屏幕对屏幕与面对面咨询对医患沟通的影响:模拟患者的实验研究

简介

如今，新的信息和通信技术在医疗实践中发挥着日益突出的作用[1]，这一领域的绝大多数研究表明，这些新技术取得了主要的积极成果，包括提高了卫生保健的质量和效率，增强了患者的参与，获得了更广泛的专家，以及节省了时间和成本[2-5］．尽管有明显的希望，在医疗保健中大规模实施基于网络的咨询已被证明是困难的，一些研究强调继续需要研究这些发展对日常医疗实践的影响[5-8］．此外，只有少量证据表明，基于网络的患者-提供者接触的结果与面对面护理相当或更好[9］．

这与人们的预期相矛盾，即在未来的几年里，基于网络的咨询将越来越多地取代传统的面对面的患者-提供者互动[3.，10，11］．尽管到目前为止，患者和医疗服务提供者之间基于网络的屏幕对屏幕接触(也称为视频咨询、计算机中介咨询或远程咨询)仍然相对少见，但有大量证据表明，患者希望在定期面对面咨询的基础上与医疗服务提供者进行基于网络的交流[3.，6，7］．最近的研究表明，与卫生专业人员相比，患者对网络咨询作为一种可接受的医患沟通媒介持更积极的态度[6，11-13］．一般来说，提供者似乎更犹豫，因为他们担心网络咨询的质量低于线下咨询，并可能导致医疗保健的非人化[3.，6，14，15]，但最近的研究发现，有电子医疗经验的医生对推行电子医疗的态度较为积极[7，8］．

需要从患者和提供者的角度进一步探讨网络咨询的满意度[16］．网络咨询的质量和有效性可能取决于患者和提供者对网络交流的态度。因此，本研究旨在调查咨询媒介(屏幕对屏幕与面对面的医患交流)对患者和医患交流行为和咨询满意度的影响。因此，我们的前2个假设如下:

H1a:患者对网络视频咨询的满意度高于面对面咨询。

H1b:提供者对面对面咨询的满意度高于基于网络的视频咨询。

长期以来对面对面咨询的研究表明，医疗沟通的3个主要支柱(信息交换、人际关系建立和共享决策)有助于更好的患者-提供者互动，并在线下咨询中使患者和提供者更满意[17-19］．目前尚不清楚网络和面对面的医患互动在信息交换、人际关系建立和共同决策方面的质量是否不同，以及这些交流行为对患者和提供者满意度的中介作用是否不同。

在信息交换方面，以计算机为媒介的传播研究可以解释视听网络咨询对参与者交际行为的影响。由于视听网络交流中视觉和上下文线索的减少，人们倾向于在网络环境中提出更多的问题和分享更多的信息，而不是面对面的交流。20.，21］．此外，我们期望交际行为对患者和提供者的咨询满意度的预测价值[18，19将推广到基于网络的咨询。因此，我们接下来的假设如下:

H2a:网络视频咨询比面对面咨询更有利于信息交流。

H2b:信息交流对患者和提供者的会诊满意度有正向影响。

关于人际关系的建立，网络医患咨询是否适合人际关系的建立尚无共识。虽然有关以电脑为媒介的交流(CMC)的一般研究表明，基于网络的视听交流可能与面对面交流一样，甚至更适合于情感互动[21]，关于医患沟通的实证研究结果喜忧参半[22］．然而，根据早期的研究[21]，我们期望提供者在网络咨询中使用更多的共情言语陈述，以弥补非言语共情的不足。因此，患者的自我表露可能会增加，从而建立更多或更好的人际关系。因此，我们的下一个假设状态是:

H3a:网络视频咨询比面对面咨询更能建立人际关系。

H3b:人际关系的建立会对患者和提供者的咨询满意度产生积极影响。

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在过去的二十年中，临床决策的支持已经从家长式模式转向了一种患者发挥更积极作用的方法，并且由患者和提供者合作达成决策[23］．已发现的证据表明，在医疗保健中使用新的通信和信息技术促进了这种向提高患者参与和自主权的范式转变[11，24］．共享决策对提高患者和提供者对咨询的满意度的积极影响已在面对面的患者-提供者沟通中得到充分证明[23，25］．很少有证据表明在网络咨询中共享决策的结果。预计这一预测值也适用于基于网络的患者-提供者沟通，如以下假设所述:

