gydF4y2Ba]。尽管有一些迹象表明需要更长时间的与酒精有关的治疗，但证据仍然是混杂的。gydF4y2Ba10gydF4y2Ba]。对于针对CUD的网络干预，没有任何证据表明这一点[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba]。虽然基于同步互动的互联网干预已显示出普遍有效[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba]，与异步咨询相比，其效果尚未进行系统调查，这表明该领域需要进一步研究[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba]。早期荟萃分析的证据表明，同步或异步交互模式都没有更好的表现[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

为了确保QTS计划的变化与经验证据，因此，我们研究了缩短干预或消除聊天咨询是否会对项目产生负面影响。主要结果是过去30天内使用大麻的频率。次要结局是大麻数量、大麻使用事件、大麻依赖、治疗满意度和工作联盟。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

研究设计gydF4y2Ba

我们采用双因子设计进行了一项纯粹基于网络的实用随机试验。在这项研究中，参与者被分配到4个版本的QTS (gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba）.在第一个实验因素中，我们比较了包含聊天咨询的干预版本和只包含异步沟通渠道咨询的干预版本。在第二个因素中，将正常长度为50天的程序版本与缩短长度为28天的程序版本进行比较。gydF4y2Ba

这项研究是在干预的网站上进行的。试验参与者直接从所有有兴趣报名参加QTS的个人中招募。在项目注册开始时，潜在的参与者被告知这项研究。包含所有相关研究细节的PDF文件可供下载，并在研究参与者的确认电子邮件中提供。PDF文件包含在gydF4y2Ba多媒体附录1gydF4y2Ba。愿意参与的个人被要求注册，并通过勾选“我同意参与”复选框提供他们的知情同意。研究结果纳入QTS常规登记问卷。选择不参加研究或不符合资格标准的干预使用者完全可以使用常规版本的干预，并且不包括在任何后续调查中。gydF4y2Ba

注册后，研究参与者从QTS提供的时间表中选择一个约会。通过在此预约登录程序，参与者被自动随机分配到4个干预版本中的一个，并直接转发到程序中。研究人员和咨询师都无法影响或预测随机化结果。参与者对随机化的结果一无所知，因为他们只收到了分配给他们的程序版本的详细信息。在评估过程中，所有干预版本都没有发生任何变化。gydF4y2Ba

随机分组后3、6和12个月，通过在线问卷进行随访调查。每次跟进参与都可以获得价值10欧元的大型互联网零售商礼券作为补偿。gydF4y2Ba

该研究已获得马格德堡-施滕达尔大学应用人文科学系伦理委员会的批准(参考文献4973-35)，并在ISRCTN注册(ISRCTN99818059)。注意:在注册表中，研究设计被错误地声明为RCT。然而，正确的适应症应该是随机因子试验。gydF4y2Ba

措施gydF4y2Ba

使用时间线回访法(TLFB)测量大麻使用情况[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba]。在TLFB表格中，参与者必须指出在过去30天内每天使用的关节，烟斗和其他大麻的数量。他们被鼓励使用锚事件，如生日、约会或假期，以获得更好的定位。大麻使用天数和使用事件的数量(即，关节，烟斗和其他大麻使用的总和)来自TLFB表格的输入。为了测量以克为单位的大麻量，参与者被要求估计过去30天的总量。gydF4y2Ba

大麻依赖程度采用德文版本的依赖程度量表(SDS) [gydF4y2Ba15gydF4y2Ba，gydF4y2Ba16gydF4y2Ba]，将参考期由12个月改为3个月。SDS得分至少为4分的参与者被归类为大麻依赖[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba]。采用德文版本的客户满意度问卷(CSQ-8)测量对治疗满意度的影响[gydF4y2Ba18gydF4y2Ba，gydF4y2Ba19gydF4y2Ba]。谘询师与参加者之间的工作联盟的资料，是使用德文版本的工作联盟清单(简称WAI-sr) [gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba21gydF4y2Ba]。CSQ-8和WAI-sr未列入研究注册表，因为它们是在注册研究后引入的。gydF4y2Ba

