荷兰普通人群中烟草添加剂在线信息的使用和影响:一项随机对照试验

介绍

香烟及其他烟草制品含有大量添加剂[1]。在香烟生产过程中，总共使用了673种不同的烟草添加剂[2]。事实上，一支香烟平均含有68种不同的添加剂[3.]。添加剂如糖或香兰素可能被认为是无害的，但它们在燃烧过程中会发展成有害的致癌物质(例如甲醛)[1，4，5]。一些烟草添加剂被认为会提高尼古丁的生物利用度，从而增加尼古丁成瘾[6]。从烟草行业的角度来看，使用烟草添加剂的主要原因之一是改善口味，使烟雾更温和，更容易消费[6]。

自2003年起，荷兰的烟草生产商和进口商在法律上有义务列出其产品中使用的所有烟草添加剂，并向政府提供这些信息。[7]。必须公布有关添加剂用量的信息，包括其功能和对健康的已知影响[8]。自2012年以来，荷兰国家公共卫生与环境研究所(RIVM)在一个专门的网站(" tabakinfo ")上发布了有关烟草添加剂的信息。本网站旨在向公众提供中立和客观的资讯。与荷兰相反，大多数其他收集烟草添加剂信息的欧洲国家并不公布这些信息。例如，在英国，由于担心人们会误解这些信息，所以不会公布这些信息[3.]。

只有两项研究，一项在澳大利亚[9]和美国的一个[10] -调查了向公众传播有关烟草或烟雾成分信息的影响。澳大利亚焦点小组访谈的结果表明，公众希望获得有关烟草添加剂的信息。在这种情况下，尽管感觉烟草添加剂的信息可能对吸烟行为有影响，但他们对查找这些信息不感兴趣。此外，有些资料似乎过于详细或令人困惑。此外，与烟草添加剂有关的信息导致了一些误解。例如，有些人认为添加剂少的香烟比添加剂多的香烟危害小。[9]。

美国的一项横断面定量调查通过评估吸烟者和非吸烟者的意识、担忧和吸烟劝阻来研究有关烟雾成分信息对吸烟者和非吸烟者的影响。10]。研究参与者知道20个要素中的6个。与香烟烟雾中自然存在的物质相比，阅读与烟草添加剂有关的信息会增加人们对添加到烟草制品中的物质(如烟草添加剂)的危害的担忧。然而，烟雾成分不同于烟草添加剂。烟草添加剂是在烟草制品的生产过程中有意添加的，以改善口感或产品质量，而烟雾成分是吸烟者在使用产品过程中接触到的物质。尽管如此，美国的研究在人们如何看待烟草添加剂信息方面提供了信息。

可以想象，并非所有人都对烟草添加剂和烟雾成分的信息感兴趣。众所周知，吸烟者对吸烟危害的信息不太感兴趣[11与不吸烟的人相比。也可能是不同教育水平的人对烟草添加剂和烟雾成分的理解不同，甚至可能误解它们。先前支持这一假设的研究很少涉及烟草添加剂，而是针对潜在的减少接触产品(如轻香烟)进行的。一些研究表明，吸烟者认为，与普通香烟相比，轻量产品的危害较小[12，13]。尽管这些研究中提供的关于预吸香烟的信息没有任何关于积极健康结果的声明，但吸烟者认为这些产品比普通香烟更健康[12]。此外，受教育程度较高的人对这些产品的了解程度更高。然而，在比较不同的教育水平时，对这些产品的风险认知并没有发现差异[14]。

另一项关于对降低风险烟草广告反应的研究发现，受教育程度较低的人误解了广告，认为这些产品完全没有健康风险[15]。此外，受教育程度较高的人比受教育程度较低的人更频繁地使用prepp [16]。这些结果表明，信息可以产生误导的影响。吸烟者和不吸烟者以及不同教育水平的人都有可能误解网上提供的有关烟草添加剂和烟雾成分的信息。鉴于如今有关烟草添加剂的信息是强制性的，重要的是要弄清楚这些信息是否会改变人们对烟草添加剂的认识、风险认知和态度。事实上，这些决定因素在与健康有关的行为的意向形成过程中很重要[17-19]。目前，在荷兰缺乏对这些决定因素的深入了解。

