移动非传染性疾病议程:低收入和中等收入国家移动电话调查的政策影响

简介

高血压、糖尿病、肥胖、哮喘和慢性阻塞性肺病等非传染性疾病负担日益加重，对低收入和中等收入国家的卫生政策提出了特殊挑战[1］．这些挑战包括在资源有限的情况下确定优先事项和资源分配，以及缺乏可靠和及时的数据，用于非传染性疾病预防和控制方面的循证政策和决策。在中低收入国家，非传染性疾病占主要死亡原因的比例从1990年的59%上升到2010年的64%，2015年估计为67%(计算基于全球疾病负担报告;看到图1) [1-2］．

为了评估非传染性疾病的负担和流行程度以及风险因素，以便为政策、规划提供信息并跟踪进展，世界卫生组织(世卫组织)支持各国实施和分析非传染性疾病调查的分步监测方法[3.-4］．STEPS调查包括非传染性疾病监测的3个步骤或组成部分:(1)自我报告的风险因素问卷，(2)物理测量，(3)生化测量，所有这些都通过与受访者面对面接触[4］．

本文强调了中低收入国家决策者面临的与非传染性疾病相关的卫生政策的各个方面。其中包括确定实施哪些与风险因素相关的优先干预措施、覆盖目标群体、如何确保覆盖的公平性以及财务风险保护等。决策者可以受益于在几乎所有情况下进行移动电话调查(MPS)的新功能，利用移动电话日益普及的优势。

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不断增长的手机用户带来了机遇

为减少与进行住户调查有关的高成本和时间要求，高收入国家已开发和使用电话和多联统计方法来收集人口健康和人口统计估计数[5-6］．迄今为止，此类调查在中低收入国家尚未广泛使用。全球移动电话拥有率和使用率的增加为利用移动电话彻底改变中低收入国家当前公共卫生数据收集方法创造了前所未有的机会[6-9];看到图2［10］．不再仅仅依靠在受访者家中进行面对面访谈，现在可以通过提供简短调查和通过移动电话采访受访者，就一系列公共卫生主题进行远程访谈。可选择的调查方式包括使用短消息、服务(SMS)或文本消息交互式语音应答(IVR)和计算机辅助电话访谈(CATI)，统称为MPS。

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关于非传染性疾病的全球承诺

2011年，联合国宣布非传染性疾病为突发公共卫生事件，并呼吁会员国实施非传染性疾病防控战略。这些措施包括减少有害使用酒精、实施《烟草控制框架公约》、提倡健康的生活方式，如健康饮食(例如多吃水果和蔬菜)、增加体育活动，以及通过立法控制和减少加工食品中的钠含量[11］．

2012年，联合国通过会员国通过的一项决议，承诺实现全民健康覆盖[12];然而，如果不应对非传染性疾病带来的挑战，就不可能实现全民健康覆盖。2015年联合国大会通过决议，联合国会员国通过了可持续发展目标(SDGs)，以取代千年发展目标(MDGs) [13］．可持续发展目标的第三个目标是“确保健康生活，促进各年龄段所有人的福祉”，并呼吁通过预防、治疗和促进心理健康和福祉，减少非传染性疾病导致的过早死亡[13］．世卫组织注意到非传染性疾病监测能力不足，呼吁紧急开发这种监测系统，并在现有系统的情况下加强监测非传染性疾病及其风险因素[4，14］．需要创新的解决方案，以加强国家非传染性疾病政策及其实施、监测和评估，并确保公平[15］．

世卫组织制定了一项非传染性疾病全球行动计划，该计划有六个目标:(1)提高预防和控制的优先地位;(2)加强预防和控制方面的国家能力、领导力、治理、多部门行动和伙伴关系;(3)减少可改变的风险因素和基本的社会决定因素;(4)加强和调整卫生系统，以应对预防和控制以及基本的社会决定因素;(5)促进和支持国家预防和控制高质量研发的能力，以及(6)监测非传染性疾病的趋势和决定因素，并评估其预防和控制方面的进展[14］．监测全球行动计划实施进展的基础是世卫组织非传染性疾病监测框架，该框架有25个指标，并提出了一套9个自愿全球目标，会员国可选择每年跟踪和报告[3.］．

