健康评估和转诊助理:一项基于web的筛查、简短干预和转诊到治疗系统的随机对照试验，以减少急诊科患者的危险酒精使用

简介

背景

在2006年至2010年期间，过量饮酒每年造成8.8万人死亡，估计有250万年的潜在寿命损失。在美国，酗酒是可预防的主要死亡原因之一[1]，但它仍然非常普遍，在急诊科(ED)人群中干预不力。急诊科患者危险酒精使用的患病率超过全国平均水平，使急诊科成为创新酒精干预工作的理想场所[2-5］．每年有超过1.3亿病人到急诊科[6]，其中很大一部分患者有未被认识到的与酒精相关的治疗需求(例如，危险饮酒、问题饮酒和酒精依赖)。需要未经治疗的病人更有可能入院，并反复依赖急诊科服务[2，7-9］．此外，弱势群体，包括少数族裔、移民、无保险人群和低收入家庭，构成了目前不成比例地依赖急诊科进行初级保健的服务不足人群[10]，并越来越多地患上与酒精有关的疾病[11-12］．由ed引起的酒精干预工作有可能通过促进高风险和难以接触到的人群的变化，对公共卫生产生重大影响[4，10，13］．

最新的医疗保健立法和许多医疗保健机构已经承认了这种潜力。《平价医疗法案》为行为健康和医疗的整合提供了强有力的激励措施[2，14］．大量研究已经证明了筛查和短暂干预(SBI)项目以及筛查、短暂干预和转诊治疗(SBIRT)项目的有效性，这些项目旨在解决ED患者的酒精使用问题和治疗需求[2，15-18］．因此，美国预防服务工作组和药物滥用和精神卫生服务管理局建议在一般医疗环境中，包括EDs，对酒精和其他物质进行普遍的SBIRT [19，20.］．医疗保险和医疗补助服务中心和美国医学协会已授权报销SBIRT服务的酒精、烟草和非法药物使用[21]，疾病控制和预防中心呼吁增加酒精的SBI，包括系统层面的改变，包括整合到电子健康记录系统[22］．

尽管有许多研究和许多卫生机构的支持[2，14-23]， ed来源的酒精筛查率仍然很低，许多医院只筛查酒精毒理学报告，而不评估问题的严重程度[2，24，25］．可能导致这些低比率的因素包括缺乏专门的行为健康培训，对ED环境固有的时间和资源的竞争需求，以及急性医疗护理的主要目标而不是慢性疾病的治疗[5，13，23］．使用方便和简单的程序，只需最少的专业培训，并专注于将患者与门诊资源连接起来，以便在急诊科就诊后继续治疗，可以最大限度地成功实施SBIRT。行为干预技术的进步(如计算机化评估、个性化反馈报告、传真转诊、电子健康记录)有望促进SBIRT在急诊科和各种卫生保健机构的实施[26-33］．这些进步还允许开发计算机辅助的SBIRT模型，旨在减少临床护理的中断，减轻临床医生的负担，而不牺牲效率[13，23］．

目标

关于最有效和最合适的SBIRT模型仍然存在问题。本研究的目的是评估一个基于网络的创新项目促进酒精SBIRT的能力。健康评估和转诊助理(HERA)在急诊科就诊期间由患者在平板电脑上管理，并以面对面的SBIRT筛查方法为模型。这项研究假设，与最小干预对照条件相比，HERA可以改善急诊患者在就诊后3个月对高风险酒精使用的专科门诊治疗的开始，并减少高风险酒精使用。

方法

之前的报告

关于HERA开发和随机对照试验(RCT)方法的完整描述先前已发表[26，34］．虽然HERA评估并推荐患者接受多种物质的治疗，但本文只报告和讨论了与酒精有关的结果。以前的一份出版物报道了烟草使用的结果[23]，随后的一篇论文将讨论与非法药物使用有关的结果。该临床试验在ClinicalTrials.gov上注册为动态评估和转诊系统。

健康评估和转诊助理

评估

HERA是在急诊科就诊期间在平板电脑上完成的患者自我管理评估。该评估的设计要求不需要超过8年级阅读水平的计算机读写能力，并使用数字键盘或手写笔回答问题。HERA使用酒精使用障碍识别测试(AUDIT)来评估酒精使用行为[35］．这个版本是基于削减开支研究[36]，该机构调整了对审计报告前三项的答复，以反映美国的酒精含量标准。该版本最终成为所谓的USAUDIT，并已被疾病控制和预防中心采用[37］．

