作为社会实践的规模化与传播研究:理论介绍与实证案例研究

简介

背景

增加数字卫生和护理技术的采用是世界各地的一项优先政策。例如，在美国，卫生保健研究和质量局正在推动一项正在进行的研究资助计划，旨在迅速推进卫生信息技术的传播和扩大[1］．在英国，2016年宣布了一项报销计划，以支持“医疗技术创新”，旨在“帮助减少临床医生和创新者在获得NHS的认可和推广方面所经历的麻烦”[2］．这些新的政策项目基于这样一种假设，即如果一项卫生技术已被证明是有效和节省成本的(有时仅仅是基于对功效和效率的预期)，那么该技术的广泛采用应在整个系统中得到支持。这些举措反映了在更广泛的卫生和保健系统中推广和扩大服务创新的努力[3.-6］．

《社会实践理论概论

试图扩大(增加当地使用)和推广(将使用扩展到新的地方和环境)卫生技术往往比预期的要困难得多[7，8］．我们以往的系统检讨[9，10]及其他[11-16]已经记录了影响医疗保健中创新(包括技术)扩散和传播的多重相互作用的影响，并将这些影响描述为在一个复杂系统的多个层面上运行。在早期的实地工作中，我们开发了一套方法，将对预期技术用户的详细民族志研究与对中观(组织)和宏观(如政策)背景的分析结合起来，开始对技术实施工作的成功和失败进行理论化[17-23］．我们自己的团队先前的研究涵盖了远程预约服务、电子患者记录、重复处方系统、个人健康组织者和基于家庭的辅助生活，重点是在组织和更广泛的社会背景下对人类行为的详细研究，并促使我们开发了一个新的理论框架，该框架借鉴了结构理论和行动者网络理论[23］．其他研究人员使用归一化过程理论[6，8，24]，行动者网络理论[25，26]、文化历史活动理论[27]，技术释义[28]、技术结构理论[29]、社会技术系统理论[30.]，或简称为“实践理论”[31，32]对卫生保健领域的技术相关行动进行类似的研究。

从广义上讲，所有这些方法都是社会实践理论(表1)．虽然它们的侧重点不同(表2)，它们的共同点是关注情境中的个人行为和判断。他们认为，人的能动性(即人们所做的事情)是基于他们的一般先验知识和他们对特定技术和特定行为的意义的局部情境判断，同时考虑到上下文的偶然和物质特征。不同学者对“语境”有不同的定义[8，10，33，34但从广义上讲，它既包括当地的影响，也包括更远的社会、政治、经济和技术影响，包括“脚本”(我们可能被期望如何行为的模式)、专业和文化规范(被视为道德正确的东西)，以及法律、法规和资源的可用性。本文的目的是提供社会实践理论的概述，并通过一个为痴呆症患者采用全球定位系统(GPS)跟踪设备的单一案例，说明它们在理解努力实现卫生和护理技术的传播和规模方面的价值。

所有的社会实践理论都认为人的能动性和语境是相互作用的，是随时间动态演变的。不同的理论有不同的学科根源，产生于不同的国家，强调人的能动性、语境、技术以及它们之间的动态互动的不同方面(表2)．这些年来发生了很多异体受精。例如，当代人为因素设计科学，主要以美国为基础，由工程师领导[35]大量借鉴了英国组织心理学家早期关于社会技术系统理论的研究成果[36，37］．

尽管理论重点不同(表2)，我们和其他人从社会实践的角度对技术吸收进行的这项实证工作产生了一个惊人的共同发现:在医疗保健环境中持续使用技术似乎严重依赖于技术最终用户所处的(即局部偶然的)行动和判断，而这些行动和判断反过来又直接受到当地上下文因素的影响，并间接受到更遥远的因素的影响。

卫生保健社会实践理论“，

医疗保健环境中人类行为者的行为不仅仅是可以从其发生的上下文中孤立地分析的“行为”。相反，这些行为具有社会意义和(有时)道德意义。此外，它们都受到技术的物质支持的塑造和约束，这些东西受到诸如技术标准和已经作为脚本构建在技术中的假设的影响(例如，技术设计者可能会假设医生可以给出指令，护士可以执行——这是一个naïve和过时的跨专业团队的观点，但它将被写入技术中)和访问特权(例如，管理人员不需要访问患者记录的临床方面)。同样的,不作为(对技术使用的“抵制”)也可能在社会、道德甚至政治上具有重大意义，并且/或在社会决定的方式中受到物质限制。在本文报道的研究中，我们应用了社会实践的视角来探索卫生技术的扩大和传播所依赖的不同类型的情境化社会实践。