目前的网站旨在向公众提供信息，而不是改变态度和行为，这一目标也受到荷兰政府在这些问题上的政策的严格指导。然而，因为网站可以影响态度和行为，这些结果也是我们评估的主题，以及评估新网站对这些结果的潜在负面影响。因此，本研究的首要目的是描述一项随机对照试验(RCT)在烟草添加剂知识、风险认知、态度改变和吸烟行为方面的影响。这将以每天吸烟的数量来表示。第二个目的是评估网站的使用情况。最后，我们将描述访问者对网站的评价。

方法

Tabakinfo网站

在这项研究中，我们复制了原来的网站，并取消了与烟草添加剂无关的信息的超链接，这些信息也可以在原来的网站上找到。通过这样做，我们希望减少对其他信息的关注，并能够衡量参与者的使用行为。在tabakinfo网站上，与会者可以找到有关烟草添加剂立法、使用烟草添加剂的原因以及在哪些产品中添加烟草添加剂的信息。此外，情况说明书上列出了15种特定的烟草添加剂(如糖或香兰素)。这些提供了更多关于这些添加剂的功能及其潜在危害的信息。该网站还提供了一个数据库，访问者可以按品牌搜索特定产品，并获得有关成分和添加剂的概述。

设计

一项有三个研究组(烟草信息、烟草信息加数据库和对照组)和两次测量时间(基线和随访)的随机对照试验(图1)。所有三组的参与者都必须填写基线问卷。之后，烟草信息组被要求访问网站并阅读有关烟草添加剂的信息。烟草信息加数据库组被要求访问网站和数据库。他们查找了香烟品牌和类型的烟草添加剂信息。对于被分配到烟草信息组的参与者，网站上没有提供这些信息。这样做是为了调查访问数据库可能产生的影响。3个月后进行随访测量。在3个月的时间里，参与者有机会访问原始网站。对照组只需要完成基线和后续调查问卷，但不能访问网站。 Ethical approval of the Regional Medical Ethics committee in the Netherlands was not necessary because participants in this study were not subjected to procedures or required to follow certain rules of behavior (the criteria for ethical approval) [20.]。

‎ 查看此图

程序及参与者

18岁以上的参与者是通过一个荷兰独立的互联网小组招募的，该小组按照ISO标准运作。21]。该小组的所有成员都表达了参与科学研究的意愿。本次研究共邀请了1000名小组成员参与，其中672名小组成员参与了研究，回复率为67.21%。数据收集于2014年7月(基线)和10月(3个月随访)进行。在收到电子邮件邀请后，参与者有一周的时间填写问卷。5天后没有回复的参与者会收到一封电子邮件提醒。为了能够比较吸烟者和非吸烟者对网站的看法，我们的目标是在研究样本中有50%的参与者是吸烟者，50%是不吸烟者。小组成员收到一封带有在线问卷链接的电子邮件。在问卷的最后，为其中一个实验组的参与者提供了一个独特的研究网站链接。分配给对照组的参与者的电子邮件中没有包括这一点。 The use of a unique link for each participant from the experimental groups provided the opportunity to track behavior of the participants on the website (ie, what parts of the website the participants visited) using the software ComScore by Sitestat [22]。后续测量的邀请只发送给完成基线问卷的参与者。参与者获得的奖励形式是积分，他们可以收集积分并兑换代金券。