对改变的准备程度进行了评估，最初的问题是“你想改变你的饮酒习惯吗?”没有;未决定的;是的，我想削减开支;是的，我想彻底戒掉。”如果有兴趣戒烟，参与者会被问到:“你想什么时候戒烟?”在未来30天内;在未来6个月内;6个多月后。”治疗史通过询问“你是否曾因饮酒接受过治疗?” No; Yes, but I AM NOT CURRENTLY in treatment; Yes, and I AM CURRENTLY in treatment.” Readiness to enter treatment was assessed for those who scored in the risky alcohol use range, were not currently in treatment, and reported interest in changing alcohol use by asking, “You have reported that you are interested in changing your alcohol use. This computer program can help you connect with a counselor or treatment program. Would you like some help with finding a counselor or treatment program? Yes; No.” Withdrawal symptoms were assessed using a checklist of items: “Please check all of the withdrawal symptoms you had in the past 30 days, including today: seizures or convulsions; hallucinations (saw, heard, or felt something that was not there); confusion or disorientation; paranoid thinking; severe depression; severe loss of energy (lethargy); none of the above.” The Patient Health Questionaire-2 (PHQ-2) [38]用于筛查参与者的抑郁症，并使用常见的精神疾病诊断清单(如焦虑、创伤后应激障碍、双相情感障碍、精神分裂症、注意缺陷多动障碍等)记录完整的精神病史。看到多媒体附件1样本评估截图。

报告生成器

评估数据用于在电脑化评估结束时自动生成两份报告，这两份报告在上述手稿中有详细描述[26，34］．卫生保健提供者的报告提供了评估的摘要，并将其提交给患者的治疗医师进行审查。将患者反馈报告交给患者，由3部分组成:(1)Face Sheet，其中包括概述和定制的酒精使用治疗转诊清单;(2)患者评估总结，提供了与患者饮酒有关的个性化反馈;(3)动机工具包，它提供了几个基于动机性访谈的工作表[39]和跨理论模型[40］．看到多媒体附件2获取患者反馈报告样本。

推荐发电机

转诊生成器利用北极星健康方向公司维护的酒精使用治疗服务库创建个性化的转诊列表，并发送动态转诊。转诊列表包含免费和收费治疗选项，动态转诊基于“最佳匹配”设施，这取决于患者的特征，如个人的邮政编码、保险提供商以及对电话或亲自治疗的偏好。如果患者接受，HERA将动态转诊传真到匹配的治疗机构，并附上简要的评估摘要和患者的联系信息。参与的服务机构同意在收到转诊后48小时内与患者联系，完成初步评估并讨论治疗方案。

过程

患者从4个急诊科入组(见表1)，上班时间为上午8时至晚上7时，每天轮班。研究助理(RAs)在急诊科访问期间接近所有成年患者的床边。考虑年龄在18岁及以上且有危险饮酒的患者。危险酒精使用者的定义是在过去12个月内饮酒超过审计数量或频率准则，有或没有吸烟，但没有使用非法药物。本文只关注可能是吸烟者但没有使用非法药物的酒精使用者。排除标准为严重疾病或痛苦，认知能力不足，处于国家监护或限制中，非自愿被关押，以及语言障碍。积极参与酒精治疗的患者有资格参加这项研究，但很少有人同意参加。不论患者是否入院或出院，均纳入研究。研究组成部分，包括基线和干预，在患者在急诊科期间完成。参与者通过嵌入在HERA中的Java编程语言标准库中的随机数生成器随机分配到干预组或对照组。在出院或从急诊科转出后，注册RA立即在48小时内亲自或通过电话与参与者进行了简短的面谈(访后面谈)。 A trained RA not affiliated with the data collection sites contacted all participants by telephone at 1 and 3 months following the ED visit to assess alcohol treatment initiation and to reassess alcohol use. This study was approved by the Institutional Review Boards for all data collection sites, in accordance with the ethical standards of the Helsinki Declaration of 1975. All participants gave their informed consent and signed a written consent form before inclusion in the study.

研究条件

干预和控制条件在研究程序的所有方面都是相同的;但是，各小组在转诊类型和提供报告方面存在分歧。干预条件(HERA)的参与者(1)获得了动态转诊，(2)收到了患者反馈报告，其中包含定制的转诊列表，(3)他们的治疗医生收到了医疗保健提供者报告。被分配到最低干预控制条件(对照组)的参与者得到了一份标准化的打印的当地治疗提供者名单，而不是动态转诊，并且没有提供卫生保健提供者报告。

基础垫层

进行结果评估的RA部分失明。由于HERA高度关注转诊过程，并且并非所有患者都接受了相同类型的转诊，为避免混淆，随访问题根据基线时收到的转诊类型进行了定制(打印列表vs动态转诊)。尽管进行了盲目的努力，但干预组的特定问题的存在揭示了一些关于小组分配的信息。例如，只有选择动态转诊的患者才会被问及是否有酒精治疗提供者联系过他们。