作为对程序使用情况的衡量，我们跟踪了每个参与者的登录次数和基于聊天的咨询持续时间。gydF4y2Ba

研究标准gydF4y2Ba

有资格参加这项研究的人必须年满18岁，并且是第一次使用干预措施。排除标准是酒精使用障碍在CAGE中至少得分为3分[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba]、根据自我报告被诊断为精神病或双相情感障碍、在过去30天内使用其他非法药物超过4天，以及以《贝克自杀意念量表》选定项目衡量有自杀意念[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba]。向有自杀念头的个人提供有关适当的社会心理支持选择的详细信息，如电话求助热线或当地机构。gydF4y2Ba

干预措施gydF4y2Ba

版本1(常规戒烟)gydF4y2Ba

试验的第一个干预版本与常规QTS计划相同，因此长达50天。一般而言，优质服务是基于自我调节和自我控制的原则[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba]。每周的反馈是基于以解决方案为中心的方法[gydF4y2Ba25gydF4y2Ba]和动机性访谈[gydF4y2Ba26gydF4y2Ba]。因此，强调了参与者实现个人改变的责任，回顾了当前的个人发展和成就，并给出了有关解决问题的进一步步骤的明确建议。注册后，干预分为三个连续阶段:gydF4y2Ba

首先，在与QTS的咨询师一对一聊天的预约中，您将被录取。聊天需要50分钟，并且必须进入QTS。它旨在澄清客户的情况，帮助确定个人消费目标和应对策略。通常，每个使用者在整个项目中都和同一个咨询师呆在一起。gydF4y2Ba

第二，在录取聊天之后，激活QTS的登录区。它包含一个日记，参与者需要在整个50天的时间里写下他们使用大麻的所有相关方面。此外，登录区域还包括应对练习，例如，旨在制定控制策略、提高生活质量或平衡使用大麻的利弊。参与者每周会收到一次咨询师对他们日记和练习内容的详细反馈。根据每个参与者的参与程度，最多可以给出7个反馈。他们讨论了目前的大麻使用情况、心理社会状况以及咨询过程。gydF4y2Ba

第三，在项目结束时，邀请客户进行总结聊天，反映最初的消费目标和应用的控制策略。如有需要，参与者会被转介到当地的成瘾咨询或治疗。gydF4y2Ba

版本2gydF4y2Ba

版本2是原始干预措施的简化版本，因此只能使用28天。由于咨询师的反馈是每周定时的，因此版本2只包括4个反馈，而版本1则有7个。除此之外，没有什么不同。gydF4y2Ba

版本3gydF4y2Ba

与版本1和版本2相比，这个版本的QTS不提供咨询师和客户之间的同步通信。版本3的用户不再通过实时聊天开始干预，而是在自助导览中描述他们当前的情况和他们的程序目标。在开放的文本框中，请参与者概述他们的大麻使用情况，他们个人使用大麻的利弊，以及他们关于什么或谁可以帮助他们减少使用大麻的想法。结束自助游后，如上所述的登录区域将自动激活。1周后的第一次咨询师反馈是指第一周的日记条目和自助游中的输入。gydF4y2Ba

与版本1一样，QTS的这个变体长达50天，因此每周提供最多7次反馈。在课程结束时，最后的反馈不是实时聊天，而是用来总结参与过程中取得的进展，重新考虑工作策略，并确定是否需要进一步的专业帮助。gydF4y2Ba

版本4gydF4y2Ba

与版本3相同，版本4不包括基于聊天的交互，而是由上述相同的自我指导入学程序组成。与版本3相比，唯一的区别是缩短了28天的持续时间。有关干预版本的比较，请参见gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba。QTS主页的屏幕截图见gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba。此外，程序日记的截图提供在gydF4y2Ba多媒体附录2gydF4y2Ba。gydF4y2Ba

统计分析gydF4y2Ba

使用广义估计方程来检查实验因素对所有大麻相关研究结果(即大麻使用和大麻依赖)的影响。仅在第一次随访时收集治疗相关满意度和工作联盟。因此，为了测量对这些结果的影响，我们使用了广义线性模型。在数据分析的第一步，我们包括了两个因素(gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba)为主效应，各因素与时间的相互作用，各因素与时间的相互作用，各模型中各因素与时间的三向相互作用。此外，我们检验了基线组差异和随访参与组差异是否调节了每个研究结果的因子效应。如果统计显著，则将各自的项及其与每个因素的相互作用包括在模型中。否则，在有效性测试中不考虑。如果各自的因素和时间变量之间的相互作用在统计上显著，我们假设每个结果都有析因效应。为了衡量每个结果的整体发展，检查了时间的主要影响。gydF4y2Ba