H4a:与面对面的咨询相比，基于网络的视频咨询能带来更多的共同决策。

H4b:无论是网络咨询还是面对面咨询，共同决策都会对患者和提供者的咨询满意度产生积极影响。

图1本文概述了本研究中提出的假设。

方法

过程

在我们的实验中，医学实习生和模拟患者对盆腔器官脱垂和应激性尿失禁进行了医患会诊。之所以选择这些受试者，是因为其在女性中的患病率很高:在西方国家，20%的女性会因尿失禁或盆腔器官脱垂而接受手术[26］．

12名实习生(来自荷兰奈梅亨大学(Radboud University Nijmegen)的五年级和六年级医学生)参与了实验。与医生相比，实习生在面对面咨询或网络咨询方面的经验较少，这就降低了他们对其中一种咨询的既定偏好的可能性。六名经过认证的模拟病人，他们接受训练，通过模拟一组症状来扮演实际病人[27)，参加了实验。使用模拟患者是一种常用的方法，以确保对病情的高度实验控制[28，29］．

来自内梅亨大学医学中心(MG和TN)的2名妇科医生撰写了盆腔器官脱垂和应激性尿失禁的4种不同方案(2种不同方案，2种情况)。在荷兰，根据荷兰卫生保健管理局NZA的裁决[30.]的规定，不允许在网上进行第一次咨询，因此这些场景被用作第二次咨询。在虚构的第一次会诊中，病人与医生讨论了她的抱怨，进行了身体检查，病人已经得到了诊断。在模拟会诊中，医生解释了不同的治疗方案，并必须就治疗计划做出决定。

实习生和模拟患者的两个场景都包括第一次咨询的摘要、患者的人口统计细节以及生活方式、工作和孩子的信息。在实习生的场景中添加了关于诊断的额外医疗信息，并描述了患者对其疾病和可能的治疗的担忧，并在模拟患者的场景中添加了对某些治疗方案的偏好。

每个实习生都收到了全部4个场景。此外，他们还收到了有关治疗方案的信息。盆腔器官脱垂的治疗可包括改变生活方式、专门的物理治疗、安装阴道子宫托或手术[31］．在实习生收到所有信息的两周后，MG和SK与所有实习生举行了预备会议，以回答任何剩余的问题。会议结束后，实习生们收到了一份问卷，他们必须在每次咨询后直接填写。只有在第一次咨询后才阅读问卷，才能诱导问题中描述的特定交际行为。通过事先提供问卷调查，启动的可能效果预计在所有咨询中是相同的。

在实验之前，模拟患者接受他们的场景并对其进行研究。随后，模拟患者与MG(妇科医生)和SK一起召开了预备会议。在这次会议上，所有关于场景和实验的剩余问题都得到了回答，每个模拟患者都有机会练习其中一个场景。此外，他们还收到了在实际实验后必须直接填写的问卷。

共进行了48次模拟医患会诊，其中24次是在网络环境下进行的，另外24次是在面对面环境下进行的。实验会诊6次;每节课有2名模拟患者和2名实习生参加。实习生参加1次会诊，而模拟患者参加3次会诊。在每个疗程中，他们每人参加4次会诊，这些会诊被随机分为2种场景和2种情况，每个实习生和每个模拟患者参加2次网络会诊和2次面对面会诊(见多媒体附件1)．实习医生和模拟患者在参加联合会诊后不能一起进行会诊。最后，研究进行了平衡重复测量设计，其中所有场景在条件上平均分配，并且场景的顺序也是随机的。

参加“屏幕对屏幕”视听测试的参与者被带到不同的房间，房间里配备了一台笔记本电脑和一个内置麦克风的网络摄像头，这样他们就可以看到和听到彼此。实习生和病人通过微软Skype进行互动。实习生将通过Skype发起与患者的视频通话，之后开始咨询。没有最短咨询时间;然而，15分钟后，参与者被要求完成咨询。会诊结束后，实习生和模拟患者都回答了关于会诊的问卷。

面对面的实验在一个类似医生办公室的房间里进行。病人被带到医生的办公室，然后开始会诊。会诊结束后，患者进入单独的房间，以便双方分别填写关于会诊的问卷。在咨询之间切换时要小心，以避免实习生和模拟患者在咨询后立即见面。多媒体附件1显示了每个实验咨询会议的研究设计流程图。

样本

实习生年龄22 ~ 26岁(平均23.8岁，标准差1.3岁)。男性实习生(n=4)和女性实习生(n=8)都参与了实验，因为群体的性别构成可能会影响互动，如自我表露的数量或类型。只有1名实习生之前没有视听网络交流的经验，而其他实习生报告大约每6个月使用一次应用程序进行网络交流(4)，每月一次(2)，每周一次(4)，或每周多天(1)，都是出于个人原因。没有一个实习生使用视听网络咨询与病人交流。