社会实践有助于技术吸收的一个例子是，人们通过移动设备上的社交媒体应用程序与朋友和家人互动的不同方式。这种特殊的做法含义与移动设备的角色演变有关在我们的日常生活中，只存在于移动设备日益普及的背景在全球人口中，和重现假设和模式与朋友和家人互动的适当方式(以及在公共场所适当使用这些移动设备)。社交媒体应用程序的可承受性(许多是免费下载的)、它们与现有平台的广泛互操作性以及缺乏法律或监管障碍，使此类技术的迅速传播和扩大成为可能。

相比之下，卫生保健专业人员在提供护理的背景下使用移动应用程序受到现行法律和监管环境的严重限制，可能需要改变专业实践范围和/或行为准则。医疗应用程序是否应该出于安全原因进行正式评估、批准和监管，这一问题最近引起了很大的争论[51］．美国食品及药物管理局[52]、欧洲委员会、[53]及联合王国药物及保健仪器监管局[54]已经尝试这样做(部分成功)，但该领域仍存在争议，将应用程序引入常规临床实践的进展仍然极其缓慢[55］．简而言之，使用应用程序的社会实践在卫生保健工作方面受到当地和更遥远的背景问题的影响。

其他技术也是如此。采用社会实践视角的实证研究主要关注语境的近端要素，即塑造和约束实践的直接组织和物质因素。然而，这些方法也具有巨大的潜力，可以考虑对数字健康和护理技术的传播和扩大所依赖的实践产生更深远和间接的社会、技术、政治和监管影响。许多已确定的技术吸收障碍存在于所谓的“宏观”层面，如国家政策、法规、经济价值链、合同和补偿安排以及其他系统层面的结构[7］．

因此，与其仅仅或主要关注当地组织内的个人和团体，研究人员可能更好地把时间花在试图理解实施计划正在发生的整个“实践领域”(例如，整个卫生系统)的维度上。这方面的一个经验例子是我们对为什么初级保健临床医生“抵制”引入门诊转诊的电子预订服务，并且不服从粗暴的行为主义激励方案的研究:他们的不情愿可以追溯到对二级保健提供者之间引入公开竞争政策的根深蒂固的反对(他们认为这与他们的职业行为准则不一致)[22］．可以说，正是这些更广泛的实践领域与卫生技术的扩大和(特别是)传播最为相关，尽管当地的直接情况往往也是关键。

目标和研究问题

为了说明社会实践方法如何允许对传播和扩大的近端和远端上下文影响进行分析，我们描述了一个实施护理技术的例子——针对痴呆症患者的全球定位系统(GPS)“地理围栏”。根据76岁的拉希姆(化名)——一位患有痴呆症的巴基斯坦人的真实案例，我们说明了社会实践方法如何帮助我们理解GPS技术为什么以及如何实现。虽然我们对这个案例选择的分析方法使用了我们熟悉的一种特定的中间范围理论，但我们相信，社会实践研究揭示传播和扩大远端障碍的潜力适用于中列出的所有理论方法表1而且2．换句话说，我们认为，作为社会实践来研究技术使用的众多方法之间的共性比它们的差异更重要。

我们的研究问题如下:

1. 在经验层面上，通过对单个案例的详细分析，如何解释特定技术推广和扩大的困难?
2. 在更抽象的层面上，社会实践方法可以提供什么样的见解，从而为更普遍的卫生和护理领域技术创新的传播和扩大研究提供信息?

