随着先进的癌症治疗使患者活得更长，对患者、非正式(家人或朋友)护理人员和临床医生来说，控制患者症状变得更加重要[gydF4y2Ba 1gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 5gydF4y2Ba］．在某些情况下，高级治疗的副作用(如疼痛和认知限制)可能会产生挑战家庭结构的问题[gydF4y2Ba 6gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 7gydF4y2Ba有时甚至会导致冲突[gydF4y2Ba 6gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 7gydF4y2Ba家庭和临床团队之间的关系[gydF4y2Ba 8gydF4y2Ba］．从患者和护理人员的角度来看，有些问题与何时以及如何在不“打扰”他们的情况下引起临床团队的注意有关。gydF4y2Ba 9gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

研究表明，及时向医生发出患者病情令人不安的变化警报的重要性。例如，一项关于退伍军人健康管理局系统等待时间的研究发现，当患者等待就诊时间变长时，死亡率显著增加[gydF4y2Ba 10gydF4y2Ba］．然而，通常只有在临床就诊时才报告患者症状的变化，到那时，患者的病情往往比症状最初恶化时更难控制。gydF4y2Ba

据估计，早在1997年，家庭照顾者就提供了约2千亿美元的无偿保健服务[gydF4y2Ba 11gydF4y2Ba］．尽管家庭照顾者的负担已被很好地描述过[gydF4y2Ba 1gydF4y2Ba]，照护者改善自身生活的潜力，以及患者和提供者生活的潜力，却相对较少受到关注。当适当参与时，家庭照顾者可以成为患者和临床团队的重要信息和支持来源。家庭护理人员通常花在病人身上的时间比其他人多得多。他们可以支持患者，同时收集对提供者和有效治疗至关重要的信息。有些家庭在没有帮助的情况下很好地承担了这些角色，而另一些家庭则需要支持来实现他们的潜力。本系统旨在帮助护理人员最大化其作为护理伙伴的价值，并将其负担减至最低。gydF4y2Ba

电子症状收集系统的最新发展[gydF4y2Ba 12gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 13gydF4y2Ba与纸质系统相比，提供更及时、更准确的信息，提高患者接受度，并降低成本[gydF4y2Ba 14gydF4y2Ba］．对此类系统的研究表明，患者症状和生活质量均有中度至显著改善[gydF4y2Ba 15gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 19gydF4y2Ba，甚至生存[gydF4y2Ba 20.gydF4y2Ba］．一个关键问题是，考虑到临床医生的繁忙程度，何时以及如何有效地联系到他们。gydF4y2Ba

这种向临床医生报告症状变化的问题在晚期癌症患者中更加严重。随着病情的进展，这些患者发现使用症状报告系统越来越困难或不可能。非正式护理人员能够准确观察和报告患者症状[gydF4y2Ba 21gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 23gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

综合健康促进支持系统(CHESS)是指用于应对癌症和其他严重疾病的经过广泛测试的信息和通信技术。绝大多数象棋系统都是为患者设计的[gydF4y2Ba 24gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 27gydF4y2Ba］．国际象棋“应对癌症”网站[gydF4y2Ba 28gydF4y2Ba而是为护理人员(1)为他们提供组织良好的癌症、护理和丧亲gydF4y2Ba 信息gydF4y2Ba(2)作为渠道gydF4y2Ba 沟通gydF4y2Ba和接收gydF4y2Ba 支持gydF4y2Ba来自其他护理人员，专家，临床医生和他们的社交网络，(3)作为一个gydF4y2Ba 教练gydF4y2Ba通过从照护者那里收集信息，并根据算法(决策规则)提供反馈，(4)提供gydF4y2Ba 工具gydF4y2Ba(例如，组织来自家人和朋友的支持的计划)来改善护理体验。因此，这个照顾者计划的内容和重点与其他国际象棋系统有很大的不同。理论和象棋之间的关系之前有报道[gydF4y2Ba 29gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

本分析中研究的象棋照顾者系统包含一个症状报告系统，即临床医生报告(CR)，该系统向临床团队传递了从晚期癌症患者的非正式照顾者收集的有关令人担忧的症状变化的信息[gydF4y2Ba 29gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 31gydF4y2Ba］．具体地说，当出现阈值症状时，CR就与临床团队联系——也就是说，当护理人员在0到10的严重程度评分中，对10个患者症状中的至少一个进行≥7的评分时。该警报旨在迅速引起临床医生对严重症状的注意，可能导致更及时的症状管理。gydF4y2Ba

