知识如何在医生的虚拟社区中构建和交换:在线心态的定性研究

简介

卫生保健知识、指南和循证医学

我们通过临床指南生成、验证和传播医学知识的过程面临着越来越多的批评。虽然已经开发和实施了许多工具来支持对高质量研究(特别是随机对照试验，rct)的证据进行评估，但几乎不可能(如果有的话)完全评估和纳入与临床医生和患者在日常实践中面临的所有问题相关的证据范围。来自(例如)"疫情调查、实验室研究、数学建模、定性研究或质量改进过程和临床审计"的知识在临床指导中代表性不足[1］．此外，指南无论多么全面，都无法解决管理个别患者独特需求所需的粒度级别[2］．

循证医学(EBM)的先驱似乎没有预料到指南中捕获的知识与临床实践实际所需的知识之间的不匹配。他们认为，临床专业知识和患者偏好应该与最佳研究证据“相结合”[3.］．与一些评论家描述的EBM相反，“最佳”证据不被认为是简单和限制性的证据等级的同义词，因为一些临床问题最好使用RCT以外的研究设计来解决，或者因为RCT证据存在一些不可能获得或无法获得的问题[4］．尽管早期呼吁在指南制定中采用多元化的证据方法，但评估指南质量的标准和检查清单(特别是分级的建议评估、发展及评估建议[5])有时描述了一种过度分层的方法，无意中赋予了rct特权，即使这些不合适，也很难给予来自非rct研究设计的知识适当的权重。

批评人士描述了指南制定过程中的一些问题[6-9］．例如，循证医学的证据层次将促进还原论方法，因为它优先考虑单一的认识论立场。目前的指导方针的特点可能是几乎没有启发式[10]，而是依赖复杂而不切实际的决策树。人群来源的证据与个体患者的需求之间似乎存在严重的不匹配。共享的决策工具和流程似乎不发达，在实时应用指南时难以与患者进行民主对话。既得利益有时会产生扭曲的影响，导致过度调查、过度诊断和过度治疗。单一病症指南似乎在本质上无法有效地处理多种疾病。

最近出现了一些科学家运动，要求改革循证医学、医疗保健研究和指南制定[1，6，11-13来应对这些挑战。最值得注意的是，准则国际网络已成立了国际援助工作组[14]，其成员包括来自国家健康与护理卓越研究所(NICE)、国家医疗保健集团(NHG，荷兰全科医生指南开发者)和类似组织的工作人员，以确定“评估方法和有前途的举措，并将更广泛的知识来源纳入指南”。

在本讨论中，值得注意的是，循证医学和循证医疗保健(EBHC)已经帮助开发了许多开发和管理正式、明确知识的方法，如结构化的人群干预比较结果方法来制定研究问题、证据层次结构、搜索工具和策略、试验结果统计汇总技术(元分析)等等。然而，循证医学学者在很大程度上忽视了调查和描述隐性知识、具体知识和实践知识是如何构建的非正式的设置。这个问题——知识是如何在非正式的临床医生社区中发展和共享的?-形成了这里报告的实证研究的重点。我们正在学习全科医生对实践的反思和对实践的知识。这是远离实际实践的一步，但它本身很重要。

Mindlines

的概念mindlines为这一问题提供了一个重要的理论视角。Gabbay和Le May的民族志研究[15-17]表明临床医生很少直接使用指南中的明确证据。相反，它们大量地利用社会共享的知识(主要是默契的)和具体的行为模式，这些作者称之为“思维线”。

心理线作为知识管理领域中一个相对较新的概念，其定义一直存在一定的模糊性。尽管这个术语mindlines作为…的反义词卡住了的指导方针在美国，最初创造这个术语的作者首先承认，他们对“线条”这个术语不太满意。这在某种程度上呼应了蒂姆·英格尔德(Tim Ingold)的观察:“直线已经成为现代的象征。”它提供了理性、确定性、权威和方向感。然而，在20世纪，理性常常被证明以极其非理性的方式运作，确定性滋生了难以驾驭的冲突，权威被揭露为不宽容和压迫的面具，方向在死胡同的迷宫中被混淆。18］．”

在他们的书中[15， Gabbay和Le May写道，思维线不应该被视为一个可衡量的封闭系统，而是引用一位全科医生的话，他发现它是“[…]］more like diffuse, often bending sets of influences which vary on different days in their impact depending on what else is going on and which sometimes go in different directions.” The authors have recently presented mindlines as processes, not entities per se [19］．

许多研究者对这一概念有不同的解释，正如我们在思维线概念提出10年后对其概念的回顾[20.］．这在一定程度上可能是因为思维线的概念将大量理论融合成一个知识、知识创造和知识扩散的单一概念。尽管对该术语的含义存在不确定性和分歧，但是，我们认为思维线的概念在描述和理解非正式临床医生网络上的知识和知识过程的任何努力中都是有帮助的。

首先，思维线传达的知识既是个人的，也是集体的。这在理论上和经验上与实践社区的文献相联系[21-23］．这一概念不仅强调一个共同的兴趣话题，而且还强调一个共同的(通常是情感上的)群体身份，这种身份通过群体互动而形成和加强。例如，在一篇关于实践社区的早期文章中，Jean Lave [21劝诫那些学习知识和获取知识的人:

.．.不要把学习看作是一个最终导致个人知识内化的社会共享认知的过程，而是把它看作是成为一个持续的实践共同体的一员的过程。发展作为社区成员的身份认同和成为知识熟练者是同一过程的一部分，前者激励，塑造，并赋予后者意义，这是它所包含的。

