基于网络的认知行为疗法治疗糖尿病患者的抑郁:一项随机对照试验gydF4y2Ba

简介gydF4y2Ba

糖尿病是全球健康负担的最大原因之一，估计有4.15亿成年人受到影响，预计到2040年患病率将上升至6.43亿。这种疾病在个人和经济方面的负担都很沉重，造成500万人死亡，占全球卫生保健支出的12% [gydF4y2Ba1gydF4y2Ba］．糖尿病患者患抑郁症的几率是普通人群的两倍[gydF4y2Ba2gydF4y2Ba]，并在个人痛苦和导致一系列不利的身心健康结果方面给患者造成了沉重负担。糖尿病患者的抑郁与一系列不良健康后果有关，包括生活质量较差[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba]、较高的糖尿病相关痛苦[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba]，以及较差的糖尿病自我管理，包括较低的自我护理制度(例如，体育活动和饮食)[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba］．糖尿病患者的抑郁也与增加的医疗保健利用和支出有关(例如，[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba])、较差的医疗结果，包括较差的血糖控制[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba]，并增加糖尿病相关并发症和早期死亡的风险[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

有效管理抑郁症对于减轻个人痛苦和预防这些不良后果至关重要[gydF4y2Ba9gydF4y2Ba］．研究表明，抑郁症筛查对抑郁症的预后影响很小[gydF4y2Ba10gydF4y2Ba]，而主动发现和治疗抑郁症对于减轻糖尿病患者的抑郁负担至关重要。研究发现，一系列主动治疗方法对治疗糖尿病患者的抑郁症有效，包括合作护理[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba]、药物干预，如选择性血清素再摄取抑制剂(SSRIs)，以及心理治疗[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba］．在现有的心理治疗中，认知行为疗法(CBT)对糖尿病患者的抑郁症治疗具有最丰富的经验支持。荟萃分析显示，CBT在临床上显著减轻了抑郁症状，提高了生活质量[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba］．因此，主要临床实践指南建议对糖尿病患者进行常规评估、筛查和抑郁症治疗[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba]，但尽管有这些建议，抑郁症仍未得到充分认识和治疗:在DM的常规护理中，50%的患者仍未得到治疗[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba］．我们现在需要新的方法向糖尿病患者提供基于证据的抑郁症干预措施，并克服糖尿病护理中抑郁症治疗不足的潜在障碍，例如缺乏精神和身体健康服务的整合，以及获得具有糖尿病患者心理健康问题专业知识的临床医生的机会有限。gydF4y2Ba

通过互联网提供基于证据的心理治疗有可能克服其中一些障碍。治疗师支持的iCBT的疗效现已在一般人群中很好地确定用于治疗抑郁症和焦虑症[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba]，而这些积极效果推广到日常护理[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba］．iCBT项目目前已成功用于鼓励积极主动地自我管理一系列慢性健康状况，包括慢性疼痛和肠易激综合征[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba］．iCBT已被证明与面对面的CBT一样有效[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba]，但可以较低的成本和临床时间提供[gydF4y2Ba18gydF4y2Ba］．与药物治疗相比，药物治疗通常有明显的副作用[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba]， iCBT不会导致伤害，症状恶化的情况很少[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

尽管在网络上为糖尿病患者提供心理健康治疗有潜力，但目前只有两项已发表的随机对照试验(rct)检验了基于网络的项目对糖尿病患者抑郁症治疗的影响。在225名荷兰抑郁症患者(流行病学研究中心抑郁量表[cse - d]评分> - 16)和1型(T1)或2型(T2)糖尿病患者的样本中，van Bastelaar及其同事发现，在1个月的随访中，基于web的指导性CBT治疗抑郁症，具有dm特异性内容，比常规治疗(TAU)更有效地减轻抑郁症状，提高抑郁缓解率，并减少糖尿病相关的痛苦，组间有效大小为小到中等(gydF4y2BadgydF4y2Ba意向治疗[ITT]分析=0.29)[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba］．第二项试验涉及260名T1和T2糖尿病患者和抑郁症升高(cse - d≥23)的德国成年人，发现以DM特异性内容为指导的网络干预可有效减轻抑郁症状(ITTgydF4y2BadgydF4y2Ba=0.89)和糖尿病特有的情绪困扰(gydF4y2BadgydF4y2Ba=0.56)，与一个简短的无指导的基于网络的抑郁症心理教育项目相比[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

