为类风湿关节炎患者量身定制、治疗师指导的基于互联网的认知行为治疗与常规护理的比较:一项随机对照试验的经济评估

简介

类风湿性关节炎的心理影响越来越明显，患者报告由于疼痛等物理因素和消极情绪等心理因素导致与健康相关的生活质量(HRQoL)下降[1-3.］．由于这些因素与患者的疾病轨迹、医疗保健利用和工作场所残疾有关[4-8]，它们往往会导致巨大的社会健康开支[9-12］．

大约三分之一的类风湿关节炎患者HRQoL显著降低[1，3.]，认知行为疗法有助于改善HRQoL [13-15］．在最近的一项随机对照试验(RCT)中，我们证明了治疗师指导的基于互联网的认知行为治疗干预(ICBT)，该干预是针对个别痛苦水平升高的类风湿关节炎患者的特定问题量身定制的，可改善他们的心理功能(例如，抑郁情绪)[16］．这项研究的结果与先前关于面对面认知行为疗法的研究一致[17]，这与我们的治疗方案非常相似。此外，它还支持了先前的初步证据，即ICBT与面对面治疗一样有效，可以治疗一系列身体状况和症状[18-20.］．

基于互联网的治疗有几个好处，包括在时间和地点方面增加灵活性，可能使这些治疗广泛实施可行[21，22］．虽然关于基于互联网的治疗的成本效益的证据仍然很少，但初步结果表明，这种干预是一种具有成本效益的改善心理健康的方法，特别是在心理治疗师提供指导的情况下[23］．一项针对类风湿性关节炎患者的自我管理干预研究报告称，总体痛苦和疼痛有所减轻，自我效能有所提高，但对医疗保健利用未见影响[24]，这对成本评估很重要。此外，慢性躯体疾病患者生活质量的改善此前已与药物依从性、自我效能和积极健康结果的改善有关[10，12］．这可能会降低医疗保健成本，例如，通过提高对药物的依从性和提高就业能力和工作结果。然而，这方面的证据仍然很少。

具体来说，到目前为止，还没有研究考察ICBT对类风湿性关节炎患者的成本效益。这些信息对于利益相关者平衡治疗选择和政策决策至关重要。例如，最近的一项研究总结了风湿病学家如何平衡治疗选择的多个方面，包括疗效、患者偏好和成本[25］．

本研究描述了一项从社会角度进行的预先计划的成本效益研究，该研究使用定制的、治疗师指导的ICBT方案作为对痛苦水平升高的类风湿性关节炎患者的常规护理(CAU)的补充。该研究与随机对照试验一起进行，随机对照试验的结果已在其他地方报道[16］．我们预测ICBT将是除CAU之外的一种具有成本效益的干预措施。特别是与社会相关的成本，即医疗保健部门的成本，如药物成本、医疗保健使用成本和与工作相关的成本，因为这些成本可能随着HRQoL的提高而降低。

方法

设计

从社会角度与随机对照试验一起，对定制的、治疗师指导的ICBT方案作为CAU的补充进行了经济评估。窘迫程度升高的患者被随机选择接受标准风湿病护理(通常在荷兰进行)或与ICBT联合。RCT的更多细节可以在之前的一项研究中找到，该研究报告了ICBT对心理功能、身体功能以及类风湿性关节炎对日常生活的影响[16］．本研究只集中在与经济评价有关的方面。所有患者都提供了参与研究的书面知情同意书。区域医学伦理委员会批准了该研究(NL24343.091.08)，并在荷兰试验登记册(NTR2100)上注册。

参与者

经风湿病医生认证诊断为类风湿关节炎的成年患者[26]，并在1家学术性医院和3家非学术性医院接受门诊标准风湿病护理。仅限痛苦程度升高的患者，其定义为负面情绪得分较高(风湿疾病对一般健康和生活方式影响的负面情绪得分≥21)[27]和/或焦虑(风湿病对一般健康和生活方式的影响焦虑得分≥5)。排除标准为:(1)对荷兰语掌握不足;(2)严重的身体或精神合并症(即需要急性或重症治疗;如果不是这种情况，患者指出哪种情况对他们的HRQoL影响更大)，(3)怀孕，(4)目前正在接受认知行为治疗师或类似从业者的治疗，以及(5)无法使用电脑和互联网。