模拟患者均为女性，年龄在39 - 57岁之间(平均47.3岁，标准差6.3岁)，以匹配实验中使用的场景。所有模拟患者都受过高等教育;他们毕业于高等职业教育或大学。据报道，一半的模拟患者大约每6个月使用一次基于网络的视听交流软件，如Skype或Facetime，而另一半患者之前没有任何基于网络的视听交流经验。所有参与者之前都没有通过网络咨询与医生交流过。

措施

本研究中使用的中介变量的操作化是基于患者参与量表(PPS) [32]和跳跃的框架(聆听、教育、评估、合作及支援)[33]因为医生和病人在会诊过程中交流的3个主要目的(即交换信息、建立人际关系和共同决策)最好用这2个量表来涵盖。在多媒体附件2，更详细地描述了操作化。

感知信息交换

基于PPS量表，采用5个项目来衡量患者感知到的信息交换[32]和LEAPS架构[33］．项目的例子可以在操作化的详细版本中找到多媒体附件2．所有项目的响应类别范围从1 (完全不同意)至5 (完全同意)．所有项目形成一个一维尺度(解释方差50%，alpha=。73，平均值3.49 [SD 0.58])。

医生感知的信息交换由患者问卷中的PPS中的3个项目来衡量[32，以适应医生的观点。此外，以下3个项目从子部件信息交换和识别问题和关注点的资料[33“病人有困难记住指示”，“病人不理解我对医疗问题和治疗方法的解释”，以及“病人想告诉我的东西我都不能理解。”6项(见多媒体附件2)形成一维尺度(解释方差45%，alpha=。73，平均值4.13 [SD 0.41])。

感知人际关系建立

在测量患者感知的人际关系建立时，使用了5个项目，这些项目来源于子部分患者对医生情感支持的评价来自科隆患者问卷[34，35]和子部分人际关系融洽的资料[33］．例子可以在操作化的详细版本中找到多媒体附件2．回应类别从1 (完全不同意)至5 (完全同意)．项目形成一个一维量表(解释方差50%，alpha=。73，平均值3.80 [SD 0.49])。

为了衡量医生感知的人际关系建立，使用了5个项目，这些项目来自科隆患者问卷[34，35]及“跨越式发展服务架构”的人际关系[33］．回应类别从1 (完全不同意)至5 (完全同意)．项目(见多媒体附件2)形成一维尺度(解释方差47%，alpha=。67，平均值3.84 [SD 0.39])。

感知共享决策

患者的共同决策采用7项测量:PPS的3项[32]及科隆患者问卷的4项[34，35］．这些项目的例子可以在多媒体附件2．回应类别从1 (完全不同意)至5 (完全同意)．项目形成一维量表(解释方差64%，alpha=。89，平均值4.02 [SD 0.63])。

通过将患者的视角转换为医生的视角，对测量患者共同决策的项目进行了调整，以测量医生的共同决策。例子如下:“我充分让病人参与决定治疗方案。”这7项(见多媒体附件2)形成一维尺度(解释方差54%，alpha=。83，平均值4.08 [SD 0.49])。

满意谘询结果

患者对会诊的满意度用患者满意度问卷(PSQ) [36，37］．包括以下项目:“您对医生满足您需求的方式有多满意?”所有问题的答案都从1 (一点也不满意)至5 (非常满意)．6项组成一维量表(解释方差53%，alpha=。85，平均值4.33 [SD 0.42])。

为衡量医生对会诊的满意程度，采用PSQ根据Zandbelt及其同事的建议，测量对治疗决定的满意度的项目适用于医生的情况[38］．例如，“医生如何满足你的需求?”的问题被修改为“你是如何满足这位病人的需求的?”6项组成一维量表(解释方差48%，alpha=。76，平均4.29 [SD 0.39])。

协变量

对网络交流的态度

医生和患者对网络交流的态度是用Yen和Tu的修订版中的6个项目来衡量的计算机媒介传播问卷［39］．项目包括以下内容:“CMC信息传达感觉和情感”，“通过CMC很容易表达我想要传达的内容”，以及“我的计算机技能让我在参与CMC时感到舒适”。回应类别从1 (完全不同意)至5 (完全同意)．在这两种情况下，6个项目形成了一个一维尺度。医生量表(解释方差48%)的alpha值为0.76(平均3.26，标准差0.52)，患者量表(解释方差44%)的alpha值为0.92(平均3.17，标准差0.73)。