据我们所知，该研究首次报道了一种电子系统对患者的影响，该系统收集和分析护理人员的观察结果，并在护理人员报告晚期癌症患者的症状痛苦加剧时向临床医生发送警报。之前的一篇论文报道了使用该系统对照护者自身的影响[gydF4y2Ba 30.gydF4y2Ba］．在该研究中，象棋+CR组的护理人员在6个月和12个月时的负面情绪都少于象棋组的护理人员。在两个时间点上，两组在护理准备或身体负担方面没有显著差异。本文报道了该系统对患者的影响，特别是对患者症状痛苦的影响。我们检查了两个结果:(1)患者在所有阈值症状中出现的改善的护理人员报告的严重(“阈值”)症状的比例;(2)患者在报告的总症状中出现的护理人员报告的阈值症状的比例。具体来说，该研究解决了这个问题:有CR的象棋系统是否比没有CR的象棋系统更能减少患者的症状痛苦?gydF4y2Ba

从2004年9月到2007年4月，235对晚期癌症患者和他们的主要非正式照顾者被招募到象棋的两个随机临床试验中的一个。其中一项试验招募了乳腺癌和前列腺癌患者及其护理人员(NCT00214162);其他入选的肺癌患者和护理人员(NCT00365963)。符合条件的乳腺癌患者是患有复发性或转移性乳腺癌的女性。符合条件的前列腺癌患者有激素难治性或转移性前列腺癌。符合条件的肺癌患者包括处于IIIA期、IIIB期或IV期的患者。照料者至少18岁，并被患者确定为其身体、情感或经济支持的主要来源。gydF4y2Ba

招募地点为美国东北部、中西部和西南部的5个癌症中心。该分析包含117对象棋组和118对象棋+CR组的临床试验的联合样本(gydF4y2Ba 图1gydF4y2Ba)．关于招募、随机化和程序的细节此前已报道过[gydF4y2Ba 28gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 30.gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

本研究中象棋- only组的流失率(33.6%，36/107)和象棋+CR组的流失率(38.1%(42/110))与其他晚期癌症患者的临床试验相当。一项对18项介入支持性和姑息性肿瘤学试验的综述发现，在研究结束时，流失率为44% [gydF4y2Ba 32gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

国际象棋- only组和国际象棋+CR组的参与者都可以访问国际象棋。象棋是为护理人员设计的，但如果患者需要，他们也可以使用象棋。在首次登录和之后的每7天，当护理人员登录象棋时，根据修改的埃德蒙顿症状评估量表(ESAS)，提示护理人员完成关于患者症状状态的问题的签到[gydF4y2Ba 33gydF4y2Ba］．在进入国际象棋网站的另一个页面之前，必须完成签到项目。第一次签入后的签入项填充以前的评级;只有在评分发生变化时，护理人员才需要做出回应。在仅国际象棋组中，登记时报告的信息是为护理人员准备的，而不是发送给临床医生。在象棋+CR组中，象棋总结了护理人员提供的信息，并将其(在患者允许的情况下)提供给临床团队[gydF4y2Ba 31gydF4y2Ba］．警报通过电子邮件、传真或电话(根据临床医生的偏好)发送给临床团队的指定成员，通常是护士，(1)在报告阈值症状时(2)在预定的临床就诊前2天。根据Serlin等人的研究，警报的严重性阈值设置为7 [gydF4y2Ba 34gydF4y2Ba]，表明该症状痛苦水平显著干扰患者的生活。警报包括患者姓名、令人担忧的症状和令人担忧的症状评级，以及一个到CHESS+CR网站的链接，以查看完整的CR，包括随时间的评级。在任何时候，象棋+CR组的临床医生也可以通过登录象棋+CR访问完整的CR。gydF4y2Ba

试验得到了每个征聘地点的机构审查委员会的批准。肿瘤临床医生得到同意，并同意接收警报。gydF4y2Ba

在护理人员和患者完成同意书和预测试后，威斯康星大学的随机数生成器随机分配两组患者到象棋- only或象棋+CR(1:1比例)。随机化被二元关系(配偶或伴侣vs非配偶或伴侣)和种族(白人vs非白人)阻碍。所有需要电脑的护理人员都被邮寄了一台可以上网的笔记本电脑和一本使用手册。在研究期间，已经拥有上网电脑的参与者可以获得上网补偿。护理人员(以及患者，如果他们希望使用象棋)被分配一个唯一的代号和密码来访问象棋。通过电话提供技术支助。国际象棋工作人员通过电话或诊所提供使用国际象棋的培训。象棋+CR组的患者被告知，如果症状报告为“高”，将触发向临床团队发送电子邮件。参与者没有被告知阈值，但当他们给出了≥7分的评分时，他们被鼓励打电话给诊所，并在网站上被告知将通知临床团队。gydF4y2Ba

