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计算机技术有望实现酒精筛查、短暂干预和转诊治疗(SBIRT)。关于最有效和最合适的SBIRT模型的问题仍然存在。
这项研究的目的是评估名为健康评估和转诊助理(HERA)的电脑化SBIRT系统对危险酒精使用治疗开始的影响。
向急诊科(ED)就诊的酒精使用者(N=319)被考虑入组。入组的患者(n=212)被随机分配到HERA,使用平板电脑完成患者管理的评估,或进行最低限度的治疗控制,随访3个月。分析使用单变量比较、广义估计方程(GEEs)和事后卡方分析比较了酒精治疗提供者接触、治疗开始、治疗完成和跨条件的酒精使用。
HERA参与者(n=212;控制= 115;干预=97)在初次接触酒精治疗提供者、开始治疗、完成治疗或改变危险的酒精使用行为的条件之间没有差异。亚分析表明,接受传真转诊的HERA参与者更有可能开始与治疗提供者联系,并开始对危险的酒精使用进行治疗,但在急诊室就诊后的3个月内,不太可能继续参与治疗,或完成治疗并改变危险的酒精使用行为。
HERA促进了与酒精治疗提供者的初步联系,并为那些接受传真转诊的人开始治疗,但这并没有减少危险的酒精使用行为。可能限制HERA影响的因素包括缺乏临床工作人员对干预措施的支持,干预措施的简单和独立设计强度低,以及与患者随访有关的障碍(例如,缺乏交通或儿童保育,服务费用,或日程冲突)。
国际标准随机对照试验(ISRCTN): NCT01153373;https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01153373 (WebCite存档http://www.webcitation.org/6pHQEpuIF)
在2006年至2010年期间,过量饮酒每年造成8.8万人死亡,估计有250万年的潜在寿命损失。在美国,酗酒是可预防的主要死亡原因之一[
最新的医疗保健立法和许多医疗保健机构已经承认了这种潜力。《平价医疗法案》为行为健康和医疗的整合提供了强有力的激励措施[
尽管有许多研究和许多卫生机构的支持[
关于最有效和最合适的SBIRT模型仍然存在问题。本研究的目的是评估一个基于网络的创新项目促进酒精SBIRT的能力。健康评估和转诊助理(HERA)在急诊科就诊期间由患者在平板电脑上管理,并以面对面的SBIRT筛查方法为模型。这项研究假设,与最小干预对照条件相比,HERA可以改善急诊患者在就诊后3个月对高风险酒精使用的专科门诊治疗的开始,并减少高风险酒精使用。
关于HERA开发和随机对照试验(RCT)方法的完整描述先前已发表[
HERA是在急诊科就诊期间在平板电脑上完成的患者自我管理评估。该评估的设计要求不需要超过8年级阅读水平的计算机读写能力,并使用数字键盘或手写笔回答问题。HERA使用酒精使用障碍识别测试(AUDIT)来评估酒精使用行为[
对改变的准备程度进行了评估,最初的问题是“你想改变你的饮酒习惯吗?”没有;未决定的;是的,我想削减开支;是的,我想彻底戒掉。”如果有兴趣戒烟,参与者会被问到:“你想什么时候戒烟?”在未来30天内;在未来6个月内;6个多月后。”治疗史通过询问“你是否曾因饮酒接受过治疗?” No; Yes, but I AM NOT CURRENTLY in treatment; Yes, and I AM CURRENTLY in treatment.” Readiness to enter treatment was assessed for those who scored in the risky alcohol use range, were not currently in treatment, and reported interest in changing alcohol use by asking, “You have reported that you are interested in changing your alcohol use. This computer program can help you connect with a counselor or treatment program. Would you like some help with finding a counselor or treatment