其次，思维线既代表明确的知识，也代表不那么明确的知识。隐性知识[24，25]和实用知识[26形成思维线的一个重要方面。它们比简单的认知捷径、启发式或经验法则要复杂得多。16］．Gabbay和Le May也提到了隐性知识创造的社会化、外部化、组合化和国际化过程[27来解释思维线是如何形成的。

第三，思维线可以被描述为“知识-语境-实践”的一种形式[17］．它们由许多因素组成，并受其影响，包括个人经验、培训、与同事、患者和行业代表的互动，以及当地环境和背景限制。它使讨论远离知识翻译的障碍[28]以及关注从业者必须做出的动态权衡[29］．

第四，讲故事和诡辩是心智线概念的重要基石。这反映了临床医生在面对面互动中分享的叙事理论[30.，31]和诡辩[32］．

第五，Gabbay和Le May强调了确保思维“尽可能以研究证据为基础”的重要性[16]，但思维线似乎缺乏知识有效性的一致理论。这一明显的缺陷需要进一步研究。

通过在指南制定组织和更广泛的临床医生社区中从理论上和经验上探索思维线的想法，我们希望找到创新的方法来评估并将更广泛的证据纳入指南，并探索如何实时解释和应用指南。通过这种方式，我们希望有助于确保指南能够更好地与临床医生社区中非正式出现的思维方式相结合，并在日常实践中实施循证决策。

虚拟网络作为工件

新技术(特别是社交网络、在线公告板和电子邮件列表)为协作性知识创造提供了新的可能性，这是传统的EBM框架所没有的。

我们试图通过检查医生的虚拟网络来探索这些可能性，这是一个更大的研究项目的一部分，该项目旨在为临床指南的制定和使用与临床医生社区中非正式出现的思维方式之间的更紧密联系提供信息。本文所报道的实证工作主要集中在三个不同国家的医生虚拟社会网络。我们的目标是描述这些从业者群体的知识的形式和性质，以及在认识过程中所涉及的实践;确定在这样的社区中思维是如何发展的;并探索更广泛的知识来源如何影响(或为什么他们不能影响)临床社区。

Gabbay和Le May关于心智线的理论工作源于对知识哲学的广泛回顾[15]，以及广泛的民族志研究，包括对临床实践的直接观察和面对面的讨论(例如，在实践会议上与当地同行进行讨论)。我们自己的经验工作，是在临床医生的同伴互动越来越多地发生在虚拟、异步和大型在线社区的时候进行的[33-35]，试图补充Gabbay和Le May最初采取的方法。

作为全科医生之间的非正式交流社区，基于web的网络并不独特。医院中医生的非正式社区被广泛地探索，例如，Haldar等人[36］．但是基于web的社区有一些特定的特征，使它们在我们的环境中特别有趣。

首先，对话不受时间和空间的限制(例如，不局限于医生见面的特定医疗机构)。其次，与许多其他可比领域相比，该领域的监管较少。有某种形式的选择(你必须是医生，你必须有足够的电子技能，等等)，但选择不太正式和严格，在许多其他情况下，医生互动和交流知识。第三，作为临床医生的私人社区，他们提供了一个没有患者或制药行业代表在场的自由讨论主题的环境。第四，对话没有正式的审查。最重要的审查制度是governmentality或者团队的自我调节(例如，成员不想问“愚蠢”的问题)。第五，它们提供了一种有效的方法来研究涉及数百个地点和实践的数千名全科医生的集体知识。

第六，研究表明，更正式的在线社区，包括社交媒体，有潜力使卫生保健专业人员和患者通过参与知识的中介和发展，来应用知识[37，38］．一些虚拟社区已经成功地使用严格的结构化问题和回答格式来创建和分享新知识。例如，起源于美国的网络sermo.com，声称有60万名临床医生参与，让其成员发布和回答多项选择题，并提供一些额外的功能，如为这些问题添加新的答案供选择，并将其他成员的答案隐藏几周[39］．

这项对在线专业社区的民族志研究旨在揭示如何建立和共享非正式的集体知识。虽然没有直接研究实践(因此，不可能记录隐性的、具身的知识如何影响临床实践的具体实例)，但这种方法首次揭示了“思维线”如何通过对基于主题的线程的多个贡献动态发展。

我们认为虚拟网络是“知识工件”，与其说是客观知识的载体，不如说是Cabitza等人所说的“协作创造的[铭文工件]，维护和用于支持实践社区内或跨实践社区内面向知识的社会过程(其中包括知识创造和开发，协作解决问题和决策)”[40，41］．因此，虚拟网络和思维线同时具有知识工件的固有二重性，它们既是知识的持有者，也是知识的催化剂。

方法

设计

这项研究是作为一项数字民族志，研究了虚拟社交网络中医生群体的互动，研究知识是如何在在线环境中形成和塑造的。

数字民族志有多种形式，包括虚拟民族志、互联网民族志、感官民族志和超媒体民族志，每种形式在应用和认知假设上略有不同，但在数字技术的使用上相似[42］．这些技术，如在线问卷调查、数字视频、社交网络网站和博客，为社会科学家提供了大量的新工具来进行研究。43］．

数字民族志可以检查人文学科研究人员在任何类型的民族志研究中发现有用的相同概念:经验(情感的、感官的和体现的)、实践(人们做什么)、个人关系、社会世界(作为社区理论)、事物(以及它们如何变得有意义)、地点和事件;尽管有些不同[44］．例如，传统的民族志可以探索物理环境对人类经验和行动的影响，而数字民族志可以对数字环境做同样的事情。