方法

研究设计

这项研究是英国牛津大学共同创造辅助生活解决方案(SCALS)项目的一部分，该项目跟踪了六个健康和护理组织的案例研究，因为他们努力在辅助生活技术的帮助下改善对患有多种疾病的人在自己家中的护理。SCALS计划的详细背景和方法已在其他地方发表[33];这项研究建立在以前的工作基础上，这些工作利用基于家庭的民族志探索了辅助技术的生活体验[19，56]，探讨了如何利用协同设计方法，根据业界和护理机构的意见，定制这些技术[57]，并制定了一套远程医疗和远程护理的质量标准[58］．SCALS以这些先前的研究为基础，主要关注“meso”(组织)级别，考虑如何开发和维持将技术嵌入到通常业务中所需的组织角色、例例和实践。这项中观层面的工作由行动研究组成部分支持，并由个体患者和客户(预期技术用户)的微观层面民族志案例研究提供信息，特别关注组织成员与这些预期用户以及彼此互动时的工作实践。对更广泛的政策背景和政治经济影响的宏观层面研究也提供了信息。数据来源包括半结构化访谈、民族志现场笔记、文件(例如，商业计划、通信、政策和协议)以及对正在引入的技术的物质特征和功能支持的分析。

SCALS的六个案例研究在英国各地的不同环境中介绍了广泛的技术，从虚拟病房到远程医疗支持和特定疾病的自我管理项目。我们的理论视角已经发展，主要基于斯通斯对吉登斯结构理论的经验扩展[49]，由Greenhalgh和Stones使用从行动者网络理论中选择的概念和术语来加强对技术使用的研究[23］．我们将在讨论中回到这种方法。

我们在这里介绍的案例涉及GPS跟踪系统的实现，该系统旨在帮助有认知障碍的人独自外出散步。“流浪”被描述为痴呆症患者表现出的最具挑战性的行为之一[59］．它被定义为“以一种看似漫无目的或迷失方向的方式四处走动的倾向，或追求一个无法定义或无法实现的目标”[60］．“漫游”引发了安全问题，对此，一种潜在的技术解决方案涉及佩戴GPS跟踪设备的人(例如，戴在腕带或腰带上)，当设备离开预定义的地理区域(先前商定的“地理围栏”)时，该设备会向相关护理人员(通常是远程监控中心，后者会联系指定的护理人员)发出警报。GPS被设想为一种未来的“可扩展”技术，用于广泛的痴呆症和相关疾病患者[61］．然而，在我们研究的环境中，我们只研究了7个客户，其中30人获得了这项技术(在当地约1500名痴呆症患者的较大区域人口中)，并且只有大约一半的人获得了这项技术。

使用GPS设备来跟踪痴呆症患者的活动乍一看似乎很简单:只需将其安装在患者的手腕上。但这忽略了使这项技术“发挥作用”所必需的大量技术支持、专家咨询和当地护理人员的承诺。在知情同意能力可能受损的人身上安装跟踪设备(无论是公开的还是秘密的)是一种具有社会意义和道德负担的行为[61］．一个人的“安全技术”是另一个人对自主权的侵犯。GPS设备存在争议的社会意义和伦理影响是这项服务成功的核心，而不是边缘。

为了更详细地说明这些问题，我们以76岁的拉希姆为例，他来自巴基斯坦，目前与他已成年的儿子和他儿子的家人生活在英国的一个大城市。拉希姆患有痴呆症，听力不好，不会说英语。他的儿媳夏奇拉(Shakila)是主要的照顾者，但也不太会说英语;拉希姆的两个孙女巴蒂(Bharti)和拉巴尼(Labani)经常为医疗和社会福利机构做翻译。拉希姆的家人非常希望帮助他们使用GPS技术，因为拉希姆已经离开家很长一段时间了，如果他的家人试图阻止他离开，他就会变得有攻击性，他的行为已经引起了邻居的注意。凯特是一名职业治疗师，她支持拉希姆和他的家人引入这项技术。

数据收集

为了研究该组织试图通过实施GPS设备来确保拉希姆的安全并减轻他的家人所经历的压力，我们中的一个人(JW)在2015年10月至2016年3月期间共去了拉希姆的家三次。除了在翻译的帮助下采访拉希姆和他的家人外，JW在离开后的同一时间和可行的范围内尽快做了大量的民族志实地记录。JW还在家访期间与家属进行了电话联系，并与相关护理机构的工作人员进行了三次面谈，包括他的职业治疗师和两名负责提供技术的远程协调员。与拉希姆案件有关的数据收集得到了参与提供和使用GPS跟踪技术的组织(和合作者)内更广泛的实地工作的支持。这包括对卫生和社会保健服务提供者(职业治疗师、远程护理协调员和专员)、监测中心操作员和技术供应商的跟踪和“自然主义”访谈。在其他六个指数案例中收集了类似的民族志数据。最后，我们详细分析了用于支持痴呆症患者的不同GPS技术，重点关注它们在使用(或不使用原因)背景下的材料属性和可见性。

