某普通医学期刊230万人参与继续医学教育项目分析:适宜性、用户特征及读者评价

介绍

在世界上许多国家，继续医学教育(CME)证明已成为医生的强制性要求。例如，在德国，法律要求那些完成住院医师培训的人提供CME的证明。因此，医学专家必须表现出他们在继续学习。

德国医生满足这一要求的CME类型在很大程度上是由医生自己决定的。各机构(如医院、医学协会、私营机构)提供的认证课程形式广泛。根据德国医学协会《继续医学教育和认证示范条例》的定义，这些活动包括讲座、专题讨论会、诊所座谈、讲习班以及通过印刷和在线媒体举办的结构化互动课程。医师协会对一系列的CME活动给予认可[1]。

虽然缺乏关于个体医生实践的“CME组合”(现场活动、印刷媒体、电子学习)的数据，但有一些关于在国家一级普遍使用CME模式的数据。2015年，所有德国商会共认证了大约36万个CME活动。印刷媒体上的CME约占所有CME活动的1%。然而，这种类型的CME产生了大约20%的德国医生获得的CME积分，表明这种基于打印文章的CME被广泛接受。相比之下，现场CME活动约占所有认证活动的95%，但产生的CME点数约占所有CME点数的70%。自2006年记录这些数据以来，这种情况只显示出微小的变化(书面个人来文，Reinhard Griebenow，德国医学协会医学教育参议院成员，2016年8月)。因此，德国的许多期刊都提供CME的文章。2014年，有75种医学期刊具有影响因子，其中60%的期刊提供CME活动。

国际数据很少，但在美国，CME活动是一种按照继续医学教育认证委员会(ACCME)认证标准计划、实施和评估的教育活动，期刊CME占所有CME课程的4%，没有商业支持。然而，在2014年与CME相关的所有医师互动中，期刊CME贡献了9% [2]。

期刊继续医学教育的潜力与挑战

在印刷媒体上提供CME有几个优势。与几乎所有其他形式的CME相比，印刷文章通常是同行评审的。此外，印刷CME可以独立于时间和地点访问，并且可以提供具有相当内容多样性的各种课程。印刷CME面临的挑战包括参与者的背景非常多样化(有时是未知的)，这使得根据参与者的能力和兴趣定制课程变得更加困难。此外，参与者的反馈和提出问题的可能性缺乏或延迟。同样，参与者之间的讨论也受到限制，尽管在线列表和社区可以替代直接互动。最后，对参与者成功的评估控制较少。

在印刷媒体上获得认证的CME由一篇文章和10个选择题组成，其中至少有7个必须正确回答(参见多媒体附录1)。为了质量控制，读者被要求对文章的几个方面给出反馈(例如，参与者当前治疗策略的存在，论文的可理解性，完整性)。此外，参与者还被要求提供基本的人口统计数据和有关其专业和工作环境的信息。参与者必须提交这些数据才能获得CME学分。

到目前为止，基于此类或类似数据分析印刷CME计划的研究主要与专科期刊有关，其CME单位针对特定的合格专科医生群体。它们也是基于有限数量的参与者。例如，在2004年[3.]和2005年[4在两篇博士论文中对专业期刊提供的CME参与情况进行了评估。参与者大多给出了积极的评价，包括内容是否适合他们的专业。

与专业期刊相比，缺乏针对普通医学受众的CME印刷计划的全面分析。德意志Arzteblatt(Christopher Baethge是首席科学编辑)，德国医学协会的杂志，为这样的研究提供了一个理想的环境，因为它的跨学科性质和独特的地理覆盖:德国的所有医生都收到一份德意志Arzteblatt。对于国际读者，所有CME的英文翻译，原创和评论文章，以及所有的社论和给编辑的信，都提供在Deutsches Ärzteblatt International，全球版德意志Arzteblatt。

在德意志Arzteblatt在美国，自2009年开始获得认证以来，CME已经发表了142篇文章德意志Arzteblatt2004年9月至2014年2月。每个单元平均有16,000名参与者。由于必须提供个人详细资料才能获得CME积分，因此可以假设数据已被认真准确地记录。此外，这为分析医生的特点和评价提供了一个很好的机会。一项试点研究显示这种分析的可行性，尽管数据基础很小(仅评估了37篇CME文章)[5-7]。

因此，本调查旨在描述CME项目所有参与者的个人、专业和参与特征德意志Arzteblatt从2004年到2014年。具体来说，我们的目标是(1)描述参与者的年龄、性别和专业职位;(2)描述方案的成功率和参与者对方案的评价;(3)估计使用该继续教育计划的德国医疗专业人员的百分比;(4)利用聚类分析确定参与者亚群，并评估参与的频率和时间分布。