这些试验显示了使用基于网络的CBT程序治疗糖尿病患者抑郁症状的有希望的结果，尽管尚不清楚结果是否适用于临床抑郁症伴重度抑郁症(MDD)的患者。据我们所知，目前还没有研究检验普通或未经修改的iCBT抑郁计划(没有任何为DM量身定制的内容)对糖尿病患者是否有效。随着通用的基于证据的抑郁症iCBT计划现在可供公众使用，它们提供了一个在常规糖尿病护理中减少抑郁症问题的新机会。但需要首先进行测试，以评估它们在糖尿病患者中是否可接受和有效。尽管随机对照试验已经表明，面对面协议驱动的CBT干预对治疗糖尿病患者的抑郁症有效，但面对面CBT与iCBT的不同之处在于，它能够针对出现问题的个人量身定制和个性化。相比之下，iCBT项目通常是高度标准化和固定格式的，因此需要在DM的背景下进一步评估。gydF4y2Ba

这项研究是第一个评估临床医生指导的iCBT项目对T1或T2糖尿病患者MDD疗效的随机对照试验。iCBT项目此前已在随机对照试验中被证明有效[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba]和有效性试验[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba］．虽然我们的主要目的是检查糖尿病患者对该计划的可接受性以及iCBT计划在降低抑郁症方面的疗效，但我们也试图检查其对糖尿病相关的痛苦、广泛性焦虑、精神和身体健康以及血糖控制(糖化血红蛋白[HbA1c]水平)的影响。我们假设，与TAU对照组相比，接受iCBT治疗的T1或T2 DM成年人在治疗后表现出明显较低的抑郁水平，糖尿病相关的痛苦，以及更好的自我报告的血糖控制。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

这项研究得到了圣文森特医院人类研究伦理委员会的批准(HREC/13/SVH/291)。该试验已在澳大利亚和新西兰临床试验注册中心注册(ACTRN12613001198718)。gydF4y2Ba

设计gydF4y2Ba

研究细节已在已发表的方案中报告[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba］．符合条件的参与者被随机分配到iCBT计划或TAU组，在10周的等待期后接受干预。采用简单随机化(1:1比例)，随机化数字由独立研究助理使用random.org生成。小组分配被隐藏在按顺序编号的不透明密封信封中。所有参与者在参与前都提供了电子知情同意书。gydF4y2Ba

资格gydF4y2Ba

纳入标准包括:澳大利亚居民，年龄18岁以上，英语流利，能使用电脑和互联网，自我报告T1或T2型糖尿病诊断，根据电话诊断访谈符合重度抑郁症标准，并提供个人和全科医生(GP)联系方式。如果参与者自我报告诊断为双相情感障碍、精神障碍或物质使用障碍，或正在服用抗精神病药或苯二氮卓类药物，则被排除在外。如果参与者在过去一个月内开始了CBT，或在过去两个月内更换了抗抑郁药物，则被排除在外。在患者健康问卷-9 (PHQ-9)中得分<5(正常范围)或> - 23(非常严重)的参与者被排除在外，那些在电话风险评估中被确定为具有显著自杀或故意自残风险的参与者也被排除在外，并被转到适当的治疗。gydF4y2Ba