措施

健康评估和转诊助理

HERA评估以前描述在方法或评估．

Postvisit面试

在患者出院或从急诊科转出后，登记的RA立即完成了一个简短的访谈，以确定治疗临床医生是否提供了酒精治疗咨询、教育材料或酒精使用治疗的转诊。由于与文档相关的不可靠性，没有使用图表审查。

后续评估

RA给所有参与者打电话，询问他们是否已经开始与酒精治疗提供者或项目(治疗联系人)联系;完成初步评估(开始治疗);参加初始评估之外的任何其他治疗疗程(治疗参与);并完成治疗(治疗完成)。参与自助团体的情况也被评估，比如匿名戒酒协会。此外，RA使用美国审计署的前三个项目评估了自我报告的当前饮酒量(饮酒频率、典型一天的数量、一次饮酒四杯或更多的频率)。这是用来量化使用和确定禁欲，这被定义为自急诊室访问以来0杯。通过以下问题对减少饮酒的努力进行评估:“在过去的‘x’个月里，你是否试图减少饮酒?”是的,不。 In the past ‘x’ months, have you intentionally gone for more than 24 h without having a drink? Yes; No. In the past ‘x’ months, how many days have you gone without having a drink?”

数据分析

采用独立样本和独立样本卡方检验比较不同干预条件下的基线特征(如人口统计学、酒精使用)t验证随机化成功，并使用独立卡方检验检验不同条件下保留率差异的潜力。然后使用广义估计方程(GEE)模型比较了我们的主要结果(即酒精治疗提供者联系、治疗开始、酒精使用)在1个月和3个月时的不同情况。为了更好地分离各随访点观察到的差异，采用具有统计学意义的GEE模型进行独立的事后卡方检验。卡方分析也用于比较仅在单个随访点收集的结果(如ED咨询)。

然后，我们进行了一系列分析，比较了3个不同组的参与者:(1)对照条件，(2)拒绝向提供者动态转诊的干预条件(仅针对定制列表)，以及(3)接受动态转诊的干预条件(动态转诊组)。由于这种分类考虑到了不同组之间的预先存在的差异(特别是在定制列表和动态推荐组之间)，这些模型包括了理论上相关的协变量，这些协变量可能会影响感兴趣的结果(基线AUDIT得分和退出准备程度)。使用标准的意向治疗原则处理随访中缺失的数据或减员，其中最不利的结果(例如，没有与提供者联系，没有完成治疗)被分配给缺失的数据点。具体来说，如果在一个病例的两个随访点都缺少数据，则认为最不利的结果。如果第一次随访的数据显示良好的结果(例如，戒烟尝试，开始治疗)，而第二次随访的数据缺失，则由于我们对给定时间点发生的事件感兴趣，因此将推测为良好的结果。如果第一次随访时数据缺失，第二次随访时有数据，无论第二次随访的结果如何，第一次随访时将得出最不利的结果。考虑到这些原则的使用，每个表中显示的频率代表观察到的数据，而百分比代表意向治疗估计值。所有分析均使用社会科学22统计包(IBM, 2012)进行，先验α水平为0.05。

结果

初步分析

在319名符合资格标准且未报告任何药物使用的酒精使用者中，有212人被纳入研究多媒体)．符合条件的女性(75.7%，78/103)入组的比例高于男性(62.0%，134/216)，χ²₁= 5.9P=。平均年龄为38.1岁;SD 13.4)高于非入选个体(平均42.3年;SD 13.9),t₃₁₇= 2.63,P= .009。在不同地点、伴随的烟草使用和保险状况方面，纳入的合格患者的百分比没有差异。在登记的212名参与者中，115人被分配到控制条件，97人被分配到干预条件。在基线时，两种情况在人口统计学上没有差异(见多媒体附件4)、资料收集地点(P=.06)、心理健康诊断(P=。19to .83), AUDIT scores (P=.24)，或愿意改变(P= 10)。

在分析的参与者中，212人中有196人(92.5%)完成了访后访谈，212人中有157人(74.1%)完成了1个月的随访，212人中有157人(74.1%)完成了3个月的随访多媒体)．保留的个体和没有进行年龄随访的个体之间没有差异(P= 0;.17，分别)，基线审计分数(P= .62;.34)、心理健康诊断(P=。27to .81; .09 to .74), or readiness to change (P= 58;. 21)。然而，在3个月的随访中，保留了更多的对照组(95/115;83.0%)高于实验(62/97;64%),χ²₁= 9.6,P= .002。在3个月的随访中，女性保留的也更多(64/78;82%)高于男性(93/134;69.4%),χ²₁= 4.1,P= .04点。

