使用护理人员电子警报系统减轻晚期癌症患者的症状困扰:两项随机临床试验的汇总分析gydF4y2Ba

介绍gydF4y2Ba

处理患者症状窘迫gydF4y2Ba

随着先进的癌症治疗使患者的寿命更长，对患者、非正式的(家人或朋友)护理人员和临床医生来说，控制患者的症状变得更加重要。gydF4y2Ba1gydF4y2Ba-gydF4y2Ba5gydF4y2Ba]。在某些情况下，晚期治疗的副作用(例如疼痛和认知限制)可能会产生挑战家庭结构的问题[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba，gydF4y2Ba7gydF4y2Ba]，有时甚至会导致冲突[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba，gydF4y2Ba7gydF4y2Ba]家庭和临床团队之间的关系[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba]。从患者和护理人员的角度来看，一些问题围绕着何时以及如何在不“打扰”他们的情况下得到临床团队的注意[gydF4y2Ba9gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

研究表明，及时向医疗服务提供者发出关于患者病情令人不安的变化的警报是非常重要的。例如，一项关于退伍军人健康管理局系统等待时间的研究发现，当病人等待更长时间看病时，死亡率会显著增加。gydF4y2Ba10gydF4y2Ba]。然而，患者症状的变化通常只有在临床就诊时才会报告，到那时，患者的病情往往比症状刚开始恶化时更难控制。gydF4y2Ba

早在1997年，据估计家庭照顾者提供了约2000亿美元的无偿保健服务[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba]。虽然家庭照顾者的负担已被很好地描述[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba]，护理人员改善他们的生活，以及病人和提供者生活的潜力，相对来说很少受到关注。如果参与得当，家庭护理人员可以成为患者和临床团队的重要信息和支持来源。家庭护理人员通常比其他人花更多的时间与病人在一起。他们可以支持病人，同时收集对提供者和有效护理至关重要的信息。一些家庭在没有帮助的情况下很好地承担了这些角色，而另一些家庭则需要支持来实现他们的潜力。这里研究的系统旨在帮助护理人员最大限度地发挥他们作为护理伙伴的价值，并最大限度地减少他们的负担。gydF4y2Ba

电子症状收集系统的最新发展[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba，gydF4y2Ba13gydF4y2Ba与纸质系统相比，提供了更及时、更准确的信息、更高的患者接受度和更低的成本[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba]。对这类系统的研究显示，病人的症状和生活质量有中度到显著的改善[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba-gydF4y2Ba19gydF4y2Ba]，甚至生存[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba]。考虑到临床医生有多忙，一个关键问题是何时以及如何有效地联系到他们。gydF4y2Ba

向临床医生报告症状变化的问题在晚期癌症患者中更加严重。随着病情的发展，这些患者发现越来越难以或不可能使用症状报告系统。非正式护理人员能够准确地观察和报告患者的症状[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba-gydF4y2Ba23gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

向临床医生报告的国际象棋系统gydF4y2Ba

综合健康促进支援系统(CHESS)指的是经过广泛测试的信息和通信技术，以应对癌症和其他严重疾病。绝大多数国际象棋系统都是为患者设计的[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba-gydF4y2Ba27gydF4y2Ba]。国际象棋“面对癌症”网站[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba的设计是为了让护理人员(1)为他们提供有组织的癌症、护理和丧亲之痛gydF4y2Ba信息gydF4y2Ba(2)充当……的通道gydF4y2Ba沟通gydF4y2Ba用和接收gydF4y2Ba支持gydF4y2Ba从其他护理人员，专家，临床医生，和他们的社会网络，(3)作为一个gydF4y2Ba教练gydF4y2Ba通过收集照顾者的信息并提供基于算法(决策规则)的反馈，以及(4)提供gydF4y2Ba工具gydF4y2Ba(例如，组织家人和朋友支持的项目)来改善护理体验。因此，这个护理人员计划的内容和重点与其他国际象棋系统有很大的不同。理论与国际象棋之间的关系先前有报道[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

本分析中研究的CHESS护理人员系统包含一个症状报告系统，即临床医生报告(clinical ician Report, CR)，该系统向临床团队传递从非正式护理人员收集的晚期癌症患者令人担忧的症状变化信息[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba-gydF4y2Ba31gydF4y2Ba]。具体而言，每当报告阈值症状时，即当护理人员在0到10的严重程度量表上将10个患者症状中的至少一个评为≥7时，CR与临床团队联系。该警报旨在迅速引起临床医生对严重症状的注意，从而可能导致更及时的症状管理。gydF4y2Ba