设置和操作步骤gydF4y2Ba

参与者于2013年9月至2015年6月通过DM网站、社交媒体和传单上的广告招募。感兴趣的申请人可以通过圣文森特医院和悉尼虚拟诊所的网站进行网上申请，填写电子邮件和用户名，并完成网上筛选问卷。通过网络筛查标准的患者通过电话评估，以确认他们是否符合DSM-IV-TR的诊断标准[gydF4y2Ba25gydF4y2Ba]根据迷你国际神经精神病学访谈5.0.0版[gydF4y2Ba26gydF4y2Ba］．这项研究没有面对面的部分。gydF4y2Ba

干预措施gydF4y2Ba

网络认知行为疗法(CBT)gydF4y2Ba

iCBT计划已在其他地方详细描述[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba，gydF4y2Ba27gydF4y2Ba]，可联系通讯作者获取demo。简而言之，参与者在10周内完成了6个自动卡通风格的网络课程，教授CBT技能(例如，行为激活)，每节课之间至少等待5天。参与者在每节课后下载一份“家庭作业”文件，其中包括实际作业(例如，思想监测)，并可以获得额外的资源，常见问题和前参与者的恢复故事。当课程开始时，自动提醒电子邮件也会发送给参与者。在干预期间，iCBT组的参与者能够继续从其保健服务机构获得常规护理。gydF4y2Ba

正常治疗(TAU)对照组gydF4y2Ba

TAU对照组的参与者等待10周才能进入iCBT项目。在等待期间，他们能够继续接受保健服务部门的常规护理。gydF4y2Ba

Clinician-GuidancegydF4y2Ba

由具有硕士(LR)或博士(JN)资格或精神病学注册师(TM)的训练有素的临床心理学家提供最低限度的临床医生协助，以鼓励他们坚持和参与该项目。临床医生在第1课和第2课之后通过电子邮件或电话联系患者，鼓励患者取得进展。在剩余的项目中，临床医生主要通过电子邮件联系，但如果临床需要，或者如果患者的Kessler 10项心理压力量表(K-10)或PHQ-9评分显著恶化，则由临床医生进行电话联系。gydF4y2Ba

功率计算gydF4y2Ba

在每组40名参与者的样本量下，该研究的功率(0.8次方)检测到治疗后主要抑郁测量的组间差异为0.65 (Cronbach alpha集为0.05)。gydF4y2Ba

统计分析gydF4y2Ba

所有分析均在社会科学统计软件包(SPSS)版本23中进行(IBM Corp, 2014)。ITT线性混合模型分析用于解释由于参与者退出而导致的数据缺失。该方法适用于具有多个时间点的随机对照试验[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba]并且不假设最后一次测量是稳定的(这是对最后一次观测的假设[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba])。对每个因变量(DV)测量分别进行线性混合模型，将时间、治疗组和组间相互作用的时间作为固定因素输入模型，并对受试者进行随机截距。对于每个结果，都指定了一个身份协方差结构来建模随机截距的协方差结构。初始模型的建立重点是为残差相关矩阵选择最合适的协方差结构。模型拟合指标和方差-协方差矩阵检验支持对每个结果测量的单位协方差结构的选择。年龄的固定效应被添加到每个模型中。对于除糖尿病问题区域(PAID)评分外的每个结果测量，年龄的固定影响没有统计学意义，因此从模型中删除。−2对数似然的卡方差异检验表明，除去这些固定效应并不会降低任何结果变量的模型拟合性，因此将其排除在进一步分析之外。gydF4y2Ba

对于每组，计划对比用于比较组内和组间从基线到治疗后的变化(仅iCBT组随访3个月)。使用合并标准偏差并根据样本量进行调整的组间效应量gydF4y2BaggydF4y2Ba)，在治疗后进行组间比较。群体内效应大小(CohengydF4y2BadgydF4y2Ba两组治疗前和治疗后，以及仅iCBT组治疗前和3个月随访之间。根据Cohen的建议，0.2、0.5和0.8的效应量分别被认为是小、中等和大[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba］．为了调查iCBT组(n=21)每个因变量(如PHQ-9评分)在治疗后和随访之间是否存在变化，采用线性混合模型，将时间作为固定因素输入，将受试者作为随机截取。gydF4y2Ba