问卷调查

问卷是用荷兰语填写的。仅在基线时评估个人特征，包括性别(1=男性，2=女性)、年龄(1=18-19、2=20-24、3=25-29、4=30-34、5=35-39、6=40-44、7=45-49、8=50-54、9=55-59、10=60-64、11=65岁或以上)、教育状况(1=低:未受过教育，小学或较低职业学校，2=中:中等职业学校或高中，3=高:高等教育或大学)和收入(1=低:<€12,500;2 =中产:26000 -€€39000;3=高:39,000欧元或更多)。根据荷兰统计局的描述，样本的分布在年龄、性别、收入和教育水平方面代表了荷兰人口[23]。

在基线，参与者被问及一个问题，如果他们已经知道这个网站:“你熟悉tabakinfo网站吗?”(1=是，2=否)。

在基线和3个月随访时测量吸烟行为、知识、风险认知和对烟草添加剂的态度。根据世界卫生组织测量吸烟状况的指导方针，所有参与者都被问及他们是否每月至少吸烟一次(1=是，0=否)[24]。如果是，参与者被归类为吸烟者。然后，他们被要求通过多项选择题说明他们每天抽多少支烟，抽什么牌子，抽什么类型的香烟(例如，小雪茄、雪茄、卷烟或烟斗)。

Omega用于评估鳞片的内部结构[25];这个值代表了一个比Cronbach alpha值偏差更小的替代值[26]。与Cronbach alpha类似，omega值的取值范围从0到1，数值越高表明内部结构越连贯。换句话说，由于一般因素(即ω)引起的方差比例提供了有关量表得分估计所有项目共有的潜在变量的程度的重要信息[27]。对烟草添加剂知识的评估有10个正确或错误的陈述(ω =0.82, 95% CI 0.80-0.84)。为了对知识进行二分类，我们将“我不知道”的答案重新编码为因为不知道正确答案而回答错误的问题。例如，“有添加剂的烟草比没有添加剂的烟草含有更少的致癌物质”(错误)。

为了衡量对烟草添加剂的风险认知，评估了六个项目;三个项目涉及认知方面，三个项目涉及风险感知的情感方面。这些问题是基于早期评估风险认知的问卷，并根据烟草添加剂进行了调整[28]。答案采用李克特五分制(5=完全同意，1=完全不同意;=0.81, 95% CI 0.77-0.84)。“如果我抽含有添加剂的烟草，我患癌症的几率就很高”是认知风险感知项目的一个例子。

对烟草添加剂的态度采用李克特五分制(5=完全同意，1=完全不同意)，分为14个项目进行评估;烟草添加剂的优点有8个，缺点有6个(优点:ω =0.83, 95% CI 0.79 ~ 0.86;con: ω =0.79, 95% CI 0.76-0.82)。这些问题是根据先前评估态度的问卷，并根据烟草添加剂作了调整[29，30.]。举个例子，在一个支持态度的项目中，参与者被问到:“如果我抽含有添加剂的烟草，我会感觉很好。”

在本研究中使用的小组中进行的所有研究中都包括了与问卷评估有关的项目。在视觉模拟五点李克特量表上，参与者对他们对问卷的评价是有趣(1)还是无趣(5)，愉快(1)还是不愉快(5)，太长(5)还是太短(1)，难(1)还是容易(5)来回答。我们还记录了完成问卷所花费的时间。