将非传染性疾病纳入国家政策议程

在签署全民健康覆盖和可持续发展目标的全球承诺后，各国必须找到切实可行的方法，将这些承诺转化为行动。非传染性疾病监测、预防和护理的综合政策和实践框架对于实现国家对全民健康覆盖和可持续发展目标的承诺至关重要。各国需要评估如何以及在什么基础上制定非传染性疾病政策。对一些中低收入国家的研究表明，非传染性疾病是一个日益严重的负担，而卫生服务在很大程度上仍不足以满足人口的需求[16-18］．

将承诺转化为行动需要各国政府在卫生系统中行使管理和治理。卫生系统的主要目标之一是改善人口健康[19］．目前，关于中低收入国家非传染性疾病风险因素状况和非传染性疾病预防和控制工作有效性的高质量证据有限[14，20.］．越来越多的国家正在制定非传染性疾病预防和控制的国家政策和行动计划。例如，世卫组织报告称，2014年，在194个成员国中，160个(82%)制定了销售酒精饮料的年龄限制规定，76个(39%)制定了关于酒精饮料的书面国家政策，52个(27%)已采取措施实施此类政策。2013年，世卫组织95个成员国(49%)至少实施了四项主要烟草控制干预措施中的一项[21］．

除了已经实施STEPs调查并拥有基于人口的非传染性疾病数据的国家外，许多中低收入国家在很大程度上仍依赖于在卫生设施收集的数据。考虑到LMIC环境中的诸多限制，包括不完整、不准确、质量差以及缺乏可靠数据存储、检索、分析和报告的资源，这些数据是不充分的[22，23］．非常需要收集基于人群的风险因素和现有非传染性疾病相关行为的数据。

根据间断均衡范式，公共政策的停滞期不时被创新或政治事件所动摇，如政府更迭，这提供了一个机会之窗，赋予了一个问题新的优先次序，或改变了动态。24，25］．在多年来相对有限的行动之后，MPS创新可能会改变中低收入国家非传染性疾病决策的游戏规则。MPS为加强国家议程制定提供了机会[24，25]，包括在非传染性疾病预防和控制领域采取循证行动。该技术可以帮助快速生成新信息，这些信息可以表明国家政策的有效性或不足，从而有助于挑战均衡的现状。25，26］．中强调了MPS可能影响非传染性疾病政策的途径图3．

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一旦非传染性疾病被确认为当前或正在出现的优先事项，一个国家可以委托进行形势分析，对非传染性疾病负担、风险因素以及现有政策和规划应对措施进行深入评估。使用移动电话进行的调查可能在产生人口水平的证据方面发挥潜在作用，特别是因为它涉及行为风险因素和服务利用。这种分析有助于促使来自公共和私营部门、专业团体、民间社会、学术界和研究人员以及卫生发展伙伴的主要利益攸关方参与。这种参与可导致在制定议程的决策中更清楚地确定可改变的风险因素。在这一过程中制定的政策必须得到执行。MPS在监测干预措施的人群水平、可接受性和有效性方面可以再次发挥关键作用。在实施过程中从MPS迅速收集的信息将有助于监测进展，并有助于规划评估。这些活动将为确定人口水平的需要和重复政策周期提供新的投入。

在使用mps生成的数据进行决策时，应该记住，没有任何工具或方法是没有缺点的。MPS并非没有偏见。从目标人群收集的资料将代表拥有流动电话的人群[27］．考虑到可能无法接触到或代表性不足的人群，如没有移动电话的人，或生活在网络覆盖不完整或不存在的地区的人，如何解释MPS的调查结果仍有待探索。与多磺酸粘多糖的使用有关的若干研究和发展方面仍需充分解决[28］．同样，许多MPS发展面临的挑战，如增加调查的完整性、代表性和回复率，以及使用激励措施的潜在作用，都应铭记在心，并在其他地方讨论[29］．

确定非传染性疾病可改变的优先风险因素

通过面对面的住户调查收集人口水平非传染性疾病相关风险因素数据的战略，如世卫组织STEPs调查，需要时间和财力，尽管这些战略每5-7年提供一次全面情况。虽然MPS不能替代目前通过面对面互动进行的调查，但它们有希望作为临时和快速的评估工具。它们可用于确定可改变风险因素的人口水平变化，如体育活动水平、饮食摄入量、吸烟和有害使用酒精;并帮助为公平覆盖非传染性疾病相关卫生信息或获得保健等干预措施提供信息。