program? Yes; No.” Withdrawal symptoms were assessed using a checklist of items: “Please check all of the withdrawal symptoms you had in the past 30 days, including today: seizures or convulsions; hallucinations (saw, heard, or felt something that was not there); confusion or disorientation; paranoid thinking; severe depression; severe loss of energy (lethargy); none of the above.” The Patient Health Questionaire-2 (PHQ-2) [
评估数据用于在电脑化评估结束时自动生成两份报告,这两份报告在上述手稿中有详细描述[
转诊生成器利用北极星健康方向公司维护的酒精使用治疗服务库创建个性化的转诊列表,并发送动态转诊。转诊列表包含免费和收费治疗选项,动态转诊基于“最佳匹配”设施,这取决于患者的特征,如个人的邮政编码、保险提供商以及对电话或亲自治疗的偏好。如果患者接受,HERA将动态转诊传真到匹配的治疗机构,并附上简要的评估摘要和患者的联系信息。参与的服务机构同意在收到转诊后48小时内与患者联系,完成初步评估并讨论治疗方案。
患者从4个急诊科入组(见
网站的特点。本表曾随烟草研究结果的报告而发表[
类型 | 一年一度的体积 | 位置 | 种族或民族 |
学术、城市 | 90733年 | 伍斯特马一个 | Wb82%, Hc11%, Bd4% |
社区、城市 | 47364年 | 伍斯特马 | W 74%, h 14%, b 9% |
社区,郊区 | 23217年 | 万宝路,马 | W 80% h 15% b 3% ue2% |
学术、城市 | 59482年 | 新泽西州卡姆登,f | W 35% h 20% b 45% |
一个马:马萨诸塞州。
b女:白人,非西班牙裔。
cH:西班牙裔。
dB:黑色。
eU:未知。
f新泽西州:新泽西州。
干预和控制条件在研究程序的所有方面都是相同的;但是,各小组在转诊类型和提供报告方面存在分歧。干预条件(HERA)的参与者(1)获得了动态转诊,(2)收到了患者反馈报告,其中包含定制的转诊列表,(3)他们的治疗医生收到了医疗保健提供者报告。被分配到最低干预控制条件(对照组)的参与者得到了一份标准化的打印的当地治疗提供者名单,而不是动态转诊,并且没有提供卫生保健提供者报告。
进行结果评估的RA部分失明。由于HERA高度关注转诊过程,并且并非所有患者都接受了相同类型的转诊,为避免混淆,随访问题根据基线时收到的转诊类型进行了定制(打印列表vs动态转诊)。尽管进行了盲目的努力,但干预组的特定问题的存在揭示了一些关于小组分配的信息。例如,只有选择动态转诊的患者才会被问及是否有酒精治疗提供者联系过他们。
HERA评估以前描述在
在患者出院或从急诊科转出后,登记的RA立即完成了一个简短的访谈,以确定治疗临床医生是否提供了酒精治疗咨询、教育材料或酒精使用治疗的转诊。由于与文档相关的不可靠性,没有使用图表审查。
RA给所有参与者打电话,询问他们是否已经开始与酒精治疗提供者或项目(治疗联系人)联系;完成初步评估(开始治疗);参加初始评估之外的任何其他治疗疗程(治疗参与);并完成治疗(治疗完成)。参与自助团体的情况也被评估,比如匿名戒酒协会。此外,RA使用美国审计署的前三个项目评估了自我报告的当前饮酒量(饮酒频率、典型一天的数量、一次饮酒四杯或更多的频率)。这是用来量化使用和确定禁欲,这被定义为自急诊室访问以来0杯。通过以下问题对减少饮酒的努力进行评估:“在过去的‘x’个月里,你是否试图减少饮酒?”是的,不。 In the past ‘x’ months, have you intentionally gone for more than 24 h without having a drink? Yes; No. In the past ‘x’ months, how many days have you gone without having a drink?”