方法

这是一个回顾性分析的原始数据基于142个认可CME文章的记录德意志Arzteblatt。因为在德国，所有有执照的医生都必须成为医师协会的会员德意志Arzteblatt由商会的会员费支付，每个德国医生都能收到德意志Arzteblatt免费发行，截至2015年第一季度，发行量约为45万份。

CME文章的主题和作者由科学编辑委员会选择德意志Arzteblatt。所有的文章都必须通过同行评审和北莱茵医师协会的认证过程，这要求不仅文章的内容，而且文章的页面都必须没有任何商业影响和广告。在德国卫生保健系统中使用的术语在多媒体附录2。

CME单元包括一篇文章和相应的知识测试，其中有10个选择题，五个答案中只有一个是正确的(通过率为70%)。这些文章可以在杂志的印刷版上阅读，也可以在互联网上阅读，但参加测试总是在网上进行。在本次研究期间，每个测试的在线时间为6周(此后延长至12周)。除了知识评估外，所有参与者还必须回答以下评估表格:

1. 完成课程所需时间:不超过30分钟/ 31至45分钟/ 46至60分钟/ 60分钟以上。
2. 课程主题在日常临床实践中的流行程度:“课程主题在我的专业活动中经常/经常/很少/从不/与我无关。”
3. 针对文章中提到的临床问题的治疗策略:“对于相关疾病的诊断和治疗，我在参加课程之前就已经有了:固定的治疗方案/未解决的问题/没有固定的策略/与我无关。”
4. 信息的完整性:“从日常实践的角度来看，课程主题的重要方面没有被提及/处理得太简单/过分强调/展示得很好/与我无关。”
5. 文章的可理解性:“这篇文章只有专家才能理解/所有医生都能理解。”
6. 测试题目的难度:“这些问题只能通过研究文章来回答。”
7. 课程总体满意度(1=非常好;6 =不足)。

此外，还记录了参加的日期和时间。数据由独立的数据主机存储在数据库中。为了与官方数字进行比较，关于人口特征和医学专业的数据取自德国医学协会的官方统计数据(Bundesärztestatistik)。

采用SPSS 22.0.0版统计软件进行数据分析。标称和序数数据用频率和百分比表、列联表或条形图表示。为了确定参与者群体，采用两步聚类分析(最多4个聚类;距离测量:对数似然;聚类准则:Schwarz-Bayes准则)。鉴于样本量大，而且这是一项描述性调查，P没有显示值。

结果

参与者

在128,398名参与者中，98.36%(126,302/128,398)是在职医生。在所有持牌医生中，2013年为12.33%(44,064/357,252)至2006年为16.15% (50,259/311,230)8]。

参与者年龄分布:年龄在30岁以下的占5.78% (7420/128,393);21.34%(27,398/128,393)的患者年龄在30 - 39岁;32.79%(42,096/128,393)年龄在40 ~ 49岁之间;28.51%(36,610/128,393)年龄在50 - 59岁之间;11.58%(14,869/128,393)为60岁及以上。年龄分布显示，随着年龄的增长，女性所占比例呈下降趋势图1)。

最大比例的参与者在私人诊所工作，男性比女性的比例更大(多8%，见图2)。总体而言，40.56%(52,069/128 390)的参与者在医院工作，担任高级职位的女性较少(9.04%，5265/58 237对20.75%，14,561/70 152)。女性居民的比例更高(31.68%，18,448/58,237 vs 19.66%， 13,795/70,152)。

在所有参与调查的医生中，最常见的专业是内科，占18.25%(23,434/128,392)，其次是全科(16.38%，21,033/128,392)、麻醉科(10.00%，12,840/128,392)和外科(7.06%，9059/128,392)。在聚类分析中，可以识别出三组参与者。变量包括年龄、性别、在卫生保健系统中的职位、专业、参与人数、处理时间中位数(文章和多项选择题，小时数)和每门课程获得的CME平均分。年龄和性别成为表征集群的最强烈的异质变量(见表1)。

一组为男性医生，年龄主要在40 - 60岁之间，其中63.19%(34,821/55,101)从事门诊工作，21.29%(11,730/55,101)为高级专科医生。

另一组完全是女性的医生也有类似的组成，但高级专家的比例较低;相反，近五分之一(19.22%，7278/37,873)被其他机构占用。

第三类几乎完全由居民组成，66.68%(23,616/35,415)年龄在40岁以下，其中一半以上(57.50%，20,364/35,415)是女性。

聚类1的平均课程参与数为21.26 (SD为27.48)，聚类2的平均课程参与数为21.26(27.48)，聚类3的平均课程参与数为12.21 (SD为19.54)。