照护与基于互联网的认知行为干预

类风湿关节炎患者的CAU，提供给干预组和对照组，通常包括由风湿病护士和风湿病学家每3-6个月提供一次共同护理检查，以监测疾病活动和治疗。荷兰的医院遵循荷兰风湿病学会提供的风湿病护理建议。此外，还可根据患者和疾病特点提供物理和职业治疗。

干预组接受ICBT作为CAU的补充。治疗是根据每个病人的目标和特点量身定做的，并由治疗师指导。治疗开始于1或2次面对面的治疗，包括根据患者的主要问题制定个人目标。基于这些目标，ICBT网站中嵌入的特定治疗模块被选择，治疗师根据患者的特定风险和弹性因素指导每个模块中的任务选择。治疗师和患者每周或每两周(根据患者的喜好)通过ICBT网站内的安全消息服务保持联系。治疗模块侧重于应对(1)疼痛和功能障碍，(2)疲劳，(3)社会功能，(4)消极情绪。由于这些模块是根据个人需求量身定制的，治疗持续时间从9到65周不等(平均26.07周，标准差12.22周)。所有6名治疗师都拥有心理学硕士学位，2名在认知行为疗法方面接受了额外的毕业后培训。督导由资深临床心理学家提供认知行为疗法的后学术培训。患者接受了一次持续30分钟的电话会议，在那里，一名研究助理解释了如何建立干预网站。 Further information on the ICBT intervention can be found in our previous study [16］．

数据收集和结果测量

基线收集数据;干预组为干预后，对照组为基线后6个月;3个月(F1)， 6个月(F2)， 9个月(F3)， 12个月(F4)。所有问卷都以纸和铅笔两种形式填写。所有费用都是根据2015年荷兰物价指数计算的。最后一个观察结果用于缺失数据，以解释不响应所带来的偏差。

效果:质量调整生命年

使用荷兰版euroqol -5维-3水平(EQ-5D-3L)问卷评估HRQoL [28］．EQ-5D-3L捕捉了健康的5个维度，包括行动能力、自我照顾、日常活动、疼痛或不适以及焦虑或抑郁。每个维度都有3个回答选项:没有，部分或中度问题，以及极端问题。效用分数采用荷兰关税计算[28]，得分从0(死亡)到1(完全健康)。采用梯形规则计算曲线下面积，测量质量调整生命年(QALYs)。

成本:社会视角

成本从3个维度进行计算，包括卫生保健部门成本(包括卫生保健使用、药物和所研究干预的成本)、卫生保健使用的患者差旅成本以及与劳动力损失相关的成本(缺勤和出勤)。

使用Trimbos或医疗技术研究所精神疾病相关费用评估问卷(TiC-P)评估医疗保健使用[29]，并针对类风湿性关节炎患者的医疗保健使用进行了调整。调查问卷包括患者与风湿病医生、专业风湿病护士、职业治疗师、物理治疗师、足科医生和水治疗师的预约;日托所的录取情况;医院或康复中心的住院治疗。此外，TiC-P还评估了由全科医生和职业健康医生提供的护理、心理或社会心理护理(例如，由心理学家、精神病学家或社会工作者提供的护理)以及由替代医学从业者提供的护理。费用的计算方法是将医疗保健用途与单价估计数相乘，如TiC-P所提供的[29]和荷兰卫生保健成本分析手册[30.］．