Pink等人提出了数字民族志的五个核心原则:与数字接触的方式不止一种，例如宽带、智能手机和游戏(多样性);数字媒体是其他非数字关系和活动的一部分(非数字中心性);它是一种灵活的研究设计，可以适合特定的研究问题和背景(开放性);它不断地问自己如何在数字世界中产生知识(反身性);它还采用了“超越学术学术标准书面成果”的替代交流形式，例如与研究参与者的持续合作和对话(非正统)[44］．

网络

我们可以访问三个提供对比但可比较的数据集的社交网络:一个由英国临床医生组成的名为“Tiko’s GP group (TGG)”的Facebook群，一个由荷兰专业GP协会建立的虚拟网络“HAWeb”，以及一个由挪威医生组成的网络“Eyr”。所有网络都有专门的管理员或管理团队来管理会员和在线活动。TGG和HAWeb网络关闭;只有经过小组管理员的明确批准，确认参与者是临床医生(TGG)或医学学会成员(HAWeb)后，才能访问这些信息。Eyr不是封闭的，任何人注册后都可以访问;然而，实际上，几乎所有的成员都是医生。

这篇论文的四位作者分别是在英国和荷兰执业的荷兰全科医生、英国全科医生(TG)、挪威社会科学家(EE)和挪威护士(KH)。我们得到了研究助理Kristiane M Hansson (KMH)的帮助。

数据收集

SW已经成为TGG和HAWeb的成员。他曾帮助荷兰GP协会NHG和荷兰Landelijke Huisartsen Vereniging, LHV开发HAWeb，此前他在网上看到并注册了类似的网络组织。在英国，他在Facebook上从年轻同事那里听说了TGG，并注册了GP，以获得GP相关的更新和新闻。SW和KMH专门为这个研究项目签约了Eyr。我们联系了每个网络的管理员，向他们解释项目，并征求他们的同意。除了强调研究性质和给参与者反馈机会的小组讨论外，我们没有参加任何小组讨论。

基于这些虚拟网络上的大量帖子，并允许在网络之间进行比较，我们选择将研究的重点限制在与胆固醇水平升高(通过血液测试检测并被视为心血管疾病的危险因素)和他汀类药物(辛伐他汀、阿托伐他汀和相关分子等降胆固醇药物)相关的帖子上。多年来，他汀类药物在许多国家医学界的辩论中一直处于突出地位。关于他汀类药物的问题包括哪些胆固醇水平升高的人群会从服用他汀类药物中获得显著益处[45以及如何处理无法耐受他汀类药物的患者——例如，由于肌肉疼痛的常见副作用[46］．然而，医学文献中普遍存在的争论是关于他汀类药物治疗的益处和危害是否被过度或低估的证据解释[47-49］．一些学者认为，几乎每个人都应该服用他汀类药物，因为它可能延长他们的生命，副作用很少;其他副作用比随机对照试验结果更常见的人，胆固醇水平最低且没有其他危险因素的人最好避免使用这些药物。随着这场争论的激烈和持续，他汀类药物形成了一个丰富而有趣的主题，可以在网上探索思维。

为了获得在线研究的伦理批准，我们首先征求了社交网络管理员的同意，然后在网络上的在线讨论帖子中提出了研究计划，要求成员批准和反馈。本研究在每个国家分别获得了每个网络的批准:由英国玛丽女王大学伦敦QMERC伦理研究委员会批准，编号2014/82;由挪威奥斯陆大学NSD研究数据中心批准，编号48032;由荷兰奈梅亨大学医学中心REC研究伦理委员会批准，编号2016-2680。为了保持参与者的匿名性，本出版物中的引用均翻译自荷兰语和挪威语，或转述自英语帖子，以避免将其与使用虚拟网络本地搜索引擎的成员联系起来。

使用这些网络中的本地搜索引擎，我们查找了2013年至2015年包含(部分)以下词语的在线帖子:他汀类药物或他汀类药物，胆固醇，降胆固醇治疗，降胆固醇药物，高胆固醇血症，家族性高胆固醇血症，HMG-CoA还原酶抑制剂，以及它们的挪威和荷兰等等物。

数据分析

由于我们的分析集中在医生之间在线对话中思维线的生成和应用，我们需要一种超越主题描述的分析方法。因此，我们使用了一种迭代的部分主题描述和部分解释的方法[50，以思维线为参考模型，对数据进行分析和综合。首先，我们对与参与者使用知识和知识来源相关的主题和话题感兴趣，如指南参考、基于研究的证据、个人经历、报告的患者使用他汀类药物的经历等。其次，我们想从支持参与者推理的逻辑和在线社区中的互动方面捕捉他们的“认知行为”。我们感兴趣的不仅仅是什么他们论据的来源是如何他们建立并交换了他们的论点。参与者是如何构建他们的论点的?他们“推理风格”的特点是什么51，52] ?他们如何称呼对方并邀请对方参与讨论?病人的问题是如何表达的?谁给出了什么样的回答?

来自在线讨论的经验数据由每位研究人员独立进行初步分析，目的是识别和分类对话中知识创造的上述两个方面。其次，我们作为一个小组讨论我们的发现，并将我们的不同描述相互比较和权衡，并与Gabbay和Le May对思维线的描述进行比较。16］．描述性研究结果的草案被反馈到在线社区进行审查，并要求对讨论的主题进行输入。最后，在一个解释综合过程中，通过团队成员之间的反思和讨论，得出了在线社区讨论的主题、主要发现和研究的局限性。

结果

三个虚拟网络

每个网络都同意授予研究团队访问权限。英国全科医生TGG小组由大约2900名成员组成。HAweb小组有3万多名成员，而Eyr小组有2300到2400名成员。成员的活跃度(发帖率)在网络内部和网络之间都有很大差异。我们发现英国的TGG小组是迄今为止这三个小组中最活跃的。关于胆固醇和他汀类药物的话题，两年来有1300多篇帖子。大多数成员没有捐款;所有的讨论都是由64名个人会员发起的，所有的帖子都是由大约150名个人会员撰写的。这些帖子的长度相差很大。大多数帖子都是非正式的，很短，只有一个词、一个感叹号或一个链接，不过也有较长的帖子，包括耐心的叙述或辩论的片段。 Most discussions had responses, with some threads extending beyond 30 posts. In Eyr and HAweb, there were fewer than 100 posts in 35 discussions over the same time frame. These posts tended to be longer and more formal and attracted none or a small number of responses.

