一款改善2型糖尿病患者自我管理的移动应用程序:定性现实评估

简介

2000年至2017年期间，全球糖尿病患者人数从1.71亿增加到4.22亿，使其成为最昂贵和最具破坏性的慢性病之一[1］．在加拿大安大略省，糖尿病的患病率从1995年到2005年增加了69% [2]，超过了此前预计在1995年至2030年期间全球增长60%的水平[3.，4］．这种急剧增长是由于2型糖尿病(T2DM)的新病例[5，6]，这是由于肥胖率不断上升[7，8］．缺乏体育活动、吸烟、饮酒和不良的饮食习惯也被认为是显著增加个人患2型糖尿病风险的危险因素[9］．长期并发症包括视网膜病变、肾病、导致心血管症状的自主神经病变，以及有足部溃疡和截肢风险的周围神经病变[5］．最值得注意的是，在12年的随访期内，患有2型糖尿病的人死亡的可能性是没有糖尿病的人的两倍[10，11］．

鉴于疾病进展的严重性和性质，临床管理的基石是教会个人如何管理他们的糖尿病。个人对糖尿病的态度、信仰和知识可能会影响糖尿病的自我管理，包括对处方药物治疗的坚持[12，13]，强调需要个性化的、以患者为中心的方法。T2DM教育和自我管理教育是一种具有成本效益的方法[14]并对患者的血糖控制有直接影响[15］．在这一人群中，教育工作者与患者接触的持续时间被认为是改善血糖控制的重要预测因素，强调了社会支持的作用[15］．

尽管糖尿病治疗和教育取得了进展，坚持糖尿病自我管理方案仍然是实现临床目标(即血糖控制)的最重要决定因素[16，17］．糖尿病管理的障碍包括个人态度和信仰、知识、经济限制和社会支持[18-21］．鉴于流动设备的普及[22]以及在预防和促进健康方面越来越多地使用基于网络的解决方案[23，24]，手机应用程序由于其可访问性、低成本和互动潜力，已成为改善自我管理和坚持基于指南的治疗的潜在解决方案[22］．这些应用程序可能包含一系列功能，包括血糖监测、药物跟踪、运动跟踪和饮食管理[25，26］．尽管初步证据看起来很有希望[27-29]，许多应用程序用户停止使用健康应用程序，原因是数据输入负担大、隐藏成本高、失去兴趣，以及单一解决方案缺乏全面的功能[23，30.-32］．对基于web的解决方案的正式评估往往侧重于有效性或影响，而未能评估可能导致成功(或失败)的细微变量[33］．为了弥补文献中的这一空白，我们进行了定性现实主义评估，作为基于移动的自我管理应用程序的大型随机试验的一部分，以改善2型糖尿病的自我管理[34］．目标是确定上下文变量和作用机制的关键组合，以解释应用程序在什么情况下对谁最有效。

方法

研究设计

定性现实主义评价[35]作为一项更大的务实、随机、等待名单控制试验的一部分，以评估一款旨在改善T2DM患者自我管理和护理体验的移动应用程序是否以及如何改善[34］．现实评估是一种方法，用于解开实施的黑箱[36]通过有目的地审查干预的参与者(包括参与者和参与实施的人员)为确保干预成功所需采取的行动。这种方法能够严格评估采取或拒绝干预措施的背景影响和策略，有助于理解实施成功或失败的方式和原因。具体而言，现实主义评估为研究结果的出现提供了解释，涉及涉及定量和定性方法的多种方法，并使用理论驱动的方法指导研究设计[35］．

试验参与者被随机分为立即治疗组(ITG)和等待名单对照组(WLC)。ITG小组立即开始使用移动应用程序，持续3个月。作为试验的一部分，收集了一系列定量结果，并在原始方案中概述[34］．与这一现实主义评估特别相关的是以下两个结果:葡萄糖控制(以HbA测量)_{1 c})，以及糖尿病5的问题范围(PAID 5) [37，这是一种衡量特定疾病自我效能的方法，强调幸福感。自我效能感是指个体相信自己有能力实现既定目标的信念，是健康行为的一个公认中介因子[38］．