兴趣结果的比较

专门的酒精使用治疗

在不同条件下，参与者和酒精使用治疗提供者之间的初次接触没有差异(优势比，OR 1.04;95% ci 0.45-2.40;看到表2)．治疗开始时未观察到差异(P=.53)，治疗参与(P=.21)，治疗完成率(P=。31)。在HERA的参与者中，14/97(14%)接受动态转诊。

使用酒精

在两个随访期间，持续的禁欲在干预和对照条件下没有统计学差异(见表2)．对照组中尝试戒烟和努力减少酒精使用的情况比试验组更常见(OR 0.44, 95% CI 0.26-0.77，P= 04;或0.66,95% ci 0.51-0.87，P=。分别为01)。

医生的行为

临床医生咨询、提供教育材料和提供转诊，除了作为研究方案的一部分提供的内容外，在干预和对照条件之间没有统计学差异(见表2)．

探讨动态转诊的效果

补充GEE分析表明治疗接触在各组间存在很大差异。使用虚拟代码(对照条件作为参考)，结果表明，接受动态推荐的实验参与者与提供者联系的比例远远高于对照组个体(OR 7.14, 95% CI 2.33-20.41，P<措施;见Table3)。对治疗启动的影响也很显著，接受动态转诊的实验参与者和对照组参与者的启动率更高(OR 3.92, 95% CI 1.01-15.15，P= . 05)。不接受动态转诊的试验者与对照组在治疗开始方面无差异(OR 0.26, 95% CI 0.05-1.36，P=厚)。接受动态转诊的实验参与者与对照组参与者在与提供者接触方面的差异仍然显著(P=.001)，在事后GEE模型中考虑基线变更准备情况和基线审计分数。在类似的模型中，动态转诊对治疗开始的影响不再显著。

分组成员对酒精治疗参与程度有边际显著性影响，χ²₂= 5.8,P= 0。06(见表3)．虽然在所有组中参与的频率都很低，但接受动态转诊的参与者的参与率是对照组观察到的比率的两倍多(2/ 14,14 vs 8/ 115,7 0%;看到表3)．当基线变化准备程度和AUDIT评分被纳入协变量时，这种影响不再显著(OR对照与定制列表仅=0.23,95% CI 0.02-2.13，P= .20;OR对照vs动态转诊=2.14,95% CI 0.26-17.54，P=的相关性)。小组成员对减少饮酒量没有影响(见表3)．

讨论

主要研究结果

通过在高风险且难以接触到的人群中广泛提供高风险酒精使用的SBIRT, ed -源性酒精干预措施有可能对公共卫生产生重大影响[4，10，13］．然而，许多挑战继续阻碍将干预措施纳入常规临床护理，包括相互竞争的时间要求和优先事项，对急性护理的关注，以及对提供者在高风险酒精使用干预措施方面缺乏专门培训。技术促进干预模型，最大限度地提高效率和减轻临床医生的负担可能提供一个解决方案。

这项临床试验探索了使用单一管理的好处，独立的计算机干预的结果是混合的。所有参与者在危险饮酒方面的得分都呈阳性，因此他们收到了一份包含个性化信息和推荐的患者反馈报告。那些报告目前没有接受治疗，并报告有改变饮酒习惯的愿望的人被提供了动态转诊。虽然总体而言，在与治疗提供者接触、治疗开始、治疗参与和治疗完成的条件之间没有观察到显著差异，但对数据的进一步研究表明，动态转诊可能仍有促进治疗参与的希望。亚分析显示，在实验参与者中，接受动态转诊的人更有可能与治疗提供者联系，并且比对照组参与者有更高的治疗开始率。然而，这些影响并没有导致在急诊室就诊后的3个月内继续参与治疗或改变酒精使用。此外，一些试图改变的趋势，如报告任何减少使用的尝试，倾向于控制条件，而不是干预条件，尽管这些差异在统计上没有差异。需要进一步的研究来探索这种模式，以确定提供个性化信息和转诊在抑制自我改变方面是否可能存在医源性影响。