TGG群组不仅可以通过浏览器访问，还可以通过手机上的Facebook应用程序访问，这使得TGG群组很容易访问，并与Facebook上的其他活动和朋友整合在一起。Eyr和HAWeb是更专注的服务，没有手机应用程序。会员必须先登录查看讨论，但可以获得进一步的更新，一旦参与讨论，就可以直接通过电子邮件回复。

许多在TGG上发帖的全科医生似乎相对年轻且缺乏经验(从他们的头像和帖子来看，比如担心他们可能提出了一个“愚蠢的问题”，并说他们在做临时代理工作)。Eyr和HAWeb上的成员似乎更资深，因为他们的帖子主要关注与实践所有者相关的问题，或者透露了与手头问题相关的广泛的先前经验。

所有的网络都有管理员和规则协议，以及哪些类型的帖子是允许的，但在实践中，这些网络上的审核似乎非常有限。在研究的任何线程上都没有发现管理员干预的明显迹象(尽管我们也没有发现任何违反协议的行为)。

网络知识的形态与本质

指南很少被提及

Gabbay和Le May也观察到，我们很少发现全科医生提到TGG组的证据和指导。在1300多个帖子的样本中，只有45个来自会员的链接到其他地方的在线内容，17个帖子包含“指南”一词，50个帖子包含“指南”一词，25个帖子包含“证据”一词，29个帖子引用了NICE(英国的国家指南制定组织)。37个其他网站的链接;4份给了NICE, 3份给了GP- update(全科医生专业课程和在线学习的提供商)，4份给了GP Notebook(全科医生临床医学主题数据库，具有搜索功能)。在76个讨论帖子中，有46个帖子没有提到NICE、证据、研究、指导或指南这些词。在Eyr上，成员们对指导或指南的引用同样很少，但链接到其他论文和信息来源的频率更高:在26次讨论中有47次。在HAWeb上，很少有其他网站的链接，但在9次讨论中，56个帖子中有18个引用了指南。

提到HAWeb和Eyr指南的帖子比例较高似乎与帖子的较正式性质有关。这些具体的参考资料中有许多都被提供给社区，认为对解决手头的问题有用，可以在没有任何进一步评论的情况下发布。发布的其他链接是为了引起媒体对医学新闻的关注:关于他汀类药物在降低心血管风险方面的有效性的辩论，既得利益对指南的影响，或者他汀类药物在新的期刊文章中是如何讨论的。

引人注目的是，在TGG和Eyr的许多案例中，委员们并没有说明他们指的是哪项指导方针或证据。相反,一个名义上的对指导方针的看法(“指导方针”只是名义上的，在一般意义上):

正如指南所述，那些怀疑家族性高胆固醇血症的人应该被推荐给专家，最有可能使用大剂量他汀类药物。
[关于TGG的帖子]

我不断接触到疗养院里90岁以上的病人，除了15种其他药物外，他们还服用了80毫克的他汀类药物。单独的当然是正确的根据指导方针(由业界赞助的人撰写)。
[关于Eyr的帖子]

在HAWeb上，情况并非如此，因为全科医生使用术语“标准”，这是NHG制定的指南的具体名称(因此，来自全科医生资助的机构)。在荷兰，几乎没有对全科医生的竞争性指导，这可能解释了为什么这些全科医生谈论“的指南”而不是“一般的指南”。

案例推理

思维线的概念设想通过分享病人的案例和他们的情况来协作地构建知识。在TGG组中，有一种强烈的开始讨论或基于临床病例提出问题的倾向。在76个讨论话题中，有44个话题的发起者首先描述了他们最近遇到的一位患者。他汀类药物不一定是他们寻求同行建议的主要话题，但作为解释临床情况的一部分被提及。小组主持人和全科医生自己都做出了很大的努力来保护病人的机密。在所有案例中，个人信息都被匿名化，并进行了调整，以使无法重新识别。

在挪威的埃尔也有一些实际案例的参考，但在荷兰的网络中没有。目前还不清楚是什么解释了这些差异，但这可能是巧合，与少量关于他汀类药物和胆固醇的帖子有关，就像HAWeb成员在其他主题中提出的患者案例一样。另一种解释是流行病学家之间的普遍辩论主要发生在联合王国，并吸引了那里的医学和非专业媒体的广泛报道;一些交锋是激烈的，与利益冲突的指控有关，并威胁要对政府采取法律行动英国医学杂志．相比之下，荷兰的全科医生在同一时间段内接触到的信息更加一致，来自单一的、没有争议的国家指南。

关注“是什么”而不是“为什么”

在在线小组中分享临床病例时，它们大多以简短、简短、电报的写作风格呈现。对病人的背景、偏好或社会关系进行更全面的详细叙述是不常见的。相反，临床发现和测试结果被用来描述患者和框架问题:

介绍一个51岁的女人。BMI在28左右。小运动。以前抽烟，但五年前戒烟了。在这之前的20年。血压平均140/100。总胆固醇6.8，低密度脂蛋白4.1。其他正常。无家族性心血管疾病风险。
[关于Eyr的帖子]