该干预措施由安大略远程医疗网络(OTN)实施和支持，OTN是一个由政府资助的非营利组织，也是安大略省最大的远程医疗服务提供商[39］．该方案获得了参与机构的研究伦理委员会的伦理批准，包括女子学院医院、圣约瑟夫护理集团、北约克总医院和威廉奥斯勒卫生系统。更大规模的试验在ClinicalTrials.gov上注册(NCT02813343)。

干预

该干预是一款商用应用程序，旨在作为2型糖尿病患者的网络教练(WellDoc蓝星允许参与者输入一系列基线临床信息，以及与糖尿病管理相关的持续数据，包括血糖值、每日药物、食物摄入量和活动水平)。该应用程序分析输入的数据，提供量身定制的信息，指导参与者进行糖尿病管理。参与者还可以选择通过应用程序将SMART访问报告通过电子邮件发送给他们的护理团队成员，该应用程序为他们提供了参与者指定时间段内输入数据的概述。在进行这项研究时，该应用程序不包括与提供商的安全消息传递或连接参与者的社交功能。该移动应用程序已被证明可以改善血糖控制(以降低HbA水平为代表)_{1 c})在其他情况及环境中[28，40］．

基于web的解决方案在OTN选择的3个糖尿病教育中心实施。这些站点是位于桑德贝的糖尿病健康中心，北约克总医院的糖尿病教育中心，以及属于威廉·奥斯勒健康系统的2个糖尿病教育中心。OTN为每个站点提供了一名站点项目协调员的资金，该协调员负责招募参与者并向他们介绍应用程序。每年在这些站点看到超过4500名患者，代表了社会和种族多样化的糖尿病患者群体。每个站点都为不同的人群服务，包括桑德湾的大量土著人口和威廉奥斯勒医疗系统中的少数民族和新移民。

招聘

潜在的面试参与者从ITG组中招募，以确保最大限度地接触应用程序。完整的招聘策略已在前面描述[34］．进行一对一、半结构化的电话访谈，问题以现实主义评估原则为指导[35］．主题包括参与者学习和使用技术的经验，自我管理的障碍和促进因素，以及有效使用的障碍和促进因素(参见多媒体附件1面试问题)。参与者在基线时接受采访，在干预期(3个月)结束时再次接受采访。

数据分析

访谈由一位经验丰富的定性研究人员进行，并由第三方进行录音和转录。使用专题分析策略分析成绩单[35，41]，其中包括确定在现实卫生保健环境中为基于web的解决方案展示重要的上下文影响和行动机制的关键主题。招聘继续进行，直到达到数据饱和为止。至少有2名审稿人使用开放编码过程独立编码所有成绩单。在前5次访谈之后，创建了一个编码模式来指导后续访谈的分析。开放编码在整个分析过程中应用于不符合现有编码模式的内容。通过与第三位审稿人协商，实现了规范的合并。在编码方面没有分歧。

采用了几种策略来确保数据的可信度，例如使用多个数据来源，让关键合作者参与三角分析和结果的返回(结构和外部效度)，检查案例内部和跨案例的收敛点和分歧点(通过交叉比较分析进行内部效度)，并采用阶梯式分析过程，即由3位审稿人(LD, MS, MS，和LJ)，然后他们就共同的主题(可靠性)达成共识[42］．

在完成对所有定性数据的专题分析后，确定的关键主题被用于发展以下关系的陈述:(1)关键上下文因素，(2)它们影响基于web的解决方案实施的机制，以及(3)对干预结果本身的影响(在现实主义评估中，这些陈述被称为情境-机制-结果[C-M-O]配置) [35］．

结果

发现

共对16名2型糖尿病患者进行了26次访谈(14次基线，12次随访)。在完成基线访谈的14名参与者中，3人退出，1人无法进行随访;因此，又招募了2名参与者在随访时达到数据饱和。患者参与者的特征显示在表1．患者参与者根据试验数据的主要结果进行分组(HbA_{1 c})和自我报告对应用程序的参与程度，以描述C-M-O配置。从数据中，出现了3组描述在表1(见表1按组别划分的参加者特征摘要)。