本研究的目的及贡献gydF4y2Ba

据我们所知，这项研究首次报道了一种电子系统对患者的影响，该系统可以收集和分析护理人员的观察结果，并在护理人员报告晚期癌症患者症状困扰增加时向临床医生发出警报。先前的一篇论文报告了使用该系统对护理人员本身的影响[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba]。在这项研究中，国际象棋+CR的护理人员在6个月和12个月时的负面情绪都比只下棋组的护理人员少。两组在护理人员准备程度或身体负担方面均无显著差异。本文报道了该系统对患者的影响，特别是对患者症状困扰的影响。我们检查了两个结果:(1)在所有阈值症状中，护理人员报告的改善的、严重的(“阈值”)症状所占的比例;(2)在报告的总症状中，护理人员报告的患者所占的阈值症状的比例。具体来说，该研究解决了这个问题:与没有CR的CHESS相比，带有CR的CHESS系统是否更能减轻患者的症状困扰?gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

参与者gydF4y2Ba

在2004年9月至2007年4月期间，235对晚期癌症患者及其主要非正式护理人员被招募到CHESS的两项随机临床试验中的一项。其中一项试验招募乳腺癌和前列腺癌患者及其护理人员(NCT00214162);另一组为入组肺癌患者和护理人员(NCT00365963)。合格的乳腺癌患者是患有复发性或转移性乳腺癌的女性。符合条件的前列腺癌患者患有激素难治性或转移性前列腺癌。符合条件的肺癌患者包括IIIA期、IIIB期或IV期。护理人员至少年满18岁，并被患者确定为其身体、情感或经济支持的主要来源。gydF4y2Ba

招聘gydF4y2Ba

招募地点是美国东北部、中西部和西南部的5个癌症中心。该分析包含来自两项临床试验的合并样本，分别是象棋组的117对和象棋+CR组的118对(gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba)。关于招募、随机分组和程序的详细信息先前有报道[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba，gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

本研究的损耗率在象棋组(33.6%，36/107)和象棋+CR组(38.1%，42/110)与其他晚期癌症患者的临床试验相当。对18项介入性支持性和姑息性肿瘤试验的回顾发现，研究结束时的损耗率为44% [gydF4y2Ba32gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

干预措施gydF4y2Ba

国际象棋- only和国际象棋+CR的参与者都可以进入国际象棋。CHESS是为护理人员设计的，但如果患者愿意，也可以使用它。在首次登录时以及之后的每7天，护理人员在登录CHESS时被提示完成一次登记，填写关于患者症状状态的问题，这些问题来自修改后的埃德蒙顿症状评估量表(ESAS) [gydF4y2Ba33gydF4y2Ba]。在进入国际象棋网站的另一个页面之前，必须完成登记项目。第一次签入后的签入项用以前的评级填充;只有当评分发生变化时，护理人员才需要做出回应。在国际象棋组中，登记时报告的信息是给护理人员的，而不是发给临床医生。在CHESS+CR组中，CHESS总结了护理人员提供的信息，并(在患者允许的情况下)将其提供给临床团队[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba]。警报通过电子邮件、传真或电话(根据临床医生的喜好)发送给指定的临床团队成员，通常是一名护士，(1)当报告阈值症状时，(2)在预定的门诊就诊前2天。警报的严重阈值被设置为7，基于Serlin等[gydF4y2Ba34gydF4y2Ba]，表明这种症状的痛苦程度严重干扰了患者的生活。警报包括患者姓名、值得关注的症状或症状、令人担忧的症状评级，以及到CHESS+CR网站的链接，以查看完整的CR，包括随时间的评级。在任何时候，象棋+CR组的临床医生也可以通过登录象棋+CR访问完整的CR。gydF4y2Ba

程序gydF4y2Ba

这些试验由每个招聘地点的机构审查委员会批准。肿瘤临床医生同意并同意接收警报。gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 查看此图gydF4y2Ba