上面的引用是典型的风格，在这种风格中，患者被“客观地”呈现给虚拟网络中的同行。定量生物标记物和生活方式方面(如吸烟和锻炼)被研究(以及借鉴它们的指南)确定为心血管结果的危险因素，受到了强烈的强调。这样一来，这篇报道就显得非常吝啬，忽略了与心血管风险因素没有直接关系的部分。例如，书中没有关于她如何发音的细节为什么她没有锻炼(或者对此可以做些什么)，是什么让她戒烟，她的生活故事，家庭环境，或者她对自己的健康和生活方式的推理。原因可能是虚拟论坛被用来提供帮助解释在个案基础上制定准则;虽然其他因素(如病人的偏好和环境)也会影响临床决策，但这不是实习医生寻求他人意见的方面。

强调异常值

考虑到所呈现的临床病例，另一个发现是，这些帖子大多是关于不寻常的情况和异常值。例如，在TGG组的44例临床病例中，16例涉及家族性高胆固醇血症，这种疾病仅影响英国人口的0.2% [53］．在这些网络中，明确的内容、讨论的内容以及形成学习基础的内容似乎并不反映临床实践的基本知识，而是使用不寻常的案例来扩展和挑战这些知识(见讨论)。

知识使用的物质、法规和实际限制

在所有三个网络中，成员们经常提到决策所依据的规章、指令、制度和财政限制。他们讨论了与他们在福利国家中所扮演的角色有关的知识，工业的感知影响，以及重要的社会经济和伦理考虑。关于他汀类药物的建议常常与经济现实相冲突——例如，在这篇关于他汀类药物的资金和质量指标问题的文章中:

模块2013在指标11B上表示:首选的是辛伐他汀单独使用。所以没有普伐他汀，这是根据修订标准crm2012辛伐他汀的首选。但现在我们遇到了一个问题，在过去的实践中，许多病人都有辛伐他汀的副作用，并放弃了。如果提供一种便宜的替代方法——重新启动普伐他汀，你在2013年的新指标11B上得分会更低。
[HAWeb上的帖子]

在这里，一位全科医生感叹道，指标11B建议他按照国家心血管风险管理指南的建议，开辛伐他汀来降低胆固醇。但如果他想为有副作用的患者提供另一种降胆固醇药物(普伐他汀)的更好选择，他的“质量评分”(根据健康保险公司为全科医生执业提供的处方模块，以获得“加分执业”的地位)就会下降。这说明了在实践中，知识和基于这些知识的决策是如何嵌入到当地环境中的，以及它们如何受到旨在提高处方质量的善意国家政策的“远距离行动”的影响，但这些政策对个别案例的粒度不敏感。在这种情况下，财务报酬制度与指导方针中的知识相竞争，也与此时此刻正在考虑的对特定患者似乎更有利的解决方案相违背。

Not-So-Explicit知识

思维线的概念意味着，大部分共享的知识都是隐性的、不明确的，而且无法被告知。25］．尽管隐性知识的本质使得一些作者认为它本质上是不可编纂的[54]，其他人则指出隐性知识可以被显现和测量，尽管是间接的[24］．如果将其定义为完成我们注意力集中的事情所潜意识需要的知识[55]，隐性知识可以通过讲故事、建模、共享实践和其他社会互动来浮出水面。基于后一种理解，在我们数据集中的大多数帖子中都假设有一定程度的共享知识。全科医生会随意地用简短的句子进行简洁的推理，海报上的人知道不需要明确地表达。例如，一位GP提出的案例如下:

在考虑家族性HC之前需要低密度脂蛋白，进行TFT和Dm检查，确定NAFLD给出的结果，认为你做的是正确的，我会在得到结果之前等待再次临床参考，以防TFT/ Dm显示原因。
[关于TGG的帖子]

这不仅仅是作为一种使用语言的经济手段的术语。“Poss NAFLD给出结果”这个短语不仅假设列表成员知道NAFLD是“非酒精性脂肪性肝病”的缩写，而且假设这个社区的每个人都知道这个诊断与讨论有关，并且考虑到血液测试结果，这是一个合理的猜测。

举个更微妙的例子，我们虚拟网络的成员经常在不相关的帖子和讨论中提到他汀类药物及其使用。纵观这些帖子，他汀类药物的作用并不明显，因为对他汀类药物的评论与正在讨论的主题无关或附带。成员们似乎以非线性、直观的方式在多个帖子中嵌入了他们对他汀类药物的知识。例如，在这篇关于胃分流术(一种治疗肥胖的手术)研究的帖子中，一位参与者首先表示他对手术持怀疑态度;描述了许多关于它的研究质量很差，由既得利益者进行，并受到发表偏见的严重影响;并讲述了一些同事做胃旁路手术病人的故事。然后，他提出了他汀类药物作为一种治疗方法的例子，这种治疗方法对潜在原因在其他地方的问题可能影响非常有限:

我对这类研究持怀疑态度，尤其是当它们是在私人诊所和胃外科进行时。这促进了这个。有可能我以前讲过这个故事，但我抓住机会再讲一遍。我在一家最大的医院做儿科腹腔镜手术。一位同事的任务是对腹腔镜和传统阑尾切除术进行前瞻性研究。结果证明是如此令人沮丧，所有的“材料”都被扔进了碎纸机。不幸的是，制药行业一直在这样做。X写道，我们对这种行动的长期影响了解得太少，知识中心需要对此进行调查，这让我感到欣慰。最近收到了一些同事关于搭桥手术的意见。一位患者术前体重125公斤，现在体重170多公斤。 My point is that we need to add significantly more “weight” to preventive health. It is quite pointless to repair, be with it statins, ACB, operations and other means.
[关于Eyr的帖子]