虽然护理人员和患者是成对登记的，但护理人员是两项临床试验的目标人群。该分析使用了乳腺癌和前列腺癌干预的所有12个月的数据，为了使两项试验的数据标准化，还使用了24个月肺癌干预的前12个月的数据。CHESS网站服务器生成一个日志文件，用于存储症状评级、谁报告评级、何时报告评级以及是否发送警报。本研究检索并分析了这些数据。gydF4y2Ba

患者痛苦是一种主观度量，在签到时通过改进的ESAS进行评估[gydF4y2Ba 30.gydF4y2Ba，从0到10分，10分表示最严重的症状痛苦。根据肿瘤医生的反馈，我们替换了原有量表中的3个物理项目[gydF4y2Ba 33gydF4y2Ba有三种常见的癌症症状(疲劳、便秘和腹泻)。修改后的ESAS包含10个项目。该分析侧重于10个症状中的每个症状的个人评分，而不是跨症状计算的单一量表评分。gydF4y2Ba

通过比较同一个人在签到时给出的后续评分，分别确定每个阈值症状的改善情况。如果阈值症状在下次检查时评分较低，则被认为改善了(例如，如果护理人员在第一周将患者疼痛评分为9，下一周为8，则认为症状改善了;同样地，一个症状的评分在第一周为7，下一周为6，就被认为改善了)。上次检查时给出的患者症状评分没有进行检查，因为没有后续检查可以与之进行比较。完成少于两次登记的患者和护理人员被排除在分析之外，因为他们没有提供数据进行比较。gydF4y2Ba

为了评估CR对症状改变的影响，护理人员报告的签到数据在6个2个月的周期内汇总(如第3和第4个月)。这个间隔有点随意。之所以选择它，是因为数据来源于两项随机试验的护理人员每两个月填写一次书面调查。计算了以下值:(1)评估症状的数量(在2个月期间评估的离散症状的数量，计算方法为完成一次签入的次数乘以10，因为每次签入评估10个症状)，(2)患者阈值症状的数量(评分≥7的症状的数量)，以及(3)改善的患者阈值症状的数量(下次签入评分较低的阈值症状的数量)。使用上述三个变量的分组总数来计算每个2个月期间以及整个12个月研究期间的以下两个比例指数。我们主要感兴趣的是改善的护理人员报告的患者阈值症状的比例(改善的阈值症状的数量占阈值症状总数的比例，它显示了对症状管理的影响)。我们还计算了护理人员报告的患者阈值症状的比例(护理人员报告的阈值症状的数量占报告的症状总数的比例)。第二个比例的目的是检验知道他们的数据可能会报告给临床团队是否会影响报告行为。gydF4y2Ba

为了比较两组间随时间变化的结果(即患者阈值症状改善和患者阈值症状占比)，根据组聚集值计算曲线下面积(AUC)。每组的AUC使用NCSS 2007中的梯形规则计算[gydF4y2Ba 35gydF4y2Ba］．通过将AUC转换为每组的相对比例，然后进行比例差异检验(StatXact 5, Cytel)来评估组间AUC差异[gydF4y2Ba 36gydF4y2Ba］．此外，综合症状报告在12个月内平均。这些平均改善阈值症状的差异和阈值症状的比例使用相同的方法进行测试。标准化的数据,gydF4y2Ba PgydF4y2Ba值和95% ci，基于miiettinen和Nurminen概述的方法计算[gydF4y2Ba 37gydF4y2Ba及陈及张[gydF4y2Ba 38gydF4y2Ba］．为了测试分组分配后潜在的反应偏差，使用多样本McNemar检验将前测试中护理人员报告的患者阈值症状的比例与第一次签到时的比例进行比较[gydF4y2Ba 39gydF4y2Ba］．所有测试均在alpha=处进行。05年的水平。gydF4y2Ba

表1gydF4y2Ba显示了两组的人口统计数据和测试前ESAS评分。女性占55.8%(121/217)，平均年龄63岁。照顾者主要为女性(64.2%，140/217)，平均年龄56岁。大多数看护人(150/217)为配偶或伴侣。分析中遗漏的看护者的人口统计学特征(即提交少于两次签到的看护者)与分析中包含的看护者的人口统计学特征相似，但看护者的性别不同，其中53%的排除看护者和71%的纳入看护者为女性(χgydF4y2Ba^2gydF4y2Ba_1gydF4y2Ba= 6.4gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= . 01)。在12个月期间，护理人员至少两次报告患者症状的比例在随机分组间无差异(象棋- only, 71/107, 66.4% vs象棋+CR, 68/110, 61.8%，标准化差异Z=0.696，gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=．49，95% CI −.082 to .171).