在护理人员和患者完成同意书和预测后，威斯康星大学的随机数生成器随机将二人组分配到国际象棋- only或国际象棋+CR(1:1比例)。随机化被二元关系(配偶或伴侣vs非配偶或伴侣)和种族(白人vs非白人)所阻碍。所有需要电脑的护理人员都收到了一台可以上网的笔记本电脑和一本使用手册。在研究期间，已经有一台可以上网的电脑的参与者可以报销上网费用。护理人员(和患者，如果他们希望使用CHESS)被分配了一个唯一的代码名和密码来访问CHESS。技术支持可通过电话获得。国际象棋工作人员通过电话或在诊所提供使用国际象棋的培训。CHESS+CR组的人被告知，报告的症状“高”会触发给临床团队的电子邮件。参与者没有被告知阈值，但当他们给出≥7的评分时，他们被鼓励打电话给诊所，并在网站上通知临床团队将得到警报。gydF4y2Ba

虽然护理人员和患者作为二人组入组，但护理人员是两项临床试验的目标人群。该分析使用了乳腺癌和前列腺癌干预的所有12个月的数据，以及来自两项试验的24个月肺癌干预的前12个月的标准化数据。CHESS网站服务器生成一个日志文件，用于存储症状评级、谁报告了评级、何时报告了评级以及是否发送了警报。本研究检索并分析了这些数据。gydF4y2Ba

措施gydF4y2Ba

病人痛苦程度是一项主观量度，由经修订的ESAS在登记时评估[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba在0到10的范围内，10表示最严重的症状。根据肿瘤学家的反馈，我们替换了原量表中的3个物理项目[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba(活动、困倦和健康)，并伴有三种常见的癌症症状(疲劳、便秘和腹泻)。修改后的ESAS包含10个项目。该分析侧重于对10种症状中的每一种进行单独评分，而不是对跨症状计算的单一量表评分。gydF4y2Ba

通过比较同一个人在登记时给出的后续评分，分别确定每个阈值症状的改善情况。如果阈值症状在下一次检查时评分较低，则认为症状有所改善(例如，如果护理人员将患者疼痛评分为一周9分，下周8分，则认为症状有所改善;同样地，一周7分，下一周6分的症状被认为有所改善)。在最后一次登记中给出的患者症状评分没有被检查，因为没有后续登记可以与之比较。完成少于两次检查的患者和护理人员被排除在分析之外，因为他们没有提供比较数据。gydF4y2Ba

为了评估CR对症状改变的影响，护理人员报告的入住数据在六个2个月期间(例如，第3个月和第4个月)汇总。这个时间间隔有些随意。之所以选择它，是因为数据来自两项随机试验的护理人员每两个月填写一次书面调查。计算以下值:(1)评估症状的数量(2个月期间评估的离散症状的数量，计算方法是完成登记的次数乘以10，因为每次登记评估了10种症状)，(2)患者阈值症状的数量(评分≥7的症状的数量)，以及(3)改善的患者阈值症状的数量(下次登记时评分较低的阈值症状的数量)。使用上述三个变量的组总数计算每2个月期间以及整个12个月研究期间的以下两个比例指数。我们的主要兴趣是护理人员报告的患者阈值症状改善的比例(阈值症状改善的数量占阈值症状总数的比例，显示了对症状管理的影响)。我们还计算了护理人员报告的患者阈值症状的比例(在报告的症状总数中，护理人员报告的阈值症状的数量)。第二个比例的目的是检查他们的数据可能会报告给临床团队的知识是否会影响报告行为。gydF4y2Ba

统计分析gydF4y2Ba

为了比较各组间随时间变化的两项结果(即患者阈值症状的改善和患者阈值症状的比例)，根据分组汇总值计算曲线下面积(AUC)。每组AUC采用NCSS 2007中的梯形法则计算[gydF4y2Ba35gydF4y2Ba]。将组间AUC换算为各组间的相对比例，然后进行比例差异检验(StatXact 5, Cytel) [gydF4y2Ba36gydF4y2Ba]。此外，汇总症状报告在12个月内平均。使用相同的方法测试这些平均改善的阈值症状和阈值症状比例的差异。标准化的统计数据，gydF4y2BaPgydF4y2Ba值和95% ci，根据Miettinen和Nurminen [gydF4y2Ba37gydF4y2Ba]和陈、张[gydF4y2Ba38gydF4y2Ba]。为了检验分组分配后的潜在反应偏倚，使用多样本McNemar检验将护理人员在预测时报告的患者阈值症状的比例与首次入住时的比例进行比较[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba]。所有测试均以alpha=进行。05年的水平。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

