两个基于认知行为疗法的新型广场恐惧症移动应用:随机对照试验

简介

广场恐惧症患者在日常生活中有相当大的障碍，因为他们会持续回避一些地方和情况。据报道，在美国和欧洲社区样本中，成年人群中伴有或不伴有恐慌障碍的广场恐惧症的终生患病率为0.8%至2.6% [1，2］．广场恐惧症被列为最长期持续的障碍之一[3.]，与其他慢性疾病相比，与工作相关的不活动和残疾的比例更高[4，5］．

针对广场恐惧症症状的标准心理治疗是认知行为疗法(CBT)，这也是英国国家卓越健康与护理研究所推荐的方法[6］．广场恐惧症患者会对某种情况或环境中可能出现的威胁产生灾难性的想法，比如晕厥或被他人忽视或嘲笑。7，8)，并因此采取“安全行为”来预防预期的灾难，减少焦虑。这种安全行为保存甚至可能增强不良适应信念，从而维持焦虑。9，10］．在CBT中，认知重组被用来挑战灾难性的认知和不现实的预测，并产生替代的，更现实的期望。可以进行行为实验，以帮助推翻这些信念并放弃安全行为[8］．此外，想象或在体内暴露在可怕的情况被用来减少情景回避和恐惧焦虑。呼吸和放松练习有时被用来帮助病人应对巨大的压力。

CBT治疗广场恐惧症的有效性已经在几项研究中得到证实。系统回顾及荟萃分析[11]研究了心理疗法和药物疗法在治疗恐慌障碍中的有效性，大多数参与者也患有广场恐惧症。他们确定了23个随机对照试验(rct)，结果显示，尽管心理治疗和药物治疗联合在短期内产生了最好的效果，但从长期来看，联合治疗与单独的心理治疗一样有效，而且两个治疗组都优于单独的药物治疗。在不同类型的心理治疗中，CBT的证据最为明显。最近的研究也支持CBT作为广场恐惧症患者的有效治疗方法[12-15与早期的研究一致[16］．

尽管认知行为治疗已经被确定为广场恐惧症和恐慌的首选和最有效的治疗方法，但许多人仍然没有得到治疗。在发达国家患有焦虑症的人群中，只有16.7%的人向心理健康专业人士寻求帮助，而接受认知行为治疗的只有21.3% [17］．尽管认知行为治疗现在已经变得越来越普遍，某些治疗障碍可能解释广场恐惧症患者自我追求水平低的原因。例如，对污名化的恐惧、缺乏心理教育、漫长的等候名单、交通问题和时间限制极大地限制了CBT的使用[18-20.］．此外，广场恐惧症的本质可能包括害怕离开家和乘坐公共交通工具，这可能使人们更难主动寻求专业帮助。为了克服这些障碍，应该提供容易获得且不需要治疗师面对面接触的有效干预措施。

基于互联网或计算机化的干预可以被视为标准治疗的可接受替代方案，因为它们可以在临床上有效，并最大限度地减少使用者的治疗障碍。这种干预可以是自我指导或治疗师指导，在一系列课程中呈现认知行为原则和方法的材料，通常伴随着家庭作业任务和补充信息。系统综述显示，电脑化认知行为治疗(CCBT)在治疗焦虑障碍(如恐慌障碍)方面与治疗师主导的认知行为治疗(CBT)一样有益，而且比常规治疗或等候名单治疗更有效[21，22］．CCBT还可以减少治疗师的时间[21，并有良好的可接受性，这体现在依从性和满意度水平上[22］．最近一项关于网络认知行为疗法的综述，包括8个伴有或不伴有广场恐惧症的恐慌障碍试验，得出的结论是，网络认知行为疗法与面对面的认知行为疗法一样有效，比等候名单、注意力、信息和在线讨论对照组更有效[23］．

提供计算机化干预的一种有前途的模式是移动电话，因为其成本相对较低且使用广泛[24］．由于用户在几乎任何情况下都随身携带移动设备，移动电话，特别是智能手机，可能有助于在用户的自然环境中参与暴露练习。虽然移动应用程序已经测试了几种情况，如单相抑郁症[25，边缘性人格障碍和药物滥用[26，到目前为止，还没有研究测试主要针对广场恐惧症症状的应用程序。由于广场恐惧症和极端回避行为的孤立性，一款应用程序可以通过互联网轻松下载到患者的手机或平板电脑上，无需前往现场，可能对这一人群特别有吸引力和方便。