以2013年为例，将参与者最重要的人口统计数据与德国的在职医生进行了比较。在德国的357,252名在职医生中，44,064名(12.33%)是参与者[8]。CME参与者中女性的比例(46.46%，20,471/44,064)与德国所有医生的比例(45.03%，160,869/357,252)非常相似。CME参与者中年龄小于35岁的比例(7.92%，3489/44,063)不到德国所有医生(18.01%，64,355/357,252;看到图3)，而年龄在40至60岁之间的参与者比例过高(67.56%，29,772/44,063 vs 54.86%， 195,983/357,252)。

CME参与者中从事住院护理的比例(35.69%，15,728/44,064)比德国所有医生(50.67%，181,012/357,252;看到图4)。

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课程参与

在2004年9月至2014年2月期间发布的142门CME课程中，每门课程的参与者人数从2341人到25,886人不等(平均16,477人，标准差6436)。表2分别显示参与人数最多和最少的文章。

在此期间，共有128,398名医生和治疗师参与了2,339,802次治疗(女性:45.68%，1,068,559/2,339,032;男性:54.32%(1,270,473/2,339,032)，其课程已被评估，因此可以分析其数据。

由于81.09%(104,122/128,398)的参与者参加了不止一次，因此对参与人数的分析考虑了个体间和个体内的差异。例如，对一个课程单元中不同参与者的工作量和同一参与者在不同课程单元中的工作量进行了分析。

在参与频率方面，大约三分之一(30.00%，38,522/128,398)的参与者分别阅读了1至2篇、3至10篇(29.55%，37947/128,398)和11至50篇(29.15%，37,422/128,398);11.30%(14,507/128,398)的参与者阅读了50篇以上的文章。在参加1至10次的人中，29.47%(11352 /38514)是居民，而参加10次以上的人中，19.03%(9883/ 51929)是居民。

参与记录在一周的所有日子，虽然最常见的是在星期日和星期一(见表3)。

尽管绝大多数参与者(90.25%，2,111,675/2,339,802)发生在09:00至22:00之间，3.66%(85,702/2,339,802)发生在23:00至24:00之间，1.18%(27,809/2,339,802)发生在01:00至06:00之间，4.89%(114,616/2,339,802)发生在07:00至08:00之间(见图5)。

参与的时间分布反映了保健各部门的一般工作时间。在医院工作或退休的医生比例在夜间较大。不积极参与病人护理的医生倾向于在06:00至09:00期间参与。

超过四分之三(78.56%，1,838,358/2,339,781)的参与者将CME文章评为1或2(1=非常好，6=不充分)，99.07%(2,318,040/2,339,781)的参与者通过了知识测试(见表4)。在评分为1和6的参与者之间，通过率相差6个百分点。

95.65%(2,236,963/2,338,664)的参与者将这些材料评为“所有医生都能理解，而不仅仅是专家”。92.36%(2,156,478/2,334,986)的参与者只能通过研究文章材料来回答知识问题。然而，对于心理治疗师(0.16%，3677/2,338,664)，这个数字较低(84.96%，3124/3677)。

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对于“该话题在我的临床常规中发生”的问题，回答“经常”的占16.66%(389,624/2,33,9049)，回答“经常”的占21.99%(514,296/2,339,049)，回答“很少”的占39.17%(916,280/2,339,049)，回答“不相关”的占13.71%(32,0724/2,339,049)，回答“从不”的占8.74% (198,125/2,339,049)图6)。

在25.61%(599,046/2,339,175)的参与者中，医生在阅读文章之前已经“制定了有关疾病的既定治疗策略”，32.88%(769,185/2,339,175)有“未解决的问题”，20.44%(478,175/2,339,175)有“没有既定策略”，21.07%(492,769/2,339,175)的问题无关。私人执业医师、高级专科医师和主治医师拥有明确治疗方案的比例最高(见图7)。

在70.27%(1,643,825/2,339,275)的参与者中，从日常实践的角度来看，重要问题被处理得“非常好”。排除那些认为文章内容与他们的医疗实践无关的参与者，这一值增加到84.44%(1,643,825/1,946,694)。私人执业医师、主治医师、高级专科医师和退休医师的评分较高(见图8)。

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讨论

这项研究得出了以下重要结果:

1. 跨学科CME文章德意志Arzteblatt吸引了相当大比例的德国医生，并得到了参与者的积极评价。
2. 参与者在一天和一周中的时间进行文章的工作以及对内容的判断表明，印刷媒体的继续教育符合自主学习的需要。
3. 三组参与者在跨学科CME文章中德意志Arzteblatt可以识别，这表明印刷CME的目标受众不同。