第一组:最容易适应的早期采用者

第一个C-M-O配置涉及一组在干预前自我管理T2DM时具有高自我效能的个体，对自己的行为负责并有动力改变，报告没有竞争优先事项，热衷于使用移动技术来帮助支持自我管理，新诊断为T2DM(3-9个月)。高水平的干预前自我效能通过具有积极的心态和报告的行为改变和HbA来说明_{1 c}在参与研究之前，这些水平正在提高。这些措施包括增加体力活动、控制分量、避免高脂肪食物和坚持服药。

该组患者还表现出积极主动的信息寻求行为，以帮助他们管理2型糖尿病:

我开始在[加拿大糖尿病网站]上查找信息，找到每天应该吃什么类型的食物来控制血糖，我立即开始遵循这些信息。
(网站A05)

参与者描述了他们身份的各个方面，这些方面激发了他们改变的动力，包括社会活动、职业、家庭和整体生活质量。叙述概述了对自己负责和对个人行为负责的感觉:

嗯，这是为了我自己的利益，你知道，如果我这样做，那么我就是那个有希望得到回报的人，在很多地方对我来说这是自私的，对吗?我，你知道，我希望我还有生命，做我想做的事情。
(网站A05)

与其他组的参与者不同，高敬业度的参与者没有发现干扰他们管理T2DM能力的竞争优先事项。相反，他们描述了将管理策略整合到现有的时间表和惯例中。大多数人描述了强大的家庭支持网络，帮助他们坚持规定的饮食和活动建议。只有1人描述了他的社交网络和与家庭的关系，但没有将这些关系与他的自我管理行为联系起来。研究项目协调员，负责向参与者介绍应用程序，也被视为一个特定地点的自我管理支持的来源:

当我们聚在一起的时候，我们会有一种谈话……更像是一次友好的拜访，而不是“哦，我必须向护士报告”……是的，我想我喜欢她，我知道我可以打电话给她，她告诉我的，打电话给她，我的意思是，如果你需要任何建议或什么的，那很好。
(网站B06)

这些人对使用移动技术来改善他们的健康感兴趣，并在随后立即热情地使用该应用程序。参与干预会激活这些个体的几种改变机制。应用程序的数据输入要求加强并加强了对自我的预先问责。个人描述了感觉“接地气”和“诚实”，并解释了数据可视化如何帮助他们保持正轨，并引发了对自我管理的更大承诺:

(应用程序)让我脚踏实地，保持诚实。即使你可以在里面放任何你想放的东西，然后说“哦，是的，我要10片披萨，而你只放了1片”……但它让我保持诚实……它让我走上正轨。
(网站B01)

数据输入带来了积极的绩效反馈，进一步增强了个人的自我监控能力。显示预期结果的视觉反馈“加强了积极行为”，并鼓励参与者继续做出明智的选择并监测结果。这些机制与每个个体的环境相互作用，从而改善他们的主要临床结果(HbA_{1 c})以及他们管理2型糖尿病的整体能力。这些自我报告的改善得到了作为大型试验一部分收集的定量结果的支持(参见表2）.

我的一个_{1 c}现在已经很完美了…4月份是10.4,11月份是6.5。
(网站B06)

该组所有受试者都强调，除了上述主要结果外，使用该应用程序有助于提高他们对2型糖尿病以及压力和饮食对血糖读数影响的认识。这种意识的提高转化为自我管理2型糖尿病的自我效能感的提高。

在我不知道之前，也不是完全不知道，我只认为是含糖的东西，我不知道有多少碳水化合物，还有脂肪。
[site b06]

第二组:最适应的慢采用者

第二组C-M-O配置涉及一组在干预前在自我管理T2DM方面具有中等自我效能的个体，描述了对行为如何影响其健康及其原因的不完全理解，报告没有竞争优先事项，对使用移动技术支持自我管理的想法持开放态度，并且长期诊断为T2DM。

这个小组的参与者描述了对管理他们的病情的偶发性的沮丧，并反复尝试“微调”他们的自我管理策略。尽管对管理T2DM的策略有部分了解，但这些患者强烈表达了他们填补这些知识空白的愿望。因此，本组参与者认为需要一种特定的解决方案，以他们的能力为目标，以实现对其T2DM(9-26岁)更细致的理解:

你只是经历了抑郁的阶段，你经历了愤怒、抑郁、否认的阶段，然后你醒来说，‘好吧，我会继续努力。“然后你再试一次，你表现不错了几年，然后发生了一些事情，你生病了，有时会令人沮丧，因为……你做什么并不重要。我可以服用我想要的胰岛素，但对我来说，当我生病时，我无法降低我的血糖。
(网站A02)

我有一种感觉，我晚饭后的读数仍然太高，但因为我不能分解它，我没有动力采取最后一步，那就是写下你在未来三周晚餐吃的所有东西以及你服用了多少胰岛素，这样我们就可以解决小问题。
(网站二氧化碳)

参与者描述了移动应用程序如何满足这些需求，这些需求因参与者个人而异。总的来说，干预使参与者能够跟踪饮食和压力等输入，以及它们对特定结果、血糖水平的影响。这种绩效反馈机制提高了参与者对哪些行动影响其疾病管理的认识:

有了这个，看看我是否摄入了碳水化合物和那个，想着‘好吧，我只能吃……这个。是的。这就是我所能拥有的。“所以我认为这让我更多地思考了一个事实，我只能吃这么多，而之前只是在想，啊，管它呢。”
(网站B02)

数据跟踪和趋势可视化增加了参与者对其行为的责任感。与会者描述了他们对自己和与他们关系密切的医疗保健提供者的新责任。数据可视化使参与者能够在医疗保健提供者访问期间看到积极的结果，并鼓励随着时间的推移逐渐增加对应用程序的参与度:

这个应用程序帮助我，你知道，检测我的血液并记录下来，看看我做了什么积极的改变。而这些积极的变化反过来又鼓励我继续下去……它就像一个圆。
(网站C03)

实时、细致入微的性能反馈显示了血糖读数、症状和饮食输入，并按每天的时间组织输入。这使参与者具备了自我监控的能力。在这个小组中，显示预期结果的反馈“引起了对积极行为的关注”，并鼓励参与者继续做出健康的决定并监测结果。这些机制与每个个体的环境相互作用，从而改善他们的主要临床结果(HbA_{1 c})以及他们管理2型糖尿病的整体能力。

也许最值得注意的是，尽管基线时疾病管理较差，但该组中的个体表现出改善(平均HbA_{1 c}的10.0%，参考表2完整的结果数据):

在我的数字变高的情况下，弹出“让我们在3小时后重新测试”的消息，你知道这也有帮助，因为它帮助我控制我的糖尿病。
(网站C03)

这对我来说是最重要的好处。当我开始A的时候_{1 c}是11.1分，3周前我去看护士的时候，是8分，下降得很厉害，我还在努力降低，但对我来说已经下降得很厉害了，我想我没有得A吧_{1 c}八年了。
(网站二氧化碳)

与第一组相似，及时的反馈和识别触发血糖峰值的因素的能力增加了参与者自我管理2型糖尿病的整体信心。增强信心也可以作为一种机制来解决不受欢迎的情绪，如愤怒和沮丧，参与者在努力掌握自我管理的过程中经历过:

是的。不，我真的很喜欢它，它让我一直坚持下去，让我觉得自己更强大了，而且……是啊，我更有信心了。
(网站B02)

第三组:无法激活或满足需求——低参与度和辍学生

最后一组C-M-O配置涉及一组在干预前几乎没有自我效能感的个体;确定了在他们的叙述中比T2DM更突出的一系列心理社会问题;报告了一系列相互竞争的优先事项，包括工作、家庭和学业;不确定使用移动技术支持自我管理的好处;疾病持续时间范围广泛(从新诊断到长期):

这只是再检查一下的问题……嗯，如果它能和我摄入的食物以及我摄入的胰岛素读数联系起来，那就太好了，因为现在它似乎没什么用。现在，只要把我的葡萄糖读数加倍就行了。
(网站C05)

我返回并点击那个日期，输入我所有的糖和药物和其他东西。这比每天都做要容易得多——每天都做会占用我很多时间。我工作时通常只有半小时的午休时间，我不想把时间浪费在午休上。
(网站B05)