本研究是一项基于网络的随机对照试验，旨在在社区样本中测试一种新型移动应用程序对广场恐惧症的临床有效性。这款名为“广场恐惧症免费”的治疗应用是由健康生活伙伴关系有限公司(HeLP)为iOS和Android操作系统开发的，它提供了一种基于游戏的交互式干预，使用认知行为技术针对广场恐惧症和恐慌。比较器是一款减压应用(Stress Free)，它解决的不是广场恐惧症症状或恐慌，而是一般的压力和焦虑。两种干预都是自我引导的，并在12周内进行了评估。自认为有广场恐惧症的成年人被随机分配到2个治疗组，并在试验的基线、中点(6周)和终点(12周)完成自我报告评估。主要目的是检查广场恐惧症特异性干预是否比一般的焦虑相关干预更有效。另一个目的是评估这些干预措施的参与程度，以及在网上进行这种试验的可行性。

方法

设计

该研究是一项基于网络的、评估盲法的、带有活跃对照组的并行随机对照试验。受试者在基线时被随机分配到治疗组或对照组(比例为1:1)，并被给予相等的时间完成每项干预(12周)。数据通过匿名数据的在线收集自动收集，不需要任何研究人员的干预。主要结局是症状严重程度，通过恐慌和广场恐惧症量表的自我报告版本来衡量[27]在终点。

参与者

入选标准

参与者必须是成年人(年龄≥18岁)，并确认自己患有广场恐惧症。参与者还必须愿意并能够提供参与试验的知情同意。

我们没有使用诊断性检查，因为我们的目的是招募一个社区样本，反映将在现实环境中使用应用程序的人群的性质，在现实环境中不需要筛查或检查。

排除标准

排除标准如下:(1)由于严重的认知或智力障碍而不能给予知情同意，(2)不能充分理解英语作为第一语言，以及(3)没有可以按设计运行应用程序的移动设备。

招聘和设置

为审判建立了一个网站，上面张贴了广告和所有相关信息和更新。该网站由HeLP有限公司(目前被称为茁壮治疗软件)主办。试验的广告也发布在社交媒体(如Facebook, Twitter)，支持团体和论坛，相关组织的网站，如焦虑英国，博客和大学网站。我们还通过Facebook或论坛信息单独联系了焦虑支持小组的成员。我们创建了一个邮件列表，让人们订阅他们对试验的兴趣，我们鼓励他们在试验开始前保持联系。此外，鼓励在卫生相关部门工作的首席研究员的联系人将本研究的情况告知任何相关客户或代表。为了获得更多的参与者，我们进行了两轮招聘。

我们总是通过电子邮件联系参与者。最初，那些表示有兴趣参与的人点击了在线信息表和同意书的链接，其中概述了试验的资格标准和信息。通过同意参与并回答一系列问题，参与者确认他们符合标准，并了解研究的目的。与会者还提供了他们的电子邮件地址和姓名，尽管后者是可选的。然后将参与者代码分配给那些同意的人，并获得他们的移动设备(智能手机或平板电脑)和人口统计数据(年龄和性别)的详细信息。参与者被要求只使用他们的参与者代码来识别自己。

参与者收到了应用程序的邀请，这些应用程序可以免费使用。邮件中还包含应用使用每周调查的链接和问卷的链接，具体调查问卷的描述，日历和试验的主网站的链接，即将进行的调查的信息，以及有用的联系方式。在主网站上设立了一个常见问题版块。数据是在网上收集的，只有研究人员才能访问。

干预措施

广场恐怖症免费

这款治疗应用是广场恐惧症免费版(0.8版本)，由Thrive Therapeutic Software开发，用于治疗广场恐惧症，这是它第一次接受评估。这款应用是一款基于游戏的互动干预软件，拥有模拟现实环境的三维角色和场景。具体来说，该应用程序展示了一个有广场恐惧症的虚拟角色的案例。用户需要在虚拟治疗师的帮助下指导她完成不同的治疗任务。这些任务基于CBT原则，包括心理教育、反思、认知重构、内感受暴露和系统脱敏。游戏的3个主要目标是减少虚拟角色的灾难性认知、安全行为和生理唤醒。通过这种方式，用户能够在角色的恢复和治疗过程中取得进展，并构建她的困难。同时，用户被要求将他们在案例示例中使用的技术应用到他们自己的情况中。因此，通过使用角色的恢复旅程作为模板，用户学会了如何减少他们的灾难性思维，他们的安全行为和生理唤醒。