参与者及参与

CME文章的高参与率德意志Arzteblatt支持印刷CME是CME项目中重要支柱的观点。关于德意志Arzteblatt在美国，每年约有15%的执业医生参加。此外，大多数参与者都是反复参加的，三分之一的人多年来参加了11到50次。因此，对于有义务证明继续教育的医生来说，印刷CME对CME学分的总和贡献很大。值得注意的是，不仅有义务收集CME学分的医生参与:在我们的分析中，我们发现一个几乎完全由住院医生组成的集群，根据德国法律，这组医生不需要收集CME学分，因为住院医生被认为处于不断学习的过程中。尽管住院医师群体是我们研究中最小的群体，但大约四分之一的参与者被分组在那里，这表明医生的继续教育并不完全是由法律义务驱动的。

在广泛的参与者中，我们能够确定另外两个定义明确的群体，年龄和性别是关键特征。一组由主要从事门诊护理的男医生组成，另一组由从事不同领域(门诊护理和其他保健领域)的女医生组成。很明显，这些集群并不能代表整个德国医生;例如，年长和年轻的医生在我们的参与者中代表性不足。

评价和知识测试

总的来说，参与者的评价显示出对文章的高度满意度;几乎80%的人认为它们很好或非常好。在所有参与者中，70%的人认为该主题的重要方面已经得到了很好的介绍。同样，96%的读者发现，即使是不属于文章主要涉及的专业的医生，也能理解文章的内容。令人欣慰的是，在大多数参与者中，文章的主题至少很少出现，并且经常定期和频繁地出现在参与者的日常工作中，并且许多参与者报告了在处理临床主题时未解决的问题。满意度和可理解性的高分表明，通过定义良好的编辑过程，可以在长期的基础上提供有用的CME文章。

99%的参与者通过了知识测试，92%以上的问题可以在不使用任何其他额外材料的情况下回答。在德国，知识测试被认为是形成性的，支持文章的主要信息，而不是反映CME文章的全部内容;它们不是严格意义上的考试[9]。然而，知识测试为印刷媒体的CME增加了一种独特的质量保证元素(在德国)。

满足医生的学习需求

我们的数据进一步表明，印刷媒体上的继续教育不仅在内容上满足了自主学习的需求，而且在“出席”的时间和时间上也满足了自主学习的需求。文章在一周的所有日子里都被阅读，最常见的是在周日。此外，近40%的参与发生在09:00之前或18:00之后，这与现场会议明显不同。这些数据表明，关于地点和时间的灵活性是印刷媒体CME计划的主要优势之一。因此，如果家庭和工作的兼容性在医学中仍然很重要或变得更加重要，那么印刷CME在各种CME项目中肯定占有重要地位。

在医院医生中，住院医生阅读文章的频率低于高级专家和主要医生，这反映了只有专家才有法律义务记录其CME活动的事实。46%的参与者在门诊工作，而医院医生在全国范围内的代表性不足，这一事实进一步支持了这一点[8]。

成功的印刷继续医学教育计划的因素

我们在芝加哥商业交易所的经验德意志Arzteblatt建议以下因素对于一个成功的印刷CME项目是重要的:主题的多样性，可理解性，积极的智力参与(动手方法)，规律性，易于联系的热线和维护，以及精心设计的公平和可实现的选择题。期刊方面所需要的承诺是实质性的:在《芝加哥商业交易所》上发表一篇CME文章所涉及的时间和精力德意志Arzteblatt远远超过了一篇正常的叙事性评论文章。制作CME文章包括，例如，选择作者并将作者介绍到CME文章的细节中(例如，制定学习目标，带回家的信息或多项选择题)。对于教育材料，编辑和同行评审都需要特别彻底，所有的选择题都必须预先测试。总的来说，我们估计，与一篇普通的评论文章相比，CME文章需要两倍的时间和精力来发表。因此，我们仅CME就投入了大约六分之一的员工资源。

限制

本调查仅限参加德意志Arzteblatt2004年至2014年CME计划。不参与的特点和不参与的原因不在我们的范围之内。看看是否有某些医生群体不能被说服参加印刷CME，以及可以做些什么来满足他们的需求，这将是很有趣的。印刷CME的一个明显缺点是缺乏专家和参与者之间的互动。因此，未来我们计划提供在线问答形式。打印CME的另一个问题是测试格式;虽然其他形式的知识评估，如访谈，在许多方面优于多项选择题，但参与者的绝对数量使得多项选择题格式不可避免。两份出版物总结了优秀选择题的相关因素，证明了从2006年到2012年的进步德意志Arzteblatt并表明该期刊在提供CME的德国期刊中处于领先地位[10，11]。此外，打印CME对日常临床实践的影响尚不清楚，因为没有关于获得的知识或能力应用的随访数据。这方面需要在今后的研究中进一步探讨。

结论

总之，这项对德语国家最大的印刷CME项目的调查表明，跨学科CME文章的发表是可行的，并且吸引了广泛的医生，无论其医学专业、年龄、性别和在医疗保健系统中的地位。然而，我们已经确定了某些医生群体，他们通过阅读CME文章进行自主学习可能特别有吸引力。