分析

多模态数据集存储在NVIVO软件上，并使用叙事作为综合设备转换为单个案例的临时摘要。每个个案的叙述都在四到五页之间，包括大量的引用和注释;它提供了一个人的医疗细节和社会状况的简要历史，以及他们是如何获得GPS设备的纵向叙述，以及他们的经历是如何展开的。在所有案例中，叙述都包括了设备被拒绝、未能按预期工作和/或产生意外后果的几种具体情况。在第二阶段的分析中，我们对这些小规模的社会情况提出了一系列问题，例如，“在这种情况下，关于谁将采取什么行动以及如何采取行动，这项技术中建立了哪些假设?””“在叙述的这一点上，什么样的职业规范和标准可能推动了工作人员的行为?以及“A对B的角色或视角有什么假设?”通过这种方式，我们能够使用小规模努力的样本作为“故障排除”，揭示一系列复杂的相互作用的影响，包括近端和远端，对社会行动的展开。

结果

概述

我们之所以选择详细报道拉希姆的案例，是因为它说明了GPS跟踪案例研究中7个个别案例的一些更普遍的发现。在定性研究中，深度和广度总是要权衡的，对社会实践的研究需要对小规模的社会情况进行深入分析。拉希姆的案例在很大程度上是“成功”实施的案例，但并不完全是这样，因此它提供了一个机会，仔细分析导致这种成功的人、环境和技术的独特组合。下面，我们给出了三个关于护理人员和家庭成员社会实践的经验数据示例，说明了为痴呆症患者实施GPS技术的背景，并决定了未来任何扩大举措的成功(或失败)。

专业判断和技术实施

我们的第一个数据摘录说明了专业实践的导向不是“实施一项技术”，而是提供个性化的护理解决方案，提高个人的生活质量，并保护弱势群体。有时，这两个重要的目标彼此不一致(似乎不可能在不给个人带来约束的情况下实现安全)，因此需要创造力和同情心来产生个人解决方案。

看看下面的观察笔记，凯特在帮助拉希姆和他的家人使用GPS技术时展示了她的专业推理。这家人刚刚向凯特解释完拉希姆(他以前是裁缝，喜欢收集纽扣)在他家人不知情的情况下，一直在街上冒险，在闲逛的时候，有时会吃被丢弃的腐烂食物:

凯特很认真，很关心，她拿出A4笔记本把这些都记了下来。她认为他尝试吃腐烂的食物是不安全的，并进一步担心他在从事这项活动时摔倒或被车辆撞到的风险。她的注意力被吸引到如何减少拉希姆在街上找东西的欲望……她想出了一个主意，让家人在花园周围放置纽扣和其他有趣的材料，拉希姆可以搜索和收集这些东西。这可能有助于占用拉希姆的时间，让他做一些他喜欢的事情，而没有离开家的风险。夏奇拉和巴蒂(孙女)都对这个想法表示乐观，并表示会尝试一下。

在这个例子中，凯特设法找到了一种可能的方式，为拉希姆提供一种有意义的活动取代他的户外游荡行为。如果这个计划成功了，GPS技术将不再像最初引入家庭时那样是必要的，实际上可能根本不需要。

这里的关键是，凯特实施这项技术的努力不仅仅是出于她想看到技术被使用的愿望，而是出于对个人在家庭背景下的更全面的专业评估。当凯特对拉希姆进行初步评估，以确定是否有可能提供GPS设备时，她受到了英国2005年《智力能力法案》的影响[62]，包括在做决定时追求限制最少的原则，因此不干涉拉希姆离家的行动自由。这一立法框架代表了凯特在实施这项技术时所执行的日常工作的重要元素和原则。

尽管政策目标是“扩大”GPS技术用于管理漫游，但是，将这项技术视为理想的不仅是良好的专业实践，而且也是法律要求有一些，但不是全部表现出游荡行为的个体。这不应被视为“扩大规模的障碍”，而应被视为提供适当的、以家庭为中心的护理。

在之前的一项临床医生对技术使用抗拒的研究中[20.，我们提出了一个问题:“什么是专业实践中的卓越?”我们得出结论(第20页):