感知时间和注意力

为了衡量患者对医生的感知时间和注意力，我们使用了LEAPS Framework中的4个项目[33]及科隆病人问卷[34，35］．例如，“医生没有花足够的时间和我在一起”和“医生没有解决我想讨论的所有问题。”回应类别从1 (完全不同意)至5 (完全同意)．项目形成了一个一维和可靠的量表(解释方差54%，α =。70，平均值3.81 [SD 0.58])。

统计分析

为了验证这些假设，贝奇和海斯的程序[40]来测试多重中介模型的间接影响。Preacher和Hayes的方法与Baron和Kenny的因果步骤方法相似。41在两个方面。首先，本文还运用回归分析方法考察了自变量(咨询媒介)如何影响中介变量(感知信息交换、感知人际关系建立、感知共享决策)以及中介变量如何影响因变量(咨询满意度)。其次，还检验了加入中介变量后，自变量对因变量的影响是否消失。

然而，Preacher和Hayes的方法扩展了Baron和Kenny的因果步骤方法，因为在这个过程中，可以同时测试多个介质，这允许测试每个单个介质的效果，同时控制其他介质的效果，这反过来在本研究中特别有用。此外，还可以考虑协变量。最后，布道者和海斯的方法[40]使用自举法来测试中介效应的显著性。这消除了对多元正态的需要，这在小样本中不太可能实现。下面的分析和自举估计是基于10,000个自举样本。因此，对于每一种可能的中介效应，我们首先基于正常理论检验构成我们模型的各种路径是否显著。随后，我们基于自举方法对中介效应进行了正式测试。

结果

危险的结果

进行了两个独立的中介分析，一个是模拟患者相关的结果，一个是医生相关的结果。第一个分析集中在患者身上，比较了网络视频条件和面对面条件下患者对咨询的满意度图2)．在分析中使用的中介是患者感知的信息交换、患者感知的人际关系建立和患者感知的共同决策。咨询中使用的场景、患者对网络交流的态度、患者感知的时间和注意力以及医生的性别被作为协变量输入。

假设1a指出，网络视频咨询的咨询满意度高于面对面咨询。结果显示，网络情境(平均4.32,SD 0.41)与面对面情境(平均4.33 [SD 0.43]， b=−0.015，标准误差[SE]=0.075，P=.85)，说明咨询媒介对患者的咨询满意度没有影响。这驳斥了假设1a。

接下来，对3种介质进行测试。假设2a指出基于网络的视频协商比面对面协商更有利于信息交流。这一假设被拒绝，因为患者感知到的信息交换在网络条件下(平均3.54,SD 0.40)和面对面条件下(平均3.43 [SD 0.71]， b=之间没有显著差异。137年,SE = 0.162,P= .40)。协变量分析表明，会诊中使用的场景对患者感知的信息交换有影响(b=。175年,SE = 0.074,P=.02)，这表明某些场景比其他场景诱导更好或更多的信息交换。

假设2b认为信息交换可以提高患者对会诊的满意度。这一假设得到了证实，因为结果显示感知信息交换与患者满意度呈正相关(b=。183年,SE = 0.073,P=.02)，这意味着更多感知到的信息交换导致更高的咨询满意度。最后，患者感知信息交换的中介作用不显著(点估计=。025, SE=0.034, 95%偏差校正和加速(Bca) CI−0.025至0.115)。

假设3a认为，基于网络的视频咨询比面对面的咨询更能建立人际关系，这一假设不被支持。患者感知的人际关系建立在网络情境(平均3.75,SD 0.52)和面对面情境(平均3.84 [SD 0.48])之间没有显著差异，b=−。058年,SE = 0.135,P=正)。协变量分析显示，患者对网络交流的态度(b=−。249年,SE = 0.099,P=.02)和患者感知的时间和注意力(b=。271年,SE = 0.124,P=.03)显著预测患者感知的人际关系建立。因此，患者觉得医生花在他们身上的时间或注意力越多，他们与医生的人际关系就越好。患者对网络交流的态度与患者感知的人际关系建立呈负相关，即对网络交流态度越低，患者感知的人际关系建立越高。当把这两种情况分开时，只有在屏幕对屏幕的情况下，患者对网络交流的态度的影响仍然可见。假设3b认为人际关系的建立会增加患者对咨询的满意度。不出所料，患者感知的人际关系建立与患者满意度呈正相关(b=。183年,SE = 0.088,P=.04)，证实了H3b。患者知觉人际关系建立的中介作用不显著(点估计=−。011, SE=0.029, 95% Bca CI−0.084 ~ 0.034)。