在这里，他汀类药物的引用可以被社区成员解释为适合于降低心血管风险的替代干预措施的论点，但这仍然是微妙和含蓄的。这则海报——也许是正确的——假设他的同事们会理解他提到他汀类药物的背景。因此，在面对多种风险因素和社会决定因素时，这幅海报对他汀类药物有限疗效的更广泛“思想线”做出了小小的贡献。

隐性知识传递的另一个例子是图像和图形的使用。我们在数据集中的四次讨论中发布了未经识别的患者的部分图片(舌头、眼睛和一些皮肤)，并附有简短的措辞，以及对他汀类药物使用的间接提及。其中大多数涉及高度依赖模式识别的皮肤病病例的诊断。例如，一个人发布了一张不寻常皮疹的照片，(在一个帖子中，其他几个人对诊断进行了猜测)另一个全科医生建议这可能是与药物不良反应有关的血管性皮疹，说他以前在这种情况下见过非常类似的皮疹。虽然这篇帖子中的其他帖子试图从皮疹的特定特征理性地阐明诊断，但这篇帖子依赖的是他无法(和/或认为没有必要)用语言表达的直觉知识。

在这些在线论坛上分享隐性知识的另一种重要方式是，全科医生在不引用任何正式证据来源或解释他们的推理的情况下，发布他们会怎么做的帖子。在TGG小组中，这种实用的知识交流是很常见的。例如:

就我个人而言，我会选择减少酒精和评估来解决或帮助她减少酒精，同时推荐她进行2年的测试。
[关于TGG的帖子]

同样，全科医生经常提出什么可能行得通，什么可能行不通，要么没有理由，要么就有理由(如下例所示)，其中一些理由是隐含的，而不是明确的。在下面的案例中，海报作者认为，抑郁症对他汀类药物的相对罕见(通常是轻微的)副作用，对于有严重抑郁症史的患者来说，可能会危及生命:

我甚至不会使用他汀类药物，如果没有比目前的政策更严重的风险因素。作为一名精神科医生，我治疗过一些患者，他们在开始服用他汀类药物后不久就抑郁到需要住院治疗。个体间的相互作用和其他不可预见的情况导致的横纹肌溶解，是不可忽视的。
[关于Eyr的帖子]

与此同时，这些陈述往往不仅揭示了患者应该如何治疗，还揭示了个人经验和成员本身的内化偏好。例如，在一个案例的讨论中，患者的胆固醇水平很高，但(考虑到体重和血压等其他风险因素)有中度心血管事件的风险，成员们讨论如何做才是合适的。在评论自己的帖子时，讨论的发起者写道:

换做是我，我会吃他汀类药物。我觉得这就是我的直觉。
[关于TGG的帖子]

在这个例子中，该成员表达了他对强制政策的专业异议，指的是如果他是病人，他会有什么感觉。在一些讨论中，成员甚至透露了他们自己或家人的病情以及他们如何治疗，他们将服用什么药物，以及他们(作为患者)如何体验他们所使用的服务。例如，在一个帖子中，一位成员介绍了一位胆固醇水平升高且有高胆固醇家族史的患者的案例，她说这是她的丈夫。她担心他的全科医生只是通过电话讨论了这件事，她想知道她的丈夫去脂质专科诊所是否合适。这篇文章，以及对它的回应，说明了临床医生的专业知识是如何不容易与他们的疾病和风险的个人经验分开的。而不是遥远的抽象的明确的事实，临床知识是具体化和具体的，直接影响这些临床医生自己。

集体知识强化

在线社区充当了专业同行的学院联系会，预期的形式是一个人寻求建议，其他人分享他们的经验和思考。讨论者不提供最终的答案，相反，他们会提出额外的问题，并给出评论、建议或理论，这些理论应该受到进一步的实验和测试的影响。每个答案本身没有对错之分，但众多的答案提供了一个更广泛的意义上正在发生的事情和采取行动的选项。这是一种构建知识库以支持针对当前情况采取多种行动的决策的方法:

答:17岁患者总胆固醇7.9，低密度脂蛋白5.6。没有其他危险因素。没有心脏病或高血脂的家族病史，你会怎么做?

B:那为什么要这么做!!

B:饮食，体重。

C:把验血结果送到验血的人那里去处理。她/他应该知道他们为什么要求这样做!

D:家族性高胆固醇血症……送到脂质诊所和家庭。

艾凡:直接回到订购者那里。他们可以决定重复它，而不是将一生的建议建立在一个可能偶然的结果上。如果(a)你不想知道结果和/或(b)无法解释，永远不要做测试。除非你要去度假或辞职。
[关于TGG的帖子]

作为心智线概念的基本组成部分，关于他汀类药物的知识通过各种社会互动和情境被集体强化。在大多数情况下，主要目的仍然是临床，但成员们也写了他汀类药物和脂类药物在临床实践之外的内容(例如，关于制药公司在促进过度诊断和过度治疗方面的所谓不道德行为)。关于他汀类药物的医学知识被嵌入到更广泛的故事、笑话和值得注意的事件中。例如，在TGG的一个小组讨论中，一位心脏病专家建议用黄油代替人造黄油，一位成员表示，他喜欢黄油的原因有很多，并发布了一张令人作呕的卡通人物撕开衬衫的照片，露出了他的躯干，并写着“女人，给我抹油!”