在干预的开始，我们要求参与者设定他们想要达到的目标的等级(例如，走出家门，去超市)。在每个疗程结束时，他们被要求使用他们在干预中学到的技术和策略，按顺序完成其中的每一个目标。课程设计的目的是，随着参与者在干预过程中的进展，任务变得越来越具有挑战性。为了解锁下一个会话，需要按照它们出现的顺序完成会话。一共有10节课，参与者被要求按自己的节奏每周完成1到2节课，并每周发送提醒。多媒体附录1显示每个会话的大纲。

无压力

控制应用是Thrive Therapeutic Software开发的Stress Free(1.3版本)，主要通过虚拟治疗师教授放松技巧和一般的CBT技能。这款应用还以游戏的形式提供了一些分散注意力的技巧，这些技巧需要人们集中注意力，以帮助人们应对急性焦虑。干预最初是一个使用视频和音频指导的线性训练计划。使用者首先学习横膈膜呼吸，然后是差分深度肌肉放松，然后是自我催眠，最后是冥想。这些放松技巧以前已经被证明可以有效地减轻压力。28，29］．参与者使用视觉模拟量表对放松训练前后的焦虑程度进行打分。在完成培训后，他们熟悉了认知行为治疗的概念，如消极自动思维和挑战它们的过程。最后，我们给参与者设定了每天要完成的目标，比如做3次横膈膜呼吸或10分钟的冥想。在两个疗程之间，参与者被要求在CBT日志中记录他们的焦虑。这款应用只针对一般的压力和焦虑，所以它不是专门针对广场恐惧症的。在最初的版本中，在用户掌握技术之前，并没有会话的最大限制。然而，为了试验的目的，我们要求参与者总共完成10个疗程，以匹配治疗组所需的疗程数量。

表1通过显示每个应用程序中出现的组件和练习来比较两个应用程序。尽管两个应用程序都有一些共同的组件，但在广场恐惧症免费版中，它们是专门为广场恐惧症量身定制的。在《压力释放》中，这些练习主要针对的是压力和焦虑，而不是广场恐惧症。这两个应用程序在所需的会话数量和完成干预的时间上是匹配的(最低:6周，最高:12周)。在试用前或试用期间，没有提供培训、监督或指导，只提供每个应用程序的基本描述。参与者对应用程序的任何问题或遇到的任何技术问题都通过电子邮件解决。每周发送提醒和简短调查，以促进参与和监测进展，建议两组每周完成1至2次会议。我们还在试验开始时告知参与者，当他们完成干预时，他们将获得一个免费下载应用程序的链接，作为参与的奖励和完成指定干预的额外激励。研究人员向参与者保证，他们不会被问及关于第二款应用程序的任何问题，因为它不是研究的一部分。

这两款应用分别支持安卓和iOS系统。多媒体附录2显示应用程序的截图。

结果

主要结局是广场恐惧症和恐慌症状的严重程度，以PAS衡量[27］．问卷在试验的基线、中点(6周)和终点(12周)以自我报告的形式在线执行。对未在指定截止日期前回复问卷的人，我们通过电子邮件发送了提醒。参与者对他们在前一周经历的症状进行了5分制的评分。该问卷包括14个项目，尽管其中只有13个用于计算严重程度评分。这些项目被分为5个分量表:(1)恐慌发作，评估恐慌发作的频率、严重程度和持续时间;(2)广场恐惧症回避，评估回避的频率、避免的情况的数量和相关性;(3)预期焦虑，评估焦虑的频率和严重程度;(4)残疾，评估家庭生活、社会关系和就业方面的损害;(5)对健康的担忧，评估对健康损害的担忧和对有机疾病的假设。该量表最初在235名恐慌患者的样本中进行了验证，并显示出良好的内部一致性(Cronbach alpha=.88)、测试-再测试信度以及良好的内部和外部效度[27，30.］．本研究样本的Cronbach α表明良好的内部一致性，α =。总分84分。个别分量表的系数在0.41至0.88之间。在两项临床试验中，该量表对因治疗而发生的变化很敏感[31，32］．

次要结果是干预的完成和应用程序的参与。通过每周发送的简短在线调查来评估干预的完成程度，询问参与者是否使用过该应用程序，过去一周使用了多长时间，完成了多少次。如果参与者声称他们没有使用过这款应用，他们会被要求给出原因。