所有与类风湿关节炎相关的药物都被考虑在内，包括止痛药(如非甾体类抗炎药)、皮质类固醇、缓解疾病的抗风湿药物和生物制剂。此外，还考虑了与抑郁和焦虑等心理症状有关的药物，以及与睡眠障碍有关的药物。这些药物的成本是通过将每种药物的剂量与荷兰国家关税清单中的成本相乘来计算的。用药史由患者自行报告。

根据荷兰保健费用分析准则[30.]，定制的、治疗师指导的ICBT协议的成本是通过以下方法计算的:(1)ict公司开发干预措施的实际成本，包括更新和安全成本;(2)治疗师的工资(根据基础心理学家和受过博士后培训的人的费率，如适用)，基于他们为每个患者治疗所花费的时间(包括面对面的治疗会议、基于互联网的交流和额外的电话)，(3)进行电话会议解释干预网站的研究助理的工资费用，以及(4)面对面入院会议的患者交通费。假定摊销期为5年。每位病人的费用是根据荷兰卫生服务研究所提供的类风湿性关节炎患病率计算的[31］．根据随机试验(RCT)中观察到的假设，由于痛苦水平升高，30%的类风湿关节炎人群有资格接受这种干预[16]以及之前针对同一人群的试验[17］．在这个种群规模中，假设种群达到10%。

根据荷兰医疗保健成本分析手册，将荷兰从家到多个医疗保健服务机构(例如，医院、全科医生和理疗师)的平均旅行距离标准乘以，计算出患者的旅行费用[30.)，价格为每公里0.19欧元。

根据通过生产力和疾病问卷(PRODISQ)收集的关于生产力损失的自我报告数据，使用包括出勤和缺勤在内的摩擦成本方法计算了1年的生产力损失成本[32］．摩擦周期计算为最长12周[30.］．另外还考虑了4周的时间，以便管理层填补空缺。生产力损失成本由每小时生产力损失的总体平均成本相乘计算(34.90欧元)[30.]与患者因类风湿性关节炎缺勤或无法在工作中发挥最佳表现的小时数有关。

统计分析

使用独立样本评估干预组和对照组之间的基线社会人口学(如年龄和性别)、疾病相关(如疾病严重程度)和经济(如有偿劳动力、医疗保健费用、药物费用和HRQoL)特征的差异t检验或卡方检验。

获得的每个QALY的成本采用增量成本效用比(ICUR)进行评估，计算方法是将成本差额除以QALY的差额。使用自举(1000次重复)非参数地确定95% CI。通过成本-效果平面和支付意愿曲线，提出并分析了自举法的结果。荷兰公共和卫生保健委员会(RVZ)建议，与治疗可接受性相关的ICUR阈值必须取决于疾病的严重程度，ICUR最高为80,000欧元/QALY [33］．相应地，报告了这种干预保持在愿意支付的阈值之内的概率。由于干预措施的主要目的不是降低药物费用，而且相当一部分类风湿关节炎患者使用昂贵的生物制剂，这对费用估算有很大影响，因此进行了二次分析，其中排除了药物费用。

结果

病人的人口统计

患者人口统计数据已经显示在表1而且表2．本研究共纳入133例患者，其中ICBT组62例，CAU组71例。所有时间点的测量数据由27%(17/62)的ICBT组患者和42%(30/71)的CAU组患者提供。未观察到人口统计学、疾病相关特征和成本或效果相关变量的基线差异。患者样本中女性患者多于男性患者(85例女性，48例男性)，平均年龄为56.35岁(SD 10.00;范围:26-81岁)，是类风湿关节炎患者的代表。

影响的组间差异:质量调整生命年

干预组和对照组EQ-5D-3L效用评分概述见表3，基于1年的随访期，索引到2015年，用于初级和二级分析。虽然在基线时，干预组和对照组的HRQoL相似(P=.16)，在1年随访期间，前者QALY得分(平均QALY=0.86, 2.5-97.5百分位=0.82-0.89)高于后者(平均QALY=0.80, 2.5-97.5百分位=0.76-0.83)。