有几个因素可能阻碍了HERA对治疗和酒精使用行为的影响。一个因素可能是缺乏采用和实施的急诊科临床工作人员。虽然收到医疗保健提供者报告的临床工作人员接受了解释研究结果的培训，但由于审查了报告，他们没有接受专门的培训或被授权向患者提供咨询或额外的干预材料。分析表明，临床工作人员没有向干预组参与者提供额外的咨询或干预材料，这可以解释为临床医生对干预的采用或支持不强。虽然HERA旨在作为独立服务提供简短的干预和转诊治疗，但一种合作的方法，包括临床医生参与的协议，以应对卫生保健提供者报告上的积极筛选，可能会证明比独立的自动转诊更强的干预。此外，样本具有异质性，只有少数人在AUDIT中处于严重范围(低至中度风险，n=173/212[82%]，中至高风险，n=13/212[6.1%]，高风险至极高风险，n=26/212[12.3%])。这无疑降低了人们对专业治疗的兴趣。

限制临床影响的另一个因素可能是HERA干预的低强度性质。由于快节奏的急诊科环境充满了对时间和资源的竞争需求，HERA被设计为一次性、简短的交互。为此目的最小化干预可能会对HERA的潜在临床影响产生不利影响。与HERA的短暂接触，虽然对临床医生来说是有效和节省时间的，但可能不足以支持长期改变酒精使用行为。未来的技术促进干预可能需要整合行为改变的激励工具，例如基于网络的多媒体内容或ED访问之外的纵向互动。

可能阻碍继续治疗和危险饮酒行为改变的最后一个因素是与患者随访有关的障碍，包括缺乏交通或儿童保育、服务费用和时间表冲突。尽管动态转诊的目的是根据个人特征将患者与“最佳匹配”的治疗机构联系起来，但范围仅限于一般特征，如位置、保险提供商以及对电话或亲自治疗的渴望。主动与附近与保险公司相容的治疗机构接触的病人，可能仍因上述情况而无法接受治疗[41］．此外，为个人提供免费的替代服务收费治疗模式，以帮助解决成本障碍，但免费治疗提供者可能没有方便的位置或在有利于每个患者的时间表的时间。

限制

存在一些限制，影响解释结果。首先，由于使用的是最小治疗对照组，而不是通常的真正治疗，提供给最小治疗对照组的评估和资源列表可能具有干预效果，人为夸大了对照组的治疗接触和行为改变。其次，使用修改后的AUDIT允许对酒精使用进行时间敏感的简短评估，但评估的时间比其他方法(如时间轴跟踪回溯法)更短[42]，并且可能没有足够大的评估窗口来检测一些个体的危险酒精使用。第三，由于以饮酒量衡量饮酒量固有的模糊性，自我报告的性质可能导致结果扭曲。虽然审计署已概述标准测量方法[35]，并在评估期间提供了“一种酒精饮料”的明确例子，但参与者对“一种酒精饮料”的大小和体积的理解差异很大。最后，由于只关注饮酒人数超过审计数量或频率准则以及在过去12个月内未使用非法药物的酗酒者，结果的概括性受到限制。未来的研究应该检验自动转诊系统对所有酒精使用者的酒精治疗效果。

很少有参与者接受动态推荐的事实突出了HERA模型本身的潜在局限性。尽管接受动态转诊的参与者更有可能联系治疗提供者，并且比对照组参与者表现出更高的治疗开始率，除非更多的患者开始接受转诊，否则影响将是最小的。未来对类似模型的研究应旨在识别和克服转介接受的障碍。最后一个限制是，在接受转诊后未能坚持治疗的参与者没有被问及是什么因素导致他们未能坚持治疗。与收费服务治疗方案相关的费用可能一直是治疗开始和参与的障碍，尽管在收费服务选择之外加入免费治疗方案可能会缓解这一障碍。在像HERA这样的系统中，患者随访的障碍应该在未来的研究中探索。

结论

HERA旨在满足急诊科高危酒精使用者SBIRT的临床实践要求。对于那些接受动态转诊的人，HERA有效地促进了与酒精治疗提供者的联系，并开始了有风险的酒精使用治疗。不幸的是，当HERA被用作独立干预时，在初次急诊科就诊后的3个月内，HERA并没有导致持续的治疗参与或酒精使用的变化。这些结果提出了两个问题:(1)独立的、简短的、自动化的干预措施是否缺乏足够的力量来充分激发持续的酒精使用治疗参与和行为改变?(2)对于所有人群，特别是那些无法或不愿支付与治疗服务相关费用的人群，或本研究中服务不足、获得医疗保健机会有限的人群，针对高风险酒精使用的SBIRT是否令人满意?这项研究强调了开发和研究与酒精治疗联动策略一起工作的干预措施的必要性。HERA的原型被称为药物滥用动态评估和转诊系统(DARSSA)。改名是为了反映我们的长期计划，即扩大该系统，为抑郁症和人际暴力等其他非物质问题提供SBIRT。