基线人口统计和ESAS评级gydF4y2Ba

表1gydF4y2Ba显示了两组的人口统计数据和测试前ESAS评分。患者中女性占55.8%(121/217)，平均年龄63岁。照顾者以女性为主(64.2%，140/217)，平均年龄56岁。大多数照顾者(69.3%，150/217)是配偶或伴侣。分析中省略的护理人员(即提交少于两次登记的护理人员)的人口统计学特征与分析中纳入的护理人员相似，只是护理人员的性别不同，其中被排除的护理人员中有53%为女性，纳入的护理人员中有71%为女性gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba_1gydF4y2Ba= 6.4gydF4y2BaPgydF4y2Ba= . 01)。在12个月期间，护理人员至少两次报告患者症状的比例在随机分组中没有差异(CHESS- only, 71/107, 66.4% vs CHESS+CR, 68/110, 61.8%，标准化差异Z=0.696;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。49，95% CI −.082 to .171).

我们还检查了参与者使用该系统的数据，以了解不同的参与者是否以不同的方式使用该系统(即，按性别、种族、年龄、生活状况、教育程度、就业状况或收入)，并没有发现统计学上的显著差异。gydF4y2Ba

症状指数和阈值占所有评估症状的比例gydF4y2Ba

表2gydF4y2Ba显示护理人员报告的患者症状指数，每2个月计算一次，总计12个月。gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba报告护理人员报告的患者阈值症状数量占所有评估症状的比例。例如，在测试前，国际象棋护理人员报告了1026次症状，其中182次(17.74%)达到或超过了阈值。CHESS+CR护理人员报告了1056例症状，其中184例(17.42%)为阈值症状。CHESS- only与CHESS+CR差异的效应量为0.01。效应大小由概率的Cohen反正弦变换确定[gydF4y2Ba40gydF4y2Ba]。在测试前，各组之间没有显著差异，但差异出现了(CHESS+CR组的护理人员报告的症状较少)，Cohen将其描述为小效应量。gydF4y2Ba

改善的阈值症状占所有阈值症状的比例gydF4y2Ba

表4gydF4y2Ba报告改善的阈值症状的数量占报告的所有阈值症状的比例。例如，在2个月时，国际象棋护理人员报告了385个阈值症状，其中103个(26.8%)随后报告改善。相比之下，在同一时间点，CHESS+CR护理人员报告了212例阈值症状，其中113例(53.3%)随后报告改善。在所有测试后的时间段内比较象棋与象棋+CR产生了0.60的中等效应值，有利于象棋+CR。gydF4y2Ba

所有12个月的平均合计比例分析(总列)gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba和gydF4y2Ba4gydF4y2Ba)显示了类似的发现:CHESS+CR组更有可能报告改善(53.04% vs 26.16%， Wald z检验=10.35，gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施，95% CI .216 to .320) but less likely to report threshold symptoms (7.7% vs 14.4%, Wald Z-test=−12.27,PgydF4y2Ba<措施，95% CI −077 to −057). That is, throughout the study period, caregivers in the CHESS+CR group consistently reported that their patients had less symptom burden and better symptom management than patients in CHESS-Only group.

可能的反应偏倚的检验gydF4y2Ba

CHESS+CR组的护理人员在每2个月期间报告的阈值症状比例较低(gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba)。可能是他们觉得自己可能会打扰到医生或者病人会觉得护理人员认为病人的情况很糟糕。为了检查护理人员是否将症状排名较低以避免触发临床医生的警报，我们将预试时的症状评分与第一次在线登记时的症状评分进行了比较，假设预试时不愿意提醒临床医生，因为预试数据没有发送给临床医生，患者知道这一点。多样本McNemar检验[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba[]用于测试国际象棋组和国际象棋+CR护理组在从预测到首次在线登记报告阈值症状变化方面的差异。135名护理人员(70名仅国际象棋，65名国际象棋+CR)在预测和首次在线登记时对1329种症状进行了评分，并用于本分析。在测试前，随机分组之间报告的患者阈值症状数量无显著差异(Z=0.189，gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。85，95% CI −0.03 to 0.04), but the difference in reporting threshold symptoms from pretest to first online check-in was statistically significant (Z=6.910,PgydF4y2Ba<措施，95% CI 6.50 to 7.29), with CHESS+CR caregivers reporting a lower proportion of threshold symptoms at first check-in than at pretest (表5gydF4y2Ba)，这表明当CHESS+CR护理人员知道临床医生可能会受到警告时，他们可能会对较低的评分产生反应偏见。gydF4y2Ba