后续测量包含网站评价的项目，只有两个实验组的参与者回答了这些问题。参与者对网站的看法被评估使用10个概念关于网站的不同方面，如内容，布局，语言，或导航[31]。这些不同的结构在评估网站访问者体验的不同方面是有用的。积极的体验与详细的使用有关[32]。完整性和布局用两个项目来评估，其他概念各用三个项目来评估:效率(例如，我很容易找到我在这个网站上寻找的信息;ω =0.92, 95% CI 0.90-0.93)，有效性(例如，网站提供了有用的信息;ω =0.92, 95% CI 0.91-0.94)，享受(例如，我发现我访问这个网站很愉快;ω =0.96, 95% CI 0.95-0.96)，主动信任(例如，如果需要，我会根据本网站提供的信息采取行动;ω =0.89, 95% CI 0.86-0.91) [31，33相关性(例如:这个网站上的信息对我来说是新的;omega=0.78, 95% CI 0.71-0.80)，理解(例如，我发现网站上的许多单词很难理解;ω =0.83, 95% CI 0.82-0.88)，完整性(例如，网站包含足够的信息;r=.79)，布局(例如，我发现网站的布局看起来不错;r=.29)，向他人推荐(例如，我会向他人推荐这个网站;ω =0.83, 95% CI 0.84-0.89)，以及再次访问的意向(例如，我会再次访问该网站;=0.84, 95% CI 0.81-0.87)。所有问题都可以用李克特五分制来回答(1=完全不同意，3=既不同意也不同意，5=完全同意)。

通过跟踪参与者收到的独特链接来评估网站的使用情况。使用这些独特的链接，可以看到每个参与者访问了哪些页面。

统计分析

使用SPSS version 24软件对数据进行分析，并使用R计算omega作为知识、风险感知、态度支持、态度反对和网站评估结构的量表信度。采用Logistic回归分析评估特定亚组的辍学率是否较高。使用频率和描述性统计来描述基线时的研究样本。

使用输入法进行线性回归，分析访问网站后，对照组和研究组在知识、风险认知、态度和每日吸烟量方面的差异。所有的分析都是针对这五个结果变量进行的，年龄、性别、教育程度和收入水平以及吸烟状况作为自变量。此外，研究小组*年龄，研究小组*吸烟状况和研究小组*教育程度之间的相互作用，以确定使用该网站的亚组之间的差异。如果其中一个相互作用项在a处显著P的值。05，对相关亚组进行分析。所有的分析都校正了年龄、性别、教育水平、收入和吸烟状况。在分析认知、风险感知、态度支持、态度反对和吸烟的随访效果时，每个分析都包含相应的基线测量。

采用进入法进行线性回归分析，以确定网站使用的预测因素。为此，计算了一个连续的因变量，它总结了网站内访问页面的数量。这包括关于烟草添加剂的具体信息。自变量包括年龄、性别、受教育程度、收入、知识、态度、风险认知、吸烟状况、吸烟量、问卷持续时间、问卷评价。总共有19名参与者在基线时报告他们知道该网站(烟草信息组:n=9;烟草信息加数据库组:n=7;对照组:n=3)，排除在分析之外。

最后，我们分析了不同的子群体对网站的评价。为此，我们进行了独立抽样t使用方差分析(ANOVA Tukey)进行事后检验，我们比较了教育程度和收入水平，并使用了10个评价概念(效率、有效性、主动信任、相关性、享受、理解、完整性、布局、向他人推荐和再次访问的意图)中的每一个的方法。

结果

样品特性和磨损

研究样本(表1)包括672名参与者(烟草信息加数据库组:n=218;烟草信息组:n=218;对照组:236例(男性:54.8%，368/672)。在年龄和性别方面，研究样本内的分布与荷兰的分布一致，收入分布也是如此(高:31.7%，213/672;中:45.2%，304/672;低:23.1%，155/672)和教育(高:24.6%，165/672;中:43.2%，290/672;低点:32.3%(217/672)。此外，样本中吸烟者占53.9%(632/672)。表2介绍每个研究组在基线和随访时对烟草添加剂的看法。

3个月后随访失失率为26.8%(180/672)。收入较低的参与者的辍学率显著较高(OR 0.42, 95% CI 0.19-0.90，P=.03)，实验组烟草信息加数据库(OR 2.17, 95% CI 1.12-4.22，P= 0.02)，在基线时表示不喜欢填写问卷的参与者中(OR 0.48, 95% CI 0.30-0.77，P= .002)。关于所有其他变量，包括年龄、性别、吸烟行为、教育水平、问卷评估(明确:mean 1.9, SD 1.1;有趣:均值2.1，标准差1.2;长度:平均值3.0,SD 0.6;在知识、态度和风险感知方面，未发现辍学的显著差异。