该研究旨在检测大麻使用频率(即过去30天内的消费天数)减少至少20%的因素水平之间的差异。我们使用了早期试验的均值和标准差[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba]计算相关的效应大小[gydF4y2Ba27gydF4y2Ba]。在该试验中，定期QTS干预的参与者减少了大约14天的大麻使用(SD=12.0)。因此，我们的目的是检测14天和11.2天[14天×(1−0.2)]减少之间的差异。为了检测f=0.12的相应效应大小，需要n=552个总样本(析因设计的每个单元n=138;双面α= . 05;功率= 0.80)。gydF4y2Ba

我们进行意向治疗分析，包括所有根据分组分配随机分配的参与者。缺失数据通过多次插值估计。我们进行了50次imputation。将输入数据集的有效性结果与非输入数据集的结果进行比较(仅完整分析)。gydF4y2Ba

进行逻辑回归分析，比较研究参与者与研究非参与者(即QTS的常规使用者)在基线时的差异，比较基线时的因素水平，并确定基线测量是否预测随访参与。gydF4y2Ba

所有分析均采用R 3.4.1 (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria) [gydF4y2Ba28gydF4y2Ba]，使用以下命令:gydF4y2Ba28gydF4y2Ba]， geegm [gydF4y2Ba29gydF4y2Ba]和des [gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba]。用R 's小鼠包估算多次归算[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 查看此图gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

参与者流程gydF4y2Ba

在研究过程中，876人参与了QTS的基线问卷调查，并对其资格进行了评估(gydF4y2Ba图2gydF4y2Ba）.总共有339人没有参加这项研究，主要是因为他们拒绝参加(n=239)。总共有100人不符合所有研究标准，主要是由于有问题的酒精使用(n=46)，自杀念头(n=34)，或者因为他们以前使用过QTS (n=21)。534名参与者的随机化导致了相似规模的研究组。在随机化12个月后，共有252人在第一次随访中提供了数据，204人在第二次随访中提供了数据，135人填写了最后一次随访调查，随访率分别为47.2%，38.2%和25.3%。gydF4y2Ba

年龄越高，随访参与程度越高(OR 1.03, 95% CI 1.00-1.06，gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .02点,gydF4y2BadgydF4y2Ba=0.19)，大麻用量较低(OR 0.99, 95% ci: 0.98-1.00，gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 04gydF4y2BadgydF4y2Ba=0.25)，高等教育(OR 1.76, 95% CI 1.35-2.30，gydF4y2BaPgydF4y2Ba<.001)，并且在项目参与期间登录次数较高(OR 1.05, 95% CI 1.04-1.06，gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施,gydF4y2BadgydF4y2Ba= 0.88)。然而，分配到任何一个因素水平都不能显著预测随访参与(因素1:OR 0.43, 95% CI 0.18-0.99，gydF4y2BaPgydF4y2Ba= . 05;因素2:OR 1.05, 95% CI 0.71-1.54;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .82)。gydF4y2Ba

样品描述gydF4y2Ba

研究参与者的基线特征和程序使用情况见gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba。大多数参与者为男性(65.7%)，具有较高的教育水平，其中64.7%的人就读或成功完成了最高的德国中学类型(“体育馆”)[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba]。正如预期的那样，大麻的使用量很高，在上个月只有很少的几天是戒断的。gydF4y2Ba

使用常规QTS干预而不参与研究的个体(n=339，见gydF4y2Ba图2gydF4y2Ba)在大多数基线变量中具有可比较的值。唯一的例外是在使用大麻的日子里，在被排除在研究之外的个体中，这一比例略高(OR 1.02, 95% CI 1.01-1.04，gydF4y2BaPgydF4y2Ba= . 01gydF4y2BadgydF4y2Ba= 0.19)。gydF4y2Ba

除了因子2的年龄相关差异较小(OR 0.97, 95% CI 0.95-0.996)外，gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 0。gydF4y2BadgydF4y2Ba=0.20)，随机分组结果相似。正如预期的那样，基于聊天的咨询持续时间在因子1范围内存在差异(OR 1.08, 95% CI 1.07-1.09，gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施,gydF4y2BadgydF4y2Ba=2.72)，在基于聊天版本的QTS中，参与者的咨询聊天时间为105.3分钟。在因子2中，使用较长版本的个体比使用较短版本的参与者登录的频率明显更高(OR 1.01, 95% CI 1.01-1.02;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=措施,gydF4y2BadgydF4y2Ba= 0.32)。然而，31.6次登录与23.2次登录相比，这个数字在50天和28天的课程长度之间的差异是不成比例的低。gydF4y2Ba