成本的群体差异:社会视角

在1年随访期间，干预组和对照组在所有费用方面没有表现出任何差异(表4)，基于1年的随访期，以2015年为索引。干预的总费用为每位患者419欧元。

成本效用分析的结果已在表3．增量效率的效果为0.059，而增量成本为4211.44欧元(2.5-97.5百分位= - 636-9481欧元)。因此，增量成本效益相当于每个QALY获得的投资成本为71,424.82欧元。包含模拟icur散点图的成本-效果平面显示在图1．大多数(93%，930/1000)模拟icur位于东北象限，表明干预很可能有效改善HRQoL，但与CAU相比，社会成本更高。共有6%(60/1000)的icur位于东南象限，表明HRQoL效应更大，社会成本更低，1%(10/1000)的icur位于西北象限，表明HRQoL效应更低，社会成本更高(图1)．在愿意支付8万欧元的情况下，干预有57%的几率具有成本效益(图2)治疗痛苦程度升高的类风湿关节炎患者。

在不考虑药物成本的情况下重复分析，增量成本减少到1862.72欧元(2.5-97.5百分位=−€714-€5428)。模拟ICURs的散点图保持大致相同(图3)，不包括药物费用;然而，成本效益可接受度曲线显示，在愿意支付8万欧元的情况下，具有成本效益的几率为87% (图4)治疗痛苦程度升高的类风湿性关节炎患者，而不考虑药物费用。

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讨论

本研究旨在深入了解定制的、治疗师指导的ICBT方案的成本和效果，作为CAU的补充，用于患有类风湿关节炎和痛苦水平升高的患者。主要发现:(1)与对照组相比，干预组对qaly有积极影响;(2)成本比表明，这种影响对社会造成了更大的成本;(3)该人群的大量费用是由药物产生的，在这方面没有组间差异。排除药物费用后，成本效益比有所改善。根据干预对改善生活质量的效果，建议实施干预;但是，关于它对费用的影响，有必要进一步研究。

这项研究的结果与先前的研究一致，这些研究报告了治疗师指导的心理干预的成本效益方面的有希望的结果[22，23］．治疗师的指导是有代价的，随着治疗的持续时间不断增加。例如，通过使用更多的自动化或预先写好的回答来减少治疗师的时间，在成本方面可能是有益的，但也有可能失去干预的量身定制方面的风险。未来的研究应比较指导、部分指导或非指导干预的成本效益，以确定获得成本效益结果所需的最佳指导量。与其他成本相比，每位患者的干预总成本非常低，这使得干预对可能从HRQoL方面受益的患者来说，是标准护理的相对便宜的补充。

类风湿性关节炎领域的药物成本受到了相当大的关注，因为生物制剂的成本相对较高，本研究也观察到类似的发现。虽然在过去有一些迹象表明，改善心理功能可以提高药物依从性，并从长期来看降低药物使用[12]，本研究中未观察到药物费用的组间差异。从分析中排除药物费用表明ICBT干预的成本-效果比更有利。尽管坚持用药并不是这项干预的明确目标，但研究基于互联网的干预在改变类风湿性关节炎患者药物坚持模式和药物使用方面的能力是值得的[34］．这些干预措施可以包括，例如，旨在坚持的动机性访谈[35］．通过寻找使患者积极参与劳动力的方法，还可以获得额外的社会收益[36，37］．

由于数据缺失，本研究的结果应谨慎解释，因为并非所有患者填写了经济评估所需的所有测量值。虽然最后一种观察结转方法适用于缺失值，但缺失值可能会导致结果的偏差。

总之，在治疗师指导下，对痛苦程度升高的类风湿关节炎患者进行定制的ICBT干预，对HRQoL的影响更高，成本也更高。然而，社会可能愿意支付干预费用，因为这些费用仍然在荷兰保健干预通常规定的阈值之内。本研究的结果支持实施干预，作为痛苦水平升高的类风湿关节炎患者CAU的潜在补充，尽管需要未来的研究来优化成本效益比。