决定因素与吸烟状况

表2表明在基线和随访时对烟草添加剂感知的平均值。方差分析和Tukey事后检验没有发现三个研究组之间的差异。可以看出在表3和4在3个月的随访后，与对照组相比，被测者对烟草添加剂(知识)的认识:R²=点;风险感知:R²= .30;职业态度:R²=点;态度反对:R²= 0.38)或每日吸烟量(R²=.62)在实验组内发生变化。此外，吸烟者对烟草添加剂的风险认知和负面态度明显低于不吸烟者。没有一个相互作用项是显著的，这表明在吸烟状况、不同教育水平和年龄组中没有亚组效应。

网站使用

烟草信息组的所有参与者都访问了该网站。在烟草信息加数据库组中，163名参与者中有159人(97.6%)访问了该网站;关于烟草添加剂的具体信息是网站的另一部分，来自两组的346名参与者中有129名(37.3%)查询了这些信息。只有一小部分参与者浏览了网站，以获取有关14种特定烟草添加剂之一的更多信息，如香草(23/346,6.7%)或糖(25/346,7.2%)。在烟草信息加数据库组访问网站的参与者中(n=159)， 33.3%(53/159)访问了提供数据库的子网站。

中的模型表5占预测网站使用的总方差的78%。结果表明，年龄越小(B= -0.07)，t₁₁= -2.43,P=.03)，对烟草添加剂有低风险认知(B= -0.32，t₁₁= -2.07,P= 0.04)是网站使用的显著预测因子，但教育水平较低(B= -0.67，t₁₁= -2.65,P= 0.01)是较少使用网站的显著预测因子。

网站评价

该网站通过使用以下10个概念进行评估:效率、有效性、积极信任、相关性、享受、理解、完整性、布局、向他人推荐和再次访问的意图。表6显示研究样本的这些量表的平均得分。可以看出，参与者倾向于消极地评价所有这些概念，因为他们的答案介于不同意和中立之间。

对于所有这些概念，我们没有发现不同教育水平、收入群体或不同年龄的参与者之间有显著差异。女性(平均2.70,SD 0.73)对网站的积极信任程度明显高于男性(平均2.53,SD 0.65;平均差异= -0.17,95% CI -0.33 ~ -0.17;t₃₂₄= -2.21,P= 03)。此外，吸烟者(平均2.66,SD 0.79)与不吸烟者(平均2.90,SD 0.80)相比，再次访问网站的意愿显著降低(平均差异= -0.32,95% CI -0.49至-0.14;t₃₂₄= -3.55,P <措施)。

讨论

主要发现

这项研究表明，基线的参与者对烟草添加剂的了解程度并不高，这与美国最近的一项研究一致[34]。此外，我们的参与者对烟草添加剂没有强烈的积极或消极的风险认知或态度。

我们证明，在3个月的随访中，访问网站导致对照组和实验组之间没有变化。这可以用几个因素来解释。首先，我们研究的参与者只访问了一次网站。这一次接触新信息可能不足以期望吸烟行为发生任何变化，也不足以期望知识、风险认知或态度等决定因素发生任何变化[35]。此外，在访问子网站和特定信息方面，参与者对网站的参与度较低。此外，参与者对网站的评价也不积极，重新访问网站的意愿也很低，这可能限制了网站的影响。此外，也有可能是对照组的参与者对烟草添加剂的话题感到好奇，并搜索有关该话题的更多信息(例如，使用谷歌)。这些参与者可能访问了原始网站，并获得了与实验组相同的关于烟草添加剂的信息，或者在网上找到了关于烟草添加剂的其他信息。