身份与社会支持

与其他话题一样，关于他汀类药物的知识也被建立和分享在帖子中，这些帖子也有助于支持社会凝聚力和互动，或描述一种氛围。例如，一名成员发起了一场讨论，表达了她在面对面的活动中看到这个虚拟小组的其他成员的喜悦。一位显然没有参加面对面活动的成员问道:

那么，是什么引起了轰动?是他汀类药物和细高跟鞋还是背心和文拉法辛?Xxx。
[关于TGG的帖子]

其他成员也加入了讨论(谈论开衫，需要更多的八卦，他们应该再面对面地见面)。全科医生对这群人表现出极大的好感;在整个TGG网络中，有许多帖子表示他们喜欢与同龄人互动和接触。例如，一个讨论线程开始于一个成员关于下午的手术，其中有许多复杂的病例。与会者以几种方式表达了他们的支持，然后一位与会者插话如下:

我是这里很久的常客了…我爱这个组合。
[关于TGG的帖子]

这种社会情感贡献似乎非常重要，尤其是当成员们在帖子中讲述他们工作中的压力和挑战时。此外，这些类型的帖子显示了对知识在许多层面上的关系的理解:与演讲者不可分割地联系在一起，与其他概念内在地交织在一起，作为与他人联系的手段，并形成和维持一个社区。

讨论

描述在线知识和知识过程

本研究中的三个虚拟网络以非结构化、自组织的方式支持知识过程。它们不是直接意义上的翻译，而是中介作用。56，“拥有不同知识来源的多个玩家的混乱参与”，由管理员和软件强加的一套有限的规则和推动。作为具体的软件工具，这些网络可以被理解为“持有”思维线的知识工件，但同时也是“协作创建的认知工件”，以支持思维线的开发和共享[40］．“知识”和“知识开发和处理”的模糊二元性被封装在一个概念中，这也是理解思维方式对EBHC辩论的贡献的关键。它提醒临床医生、研究人员和指南制定者不要再把知识看作是一个简单的包，随时可以在每天的临床实践中“实施”。这在其他研究领域和传统领域(尤其是在社会科学领域)可能已经是旧闻，但在医疗保健领域却并非如此，在那里，对随机对照试验“事实”的经常毫无疑问的热爱需要更有力的反驳。我们认为，我们的发现受到思维线概念的启发，为超越当前的循证实践提供了很好的论据。

首先，我们的研究结果支持知识和认识作为一个群体的社会实践的观点，与实践社区和组织学习的文献一致(例如，[57，58])。网络的成员有共同的兴趣和目标(提供医疗保健)，他们一起互动和学习(提出问题，参与讨论，表达感情，表现得像同事一样)，他们分享一整套解决他们面临的问题的常规(陈述案例的方式，术语的使用，以及对研究证据的批评)。

其次，我们的研究结果表明，在这些网络中，明确的和不那么明确的知识都存在。虚拟网络中存在非显性知识、隐性知识和实用知识，只是形式不同。它可以在行话、图像、故事和“我愿意”的语句中看到。

第三，这些网络上的在线知识遵循了思维线的概念，可以被描述为“知识-在语境中-在实践中”[17］．在处方模块的示例中，我们看到了医生的处方是如何被远处的其他人获取的，这些人正在以对临床实践施加压力的方式监控和奖励或惩罚全科医生。例如福柯式的圆形监狱，知识和知识过程形成并嵌入在权力关系中[59］．通过解释他们在实施建议时所面临的问题，宣传人员为其他成员提供了有关法规、质量框架和支付计划的有用见解，拉里·梅创造了“承诺网”[60］．例如，全科医生的职责不仅是适当地将指南应用于单个患者，而且还要从有限的公共资金中最大限度地提高健康收益，并且/或承认患者支付治疗的能力有限。这可以被解释为背景现实(社会、金融、法律等)的“推回”[61使其复杂化，但也减少了其抽象性和操作性知识，使其与手边的任务切实可行，就在那里，就在那时。

第四，讲故事和诡辩在我们的在线数据集中很明显。分享的故事往往以个案为导向，关注不寻常、罕见或极端的事件。这并不是网络环境的特有特征。相反，它在一篇哲学论文中得到了很好的描述和分析，该论文解决了一个悖论，即使用极其罕见的案例来教学生更常见的情况(“当你听到蹄声时，不要认为是斑马”[62])。然而，它也许说明了虚拟网络正在被特别地用于扩展临床知识。

我们观察到电报与临床医生面对面交流时分享的经典叙述相比，在线的格式更重要[30.，31］．

这些病例在很大程度上缺乏“疾病经历的传记和社会背景”[63]在日常临床实践中出现。一种混合的基于案例的归纳推理出现了:诡辩[32以病理为基础，主要关注测试结果和其他关于个体患者的准定量事实(例如他们是否吸烟以及吸烟多少)。尽管这种方法可能部分是因为主题(胆固醇是基于血液测试的风险因素)，但讨论的形式和风格与过去Balint小组中全科医生之间的讨论形成了鲜明对比，在Balint小组中，病例陈述的中心焦点是患者的主观叙述，以及在公开的心理动力学框架中展开全科医生与患者的人际关系[64］．

有效性

心智线缺乏知识有效性的理论，但基于我们的发现，我们认为在线社区的有效性似乎与实用主义推理有关。如果我们评估其中一些网络的受欢迎程度，我们假设用户从中发现了很多价值。但是，这些网络上的知识几乎从来没有根据对应(与现实)或一致性(与信念网络相吻合)的标准，清楚地得出结论或单一的建议。相反，它们的价值似乎在于它们能够在此时此地支持一个实际的决定。

这些网络中的临床医生倾向于说他们会做什么或建议什么(在他们看来)可能有效。强调了对这些建议的个人承诺:“就我个人而言……或者“我想说……”在提出这些建议并提出其他问题时，他们似乎并不介意探索不确定的问题。事实上，通过关注这些不确定性，他们似乎获得了一种对他们有用的知识。不确定性本身“并非决策过程中令人遗憾和不可避免的方面，而是临床推理的一个有效组成部分”[65］．