MPS可以帮助决策者识别高风险群体，例如患病率高于平均水平的群体或行为风险因素的聚类，以便更好地确定干预措施的针对性。在确定优先级的过程中，社区——一个关键的利益相关者——通常很难参与其中，以获得他们的看法和投入[30.-33］．有了MPS，就有可能克服这一障碍，例如，在人口层面对人们的政策或资源分配偏好进行民意调查，或者对特定服务的覆盖面进行调查。在其他领域，与传统的数据收集方法相比，MPS可以大大缩短基于人口的数据收集时间，以及分析和数据共享的时间。例如，世界银行支持的项目记录了使用移动电话快速收集数据以为政策提供信息的情况倾听非洲(L2A)和收听拉丁美洲和加勒比地区(LAC)计划，以及其他。L2A和LAC是试点方案，从社区一级招募调查对象小组，在征得同意后，定期与他们通话，收集社区对一系列广泛主题的意见和经验，包括提供保健、教育、水和卫生以及危机后紧急援助等服务。例如，在坦桑尼亚，世界银行与当地非政府组织Twaweza合作。Twaweza的" sauti za wananchi "，斯瓦希里语意思是"公民的声音"，每月从具有代表性的人口样本中收集有关教育、卫生、新税收和新国家宪法等主题的数据[8，9，34，35］．这些经验表明，虽然尚未在公共卫生政策中广泛应用，但有很大的潜力可以更广泛地应用，以改善公民在公共政策领域的参与，这将有利于公共卫生。

施密特及巴恩希尔[15]认为，为了实现可持续发展目标，重要的是在实施非传染性疾病干预措施时考虑到公平因素。公平地改善健康是公共卫生政策的核心。MPS提供了定期生成以人口为基础的及时数据的可能性，从而可以审查现有的非传染性疾病优先事项，确定哪些群体正在获得或尚未获得，并考虑到社区的观点。

让利益攸关方参与非传染性疾病政策制定

公共卫生政策的制定和分析传统上往往由技术官僚主导。政策受益者，而由内容、上下文和过程组成的政策三角中的关键行动者群体之一[36)，很少有人就他们对现有设施的实际需求、看法、偏好和使用情况征求他们的意见。即使干预措施在技术上是合理的，但缺乏预期受益者的参与可能会导致制定不太适当的政策，并降低其在覆盖连续统一体上的有效性[37，38］．然而，提供可能从MPS收集到的信息是必要的，但不是对流程的充分投入。社区参与还需要一个有利的环境和协商和公共对话的民主文化，这超出了公共卫生领域，一方面对政府的治理和管理作用，另一方面对强大的民间社会也有影响。要成功地制定和实施适当的公共卫生政策，就必须在各级采取一致行动，包括公共和私营部门的伙伴关系、社区代表、政治领导人、研究人员和学术界等技术专家，以及专业团体的代表[36］．受益社区不仅仅是政策干预的被动接受者;他们是采取政策干预措施的关键行动者之一。他们对政策的接受或拒绝可以决定成功与失败。使用MPS来确定或跟踪关键非传染性疾病风险因素的趋势可以促进各利益攸关方的参与或加强参与，以便更充分地应对非传染性疾病挑战。例如，通过对青少年有害使用酒精进行快速调查，确定酗酒增加的趋势，可以刺激青年团体、父母、教育工作者、政治领导人、卫生专业人员和行为改变倡导者进行接触，以确定解决这一问题的最有效的信息和策略。

公安部有可能及时提供新信息，从而在非传染性疾病政策审查过程中建立支持联盟[36］．新行动者或政策企业家[39]可以从任何利益攸关方团体中产生，并有助于加强非传染性疾病政策制定进程。通过这种方式，受益者成为中心行动者，而不是被动的旁观者，这与以患者和客户为中心的健康管理的全球运动是一致的。尽管这可能需要新的技能以有意义的方式纳入这些数据，但存在促进更好地规划和实施干预措施以减轻非传染性疾病风险因素的潜力。技术上可行与政治上实际可行之间的谈判是政策制定和执行的一个重要方面[40，41］．