其次，关于网站使用的预测因素，我们发现年龄较大、受教育程度较高、对烟草添加剂有高风险认知等个人特征与更广泛的网站使用有关。这包括访问更多的子网站(即查找有关烟草添加剂的具体信息)。这与之前的研究结果一致，即社会经济地位较高的人对健康话题更感兴趣，并且更频繁地在互联网上搜索健康信息。36，37]。此外，一项对网上提供的烟草信息的内容分析表明，大多数网站对阅读水平的要求都很高[38]。这些要求可能解释了为什么受教育程度较低的参与者在评估网站上访问的信息较少。此外，对烟草添加剂具有低风险认知的参与者更详细地访问了该网站，这支持了先前的研究结果，即高风险认知与避免寻求信息有关[39，40]。

总的来说，总体结果显示，实验组中只有三分之一的参与者访问了数据库，少数人详细访问了网站，对网站的评价不积极。值得一提的是，吸烟者再次访问网站的意愿较低，而这些人是本网站的目标市场。访问者应该受益于网站，例如，在增加他们的知识方面。人们不深入访问网站的原因可能有几个:网站的布局、设计、结构和功能是决定网站如何被感知和使用的基本要素[41]。对网站的评价表明网站的重要概念需要改进，如理解、相关性、信任或享受。改进网站可能会促使访问者在网站上停留更长时间，这反过来又增加了访问者接收烟草添加剂信息的机会。此外，可以通过将导航改为更清晰的显示来改进网站，从而避免文本中的超链接。相反，可以在主文本旁边提供导航路径。鉴于这项研究的参与者没有访问含有特定烟草添加剂深入信息的页面，可能值得将信息的内容改为更一般和不太具体的信息。这是因为大多数参与者只看了一般信息。可以在网站上提供关于烟草添加剂的更深入的信息，也可以标记为“深入信息”，以帮助访问者区分广泛信息和深入信息。使用诸如“您在寻找什么信息?”之类的选项来引导访问者浏览网站可能也会有所帮助。这些建议必须在进一步的研究中加以审查。

限制

这项研究有一些局限性。我们的参与者是通过一个小组招募的，并因参与而获得奖励。网站上提供的信息可能会对主动访问网站的人产生更大的影响。然而，只包括游客可能会危及我们的研究结果对整个荷兰人口的普遍性。

我们预测网站使用的模型具有非常低的解释方差(8%)。这表明，一定有其他变量，我们没有测量和相关的网站使用。可以想象，我们没有评估烟草添加剂的主题相关变量，如兴趣，或与互联网使用相关的变量，包括健康素养[42]。

此外，我们只评估了参与者使用了哪些超链接;其他衡量网站参与度的指标，比如人们在网上花费的时间，可能会引起人们的兴趣。

我们研究的另一个限制是，我们不能排除对照组的参与者在基线和随访测量之间访问原始网站的可能性。这是因为该网站可以在网上找到，就像在网上找到其他关于烟草添加剂的网站一样(例如，通过谷歌搜索)。最后，网站上指向烟草添加剂以外主题的超链接被停用，这可能导致对观察到的网站使用情况的偏见。

结论

通过tabakinfo网站和披露烟草添加剂的信息，荷兰政府履行了告知公众的要求[43]。访问网站不会影响知识、风险认知、对烟草添加剂的态度和吸烟行为。如果基于网站的健康相关信息要对诸如知识、风险感知或态度等概念产生影响，就有必要使网站更加适应访问者的需求。例如，可以通过使主页上的信息易于访问来实现这一点，从而避免长时间的浏览活动。这是因为大多数参与者只访问了第一个子网站。此外，它可能是可取的，使网站更有吸引力的人谁是受教育程度较低和吸烟者。也有可能是网站没有鼓励参与者详细查找信息，但这种想法需要通过进一步的研究来评估。此外，由于访问者的需求可能不同，建议根据他们的需求定制信息。的确，需要进一步的研究来更深入地了解这些需要和要求。