这与Weick的“集体意义构建”概念有关，这一概念被嵌入到关于心智线的理论中。通过讨论，我们以集体的最佳方式使事情变得可理解，因为最终的真理或现实仍然不确定。66］．因为根本的真理是不可能知道的，讨论者们就在“搔痒”，尽可能地让世界变得可以理解，只有他们才能判断这些理解是否有用[66］．正如维特根斯坦所观察到的，有些问题很容易通过添加数据来解决;其他的(特别是那些简单的答案是不可能的)是用加深了解［67］．

通过说出他们个人会做什么，成员们似乎坚持了一种有效知识的标准，类似于詹姆斯定义的实用主义真理理论:“思想……只要它们能帮助我们与我们经验的其他部分建立令人满意的关系，它们就会成为真实" [68］．但并非完全如此，因为我们的结果表明，许多观点并没有明确的功能，并且可能是矛盾的、脱节的、切线的或不清楚相关的。

在缺乏最终结论的在线虚拟网络中观察有效性的另一种方法是使用Michail bakhtin的复调或统一真理的概念[69］．巴赫辛是20世纪早期的俄罗斯哲学家和文学分析学家，他提出，真理不是从一个主要的角度来解释的，而是从许多参与者的多个视角之间的相互作用中来解释的，每个视角都有自己的有效性。他指的是一个故事的作者不呈现他的权威真理，而是让他或她的人物表达许多(甚至相互矛盾的)观点，这些观点共同构成了叙事的“复调”现实。真相的概念不是单一的思想或帖子，而是发布的观点的相互作用的总和，包括不和谐和不一致的领域。这不仅仅是这些帖子的总和;这是一个突现性质。

巴赫金还帮助解决了在这些在线网络上出现的另一个心理问题。大多数网络成员不发表任何帖子，只有少数成员这样做。在多大程度上，这些职位代表真正的集体的思维?这个问题不仅局限于思维方式或在线网络，还涉及所有集体知识的概念。在巴赫金的真理观中，没有共享的东西就退化了。思想只有在与其他思想建立对话关系时才能蓬勃发展并变得真实。

局限性及进一步研究

尽管互联网研究领域不应被视为一种全新的库恩范式——一种全新的社会科学——但它是对研究社会关系的旧方法的新补充和挑战。70］．正如克莉丝汀·海恩所写，“互联网研究可以说是传统学科的一个宝贵的反思性机会，而这些传统学科推动了互联网研究的发展”[71］．反思Pink等人提出的数字民族志的新原则[44]，这项研究有一些局限性，并引出了进一步研究的领域。

关于多样性，我们研究了三个网络，每个网络都代表了临床医生与数字社区接触的不同方式:基于电子邮件的网络，专业网络和商业网络。进一步的研究可能有助于更好地理解这些问题。

至于非数字中心，我们还没有研究这些虚拟社区如何适应其成员的非数字生活。要做到这一点，还需要进行其他研究。然而，这项研究旨在描述医学界非正式医疗知识的特征，以便进一步研究这些知识如何与指南相关，而不是如何与医疗实践中的行动相关。进一步的研究将有助于探索虚拟网络中的群体知识如何与其他社会空间中临床医生群体的非正式知识联系起来。

关于开放性，在研究早期，我们经历了一次信息丰富的互动，特别是与管理员和TGG小组成员的互动。收集数据的人(SW)作为EBHC的研究人员被社区所知，但这不太可能导致讨论内容的任何重大扭曲，因为他没有积极参与所举行的讨论。这些管理人员和成员的贡献极大地帮助该研究形成了目前的形式。然而，HAWeb和Eyr社区的响应较低，可能是因为它们的活跃度较低。在我们进一步的研究中，我们的目标是找到更多的方法来增加与成员的互动，以形成研究。

关于反身性，我们承认对这项研究的结果是如何产生的至关重要。本研究的局限性在于选题范围窄，虚拟网络数量有限。此外，定义的时间框架可能无法反映网络上的活动(帖子和人数)如何随时间变化。这使得我们不可能自信地说，这些发现反映的是普遍的在线讨论，而不是针对某个特定主题的讨论。因此，这些发现只是初步的。更广泛的主题集或其他虚拟网络可能揭示了虚拟网络知识的额外特征。进一步的研究可能旨在选择一个对比鲜明的临床主题，如心理健康，我们欢迎其他研究研究，以了解临床医生的社区，以描述知识过程。

关于原则的非正统性，我们的目标是继续与研究参与者进行对话，也包括关于这一主题的未来出版物。

结论

我们的发现将与基于网络的临床知识、知识创造和知识翻译的定义相一致，它们被视为临床医生做出决定的工具;社会群体之间共享的显性和隐性知识的润滑剂，并以流动、动态和不断演变的方式加强良好实践的规范。

在本研究中，虚拟社会网络上的非结构化互动代表了对与许多重要知识理论相关的知识的广泛理解，这些知识理论可能对指南社区有用。我们的研究结果表明，并非所有网络都能提供深度丰富的知识。但它提供了足够的支持来预测，分析某些虚拟社交网络作为指南更新过程的一部分，可以帮助更好地构建和同步临床医生的想法。它可以突出指南更新的新主题，发现需要更好地制定哪些指南，并评估建议的采纳情况。相反，这项进一步的研究应该告诉我们，是否有可能——如果有可能的话，如何使指导和临床实践之间的联系更紧密，可能是通过使用在线网络。