进一步的分析还表明，偏见可能有助于解释结果。首先，我们检查了国际象棋组与国际象棋+CR组中护理人员人口统计数据与报告症状数据的可能性之间的关系。性别是与症状报告相关的唯一具有统计学意义的特征:64.7%(172/266)的女性是报告者，而男性是49.4% (131/266);χgydF4y2Ba^2gydF4y2Ba_1gydF4y2Ba(N = 266) = 5.2,gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .02点。在CHESS+CR组中，64.4%(75/117)的女性和45.5%(53/117)的男性是报告者gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba_1gydF4y2Ba(N = 117) = 4.02,gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .045;在国际象棋组中没有发现显著差异。我们还研究了35项结果，如每个调查时间框架内的护理负担和患者生活质量，并没有发现报告症状的护理人员和没有报告症状的护理人员之间存在一致的差异。gydF4y2Ba

除了改善的症状(这是研究的重点)外，我们还检查了症状保持在相同严重程度的比例和恶化的比例。与国际象棋+CR组(总症状5750例，其中7.70%[443/5750例]为阈值症状)相比，国际象棋+CR组的护理人员报告了更多的总症状(8810例)和更高的阈值症状比例(14.40%，1269/8810例)。国际象棋+CR组的护理人员报告的阈值症状改善的百分比要高得多(53.0%[235/443]对国际象棋组的26.16%[332/1269])，症状恶化的百分比略高(14.0%[62/443]对10.40%[132/1269])，阈值症状无变化的百分比要低得多(33.0%[146/443]对63.4%[805/1269])。gydF4y2Ba

最后，我们观察了两组中有多少护理人员报告了症状。在12个月里，国际象棋+CR组中有68名护理人员报告了5750种症状，而国际象棋+CR组中有71名护理人员报告了8810种症状。平均而言，国际象棋组的每个护理人员报告了124.1种症状，而国际象棋+CR组的护理人员平均报告了84.6种症状。因此，在每个护理人员报告的平均症状数量上，两组之间存在31.8%的差异，而CHESS+CR组报告的症状较少。gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

主要研究结果gydF4y2Ba

CR的设计目的是通过在护理人员报告症状达到或超过阈值时自动发送警报，将有关患者症状的信息快速传递给临床医生。有了即时的症状报告，临床医生可以迅速干预，减少患者的症状困扰。我们的研究结果显示，对于引起严重(0 - 10量表≥7)痛苦的症状，护理人员可以访问CHESS+CR并因此向其临床医生发送警报的患者，其症状改善的比例大于仅使用CHESS- CR的患者，其临床医生没有收到警报或访问评级。这些结果表明，CR可以促进患者症状的改善和管理。先前发表的论文[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba]发现，同样的系统，象棋+CR，改善了护理人员的负面情绪，这表明一个电子健康(eHealth)系统可能既帮助护理人员，也间接地帮助患者本身。gydF4y2Ba

对结果可能的解释gydF4y2Ba

正如临床医生在定性访谈中所解释的那样，CR的影响可能有多种解释[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba]，包括以下内容:gydF4y2Ba

1. CR可以帮助临床医生更好地准备处理患者症状和护理人员在诊所就诊时的担忧。gydF4y2Ba
2. CR可以提高护理人员与临床医生讨论症状的效能。gydF4y2Ba
3. CR可以加深护理人员的参与，因为护理人员可以监测患者的症状并直接向临床团队报告他们的担忧。gydF4y2Ba
4. CR可能使早期干预成为可能，因为触发警报的严重症状窘迫可能未被报告，因此没有得到注意。gydF4y2Ba