该组中的个体将他们管理2型糖尿病的经历描述为一种挣扎，并将诊断视为一种负担。研究人员列举了一系列干扰自我管理能力的外部障碍，包括被剥夺感、与医疗保健提供者的无益接触以及繁忙的日程安排。参与者还描述了对自我管理的正确策略缺乏认识，不愿进行基本的自我管理行为(例如，胰岛素依从性和血糖水平测试):

我发现每次注射胰岛素都很困难……这真是件苦差事……是的，试着在我的胃里找到不疼的空间…我只是有时候想放弃，不想接受……我没吃药的时候，我就会生自己的气，这对情况没有帮助。
(网站C05)

这真的不太合适，因为我要诚实地说，我甚至没有像我应该做的那样测试我的糖含量。因为有时候我会错过注射胰岛素的时间…我有段时间没试糖了。
(网站A04)

会议强调了多个相互竞争的优先事项，包括工作和照顾孩子。叙述揭示了对个人行为缺乏责任感和一系列周期性的负面情绪，包括焦虑、愤怒和沮丧。这个群体中的个人没有从他们的个人网络或他们的医疗保健团队中确定支持系统的成员:

我甚至不知道诊所为什么在那里，这完全是在浪费我的时间。你知道，我已经知道她告诉我什么了，就像没有帮助，你知道，没有提供任何信息，我空手而归。
(网站A02)

一开始电话给我出了问题。所以我脑子里的第一件事就是‘哦，我的手机会有问题吗?“然后我问她能不能再给我一部手机，但她说我们再试一次。她出去了，又回来了，我觉得第一次互动有点糟透了。
(网站C01)

参与者强调了移动应用程序的几个功能，这些功能可能代表了作用机制，但没有为这个群体激活。其中2个地点的项目协调员(负责向A和C地点的参与者介绍干预措施)被认为与参与者的互动很少。这可能代表了这群人在缺乏强大支持网络的情况下错过了一个机会:

我可能收到了一封电子邮件，但绝对没有电话联系。我认为他们唯一联系我的是确保我去做血糖测试。
(网站A02)

总体而言，这一群体中的个人未能将移动应用程序整合到日常活动中，并且普遍认为数据输入是一种负担。与其他组的参与者不同，这些人认为干预是当前日志方法的重复(例如，手写)，并没有将技术进步视为相对优势:

不。如果我忘了它，它就会在我的包里，就像我的药包一样，你去打开它，它就死了。然后你要插上电源，然后你拔下电源，把它放回袋子里，然后你又把它忘了，对吧?不在我口袋里。
(网站A03)

未能激活潜在的行动机制尤为重要，因为一些参与者的叙述显示出干预潜力和积极影响的初步迹象。然而，手机应用程序未能激活这些个体的行动机制，他们的结果保持不变(参见表2）.

你知道(移动应用程序)确实会让你思考你应该做些什么不同的事情，很明显，在那之后，它只是自我管理。
(网站A02)

我回去点击那个日期，输入所有的糖和药物等等。这比每天都做要容易得多——每天都做会占用我很多时间。我工作时通常只有半小时的午休时间。我不想在这上面浪费时间。
(网站B05)

在最初几周的使用中，有3人退出了研究，并归还了他们的移动设备。参与者叙述显示，T2DM自我管理与突出的社会心理问题争夺关注，因此不是高度优先考虑的问题。强烈的负面情绪是每个人经历的核心，包括对改变的想法感到不知所措，想要放弃，以及挣扎着应对。这些经历因一系列相互竞争的优先事项而复杂化，包括家庭、工作和学校。因此，个体没有动力更好地管理他们的2型糖尿病:

这是压倒性的……我并不是真的抑郁，但我变得闷闷不乐[…]就像我到了一个点——管它呢——我会打开一罐可乐，因为它更像是我正在经历的一种愤怒，也许如果我摄入了足够多的坏东西，我就会癫痫发作或陷入昏迷之类的——而不是我想自杀或其他什么……
(网站B03)

我觉得某些我想吃的东西被剥夺了，但我知道我不能吃。嗯，它会影响我，我的情绪，有时我很高兴，有时我很悲伤，嗯，我想这在某种程度上引发了我的抑郁[…]只是有时我感到沮丧，有时想放弃。
(网站C01)

这3名参与者报告说，他们在退学前没有使用过移动应用程序，排除了干预影响变化的能力:

即使我做了(我应该做的一切)，开始定期使用(应用程序)也会很困难。因为这不是我不愿意，部分是真的，我不愿意，我不应该这么做。
(网站B03)

讨论

主要研究结果

本研究的结果确定了患者特征的变化，这些变化影响了基于移动的自我管理应用程序的采用和结果，以改善T2DM的自我管理。据我们所知，这是第一个系统地将一组患者水平的决定因素与具有特定作用机制的临床结果联系起来的现实评估。结果表明，个人的自我效能、竞争优先级、以前行为改变的证据以及对基于网络的解决方案的信念相互作用，决定了对参与度和临床结果的影响。此外，这些特征的平衡可能有助于确定哪些人可能需要更密集的支持，为卫生保健资源的分配提供信息。

我们的发现与之前的定性文献一致，认为提高认识是成功参与基于web的T2DM解决方案的机制[43］．HbA卡的与会者_{1 c}改善>1%的人报告说，干预提高了他们管理糖尿病的自我效能，而那些未能实现这些增益的人报告说，竞争需求限制了干预的参与[43］．自我效能感受以往成功经验、社会说服和鼓励、从被认为相似的个体观察到的成功和失败的社会模式以及压力和紧张的影响[44］．在这项研究中，许多参与者将反馈信息描述为激励和鼓励，而另一些人则表示，当血糖读数超出目标范围时，信息无法提供鼓励时，他们会感到沮丧。反馈信息是根据可用的血糖数据触发的，没有与其他输入进行三角测量(或缺乏其他输入)，这可能提供了进一步定制信息的机会，以鼓励表现不佳的人改善。

针对预期结果可以很容易地集成到基于网络的解决方案中，并在以前的经验不成功时提供一种策略来调节患者的动机[44］．该应用程序包括被动访问资源库，其中包括旋转分类的视频;但是，对于那些需要额外支持的用户，可能需要积极地引导用户访问这些内容。当前版本还包括3个定制的消息传递级别(从初学者级别到更复杂的内容);然而，所有3个级别都涉及了自我管理的所有问题。旨在促进渐进式知识获取以及体验式和替代式学习的干预措施能够更好地影响个人的自我管理能力。45]，表明在实施针对行为改变的复杂干预时，一次引入几个概念的渐进式方法可能更有益。许多糖尿病控制不佳的人没有足够的信心或动力来开始和维持自我管理的改变[46]，强调移动自我管理应用程序需要明确针对改变的准备情况，并强调提高自我效能，以优化影响的潜力。

一项对糖尿病管理移动应用程序的系统回顾发现，6项研究中有5项报告了可用性和可行性的积极反馈，而只有3项报告了临床结果(如HbA)的统计显著降低_{1 c}血压[47］．这些不同的发现表明，积极的患者反馈并不总是伴随着临床改善，强调一系列因素相互作用，有助于成功影响结果。这强调了需要确定可能促进这两种结果的患者和干预特征。基于web的解决方案是否以及如何实现或限制与专业人员建立关系的可能性，与参与者日常生活和能力的契合程度，以及症状和反馈的模式可视化是支持成功实施的关键机制[48］．我们的研究结果还表明，如果基于web的解决方案能够根据可用数据的三角测量来适应个人用户，并主动识别需要额外支持的个人，以避免脱离用户，那么基于web的解决方案的影响将得到增强。

在许多未能实现敬业度和HbA减少的个人中_{1 c}(组3)，结果提供了2个关键的见解。首先，定量结果的三角测量(即PAID5)揭示了低参与度和辍学生的平均边缘性情绪困扰，这值得进一步的临床检查。在参与程度低的参与者中，情绪困扰从基线(平均PAID5得分为10.0)略微增加到3个月(平均得分为10.8)，这表明它没有作为参与者持续护理的一部分得到有效解决。糖尿病相关情绪困扰与HbA显著相关_{1 c}水平(49]，强调了有效地针对痛苦以实现血糖控制改善的重要性。这可以通过更有针对性的临床护理来实现，也可以通过探索解决情绪困扰的机会作为基于web的综合解决方案的一部分来实现。其次，结果揭示了修改基于web的解决方案或其实现以解决当前未满足的需求的机会。低感知价值和缺乏患者-提供者互动是参与基于web的T2DM解决方案的障碍[50，51］．健康素养也可能影响自我管理行为[52这表明需要解决潜在的认知和社交技能，这些技能决定了个人的动机和理解和使用信息来告知健康行为的能力。与我们的研究结果相似，Lie等人[51]发现，优先考虑其他活动以及对技术的失望导致了放弃基于web的2型糖尿病解决方案的人失去动力。T2DM患者表现出多种显性应对机制;然而，那些表现出以问题为中心和以逃避为中心的机制的人明显不太可能坚持自我照顾活动[53］．基于网络的解决方案可以利用现有的措施来评估应对策略，以确定有次优坚持风险的个人，并在需要时通知提供额外的支持。