可靠的变化gydF4y2Ba

可靠变化指数值[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba]计算PHQ-9评分，以确定在基线和治疗后之间证明可靠改善(或恶化)的每组的比例，RCI值使用Kroenke等人(2001)的测试-重测可靠性值0.84计算。为了计算测量值的标准误差，从当前样品(PHQ-9预处理池，SD 5.34)中得出标准偏差。我们使用独立样本比较了iCBT组中应答者(PHQ-9评分可靠改善)和无应答者(PHQ-9评分无可靠变化)的人口统计学和临床特征gydF4y2BatgydF4y2Ba分类数据的检验和卡方检验。gydF4y2Ba

完成者与未完成者gydF4y2Ba

我们还试图使用独立样本比较iCBT组中完成整个项目的个体和未完成项目的个体的基线人口统计学和临床特征gydF4y2BatgydF4y2Ba类别数据的检验和卡方。gydF4y2Ba

测量gydF4y2Ba

除MINI诊断性访谈通过电话进行外，所有的测量方法都是基于网络的自我报告问卷。gydF4y2Ba

基线的措施gydF4y2Ba

在基线时，评估社会人口学和样本特征，包括糖尿病和抑郁症相关疾病和治疗史。gydF4y2Ba

主要结果测量gydF4y2Ba

主要终点指标为PHQ-9 [gydF4y2Ba32gydF4y2Ba]，这是一个经过验证的9项自我报告，用于测量过去两周的抑郁症状严重程度。PHQ-9包含4分李克特量表回答的项目;总分在0到27之间[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba］．PHQ-9已在糖尿病样本中得到验证[gydF4y2Ba34gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

血糖控制通过自我报告HbA1c值进行测量。糖尿病相关痛苦使用PAID量表进行测量[gydF4y2Ba35gydF4y2Ba]问卷，这是一个5点李克特量表的20项有效测量方法;总分乘以1.25，范围从0到100(分数越高表示情绪困扰越大)。付费天文台表现出对变化的敏感性[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba]以及良好的内部和测试重测可靠性[gydF4y2Ba35gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

次要指标gydF4y2Ba

次要预后指标包括K-10 [gydF4y2Ba37gydF4y2Ba]治疗心理困扰;量度精神健康(SF-12 MCS)及身体健康(sf - 12pcs)的简易12项量表[gydF4y2Ba38gydF4y2Ba]、广泛性焦虑障碍7项(GAD-7) [gydF4y2Ba39gydF4y2Ba]焦虑严重程度;躯体症状严重程度的phq -15躯体症状模块[gydF4y2Ba40gydF4y2Ba］．作为试验的一部分，还实施了其他措施，这些措施将在其他地方报道。这些包括人际关系问卷(评估依恋类型)，PHQ的酒精和饮食模块，以及评估特定生活方式行为(如吸烟和饮酒)的奇妙清单。gydF4y2Ba

治疗期望、可接受性和满意度gydF4y2Ba

参与者使用治疗可信度或期望问卷(CEQ)评估他们在基线时从干预中获益的预期，以及治疗后对该计划的可接受性和满意度[gydF4y2Ba41gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

诊断状态gydF4y2Ba

目前的DSM-IV MDD诊断采用MINI版本5.0.0进行评估[gydF4y2Ba26gydF4y2Ba]，仅iCBT组随访3个月。MINI具有优异的跨等级可靠性(gydF4y2BakgydF4y2Ba=0.88-1.00)，与综合国际诊断访谈(CIDI, World Health Organization, 1990)具有良好的并发效度[gydF4y2Ba42gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

测量跨度为gydF4y2Ba

结果在3个时间点进行评估:基线、治疗后(11周)和3个月的随访(仅iCBT组，因为TAU组在完成治疗后评估后接受了iCBT计划)。主要预后指标(PHQ-9, PAID)也在中期(5周)进行。最后，在iCBT组的每节课之前给予K-10以监测痛苦。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