国际象棋+CR组的总体评估症状率明显低于国际象棋组。如果护理人员因为担心打扰临床医生而避免使用登记或对症状的评价较低，则可能发生反应偏差[gydF4y2Ba41gydF4y2Ba或使病人不安。两个研究组在测试前的症状窘迫相等，但在第一次登记时，CHESS+CR组的症状窘迫较低，这一发现支持了这一解释。对可能解释两组护理人员报告症状差异的其他因素的检查(即两组护理人员之间的人口统计学差异，每组中症状保持不变和恶化的比例，以及每组中报告症状的护理人员数量)证实了CHESS+CR护理人员报告较少症状的偏见。gydF4y2Ba

CHESS+CR组总体评估症状率较低也可能与临床反应有关。临床医生没有得到关于如何应对CR警报的指示。如果临床医生没有反应(我们不知道他们是否有反应)，参与者可能已经停止使用CR，尽管数据表明，当CR提醒临床医生时，症状更有可能改善。可能是临床医生通过更及时地处理症状、安排额外的患者就诊或在就诊期间对患者做出不同的反应来应对警报，尽管我们缺乏对此进行探索的数据。未来对护理人员和患者使用或不使用症状报告系统的动机的研究可以更好地为系统的开发和推广提供信息。gydF4y2Ba

限制gydF4y2Ba

这项研究有局限性。数据收集工作于2009年完成。我们不认为这是一个主要的限制，因为护理人员对临床决策的影响很少被检查，而这种输入的结果，如本文所示，对患者来说可能是重要的。事实上，由于基于定期收集患者和护理人员数据的报告开始越来越频繁地出现，这里报告的方法和结果现在比几年前更有可能是及时的。gydF4y2Ba

每个机构都有少量的临床医生，而且他们不是随机的。CR对症状改善的影响可能比这里所展示的更大，因为临床医生看到两组患者可能由于干预组的改变而改善了对照组患者的症状管理。未来的研究可以通过对诊所或临床医生进行随机化而不是对诊所内的护理人员/患者进行随机化来避免这种情况，尽管这种方法可能会混淆随机化和护理的临床变异性。gydF4y2Ba

此外，所有结果变量都是自我报告的。医疗记录可以用来验证自我报告，例如，通过观察干预措施是否似乎对报告的阈值症状有反应，例如，如果报告的疼痛程度很高，药物的类型或数量会发生变化。这样的分析超出了本研究的范围。gydF4y2Ba

虽然临床医生参与了定性访谈[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba(结果在上述可能的结果解释中进行了总结)，该论文的一个明显弱点是缺乏来自护理人员和患者的定性证据。例如，定性评估也可以用来探索象棋+CR组关于“打扰”医生的明显偏见。gydF4y2Ba

尽管该研究表明，cr -样系统具有增强患者护理和加速从痛苦症状中恢复的潜力，但对不同患者群体的进一步研究将有助于验证和提高这些发现的普遍性。此外，这种系统的广泛使用带来了重要的挑战——成本、风险规避、临床医生的时间以及与电子健康记录(EHR)的互操作性。护理人员可以在他们的智能手机上使用这样的系统，智能手机正变得无处不在。然而，维持这样一个电子医疗系统有固定的成本(例如，更新内容和缓和讨论)。鉴于新的融资模式奖励政府机构为改善结果的系统付费，以及越来越多地使用向提供者支付固定费用，如果结果证明有必要，这些费用可以由卫生系统和保险公司承担。人类倾向于避免风险并保持熟悉的工作方式，这不利于类似cr系统的创新，临床医生也面临着时间压力。由于临床医生担心创新会增加工作量并减少与患者相处的时间，因此必须建立系统以尽量减少负担。最后，正如我们在随后的研究中发现的那样，从这样一个系统中获取信息到电子病历是极其困难的。然而，这很重要，应该这样做，这样临床医生就可以从患者和护理人员的电子卫生系统中获取信息，而无需访问电子卫生系统以外的网站。gydF4y2Ba

结论gydF4y2Ba

这项研究的意义在于它的发现，电子健康支持帮助护理人员在他们所爱的人的护理中发挥比没有这种支持的作用更有效的作用。此外，研究结果表明，来自家庭护理人员的电子健康警报可以影响临床医生的行为。总之，这些发现表明，来自护理人员的基于电子健康的cr可以影响对患有多种癌症以及慢性疾病(如代谢综合征、成瘾、人类免疫缺陷病毒和阿尔茨海默病)的患者的护理[gydF4y2Ba42gydF4y2Ba，gydF4y2Ba43gydF4y2Ba]。需要进一步的研究来解决这一猜测。gydF4y2Ba