个体在不同的(但不是排他性的)非职业环境中管理慢性疾病，这些环境中的关系主要是模式化的和非反射性的[54］．里维斯等人[55]表明，通过其社会网络经历更高水平的疾病工作(如危机预防和管理、症状管理和特定疾病活动)的个人，卫生服务成本显著降低。疾病工作与增强的自我管理、健康的行为和情绪健康有关。55]，强调了利用和维持社交网络的潜力以支持自我管理干预措施取得成功的价值。基于web的解决方案没有包含社交功能，实现也没有包含将解决方案集成到现有社交网络的机制。在这项研究中，临床结果的改善可能是由强大的社会网络介导的，因为这些人能够成功地将解决方案纳入现有的日常工作中，并协商竞争的优先事项。相比之下，那些不成功或不投入的人并没有找到预先存在的社会支持来源。在基于网络的自我管理解决方案的设计和实施中，应考虑社会机制对个人成功的影响，与自我管理必须超越以个人为中心的观点，考虑更广泛的社会背景这一日益增长的认识相一致[54，56］．

最后，医疗保健提供者的反馈增强了移动自我管理应用程序对HbA的影响_{1 c}减少(22]，强调在实施的早期阶段，积极的提供者参与作为一项支持战略的重要性，在整个过程中量身定制支持提供。在这项研究中，在实施过程中未能积极参与医疗保健提供者可能导致了那些基于web的解决方案未能激活变化的参与者缺乏持续的参与。需要进一步的工作来了解对基于web的解决方案或其实现的适应是否会在他们的上下文中为这些个体带来不同的结果。我们的研究结果表明，针对结果预期，解决与糖尿病相关的情绪困扰，包括解决健康素养的内容，根据个人应对策略定制消息，以及利用社交网络是值得考虑的基于web的解决方案的一部分。

限制

参与定性访谈是自愿的，这引入了潜在的选择偏差。为了缓解这一问题，我们使用了有目的的抽样来捕获那些与基于web的解决方案接触最少的参与者的观点。结果的可转移性受到限制，因为在一个有限的地理区域内，只有少数参与者在3个招聘地点进行招聘。少量的参与者和站点的纳入是必要的，以实现对上下文因素的深度理解，基于web的护理解决方案的特征，以及这些与结果的关系。这项研究的发现为未来的研究奠定了基础，旨在更广泛地了解基于web的解决方案如何在各种医疗保健环境中为不同的患者工作。鉴于缺乏医疗保健提供者的互动，这将是有益的补充患者的观点与他们的医疗保健提供者。最后，对社交网络影响的微妙探索超出了本研究的范围。考虑到竞争优先级作为上下文因素的强大影响，以及跨群体的社会支持模式，需要进一步的工作来了解正式和非正式的社会网络在多大程度上在中介采用自我管理行为和参与干预中发挥作用，这可能反过来影响临床结果。

结论

个体的自我效能、竞争优先级、行为改变的先前成功以及对其健康的信念相互作用，决定了使用移动应用程序来自我管理T2DM及其对临床结果的影响。仔细考虑这些特征的平衡可能有助于卫生保健提供者确定谁更有可能从基于web的解决方案中受益，并确定哪些人需要更密集的支持和临床资源。基于网络的解决方案也可以进行优化，以支持量身定制的护理，包括纳入现有的准备和风险评估措施，以帮助识别有依从性不佳风险的个人，并根据需要通知提供额外的支持。