良好的临床实践包括对患者及其情况(“存在性患者”)的特殊性的判断和关注，以及最新的知识和最佳科学证据的结合(“客观患者”)。它遵循…那些以牺牲前者为代价支持后者的技术很可能被临床医生认为是对优质护理的干扰。”
［20.］

在上面的例子中，Kate做出了(无意识的)专业判断，GPS跟踪设备与Rahim的最优解决方案无关。事实上，凯特很可能会把自己的职业角色定义为照顾拉希姆，不实现技术。

这个例子肯定了以前的研究，这些研究强调了扩大努力的不可预测性[7，9，46，因为它取决于有关技术的适当性和相关性的个案决策，这些决策是在专业人员与患者及其家属互动时迭代做出的。这些决策不能简单地在实现计划的开始就在线性逻辑模型中指定，而是依赖于高度个性化的上下文因素的展开。更根本的是，专业人员不太可能以牺牲个人客户需求为代价来实现“扩大”技术实现的目标。

个人和职业关系

我们的第二个数据摘录说明了，为了“工作”，技术如何严重依赖于人际关系和情境知识。我们的民族志观察和访谈显示，拉希姆的儿媳夏奇拉和孙女巴蒂花了大量时间学习和支持GPS技术。他们必须能够操作它，并确保它每晚都能充电并接通，他们还必须说服拉希姆在出去散步之前把它带上。他们也非常关心拉希姆，非常了解什么对他重要，以及他在特定情况下可能会如何表现。这使他们能够判断该技术的特定警报在实践中意味着什么，特别是考虑到拉希姆的具体位置，他是否可能是“安全的”。

此外，相关专业人员对拉希姆和他的大家庭有了深入的了解，并提供了有时被称为“基于关系的护理”，以支持他们使用GPS跟踪设备。换句话说，专业人员的知识并不局限于技术的一般工作原理;他们了解了拉希姆和他的家人是如何使用它的，他们在技术方面的个人和集体能力，以及他们与更广泛的卫生和保健系统的互动。此外，Kate还与其他参与技术支持的人员建立了专业关系，例如Chris，负责排除技术问题的高级工程师。关于如何使用该设备的决定和建议，都是基于对拉希姆护理中涉及的其他人的情况、需求和感知义务的了解(这是显性的和隐性的)。例如，凯特了解了这家人与拉希姆的密切联系，也知道克里斯愿意为客户修改技术参数，因此她能够满足这家人的要求，取消全天被无意(意外)按下的紧急按钮。

就GPS技术对拉希姆“起作用”的程度而言，这是因为沙奇拉和巴蒂在收到拉希姆越过了预先设定在GPS设备中的地理围栏的警报时，随时可以做出反应。此外，为了回应关于拉希姆的“客观”位置(即地图上的精确位置)的警报，这些家庭成员还考虑了关于该位置在主观上意味着什么(即与拉希姆的相关性、他的日常生活和记忆)以及拉希姆的安全方面的大量隐性知识。Bharti在以下采访节选中解释道:

比如，如果他去了街角的商店，(接线员)会说他超出了他的边界，但我们知道他(从那里)回来了。但是，如果他十分钟内不回来，我们就会看看他在哪里……关于three times a week [we get a call], and twice out of that three we know where he is. And then once we don’t know. If they say three roads away or further, we know he is not familiar with the area. Someone will pick him up...Usually we get someone like my sister, auntie, someone who drives and they will be on the phone.”

Bharti在这里提到的是支持GPS技术的底层社会网络和安排;它依赖于一名或多名可以随时联系的专职看护人，他们拥有电话，可以用英语交流，并且有交通工具(在这种情况下，是一辆私家车)可以寻找拉希姆。这项技术的成功还进一步依赖于社交网络中更大的群体，如果有必要，他们可以帮助搜索他。

如上所述，技术的设计基于关于如何以及由谁使用这些技术的特定假设。这并不是对技术设计师的批评(不可能是其他的)，而是设计师对谁将使用它以及解释它的输出将需要哪些额外的知识所做的假设，对是否以及如何使用、调整或丢弃技术(因此也会影响扩展和传播它的实现的容易程度)产生影响。GPS技术设计依赖于稳定的安排和关系，对客户的深入了解，以及高度的承诺和可用性，就像我们在拉希姆的家庭中观察到的那样。