效果比较gydF4y2Ba

有效性结果显示，在输入数据集和非输入数据集中，任何与大麻相关的结果的因子水平之间没有显着差异(gydF4y2Ba表4gydF4y2Ba和gydF4y2Ba5gydF4y2Ba;gydF4y2Ba多媒体附录3gydF4y2Ba）.然而，在工作联盟和治疗满意度方面，以聊天为基础的沟通有显着差异，且效应量较小。gydF4y2Ba

大麻相关结果的三向相互作用(因子1×factor 2×time)均不显著，表明特定程序版本(例如，版本1和4)之间没有相关的有效性差异。在输入的数据集中，这也适用于工作联盟和治疗满意度的双向相互作用(因子1×factor 2)，这仅在第一次随访期间测量(见gydF4y2Ba表5gydF4y2Ba）.然而，在非输入数据集中，我们发现工作联盟和治疗满意度之间存在显著的双向交互作用(WAI: beta=−)。55, CI为−1.00 ~−0.10;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .02点;CSQ:β=−。41，CI −0.72 to −0.10,PgydF4y2Ba= . 01;gydF4y2Ba多媒体附录3gydF4y2Ba）.在包含聊天咨询的简短版本中，发现了最高的WAI和CSQ评分，而在没有聊天咨询的简短版本中发现了最低的评分(见gydF4y2Ba多媒体附录3gydF4y2Ba）.gydF4y2Ba

显著和强烈的时间效应表明大麻使用和与使用有关的症状总体上大大减少。在输入的数据集中，大麻使用天数(β =−)的减少幅度最大。34, CI为−0.45 ~−0.23;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施,gydF4y2BadgydF4y2Ba=2.05)，其次是使用事件数(beta=−。51, CI为- 0.68 ~ - 0.34;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施,gydF4y2BadgydF4y2Ba= 1.21;看到gydF4y2Ba多媒体附录3gydF4y2Ba）.大麻依赖的参与者比例从基线时的98.5%下降到78.4%(3个月)、67.0%(6个月)和62.6%(12个月)。gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 查看此图gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

主要研究结果gydF4y2Ba

本研究考察了网络干预QTS的有效性是否会因取消聊天咨询或缩短程序而降低。据我们所知，这是第一个旨在系统地分析指导性互联网干预的这些关键特征的试验。结果表明，这些变化对QTS的有效性都没有显著影响。由于研究参与者与非参与者具有可比性，我们假设结果可以推广到QTS的常规用户。gydF4y2Ba

结果与荟萃分析的结果相一致，荟萃分析也发现，项目持续时间的变化对物质使用者的网络干预结果没有影响[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba，gydF4y2Ba33gydF4y2Ba，gydF4y2Ba34gydF4y2Ba]。在QTS中，较短和较长的节目版本的类似结果可能是由于在参与的第一周内效果相对较快，并且之后这些效果趋于稳定。在另一项针对大麻使用者的互联网干预试验中，也发现了与使用相关的类似结果[gydF4y2Ba35gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

较长版本的类似效果也可能与这些版本中不成比例的低用户粘性有关，这是一种普遍现象，称为消耗定律。gydF4y2Ba36gydF4y2Ba]。因此，与较短的程序版本相比，获得的支持增量可能太小，无法显著增强效果。gydF4y2Ba

非聊天程序版本的类似性能与早期元分析的结果相一致，该分析发现同步和异步通信之间没有有效性差异[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba]。我们的研究结果表明，可以通过QTS的其他元素来弥补聊天咨询的缺失，比如开始的自助游，或者用更多的信息丰富每周的反馈。然而，正如该研究领域的另一项研究结果所表明的那样，延长的反馈可能不足以弥补有效干预因素的缺乏[gydF4y2Ba37gydF4y2Ba]。与我们的研究结果相反，Schaub等[gydF4y2Ba35gydF4y2Ba在网络干预中发现聊天咨询对大麻使用者的额外影响。他们和我们的研究结果之间差异的一个关键原因可能是由于参考条件:瑞士研究中的非聊天组(主动对照组)接受了自动自助计划，而我们研究中的非聊天组包括治疗师指导。因此，在我们的研究中，聊天组和非聊天组在获得支持方面可能比Schaub和同事的研究中相应的组更相似。gydF4y2Ba