参与者流gydF4y2Ba

在334名开始网上申请的人中，185人有资格接受电话面试。电话访谈后，106名符合纳入标准的个体被随机分为iCBT组(n=49)或TAU组(n=57)。在这些参与者中，分配给iCBT组的42/49和分配给TAU组的49/57完成了基线评估，并被纳入ITT分析。治疗后评估时，iCBT组31/49提供数据，TAU组46/49提供数据。在3个月的随访中，21名参与者完成了问卷调查，31名参与者完成了诊断性访谈，以评估重度抑郁症。看到gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba为研究流程图。gydF4y2Ba

基线特征gydF4y2Ba

共有52名参与者(57%的样本)患有T1型糖尿病。参与者平均年龄为47岁(SD 12.61，范围20-71)，大多数为女性(71%，64/90)，已婚或有实际关系(55/90,61%)。教育状况参差不齐:五分之一(16/90,18%)没有完成高中学业，而29人完成了高等教育(32%，29/90)。大多数人从事全职或兼职带薪工作(50/ 90,56%)，12人领取残疾支持养老金(12/ 90,6%)。总样本中只有16%(14/90)接受心理治疗，40%在基线时服用抑郁症药物(37/90,41%;看到gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba样本特征)。在PHQ-9测试中，参与者的基线抑郁水平为中度至重度(平均15.0,SD 5.3)。大多数人报告有3次或以上抑郁发作(80/ 90,89%);三分之二的样本至少有2年没有摆脱抑郁症(57/ 90,63%)，一半(46/ 90,51%)报告在他们的一生中抑郁超过4年。gydF4y2Ba

近四分之三的样本(65/ 90,72%)报告了慢性疾病共病，平均共病情况为1.25例(SD 1.07，范围0-4)。循环疾病是最常见的(43/ 90,48%)，其次是关节炎(30/ 90,37%)。研究发现，40%的样本(n=37)报告至少有一种dm相关并发症，其中视力问题最常见(n=14人(16%，14/90))，其次是神经损伤(10/90,11%)。gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 查看此图gydF4y2Ba

组间比较基线gydF4y2Ba

两组在基线评分、自我报告指标(PHQ-9、PAID、K-10)和人口统计学变量(如糖尿病类型、性别、教育程度、就业、抑郁症发作、共病慢性疾病)方面无显著差异。TAU组比iCBT组平均年龄大(gydF4y2BatgydF4y2Ba_88gydF4y2Ba= 2.22,gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .029)。gydF4y2Ba

依从性gydF4y2Ba

研究发现，iCBT组41个人中有27人完成了该计划的全部6节课，坚持率为66%。在未完成的参与者中，4人只完成了1节课，3人完成了2节课，2人完成了4节课，3人完成了5节课。gydF4y2Ba

预期收益gydF4y2Ba

在第一课之前，iCBT组的参与者被要求就治疗提供给他们的逻辑程度(1=完全不合理，9=非常合理)，以及他们认为治疗在减轻抑郁症症状方面有多大用处(1=完全不合理，9=非常有用)给出1到9的评分。对这些项目的得分进行汇总，得出“预期收益”评级。治疗组的平均得分为阳性(平均11.27,SD 3.89，范围2-18)。gydF4y2Ba