拉希姆有必要的社会关系来支持在他的家庭中使用GPS技术。然而，并不是所有表现出流浪行为的痴呆症患者都是如此。在考虑扩大技术规模时，这提出了一个关键问题:与其依赖背景假设(例如，关于“典型”家庭，他们如何彼此互动，以及他们如何寻求健康和社会护理)，我们必须承认技术潜在用户嵌入的可变社会网络和责任安排。只有了解一项特定的技术将如何适合或不适合特定家庭或其他人际关系所实现的护理实践，才能成功地扩大这种技术的规模。

个人习惯和协作惯例

我们的第三个数据摘录说明了一个普遍的观点，即客户采用新技术需要在实践由专业和非专业照顾者共同采用，特别是共同实践和惯例的协调和稳定。实现技术需要改变人们的行为。在许多情况下，它要求人们定期使用一些他们以前没有使用过的新技术。然而，改变人们“定期”做的事情(即，每次制定特定的例行程序)并不是一件简单的任务。在个人层面上，人们的行为根植于长期存在的习惯中，这些习惯在重要方面与周围环境有关。在组织层面上，惯例是将个人的工作调整为协作的工作模式，从而提高共享任务的效率和可预测性;它们不容易改变，特别是当它们与其他例程相互作用时[63］．

在拉希姆的案例中，这种“简单”的GPS跟踪技术需要许多人的协调输入，包括凯特(职业治疗师)、GPS呼叫中心的工作人员、夏奇拉(拉希姆的儿媳和主要照顾者)、巴蒂(拉希姆的孙女)、其他家庭成员，当然还有拉希姆。这些人都有一些积累的知识和经验，每个人都根据他们认为突出的、有意义的、道德的、法律的、专业的或文化上合适的信息做出恰当的判断。至少在某种程度上，他们还必须了解网络中的其他人来自哪里，以及每个人可以和将对拉希姆的支持方案做出什么贡献。

例如，这个GPS设备对这位特殊的客户是“有效的”，因为这家人关系非常紧密，组织得很好，能够在接到警报后精心安排搜索，因为他们完全接受了为日常工作做出贡献的责任，因为当接到拉希姆突破地理围栏的通知时，巴蒂或她的妹妹通常可以在讲英语的呼叫中心和她讲英语有限的家庭成员之间翻译。的确，这套套路在这个特殊的家庭中非常奏效，以至于人们很容易把它的元素视为理所当然。

值得注意的是，在拉希姆的案例中，为了保证拉希姆的安全，家庭合作的惯例之前引入的技术比该技术能够支持的技术更具挑战性。巴蒂是这样描述的:

当他没有(GPS追踪器)时，我们总是在找他。我们出动了五辆不同的车。大概要2到3个小时。我们会在任何地方找到他……这样发生了三次，我们真的很担心。我们在不同的地方寻找他，真的很难。”

重要的是，在拉希姆的案例中，GPS追踪技术的“成功”并不在于技术本身保证了拉希姆的安全，而是在现有的关怀模式的背景下，它使得在漫游时保护他安全的集体任务变得容易得多。然而，将相同的技术引入不同的家庭网络可能不会支持或增强现有的护理程序(例如，如果关键的护理人员整天都在外面工作)，实际上可能会增加护理人员的工作量，因为它可能会“赋予”个人相对安全的漫游能力，因此可能需要护理人员更频繁地搜索和救援。

讨论

总结

这篇论文提出了一个关键的理论和方法上的论点——社会实践的研究对传播和扩大(以及普遍的问题)的研究具有巨大的潜力缺乏健康和护理技术的传播和扩大)。我们已经用一个详细的工作例子来说明这一点，这个例子是一个老年男子和他的家人正在使用GPS跟踪设备，或多或少地成功地增加了他在社区里安全漫游的自由。数据摘录被用来说明三个典型的发现。首先，专业实践不是(可能永远都是)以“实现技术”为导向，而是以提供优秀的、合乎道德的护理为导向。其次，为了“工作”，医疗保健技术严重依赖人际关系网络和个人的情境知识。第三，这些技术不仅需要被个人采用;它们需要融入个人习惯和合作惯例(包括外行和专业)。