与不显著的大麻相关结果相比，我们发现基于聊天版本的用户之间有更强的工作联盟和更高的满意度评级。这些结果与之前一项比较研究的结果一致[gydF4y2Ba38gydF4y2Ba]，支持这样一种假设，即直接的互动会导致来访者和咨询师之间更密切的合作，从而提高满意度。因此，这些发现应该在未来的QTS修改中加以考虑。gydF4y2Ba

组内效应值为gydF4y2BadgydF4y2Ba=2.05在研究基线和3个月的随访期间，研究参与者大大减少了他们使用大麻的频率。这种效果超过了我们早期试验中QTS参与者(组内)所发现的减少gydF4y2BadgydF4y2Ba使用频率=1.47)[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba，gydF4y2Ba39gydF4y2Ba]并且也超出了Schaub等人研究的基于网络的聊天咨询干预的用户(小组内)所发现的效果gydF4y2BadgydF4y2Ba=0.75为使用频率)[gydF4y2Ba35gydF4y2Ba和Rooke及其同事(在小组内)研究的自我指导治疗中发现的减少gydF4y2BadgydF4y2Ba使用频率=1.08)[gydF4y2Ba40gydF4y2Ba]。虽然组内的变化总是应该仔细解释，但本研究中整体的大幅减少可能反映了QTS提供的高水平支持。gydF4y2Ba

优势与局限gydF4y2Ba

我们采取了几项措施来确保研究结果的有效性。我们严格遵守CONSORT规则，采用随机因子研究设计，对分析中的潜在混杂因素进行检测和控制，并将主要分析结果与完全分析结果进行比较。此外，最初的干预措施已经在一项随机研究中得到了成功的测试[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba]，由具有多年在线咨询经验的合格工作人员进行。gydF4y2Ba

在这一研究领域的其他研究中[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba，gydF4y2Ba35gydF4y2Ba，gydF4y2Ba40gydF4y2Ba，gydF4y2Ba41gydF4y2Ba]，一个主要的弱点是随访率低。尽管我们在数据集上应用了多个imputation，但长期结果的有效性可能会降低。然而，除了在WAI和CSQ评分上的显著相互作用外，结果在随访中是一致的，在数据集上也是一致的。然而，在这一研究领域的未来研究应该寻找减少参与者流失的方法。与我们之前关于QTS有效性的试验比较[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba，我们能够显著提高随访率。我们认为这主要是在后续招募方面的改进，比如每次跟进都提供购物券，强调每次问卷的持续时间较短，每次跟进都反复邀请每个参与者，并亲自解决每个不回答的人。gydF4y2Ba

与所有纯粹基于网络的随机对照试验一样，我们依赖于自我报告的数据。这对有效性构成了威胁，特别是对大麻相关的结果，因为大麻在德国仍然是非法的，因此参与者可能会低估大麻的使用。然而，我们认为对这些结果进行生物学验证是不可行的，因为生物标记物的收集成本高，测量精度低，并且愿意提供这些数据的参与者选择范围窄。还必须指出，结果“大麻的数量”和“使用事件的次数”没有考虑大麻产品的类型(例如，哈希什，大麻)，其管理(例如，联合，bong)或其四氢大麻酚含量。因此，这些结果的测量精度可能会降低。其他研究旨在通过标准化公式改进估计[gydF4y2Ba37gydF4y2Ba，gydF4y2Ba40gydF4y2Ba]或通过获取更多关于常用大麻产品的详细信息[gydF4y2Ba35gydF4y2Ba]。尽管它们有明显的优势，但我们选择不使用这两种方法，因为它们没有在德国环境中应用。gydF4y2Ba

结论gydF4y2Ba

减少节目长度和放弃同步通信对QTS的有效性没有显著影响。因此，缩短程序并提供进入QTS的自我引导开始似乎是站得住脚的。由于基于聊天的咨询显示出更高的用户评分，因此应该为那些喜欢以这种方式获得支持的用户提供服务。gydF4y2Ba