假设4a认为，基于网络的视频协商将比面对面协商产生更多的共同决策，这一假设不受支持。在网络情境(平均4.01,SD 0.57)和面对面情境(平均3.99 [SD 0.70])之间，患者感知的共同决策没有显著差异，b=。135年,SE = 0.133,P=收)。协变量分析显示，患者与女医生(平均4.21,SD 0.49)的共同决策明显多于与男医生(平均3.66 [SD 0.73]， b=。401年,SE = 0.146,P= .009)。此外，患者感知的共同决策与患者感知的时间和注意力呈正相关(b=。604年,SE = 0.122,P<措施)。假设4b，即共同决策将增加患者对会诊的满意度，得到了证实。患者感知的共同决策与他们对会诊的满意度呈正相关(b=.254，SE=0.086,P= .005)。患者感知的共同决策没有显著的中介作用(点估计=。034, SE=0.037, 95% Bca CI−0.024 ~ 0.121)。

最后，检验哪些协变量与患者会诊满意度显著相关。分析显示，患者与女医生交流时的会诊满意度(平均4.48,SD 0.31)明显高于与男医生交流时的会诊满意度(平均4.02 [SD 0.45]， b=。259年,SE = 0.090,P= .007)。对于咨询的协变量场景，患者对网络交流的态度，以及患者感知的时间和注意力，没有直接影响患者对咨询的满意度P>。15。图2提供与患者相关的结果的摘要。路径系数代表非标准化回归权重，其中C为加入介质后，实验条件对患者会诊满意度的直接影响。

Doctor-Related结果

第二项分析比较了网络条件和面对面条件下医生对咨询的满意度图3)．在分析中使用的中介是医生感知的信息交换、医生感知的人际关系建立和医生感知的共享决策。医生的性别，咨询中使用的场景，以及医生对网络交流的态度作为协变量输入。

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假设1b指出，面对面咨询的医生对咨询的满意度高于网络咨询。然而，结果显示，网络条件下(平均4.31,SD 0.37)和面对面条件下(平均4.27 [SD 0.41]， b=，医生对会诊的满意度没有显著差异。107年,SE = 0.066,P=.12)，当检验实验条件对医生满意度的直接影响时。这表明，会诊媒介对医生的会诊满意度没有影响。因此，假设1b被拒绝。

接下来，对这三种介质进行测试。假设2a认为基于网络的咨询比面对面的咨询能带来更多的信息交换，这一假设被否决。在屏幕对屏幕的情况下(平均4.12,SD 0.42)和面对面的情况下(平均4.15 [SD 0.39]， b=−)，医生感知的信息交换没有显著差异。028年,SE = 0.121,P= .82)。假设2b认为信息交换增加了医生对会诊的满意度。这一假设得到了证实，因为结果显示，感知信息交换与医生对会诊的满意度之间存在正相关(b=。533年,SE = 0.093,P<.001)，这意味着更好的感知信息交换导致更高的咨询满意度。医生感知信息交换的中介作用不显著(点估计=−)。015, SE=0.065, 95% Bca CI−0.143 ~ 0.113)。

假设3a认为，基于网络的视频咨询比面对面咨询更能建立人际关系，这一假设不被支持。在网络情境(均值3.78,SD 0.36)和面对面情境(均值3.90 [SD 0.42])之间，医生感知的人际关系建立没有显著差异，b=−。117年,SE = 0.107,P=陈霞)。假设3b人际关系的建立会增加医生对会诊的满意度，这一假设得到了证实。不出所料，医生感知的人际关系建立与医生会诊满意度呈正相关(b=。331年,SE = 0.103,P= .003)。医生人际关系建立知觉的中介作用不显著(点估计=−。039, SE=0.039, 95% Bca CI−0.079 ~ 0.023)。

假设4a认为，基于网络的协商将比面对面协商产生更多的共同决策，这一假设不受支持。在屏幕对屏幕的情况下(平均4.04,SD 0.53)和面对面的情况下(平均4.13 [SD 0.46])，医生感知的共同决策没有显著差异，b=−。089年,SE = 0.146,P= 54)。假设4b指出，共同决策将提高医生的满意度，这一假设也被拒绝。医生感知的共同决策与他们对会诊的满意度没有显著相关(b=。130年,SE = 0.080,P=厚)。因此，医生感知的共同决策没有显著的中介作用(点估计=−。012, SE=0.024, 95% Bca CI−。077到。024)。最后，协变量与中介变量或医生对咨询的满意度无关P年代> .137。图3提供与医生相关的结果的摘要。路径系数代表非标准化回归权重，其中C为加入介质后实验条件对医生会诊满意度的直接影响。