对扩大和推广卫生保健技术的影响

跟随吉登斯[41，我们将拉希姆案中涉及的人定义为“社会行动者”，他们或多或少都有知识和条件反射。他们通过考虑社会结构来考虑自己的行为，比如规范(在吉登斯的术语中，是“合法性结构”，即他们认为合理和道德的东西，比如支撑专业实践的卓越本质的假设)、意义系统(“意义结构”——他们附加在人、经验和人工制品上的象征意义和意义)、规则和规章(“统治结构”)。即，他们认为遵循协议或服从外部权威)。

吉登斯本人并没有提出将技术理论化作为结构理论的一部分，但正如我们和其他人之前在一系列技术中所表明的那样，社会结构通常(有时是无意中)镌刻在软件或技术的其他设计特征中[21，23，44-46，64］．换句话说，就是技术假设当技术被使用时，特定的社会实践将以特定的方式被遵循，当这些内在的假设与真实参与者的实际社会实践发生冲突时，技术可能根本不被采用，或者它将迅速被抛弃。

关于不采用卫生和保健技术的文献主要由行为主义术语和提出的解决方案(如“激励”或“杠杆”)主导，这些解决方案与上述社会结构没有实质性的接触[20.］．我们的研究结果表明，除非我们加深对技术使用的复杂性和定位本质的理解，否则政策制定者快速推广新技术的愿景将无法实现。

正如我们之前在辅助生活解决方案的经验推导的ARCHIE标准中所演示的，工作是至关重要的与专业和非专业用户共同设计解决方案，这些解决方案与人们关心的问题一致，在实践中是可实现和可持续的(ARCHIE:技术应基于共同理解，对疾病的现实，共同创造，人性化，综合和评估)[58］．这项研究强化了这一信息，但也发出了警告:即使使用了协同设计方法，我们也可能永远无法实现政策制定者的愿景(在本文的开头段中暗示)，即通过“大规模定制”和系统的实施战略，在卫生保健领域大规模推广和推广技术创新。至少，我们必须在可用的技术选项菜单中构建更多的灵活性和细微差别，并努力在支持其使用的服务模型中最大限度地提高灵活性和专业判断的范围。

我们认为，这项研究通过社会实践的视角，为研究卫生和护理技术的扩大和传播提供了重要的见解。使用一个深入的例子使我们能够说明在GPS跟踪研究的更大样本案例中始终出现的主题，这些主题在SCALS项目研究的其他技术中也很明显。

限制

这项研究有局限性。这些例子说明了一个普遍的原则，即各种外部社会结构深刻地影响人类行为者的情境行为，但我们在这里没有空间来详细探讨这些例子(这将在未来发表在社会科学文献上的论文中讨论)。使用单一的“成功”案例提出了一个问题，即我们能从“失败”的研究中收集到哪些额外的见解。即使加上另外6个个案，GPS追踪研究的总体样本量也很小。这项研究只在一个地方进行，因此没有提供研究范围传播到新的设置(尽管我们最近在一个新的地点增加了第二个GPS跟踪站点，并将通过进一步的实证工作解决这个问题)。

我们在社会实践理论的旗帜下包含了一系列理论。每一种都论述了对“集体”(如社会结构)的某种理解与个人以特定方式行动的倾向(如能动性)之间的关系。梳理这些结构及其关系是社会科学学科中悬而未决的问题。我们承认正在进行的关于这个问题的争论，但建议这些理论共同为我们这样的研究提供了有益的指导。

结论

虽然我们已经列举了一个例子，说明如何用社会实践的视角来研究新技术扩大和传播所带来的巨大政策挑战，但我们还没有提出解决这一挑战的所有方面的确定方法。我们面临的任务是利用研究产生的数据，结合现实经验，建立和审查扩大战略，以平衡环境敏感性的需求和生产具有大规模应用潜力的技术的现实。

为了开始我们希望将是一个富有成效的讨论，我们建议未来的社会实践研究可能会阐明哪些健康和护理技术元素需要为每个个体用户(及其上下文)定制，哪些可以以更标准化的方式产生。此外，还可以使用前瞻性实施研究来研究卫生和社会护理专业人员如何处理“大规模”实施技术的政策压力与提供适当的个性化解决方案(无论是否技术解决方案)的专业需求之间的紧张关系。我们邀请其他人建议将社会实践方法应用于传播和扩大的重要问题。