非传染性疾病政策的实施和监测

成功的政策实施需要的不仅仅是技术上合理的干预。弗里登(42]提出了有效实施公共卫生项目所必需的六个组成部分:(1)创新，为行动建立证据基础;(2)将产生重大影响的有限数量的循证干预措施的技术包;(3)管理绩效，特别是通过严格的实时监控和评估来改善项目实施;(4)伙伴关系和联盟(如公共部门和私营部门之间);(5)向决策者、执行者和公众传达准确及时的信息;(6)为有效行动获得资源和支持的政治承诺。MPS可有助于及时生成证据，并加快向政策执行过程中的各个行为者提供信息。在现实生活中，政策的执行也受到执行者和受益者之间对情况的看法的影响。实现链的最后一步取决于与用户交互的那些工作人员对策略的解释。利普斯基(43将这些最终的实施者称为街头官僚，并假设这实际上使他们成为政策制定者。实施人员，例如诊所的护士或村庄的社区卫生工作者，有能力影响使用者和预期政策受益者的社区的看法。在实施过程中，使用MPS定期评估与受益人互动的覆盖范围、频率和有效性的潜力，为系统高层决策者提供了一种前所未有的手段，以衡量实际情况(表1)．这尤其有助于让中低收入国家的决策者了解正在提供哪些服务，由谁提供服务，以及国家一级的政策是如何接受的。这一点尤其重要，因为这些国家往往既有正规的公共部门提供者，也有私营部门提供者，而且江湖郎中、传统和补充医学从业者等其他非正式行为者发挥着重要作用。使用MPS可以帮助在太长时间过去之前标记出新出现的需求和航向修正的机会，并可能避免在无效干预措施上不必要地浪费稀缺资源。

政策制定者可以使用MPS来监测(1)服务是否达到预期受益者以及(2)如表1．通过快速监测，可以在政策执行过程中及早发现无效的干预措施或目前的努力和资源分配水平未触及的群体。政策往往会产生意想不到和不想要的后果[36]，其效果往往在长期实施和大量资源部署后才为人所知。MPS可以帮助快速识别意外或不想要的后果，以便经理可以采取补救措施。例如，在马拉维，保健管理人员利用来自社区的反馈，决定通过一项任务分担安排改变提供服务的人员结构[17］．在南非，社区卫生工作者使用移动电话在社区一级增加心血管疾病的筛查，有效地提高了筛查率，减少了差错[44］．MPS可以帮助快速收集关于人们在非传染性疾病相关卫生保健费用上的支出情况的数据，并监测发生灾难性非传染性疾病相关卫生支出的风险，特别是考虑到即使在全民健康覆盖时代，许多人也不在卫生保健财务安全体系之外，特别是在中低收入国家。het等[45]发现，在缅甸，高达60%的非传染性疾病自付支出用于药物。对于提供保健服务的人员，如社区卫生工作者，公共卫生服务可帮助他们获得基于调查的快速信息，从而有针对性地开展活动。Mayosi [46]证明有必要将非传染性疾病的监测和护理结合起来。

评估非传染性疾病政策的有效性

最后，每一项政策都应该进行评估，以评估其有效性，修订政策，或完全改变方向。Sabatier [26他估计，对一项政策的影响进行合理评估通常需要长达十年的时间。筹备时间长，部分原因是政策需要时间扎根并得到有效实施。然而，部分延迟是由于使用传统方法实施、分析和报告调查结果所花费的时间。对于由于传统调查的筹备时间长而造成的一些延误，方案管理有可能通过更频繁地提供用于监测趋势和评价政策效力和影响的信息来缩短周期。例如，管理人员可以使用连续统一体来评估服务覆盖范围，包括(1)可用性:社区可获得哪些服务，(2)可访问性:服务的可访问程度，(3)服务的可接受性，(4)实际使用情况，以及(5)使用的有效性[38］．这种评估将有助于为政策和方案提供信息，例如，与非传染性疾病相关的卫生保健产生的灾难性支出的程度及其原因可能导致资源重新分配，以更好地满足人口需求。