事后分析

调解分析的结果显示，咨询媒介(面对面与网络)没有显著的调解作用。因此，我们进行了事后分析，以测试满意度是否建立在网络咨询和面对面咨询中相同的三个沟通支柱之上，或者，可能某个支柱在其中一种沟通模式中更重要。我们研究了咨询媒介是否可能在中介变量对因变量的影响中发挥调节作用。首先，研究了咨询媒介在患者感知信息交流与患者咨询满意度之间的调节作用。咨询媒介解释了患者对咨询满意度差异的显著增加(ΔR²=。08F_{1, 44}= 4.06,P=.05)，这意味着感知信息交换对满意度的影响取决于咨询媒介。信息交换对满意度的影响仅在基于网络的条件下显著(b=。533年,SE = 0.207,P=.01)，但在面对面的情况下(b=。054年,SE = 0.116,P= 0.65)，表明信息交换仅能预测患者和医生在线交流时的满意度。

其次，探讨咨询媒介是否在患者感知人际关系建立与患者咨询满意度之间起调节作用。咨询媒介解释了患者对咨询满意度差异的显著增加(ΔR²=。10，F_{1, 44}= 5.65,P= .02点)。由此可见，咨询媒介在患者人际关系构建感知与咨询满意度之间起着显著的调节作用。人际关系对满意度的影响仅在面对面条件下显著(b=。545年,SE = 0.169,P=.002)，但在基于web的条件下(b=−。003年,SE = 0.156,P=.99)，表明人际关系的建立仅能预测患者面对面交流时的满意度。

第三，研究会诊媒介是否在患者感知的共同决策与患者对会诊满意度之间起调节作用。咨询媒介不是共享决策和满意度之间的显著调节(ΔR²=。00, F_{1, 44}=陈霞,P= .60)。在面对面条件下，共同决策对满意度的影响是显著的(b=。482年,SE = 0.093,P<.001)和基于web的条件(b=。404年,SE = 0.115,P=.001)，这表明在面对面咨询和网络咨询中，共享决策可以预测患者对咨询的满意度。

最后，通过同样的分析来检验咨询媒介是否在医生感知的沟通行为与医生对咨询的满意度之间起到了调节作用。没有一个调节模型是显著的，所有ΔR²<。02，所有F<1.44，所有P> .235。这意味着医生感知信息、医生感知人际关系建立、医生感知共同决策对医生满意度的影响不依赖于咨询媒介，因此在面对面咨询和网络咨询中是相同的。

讨论

协商媒介对交际行为的影响

在本研究中，我们考察了网络咨询和面对面咨询在医患信息交换、人际关系建立和共同决策方面的差异。我们发现，在这三种交流行为中，网络咨询和面对面咨询之间没有显著差异，这意味着医生和模拟患者在通过网络视频或面对面交流时，对咨询期间的交流没有不同的看法。

关于上述结果，屏幕对屏幕的咨询似乎与面对面的咨询没有区别，这一发现符合社会信息加工(SIP)理论［42］．的SIP理论解释说，为了弥补网络咨询中非语言线索的减少，医生和患者可能会使用更多的语言线索来建立或加强人际关系，并与面对面交流相同数量的信息[42］．因此，医生可能更有可能在网络视频互动中表达同情，而不是面对面互动，以弥补非语言方式表达同情的不足。21，43］．他们的发现表明，在面对面交流中通常被视为极其重要的非语言线索[44，在基于网络的互动中可能不那么重要，因为医生和患者似乎找到了其他方法来将他们的信息置于背景中，并收集和交流重要信息。

此外，有可能医生和模拟病人只是感知他们在网络咨询和面对面咨询中的交际行为是一样的，而实际的交际行为是不同的。先前的研究表明，医生和患者对网络咨询的期望低于面对面咨询[45］．因此，与面对面的咨询相比，他们可能对屏幕对屏幕互动中交流行为的缺陷不那么挑剔。网络交流中非语言暗示的减少和社交存在感水平的降低可能会因此改变医生和患者对互动的期望，进而改变他们的看法。这意味着，在网络咨询中，与面对面咨询相比，需要较少的线索来达到感知到的信息交换、感知到的人际关系建立和感知到的共同决策的相同效果。