样本大小

我们在使用PAS自评版本(SD 10.3)作为主要结局指标的基础上估计样本量。每组至少需要68名参与者来检测组间5点的差异，双侧显著性水平设置为5%，幂值设置为80%。鉴于基于网络的试验的高退出率[33]，目标是总共招募至少150名参与者。

随机化

我们使用计算机生成的随机序列将参与者随机分配到两个干预组。随机分配序列检索自一个产生真正随机数的网站[34，由研究团队以外的人完成。我们采用分组随机化，以确保每组参与者数量相等(比例为1:1)。参与者根据Excel 14.6.6版本(微软公司)上使用随机数序列的公式自动分配到干预组，由另一名非研究团队成员的联系人协调。在整个试验过程中，研究人员对参与者的随机顺序和分组分配进行了隐瞒。在参与者返回基线问卷后，同一个人向参与者发送电子邮件，其中包含指定应用程序的链接。

基础垫层

该试验为评估者盲法，因为在整个试验和统计分析期间，研究人员对治疗分配不知情。这是通过在研究团队之外安排一个人来管理治疗分配和与参与者的个人沟通来实现的。调查中提出的任何问题或意见都由该联系人转发给研究人员，不包括任何参与者的详细信息或代码。这是为了确保研究人员对治疗分配不知情，因为一些评论包含了参与者正在使用的特定应用程序的信息。研究人员无法获得有关治疗分配的数据，因为这些数据存储在一个安全的数据库中，与其他研究文件隔离和保护。在数据收集和分析过程中，只使用数字编码来表示群体分配。直到分析结束，研究人员才知道这些人指的是哪一组。

蒙住参与者的眼睛是不可能的，因为这些应用程序被清楚地标记为“无压力”和“无广场恐惧症”，而掩盖这些需要对软件进行重大更改，这是不可行的。此外，即使这些应用程序没有区别标记，参与者也很有可能知道他们被分配到哪个治疗组，因为干预内容和它解决广场恐惧症的程度。

道德

该研究得到了罗汉普顿大学伦理委员会(参考编号:PSYC 14/ 117)的批准。该试验是按照试验报告综合标准(CONSORT)-电子健康检查表(多媒体附录3) [35］．根据《英国数据保护法》，资料均以匿名方式保存及保护。[36］．我们可以从每周调查参与者提供的反馈中获得有关不良事件或干预措施效果的信息。

分析

我们分析了Stata版本14 (StataCorp LLC)的数据。我们检查基线数据是否正常，并获得描述性统计数据，以捕获样本的人口统计学和临床特征。按照CONSORT的要求，所进行的分析是有意治疗的[37］．所有完成基线评估的参与者都被纳入分析，因为他们是随机分配的。

我们采用线性混合模型对数据进行分析，参与者的影响是随机的，时间(基线、中点、终点)、群体(无广场恐惧症和无压力)以及时间和群体之间的相互作用的影响是固定的。两组预估的基线PAS评分被限制为相同，从而根据基线进行调整，允许基线评分与随访评分在每个时间点的关系不同。这种统计方法的另一个优点是，来自所有参与者的数据有助于分析，即使在随访时存在大量数据缺失[38］．我们使用非结构化残差协方差矩阵来考虑不同时间点之间参与者的相关性。统计显著性在5%水平(P< . 05)。

我们使用与意向治疗分析相同的数据分析策略，进行了计划中的二次完成者分析。这项分析只包括那些被确定为干预完成者的参与者。

结果

参与者流

第一阶段招聘于2014年9月开始，2015年2月下旬结束;第二阶段招聘于2015年3月开始，2015年4月结束。在第一轮中，153名参与者同意参与，我们在第二轮中又招募了17名参与者。在两个样本中，招募后的程序是相同的。数据收集截止于2015年6月。图1展示了170名参与者的总样本是如何通过试验进行的。

171人同意参加试验后，1人想退出试验。其余的人被随机分配到两个组，但没有被告知他们被分配到哪个应用程序。虽然目的是为每一组分配相同数量的参与者，但在随机化的每个阶段，治疗组碰巧比另一组多1人，因为每次招募的参与者数量是奇数，研究人员对分配顺序一无所知。