采用独立样本和独立样本卡方检验比较不同干预条件下的基线特征(如人口统计学、酒精使用)
然后,我们进行了一系列分析,比较了3个不同组的参与者:(1)对照条件,(2)拒绝向提供者动态转诊的干预条件(仅针对定制列表),以及(3)接受动态转诊的干预条件(动态转诊组)。由于这种分类考虑到了不同组之间的预先存在的差异(特别是在定制列表和动态推荐组之间),这些模型包括了理论上相关的协变量,这些协变量可能会影响感兴趣的结果(基线AUDIT得分和退出准备程度)。使用标准的意向治疗原则处理随访中缺失的数据或减员,其中最不利的结果(例如,没有与提供者联系,没有完成治疗)被分配给缺失的数据点。具体来说,如果在一个病例的两个随访点都缺少数据,则认为最不利的结果。如果第一次随访的数据显示良好的结果(例如,戒烟尝试,开始治疗),而第二次随访的数据缺失,则由于我们对给定时间点发生的事件感兴趣,因此将推测为良好的结果。如果第一次随访时数据缺失,第二次随访时有数据,无论第二次随访的结果如何,第一次随访时将得出最不利的结果。考虑到这些原则的使用,每个表中显示的频率代表观察到的数据,而百分比代表意向治疗估计值。所有分析均使用社会科学22统计包(IBM, 2012)进行,先验α水平为0.05。
在319名符合资格标准且未报告任何药物使用的酒精使用者中,有212人被纳入研究
在分析的参与者中,212人中有196人(92.5%)完成了访后访谈,212人中有157人(74.1%)完成了1个月的随访,212人中有157人(74.1%)完成了3个月的随访
在不同条件下,参与者和酒精使用治疗提供者之间的初次接触没有差异(优势比,OR 1.04;95% ci 0.45-2.40;看到
在两个随访期间,持续的禁欲在干预和对照条件下没有统计学差异(见
酒精干预和对照条件的比较。一个
特征 | 干预 |
控制 |
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总经理或注册护士询问了饮酒情况 | 62 (64) | 80 (69.6) | |
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总经理或注册护士建议参加者戒烟 | 11 (11) | 12 (10.4) | |
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收到教育资料 | 2 (2) | 4 (3.5) | |
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接到一个酗酒的举报 | 1 (1) | 4 (3.7) | |
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与酗酒治疗提供者联系 |
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哇f优势比1.04 (95% CI 0.45-2.40), |
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1个月接触 | 7 (7) | 10 (8.7) |
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3个月接触 | 13 (13) | 13 (11.3) |
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开始治疗(由酗酒治疗提供者评估) |
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GEE优势比0.70 (95% CI 0.23-2.15), |
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治疗开始于1个月 | 3 (3) | 7 (6.1) |
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治疗开始于3个月 | 6 (6) | 8 (7.0) |
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在任何时间进行治疗 | 3 (3) | 8 (7.0) | |
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治疗完成 | 3 (3) | 7 (6.1) | |
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用过的酒精(从急诊科就诊开始) |
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GEE优势比0.80 (95% CI 0.30-2.14), |
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戒酒1个月(自来访起) | 8 (8) | 12 (10.4) |
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戒酒3个月(从就诊开始) | 3 (3) | 4 (3.5) |
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1个月内至少尝试戒烟一次 | 17 (18) | 37 (32.2) |