治疗后的主要观察指标和效应量gydF4y2Ba

表2gydF4y2Ba包括估计的边际均值和线性混合模型结果，以及基线、治疗中期和治疗后每个结果测量的效应量。看到gydF4y2Ba图2gydF4y2Ba、PHQ-9及PAID结果。PHQ-9有显著的时间组间相互作用(gydF4y2BaFgydF4y2Ba_{3122 .84gydF4y2Ba}= 10.41,gydF4y2BaPgydF4y2Ba<.001)，付费(gydF4y2BaFgydF4y2Ba_{3123 .00gydF4y2Ba}= 10.32,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.01)， k-10 (gydF4y2BaFgydF4y2Ba_{3153 .20gydF4y2Ba}= 21.86,gydF4y2BaPgydF4y2Ba<.001)， SF-12 MCS评分(gydF4y2BaFgydF4y2Ba_{1、87.40gydF4y2Ba}= 9.07,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.01)， GAD-7得分(gydF4y2BaFgydF4y2Ba_{1、81.40gydF4y2Ba}= 13.18,gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)。相比之下，SF-12 PCS的时间相互作用不显著(gydF4y2BaFgydF4y2Ba_{1、78.92gydF4y2Ba}= 0.27,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.60)，糖化血红蛋白水平(gydF4y2BaFgydF4y2Ba_{1、74.23gydF4y2Ba}= 0.11,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.75)，或PHQ-15分数(gydF4y2BaFgydF4y2Ba_{1、86.59gydF4y2Ba}= 1.84,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=)。gydF4y2Ba

组内效应值(基线至治疗后)gydF4y2Ba

iCBT组的组内比较显示预处理和后处理对PHQ-9的影响较大(gydF4y2BadgydF4y2Ba=1.90)，支付(gydF4y2BadgydF4y2Ba=1.18)， k-10 (gydF4y2BadgydF4y2Ba=2.59)、SF-12心理健康分量表(gydF4y2BadgydF4y2Ba=−0.85)，GAD-7 (gydF4y2BadgydF4y2Ba=1.38, 95% CI 0.86-1.90)， PHQ-15的躯体症状严重程度中等(gydF4y2BadgydF4y2Ba= 0.63)。SF12身体健康分量表和HbA1c水平的变化不显著(gydF4y2BaPgydF4y2Ba>。05年,看gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba)．TAU组显示PHQ-9有中度统计学意义的降低(gydF4y2BadgydF4y2Ba=0.53)， add -7 (gydF4y2BadgydF4y2Ba=0.42)， K-10 (gydF4y2BadgydF4y2Ba=0.41)，尽管其余结果指标的变化不显著。gydF4y2Ba

组间效应量(后处理)gydF4y2Ba

iCBT组在PHQ-9、PAID、K-10、GAD-7和SF-12心理健康分量表上的治疗后得分明显低于TAU，在PHQ-9上的组间效应值中等(gydF4y2BaggydF4y2Ba=0.78, 95% CI 0.30-1.25)， GAD-7评分(gydF4y2BaggydF4y2Ba=0.72, 95% CI 0.25-1.19)， SF-12 MCS评分(gydF4y2BaggydF4y2Ba=−0.66,95% CI−1.12至−0.19)。此外，我们发现PAID评分在组间存在很大差异(gydF4y2BaggydF4y2Ba=0.80, 95% CI 0.32-1.27)和K-10 (gydF4y2BaggydF4y2Ba=1.06, 95% ci 0.57-1.54)。其他测量方法的组间效应值较小且不显著(PHQ-15:gydF4y2BaggydF4y2Ba=0.21, 95% CI−0.24 ~ 0.67;糖化血红蛋白水平:gydF4y2BaggydF4y2Ba＝gydF4y2Ba−gydF4y2Ba0.14, 95% CI−0.62 ~ 0.34;SF-12电脑:gydF4y2BaggydF4y2Ba=0.15, 95% CI−0.30 ~ 0.60)。gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 查看此图gydF4y2Ba

可靠的变化gydF4y2Ba

在iCBT组中，21/31(51%)可靠改善，而TAU组为9 /31(18%)。在iCBT组中，没有参与者表现出可靠的恶化，而TAU组只有2名参与者(4%)。证明可靠变化的参与者比例差异显著(gydF4y2BaχgydF4y2Ba^2gydF4y2Ba_2gydF4y2Ba= 18.4,gydF4y2BaP 措施)。iCBT参与者与基线时在任何临床或人口统计学变量上未表现出可靠变化的参与者之间没有显著差异(gydF4y2BatgydF4y2Ba= 0.46 - -1.79,gydF4y2BaPgydF4y2Ba>。08)。gydF4y2Ba