我们要求参与者填写一张表格，其中包括他们的人口统计数据和设备详细信息，以便我们可以设置相应的应用邀请。共有18名参与者没有返回表格，也没有回复电子邮件，即使他们已经被发送了几次提醒;因此，我们将他们视为辍学生，并将他们排除在试验之外。然后发送考绩制度基线问卷，参与者必须完成问卷，以便进行和接受干预。共有10人没有回复问卷，也没有回复任何邮件。到目前为止，参与者仍然不知道他们被分到哪个组;因此，将他们排除在试验之外不太可能引入任何偏见。其余142名完成PAS测试的参与者收到了分配给他们的干预，但有6名参与者无法在他们的设备上下载应用程序，尽管已经努力解决了技术问题。

‎ 把这个图

基线后，39名参与者不想继续试验而退出，29名参与者没有回复邮件，也没有完成问卷。我们包括了所有在分析中提供基线数据的参与者。

基线特征

在完成基线评估的142名参与者中，2人没有提供年龄和性别的详细信息(每个治疗组1人)。其余140例中，118例(84.3%)为女性，平均年龄39.7岁(SD 11.3)。总体而言，参与者PAS总分平均值为30.3 (SD 8.7)，且得分呈正态分布(Shapiro-Wilk检验:W= .985,P= .14点)。

PAS总分均值属于严重范围，远高于量表验证所用原样本的得分[27，平均得分为23.5,SD为10.3。我们的样本中女性的比例也高于原始样本(其中只有57%是女性)，年龄也略高(原始样本的平均36.09岁)。我们的样本中有很大比例(114/142,80.3%)有严重或极度严重的广场恐惧症逃避，而85.2%(121/142)逃避超过8种情况。没有一个参与者在广场恐惧症回避量表上得分为0，这表明他们都在某种程度上经历了广场恐惧症症状。该量表的最低值是1.67，表明轻度广场恐惧症回避。相比之下，29名参与者(20.4%)在恐慌症发作评分中获得了0分，这表明一些参与者在没有恐慌症发作的情况下经历了广场恐惧症。总体而言，在这个样本中，广场恐惧症症状比恐慌症状更为突出。

表2按组显示参与者的人口统计学和临床基线特征。在基线时，两组在这些特征上没有统计学上的差异P> . 05)。

缺失的数据

共有68名(47.9%)参与者未得到结果。总的来说，缺失数据的参与者和没有缺失数据的参与者之间的差异在任何基线变量上都不具有统计学意义。年龄差异无统计学意义(t₁₃₈= 0.85,P(χ= .40)性²₁= 0.6,P=.45)，或临床症状严重程度(t₁₄₀= 1.32,P= .19)。无广场恐惧症组中有37名(54%)受试者数据缺失，无压力组中有31名(46%)受试者数据缺失。资料缺失与治疗组间无显著性差异(χ²₁= 0.5,P= 49)。因此，参与者的减员似乎与群体或任何其他基线因素无关。

主要分析

我们建立了一个线性混合模型，评估每种干预措施在2个随访时间点对PAS评分的相对影响。表3展示了广场恐惧症无组与压力无组在2个时间点的基线评分调整后的PAS评分的估计差异。

在结束时，两组的症状严重程度评分都有所下降，但没有证据表明无广场恐惧症组的参与者比无压力组的参与者的变化明显更大。同样，在中点时，两组之间的症状严重程度变化无显著差异。因此，两组间无显著差异。图2呈现各组主要结果随时间变化的差异。

我们采用相同的线性混合模型分析(n=142)，以各PAS分量表为因变量，检验两组在症状维度上是否存在差异。我们发现，在这些结果中，小组和时间之间没有显著的相互作用P> . 05)。

我们进行了组内对比，以检查随着时间的推移症状严重程度的变化。对于无广场恐惧症患者(n=73)和无压力患者(n=69)，从基线到中点和终点，症状严重程度都有统计学上的显著改善。表4介绍了结果。

‎ 把这个图

死亡者的分析

完成的数据可从一贯回答调查和问卷的参与者中获得(n=74)。56名参与者完成了80%或以上的指定干预;其中25人接受了无广场恐惧症治疗，31人接受了无压力治疗。在那些被认为没有完成任务的人当中，11人属于广场恐惧症自由组，7人属于压力自由组。治疗组与干预完成程度无相关性(χ²₁= 1.5,P= 22)。