对屏幕对屏幕和面对面咨询的满意度

本研究的另一个目的是探讨医患信息交换、人际关系建立和共同决策对面对面和网络咨询的医患满意度的中介作用。首先，结果显示，在医生和模拟患者对咨询的满意度方面，网络咨询(屏幕对屏幕)和面对面咨询没有差异。对定期(面对面)会诊的研究表明，交流行为是医生和患者对会诊满意度的最重要预测因素[44，46］．因此，医生和模拟患者感知的交流行为没有差异这一事实很可能解释了医生和模拟患者在网上面对面交流时对咨询结果同样满意的事实。

其次，考察医疗互动的三种主要交流行为是否对医患满意度产生影响。与早期对线下咨询的研究一致[44，47，48]，本研究显示，医生和模拟患者的感知信息交换和感知人际关系建立与面对面咨询和网络咨询的满意度呈正相关。这强调了患者的双重交流需求[49]，因为研究结果表明，患者工具需求和情感需求的满足都是患者对咨询满意度的预测因素。此外，感知共享决策与模拟患者满意度正相关，这强调了早期研究表明患者希望在决策过程中发挥积极作用[50，51］．这反过来又提高了他们对治疗决定的满意度[52，53]，以预测一般人对谘询的满意程度[54］．然而，感知到的共同决策并不能预测医生对咨询的满意度。一个可能的原因是，模拟患者的共同决策经历与医生不同。医生可能会将共同决策更多地视为一种信息交换形式，他们可能会觉得自己对治疗决定仍有最终决定权。55］．哈曼等人的研究也观察到了这一点[56研究发现，如果患者坚持自己的偏好，并怀疑医生的建议，医生会认为这种做法没有多大帮助，甚至会变得更加恼火。

医生的性别是模拟患者对咨询满意度的一个重要预测因素。与男性医生相比，模拟患者在女性医生的咨询下更满意。尽管医生的性别并不能预测模拟患者感知的信息交换和人际关系的建立，但与男医生相比，模拟患者在咨询女医生时确实经历了更多的共同决策。因此，医生性别对咨询满意度的影响可能是由于感知共享决策的差异。这与Roter等人的元分析相一致[33这表明女医生比男医生更多地参与以病人为中心的交流。此外，由于本研究的重点是妇科健康问题，本研究中的女性患者可能更容易与女医生相处，因为她们可能更了解自己的问题，而且女性妇科医生通常采取更以患者为中心的沟通方式[57］．

最后，事后分析表明，咨询媒介在交际行为与模拟患者满意度之间起着调节作用，这意味着交际行为对满意度的影响取决于咨询媒介，而共享决策对满意度的影响在两种咨询媒介中是相同的;感知信息交换和人际关系建立的效果不同。感知信息交换对模拟患者满意度的影响仅在网络咨询中显著，而人际关系建立对模拟患者满意度的影响仅在面对面咨询中显著相关。这表明，模拟患者可能期望在网络咨询中进行更多的信息交换，而在面对面咨询中进行更多的情感行为或人际关系的建立。本研究结果表明，患者在网络咨询中对情感行为的期望尤其低，这与以往的研究一致[45，58］．患者可能更多地将网络交流视为一种分享信息的方式，而不是与医生建立联系的方式。此外，研究结果显示，对网络交流不太积极的态度增加了患者感知的人际关系建立。因此，与面对面的咨询相比，屏幕对屏幕的咨询可能更少实际的人际关系建立或情感行为，但对网络交流的较低期望可以使患者对网络咨询的缺点不那么挑剔。

影响

这项研究对理论和实践都有几点启示。本研究的结果为医疗互动的三个主要沟通功能对医生和患者的咨询满意度的重要性提供了额外的支持。尽管一些研究已经表明，这些行为与线下咨询的满意度显著相关[17-19，47，48]，本研究表明，这三种类型的交流行为也预测网络咨询的满意度。事后分析表明，信息交换对网络咨询的满意度尤为重要，而情感交流对面对面互动的满意度尤为重要，因为患者对面对面和网络视频咨询的期望不同。例如，在盆腔器官脱垂患者的治疗咨询中，这是一个重要的结果，为基于网络的咨询提供了前景广阔的前景。研究已经表明，在不同的临床环境中，基于计算机的、基于网络的咨询可以改善各种健康结果，如改善血糖控制和降低血压[59]、尿失禁的处理[60]，以及艾滋病毒治疗依从性和艾滋病毒和获得性免疫缺陷综合征患者的风险降低[61］．