表1总结了与非传染性疾病政策制定、监测执行和政策评估相关的一些主要主题，以及使用MPS生成所需信息的潜在作用。

讨论

非传染性疾病给卫生政策带来了特殊挑战，特别是在中低收入国家环境中。如何利用移动电话技术的最新进展(例如，能够比传统的公共卫生调查更频繁地开展全国调查，而且成本更低)来加强卫生政策的制定、实施和评估?问题、不同的解决方案和政治结合在一起，可以创造行动的机会之窗。25］．我们主张超越目前收集非传染性疾病相关数据的努力。目前的努力是基于对已经受到非传染性疾病影响并在卫生设施寻求治疗的人的被动识别和昂贵的基于人口的住户调查。与现有的面对面调查相比，MPS有助于加快以人口为基础的风险因素监测、趋势监测、高危群体识别以及更频繁地监测人口一级干预措施的看法和有效性。对非传染性疾病风险因素进行面对面调查的成本高、耗时长，这意味着这些调查很少进行，大约每5-7年进行一次。尽管这些调查产生的数据对长期规划和评估有用，但这些调查成本高昂，需要时间来计划、资助和实施。因此，国家政策制定者和项目管理者希望以更及时的方式跟踪进展并进行航向修正，却被留下了一个缺口。采用科学合理的方法和稳健的方法，MPS有可能为收集关于非传染性疾病风险因素和其他公共卫生优先事项的数据提供更具成本效益和及时的机制。

我们希望，在不久的将来，研究中低收入国家多磺酸粘多糖在健康中的作用的研究将会增加。Peiris的评论[47]发现，只有少数研究考察了移动医疗在改善健康方面的作用和潜力，尤其是在中低收入国家。布鲁姆菲尔德等人[48]发现，尽管移动设备的使用越来越多，但在撒哈拉以南非洲地区，关于移动健康的使用或益处的证据有限。这些证据表明移动医疗是一种未被充分开发的资源[48］．在研究政策备选方案的过程中，政策参考方案可帮助放大那些需要仔细研究的方案，从而提出更相关的方案[49］．

公私伙伴关系的潜在作用，以及使用MPS服务公共利益所产生的伦理、法律和社会问题仍有待研究[50］．此外，MPS最多只能作为家庭调查的补充，至少在可预见的未来，面对面的互动仍然需要获得体重和身高等测量数据，以及血糖和血脂测试的血液样本。

尽管存在一些局限性，但公共卫生政策可促进社区参与，更好地了解他们的观点、关切、对服务提供的偏好和护理的连续性，以便制定社区可获得的政策方案，例如，确保人们在居住地附近获得适当的非传染性疾病药物的药物政策，并与药店和诊所经营者建立公私伙伴关系。

我们在本文中强调的问题既不全面也不详尽。当然，在制定或实施与预防、风险因素监测、治疗和控制以及康复相关的非传染性疾病政策方面，还存在其他重要的知识空白。我们试图把重点放在我们认为可以由公安部通知的那些方面。

必须制定预防战略，以应对非传染性疾病并监测风险因素的趋势[4，51］．在本文中，我们试图证明MPS代表了一种颠覆性创新[52可以帮助我们努力利用各种机会。认识到非传染性疾病是全球公共卫生紧急情况，采取了干预措施，并提高了利用MPS及时生成信息的能力，这是正在出现的多种趋势[25］．现在是利用这些资源为非传染性疾病预防和控制政策服务的时候了。

结论

MPS为收集基于人口的数据提供了一个强大的工具，有助于为应对非传染性疾病等关键公共卫生挑战的政策提供信息。可在国家和国家以下各级制定MPS以供使用。本文列出了一些与非传染性疾病相关的关键政策领域和进程，这些政策领域和进程可能受益于中低收入国家高质量MPS的新可能性。对低收入和中等收入国家MPS的进一步评估将有助于提供真实世界的经验。

如果低收入和中等收入国家要有效应对现有的和日益增长的非传染性疾病负担，它们就不能继续采用被动的方法，等待人们患上非传染性疾病，然后再尝试治疗。此外，通过定期分享基于最新人口数据的结果，MPS有可能促进改善政策过程的问责制和透明度，在全球关注非传染性疾病和国家努力推动全民健康覆盖的背景下，这将越来越重要。