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3个月内至少有一次戒烟尝试 | 30 (30) | 58 (50.4) |
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尝试在1个月内减少使用 | 25 (26) | 45 (39.1) |
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尝试在3个月时减少使用 | 33 (34) | 57 (49.6) |
一个所有百分比和分析都使用缺失值的最坏结果的意向治疗原则。
b急诊室。
c医学博士。
d注册护士。
e急诊科临床医生行为评估包括在研究研究中提供的材料之外的行为。作为研究的一部分,两组所有患者都接受了酒精评估,并获得了转诊名单。对照组收到一份预先打印好的名单,而干预组收到一份个人定制的名单,如果需要的话,还可以动态推荐。
fGEE:广义估计方程。
临床医生咨询、提供教育材料和提供转诊,除了作为研究方案的一部分提供的内容外,在干预和对照条件之间没有统计学差异(见
补充GEE分析表明治疗接触在各组间存在很大差异。使用虚拟代码(对照条件作为参考),结果表明,接受动态推荐的实验参与者与提供者联系的比例远远高于对照组个体(OR 7.14, 95% CI 2.33-20.41,
分组成员对酒精治疗参与程度有边际显著性影响,χ²2= 5.8,
酒精干预的比较,仅定制列表;酒精干预,动态转诊;和控制条件。
特征 | Intervention-provider列表 |
Intervention-dynamic推荐 |
控制 |
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与酗酒治疗提供者联系 |
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1个月接触 | 3 (4) | 4 (29) | 10 (8.7) |
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3个月接触 | 5 (6) | 8 (57) | 13 (11.3) |
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开始治疗(由酗酒治疗提供者评估) |
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治疗开始于1个月 | 1 (1) | 2 (14) | 7 (6.1) |
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治疗开始于3个月 | 2 (2) | 4 (29) | 8 (7.0) |
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治疗参与,无论何时 | 1 (1) | 2 (14) | 8 (7.0) | |
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治疗完成 | 1 (1) | 2 (14) | 7 (6.1) | |
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饮酒(从ED开始一个访问) |
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第一个月禁欲(从就诊开始) | 8 (10) | 0 (0) | 12 (10.4) |
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戒酒3个月(从就诊开始) | 3 (4) | 0 (0) | 4 (3.5) |
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1个月内至少尝试戒烟一次 | 15 (18) | 2 (14) | 37 (32.2) |
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3个月内至少有一次戒烟尝试 | 27 (33) | 3 (21) | 58 (50.4) |
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尝试在1个月内减少使用 | 21 (25) | 4 (29) | 45 (39.1) |
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尝试在3个月时减少使用 | 29 (35) | 4 (29) | 57 (49.6) |
一个急诊室。
通过在高风险且难以接触到的人群中广泛提供高风险酒精使用的SBIRT, ed -源性酒精干预措施有可能对公共卫生产生重大影响[