此外，本研究的发现还可以产生重要的实际意义。正如引言中所讨论的，基于网络的医患互动应用的增加引起了医生和患者的担忧，他们认为基于网络的咨询可能会使医患互动的原始目的分离和非人化，这反过来可能会对互动产生负面影响[14，15］．这项研究表明，这些担忧可能是不必要的，因为屏幕对屏幕和面对面的互动在交流行为和咨询满意度方面没有差异。其他研究已经表明，基于网络的咨询可以提高效率，减少不断增加的医疗费用[62，63］．此外，先前的研究显示，患者对有关旅行和候诊时间的网络交流特别满意，因为他们可以在自己家中与医生进行最有用和最需要的交流[6，7，16］．当然，我们研究中的模拟患者不能从这些好处中获益，但仍然对屏幕对屏幕的咨询和面对面的咨询一样满意。这些发现强调了网络视频咨询与面对面咨询的潜在附加价值，因为它们提供了与定期面对面咨询相同的互动质量和满意度。因此，医生和医院研究如何将基于网络的咨询整合到他们的实践中是明智的。最近的调查结果显示，有使用电子健康应用程序经验的医生对实施电子健康的态度较为积极，并认为其好处超过可能的困难和缺点[7，8在这方面很有前途。

局限性和未来研究建议

本研究的特点是在解释结果时需要考虑到一些优势和局限性。首先，在这项小规模研究中，采用了一种实验方法，模拟患者而不是实际患者，实习生而不是有经验的专家参与。尽管模拟患者确保了对病情的高度实验控制[28，29]，它们的特征也可能相当相似。在这项研究中，所有模拟患者都受过高等教育。先前的研究强调，受教育程度较低、社会经济地位较低的患者电子医疗参与度较低[64]因为他们通常缺乏获取和理解信息所需的功能性卫生素养，也缺乏批判性卫生素养，而批判性卫生素养是批判性分析信息和应用信息所需的[65］．因此，需要对具有不同教育水平和不同健康素养水平的非模拟患者进行大规模和具有代表性的复制，以证实我们的发现。

参与这项研究的医生都是年轻的实习生，由于他们相对缺乏医疗咨询的经验，他们可能还没有对某种类型的咨询媒介有强烈的偏好。与更有经验的专家(他们有定期面对面咨询的长期经验)进行重复，可能会产生不同的结果。另一方面，本研究的优势在于没有单纯基于经验而对某一种咨询媒介的偏好，因为它可以真实地比较咨询媒介对参与者交际行为和满意度的影响。

另一个限制是结果的泛化性。这项研究的重点是妇科健康问题，因为这类问题经常会导致尴尬。这一话题的敏感性尤其保证了基于网络的交流，因为减少了线索[66］．此外，随着妇科成为基于网络的医患交流发展的领先领域[58，67，68)，首选妇科。然而，也有必要调查其他保健问题，因为根据疾病的类型和阶段，结果可能有所不同。选择妇科健康问题也意味着本研究中的所有患者都是女性。同质组的参与者确保了对条件的高度控制(在这方面是本研究的一个优势);然而，有必要调查是否同样的影响也适用于男性。为了最佳地衡量共享决策，本研究设置为一个决策咨询，医生和患者必须在其中做出关于治疗的决定。在其他类型的咨询中，结果可能有所不同，例如，人际关系的建立发挥了更大的作用。因此，在疾病的不同阶段对更大的不同患者群体进行复制研究将有助于确定结果的泛化性。

最后，本研究的重点是医生和患者感知的沟通行为，因为行为与满意度最密切相关。然而，先前的研究表明，自我报告测量方法存在社会可取性和报告偏差的风险，因此可能与实际行为测量方法不一致[69］．此外，本研究结果表明，患者在网络咨询中对交流行为的感知可能与面对面咨询不同，这可能是因为他们对网络交流的期望较低[45］．因此，未来的研究应该进行内容分析，比较医生和患者在屏幕对屏幕和面对面咨询时的实际交流行为。

结论

总之，我们发现医患沟通的质量，如信息交换、人际关系的建立和共同决策，在网络咨询和面对面咨询之间没有差异。此外，结果显示，医生和患者对屏幕对屏幕的咨询和面对面的咨询一样满意，并且医生和患者在这些咨询中感知交流行为的方式没有差异。到目前为止，对基于网络的医疗交流质量的担忧一直是大规模实施基于网络的患者-提供者咨询的障碍。由于这项研究表明互动质量和满意度水平是独立于咨询媒介的，这些结果可能会在这一过程中向前迈出一步。未来的研究必须证明基于网络的医疗交流的功效和质量，以确定其益处最有希望的健康结果。