我们检查了两个干预组之间完成者症状严重程度的差异。我们建立了一个线性混合模型，其中参与者的影响是随机的，时间(基线、中点、终点)、群体(无广场恐惧症和无压力)以及时间和群体之间的相互作用的影响是固定的。与意向治疗分析一致，两组在终点或中点时无显著差异，如表5所示。两组在每个随访时间点与基线比较的组内变化均显著P<措施)。因此，随着时间的推移，两组患者的症状严重程度均有显著降低，但两组患者的减轻程度相当。

临床意义

维奇曼等人[39]最近的研究表明，干预后(即面对面的CBT) PAS总分下降约4到5分代表了生活质量和功能方面的明显临床变化。这略小于我们在研究中观察到的终点PAS分数与基线相比的变化(6分)。在完成者的样本中，症状严重程度的下降更加明显(无压力组7分，无广场恐惧症组10分)。因此，这两个应用程序似乎在实现临床显著改变方面总体上都是成功的。

在74名在终点提供数据的参与者中，46名(62%)在终点的PAS评分减少了5分或更多。在无压力组中有25名(66%)参与者，在无广场恐惧症组中有21名(58%)参与者在终点时PAS至少提高了5分。

安全和应用程序的使用

共有7名参与者(无广场恐惧症:n=3，无压力:n=4)评论说，某些应用程序组件有轻度压力(如分散注意力的游戏，背景音乐)。两种干预措施均无不良事件报告。此外，7名参与者评论说，广场恐惧症免费应用程序在某些方面令人困惑。另一名参与者解释说，他们不能随心所欲地使用治疗应用程序，因为他们患有抑郁症，没有动力。

讨论

主要研究结果

该随机对照试验的结果显示，接受无应激应用程序的参与者并没有比接受无应激应用程序的参与者改善得更好。随着时间的推移，两组患者的症状严重程度都有所下降，这在统计上具有显著性，但两组患者的症状严重程度下降似乎是相同的。两种治疗应用程序都是安全的，并获得了相似的完成率。此外，两种干预的完成者在症状严重程度上都有显著改善，广场恐惧症无组在结束时的PAS指数较基线下降了10点。然而，这一分析的结果应该谨慎考虑，因为我们是在一个特定的亚组参与者中进行分析的，有可能是干预之外的因素影响了结果(例如，参与者的预期)。此外，由于样本量小，该分析的有效性很低(低于50%)。

在整个试验过程中，参与者的流失率特别高，几乎一半的被招募的参与者退出了试验或不再回复邮件。辍学率与其他基于网络的自我引导干预试验报告的辍学率相似[40，41］．许多参与者在表示同意后退出，这是我们没有预料到的。我们不得不从分析中排除这些参与者，因为没有可用的基线数据。排除参与者不太可能导致偏见，因为当时的参与者不知道他们被随机分配到哪个组，因此两个组之间的减员是随机的。同样地，在接受干预后退出或停止反应的参与者似乎与参与试验的参与者没有区别，两组的减员是相同的。我们选择的分析策略是稳健的，使用了来自每个参与者的所有可用数据，产生的结果比其他分析和数据归因方法的偏差更小[38］．总的来说，参与者的流失似乎是随机的，加上我们在分析中使用了来自所有参与者的数据，这为研究结果的有效性提供了支持和信心。

限制

这项试验有一些局限性。干预结束后无随访。因此，不可能调查症状严重程度的改善是否会随着时间的推移而保持，也不可能调查使用应用程序几个月后两组之间是否有任何差异。收集到的关于样本特征的信息也很有限，因为没有关于共病障碍、其他心理或生理治疗或其他人口统计学特征(如种族和计算机读写能力)的数据。这些信息可能为样本提供了更好的见解，并可能与干预效果有关。关于应用完成度的信息也很有限，因为可用的信息依赖于参与者的报告，我们不允许提取参与者的应用使用数据。此外，参与者不能失明，这是电子健康试验的一个常见限制。

该研究的另一个局限性是没有等待者对照组。通过对两个具有非常相似特征的活跃组的比较，测试了广场恐惧症特异性治疗元素优于普通焦虑相关治疗元素的效果。但是，对于时间的影响没有控制，因此不可能得出结论，观察到的改善是否不是由于自然恢复过程或干预措施以外的因素。虽然在未来的试验中，为了明确确定治疗效果，需要添加一个等候对照组，但本研究的主要重点是证明与更通用的治疗焦虑的方法相比，针对障碍的移动干预是否有必要用于广场恐惧症症状的治疗。