这项临床试验探索了使用单一管理的好处,独立的计算机干预的结果是混合的。所有参与者在危险饮酒方面的得分都呈阳性,因此他们收到了一份包含个性化信息和推荐的患者反馈报告。那些报告目前没有接受治疗,并报告有改变饮酒习惯的愿望的人被提供了动态转诊。虽然总体而言,在与治疗提供者接触、治疗开始、治疗参与和治疗完成的条件之间没有观察到显著差异,但对数据的进一步研究表明,动态转诊可能仍有促进治疗参与的希望。亚分析显示,在实验参与者中,接受动态转诊的人更有可能与治疗提供者联系,并且比对照组参与者有更高的治疗开始率。然而,这些影响并没有导致在急诊室就诊后的3个月内继续参与治疗或改变酒精使用。此外,一些试图改变的趋势,如报告任何减少使用的尝试,倾向于控制条件,而不是干预条件,尽管这些差异在统计上没有差异。需要进一步的研究来探索这种模式,以确定提供个性化信息和转诊在抑制自我改变方面是否可能存在医源性影响。
有几个因素可能阻碍了HERA对治疗和酒精使用行为的影响。一个因素可能是缺乏采用和实施的急诊科临床工作人员。虽然收到医疗保健提供者报告的临床工作人员接受了解释研究结果的培训,但由于审查了报告,他们没有接受专门的培训或被授权向患者提供咨询或额外的干预材料。分析表明,临床工作人员没有向干预组参与者提供额外的咨询或干预材料,这可以解释为临床医生对干预的采用或支持不强。虽然HERA旨在作为独立服务提供简短的干预和转诊治疗,但一种合作的方法,包括临床医生参与的协议,以应对卫生保健提供者报告上的积极筛选,可能会证明比独立的自动转诊更强的干预。此外,样本具有异质性,只有少数人在AUDIT中处于严重范围(低至中度风险,n=173/212[82%],中至高风险,n=13/212[6.1%],高风险至极高风险,n=26/212[12.3%])。这无疑降低了人们对专业治疗的兴趣。
限制临床影响的另一个因素可能是HERA干预的低强度性质。由于快节奏的急诊科环境充满了对时间和资源的竞争需求,HERA被设计为一次性、简短的交互。为此目的最小化干预可能会对HERA的潜在临床影响产生不利影响。与HERA的短暂接触,虽然对临床医生来说是有效和节省时间的,但可能不足以支持长期改变酒精使用行为。未来的技术促进干预可能需要整合行为改变的激励工具,例如基于网络的多媒体内容或ED访问之外的纵向互动。
可能阻碍继续治疗和危险饮酒行为改变的最后一个因素是与患者随访有关的障碍,包括缺乏交通或儿童保育、服务费用和时间表冲突。尽管动态转诊的目的是根据个人特征将患者与“最佳匹配”的治疗机构联系起来,但范围仅限于一般特征,如位置、保险提供商以及对电话或亲自治疗的渴望。主动与附近与保险公司相容的治疗机构接触的病人,可能仍因上述情况而无法接受治疗[
存在一些限制,影响解释结果。首先,由于使用的是最小治疗对照组,而不是通常的真正治疗,提供给最小治疗对照组的评估和资源列表可能具有干预效果,人为夸大了对照组的治疗接触和行为改变。其次,使用修改后的AUDIT允许对酒精使用进行时间敏感的简短评估,但评估的时间比其他方法(如时间轴跟踪回溯法)更短[
很少有参与者接受动态推荐的事实突出了HERA模型本身的潜在局限性。尽管接受动态转诊的参与者更有可能联系治疗提供者,并且比对照组参与者表现出更高的治疗开始率,除非更多的患者开始接受转诊,否则影响将是最小的。未来对类似模型的研究应旨在识别和克服转介接受的障碍。最后一个限制是,在接受转诊后未能坚持治疗的参与者没有被问及是什么因素导致他们未能坚持治疗。与收费服务治疗方案相关的费用可能一直是治疗开始和参与的障碍,尽管在收费服务选择之外加入免费治疗方案可能会缓解这一障碍。在像HERA这样的系统中,患者随访的障碍应该在未来的研究中探索。
HERA旨在满足急诊科高危酒精使用者SBIRT的临床实践要求。对于那些接受动态转诊的人,HERA有效地促进了与酒精治疗提供者的联系,并开始了有风险的酒精使用治疗。不幸的是,当HERA被用作独立干预时,在初次急诊科就诊后的3个月内,HERA并没有导致持续的治疗参与或酒精使用的变化。这些结果提出了两个问题:(1)独立的、简短的、自动化的干预措施是否缺乏足够的力量来充分激发持续的酒精使用治疗参与和行为改变?(2)对于所有人群,特别是那些无法或不愿支付与治疗服务相关费用的人群,或本研究中服务不足、获得医疗保健机会有限的人群,针对高风险酒精使用的SBIRT是否令人满意?这项研究强调了开发和研究与酒精治疗联动策略一起工作的干预措施的必要性。HERA的原型被称为药物滥用动态评估和转诊系统(DARSSA)。改名是为了反映我们的长期计划,即扩大该系统,为抑郁症和人际暴力等其他非物质问题提供SBIRT。
评估示例截图。
患者反馈报告样本。
健康评估和转诊助理(HERA)潜在参与者总数。
被分析样本的人口学特征。
CONSORT电子健康检查表。
电子健康检查表V1.6.2。
酒精使用障碍鉴定测试
急诊科
广义估计方程
健康评估和转诊助理
优势比
患者健康问卷-2
研究助理
随机对照试验
筛查和简要干预
筛查、短暂干预和转诊治疗
标准偏差
本研究由美国国立卫生研究院(R42DA021455)向北极星健康方向公司提供的小企业技术转让赠款资助。
布里安娜·l·哈斯金斯、雷切尔·戴维斯-马丁和蒂娜·哈拉森协助手稿准备。Beau Abar完成数据分析,协助数据解读,协助稿件准备。Brigitte M. Baumann协助研究设计、研究完成和手稿准备。Edwin D. Boudreaux参与研究设计,监督研究完成,协助数据解释,并监督手稿准备。
麻省大学医学院和北极星健康方向之间存在一项与本研究中使用的技术相关的协议。布德罗博士是马萨诸塞大学医学院的雇员,并从北极星健康方向获得咨询收入。此外,如果上述技术获得许可并产生与许可相关的收入,布德罗博士将根据大学对发明者的分配政策获得份额。Harralson博士是北极星健康方向的一名员工。阿巴尔博士、鲍曼博士、戴维斯博士和哈斯金斯女士之间没有冲突需要披露。