尽管有局限性，但该研究也显示出了一定的优势。首先，据我们所知，这是第一个直接比较广场恐惧症特定应用程序和通用焦虑相关应用程序的随机对照试验。其次，在线招募的样本具有严重的临床症状，特别是高水平的广场恐惧症，这表明基于自我识别的招聘是可行和可靠的。在传统的多中心试验中，由评估人员进行筛选面谈，这样的样本可能也很难获得，这将是耗时和需要大量资源的。该试验对参与者的干扰是最小的，因为它要求的信息数量有限，使用的工具很短，容易完成。这有助于在没有任何明确个人指导的情况下实现公平的招聘和回复率。第三，本研究的一个重要优势是其外部效度。这些应用程序就像在现实世界中一样提供，不需要对用户进行任何筛选或密切监督。对于谁可以参与的限制非常少，因此我们的研究结果更容易推广到互联网人群中，他们只要认为应用与自己相关，就会直接下载应用。第四，研究结果为我们从无引导的移动干预中获得的实际期望提供了一个深刻的见解，例如，对于那些坚持参与并完成干预的人来说，显著的辍学率、轻微的症状变化和最高的疗效。

与之前工作的比较

这项研究的发现与之前关于焦虑症治疗的研究有关。这些发现增加了对焦虑症患者进行的计算机化认知行为干预的证据基础[21-23］．我们的发现也与之前的研究一致，即完成基于网络的恐慌干预(是否有广场恐惧症)的人获益最大[40，42］．重要的是，两组之间没有显著差异，这表明通用的焦虑相关应用程序和诊断专用应用程序在治疗广场恐惧症症状方面是同样有效的。这一发现与支持跨诊断(即统一的，非特异性的)认知行为治疗焦虑症的有效性的证据是一致的。跨诊断治疗的前提是“各种疾病的共性大于差异”[43］．最近的一项系统综述和荟萃分析表明，在减轻焦虑症状方面，跨诊断治疗可以与诊断特异性治疗一样有效，而且比等候名单或注意力控制条件更有效[44］．在不同焦虑障碍(包括恐慌障碍)中测试的跨诊断CBT项目也可以通过互联网成功实施[45]，产生的效果相当于针对疾病的基于互联网的干预措施[46，47］．此外，在治疗可信度方面，跨诊断CBT与诊断特异性CBT并无区别[48］．我们的研究进一步证明，对于广场恐惧症患者来说，专门针对广场恐惧症的应用程序并不会产生任何额外的好处，而与转化诊断焦虑目标应用程序相比。

临床意义

本研究结果对临床实践有一定的指导意义。这项试验表明，移动应用程序可以成功地应用于难以接触到的特定人群，而不需要临床医生的指导。这可能会为临床医生节省时间，同时也可能更方便患者，帮助他们克服许多治疗障碍，如前往治疗地点或漫长的等候名单。此外，一个自我引导的应用程序可以很容易地作为最小干预措施引入到阶梯式护理模型中，因为它的强度低于临床医生指导的干预或个人治疗[49］．由于本研究中没有证据表明一种类型的干预优于另一种，因此在通用方法和靶向方法之间的选择可能最终基于临床判断或患者的偏好。然而，正如诺顿和巴雷拉所指出的[48]，一个通用的焦虑定位应用程序可能比一个诊断专用的应用程序更有效地利用资源，更容易实现和传播。

结论

总体而言，该随机对照试验表明，针对焦虑症的跨诊断移动应用程序对于有广场恐惧症症状的人来说，与针对障碍的应用程序一样有效。结果表明，被诊断为广场恐惧症的个体从广场恐惧症特异性应用中获得的益处并不比从转化诊断应用中获得的益处更多。由独立研究团队进行的未来研究应该复制本研究的结果，进一步研究基于移动设备的焦虑症转化诊断干预是否与当前的障碍特异性金标准干预一样有效。有必要进行更大样本量和等待对照组的试验，以确定干预的有效性和成本效益在这一人群中。此外，更广泛的人口统计学和临床信息的收集可以帮助检查在什么情况下诊断特异性或通用方法更合适。例如，未来的研究可能会调查是否有更严重症状或共病疾病(如抑郁症)的患者从一种干预中获益比另一种更多。尽管关于焦虑症的治疗方法还有很多需要了解的地方，但包括这项研究在内的许多研究表明，电子心理健康干预可以克服障碍，有效地减少临床症状。