我们还检查了参与者使用该系统的数据，看看不同的参与者使用该系统是否不同(即，根据性别、种族、年龄、生活状况、教育程度、就业状况或收入)，并没有发现统计学上的显著差异。gydF4y2Ba

表2gydF4y2Ba显示护理人员报告的患者症状指数，每2个月计算一次，共12个月。gydF4y2Ba 表3gydF4y2Ba关于护理人员报告的患者阈值症状数量占所有评估症状的比例的报告。例如，在预测试中，仅象棋护理人员报告了1026次症状，其中182个症状(17.74%)达到或超过阈值。象棋+CR护理人员报告了1056种症状，其中184(17.42%)为阈值症状。象棋- only与象棋+CR的差异效应量为0.01。通过使用概率的科恩反正弦变换确定效应大小[gydF4y2Ba 40gydF4y2Ba］．在前测中，两组之间没有显著差异，但差异出现了(象棋+CR的护理人员报告的症状更少)，科恩称其为小效应量。gydF4y2Ba

表4gydF4y2Ba关于改善的阈值症状的数量占所报告的所有阈值症状的比例的报告。例如，在2个月时，仅使用象棋的护理人员报告了385种阈值症状，其中103种(26.8%)随后报告得到了改善。相比之下，在同一时间点，象棋+CR护理人员报告212个阈值症状，其中113个(53.3%)随后报告改善。比较象棋与象棋+CR在所有后测时间段的效果，象棋+CR的效果大小为0.60。gydF4y2Ba

对所有12个月的平均聚合比例的分析gydF4y2Ba 表3gydF4y2Ba而且gydF4y2Ba 4gydF4y2Ba显示了相似的结果:象棋+CR组更有可能报告改善(53.04% vs 26.16%， Wald z检验=10.35，gydF4y2Ba PgydF4y2Ba<措施，95% CI .216 to .320) but less likely to report threshold symptoms (7.7% vs 14.4%, Wald Z-test=−12.27, PgydF4y2Ba<措施，95% CI −077 to −057). That is, throughout the study period, caregivers in the CHESS+CR group consistently reported that their patients had less symptom burden and better symptom management than patients in CHESS-Only group.

象棋+CR组的照护者在每个2个月期间报告的阈值症状比例较低(gydF4y2Ba 表3gydF4y2Ba)．这可能是因为他们觉得自己可能会打扰到医生，或者这个消息会传到病人的耳朵里:看护者认为病人的情况很糟糕。为了检查护理人员是否将症状排在较低的位置以避免触发对临床医生的警报，我们比较了前测的症状评分与第一次在线签到时的症状评分，假设在前测中不存在任何不愿提醒临床医生的情况，因为前测数据没有发送给临床医生，患者知道这一点。多样本麦克内马尔检验[gydF4y2Ba 39gydF4y2Ba]用于测试仅象棋组和象棋+CR照顾者组在报告阈值症状从测试前到首次在线签到的变化方面的差异。135名护理人员(70名象棋- only, 65名象棋+CR)在预测试和首次在线签到时共对1329种症状进行了评级，并用于本分析。在前测时，随机组间报告的患者阈值症状数量无显著差异(Z=0.189，gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=．85，95% CI −0.03 to 0.04), but the difference in reporting threshold symptoms from pretest to first online check-in was statistically significant (Z=6.910, PgydF4y2Ba<措施，95% CI 6.50 to 7.29), with CHESS+CR caregivers reporting a lower proportion of threshold symptoms at first check-in than at pretest ( 表5gydF4y2Ba)，这表明当象棋+CR护理人员知道可能会提醒临床医生时，他们可能会对较低的评分产生反应偏差。gydF4y2Ba

进一步的分析还表明，这种偏差可能有助于解释这些结果。首先，我们研究了仅象棋组和象棋+CR组照顾者人口统计数据和报告症状数据的可能性之间的关系。性别是与报告症状相关的唯一统计显著特征:64.7%的妇女(172/266)是报告者，而49.4%的男子(131/266)是报告者;χgydF4y2Ba^2gydF4y2Ba_1gydF4y2Ba(N = 266) = 5.2,gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= .02点。在CHESS+CR组中，64.4%(75/117)女性为报告者，45.5%(53/117)男性为报告者gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba_1gydF4y2Ba(N = 117) = 4.02,gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= .045;在只玩国际象棋的小组中没有发现明显的差异。我们还观察了35个结果，如每个调查时间段的护理负担和患者生活质量，并没有发现报告症状的护理人员和没有报告症状的护理人员之间有一致的差异。gydF4y2Ba

除了研究的重点——症状得到改善外，我们还检查了症状保持在相同严重程度的比例和恶化的比例。象棋- only组的护理人员报告的总症状(8810)和阈值症状(14.40%，1269/8810)比象棋+CR组的护理人员报告的总症状(5750个，其中7.70%[443/5750]为阈值症状)更多。象棋+CR组的护理人员报告的阈值症状改善的百分比要高得多(象棋- only组的53.0%[235/443]比26.16%[332/1269])，症状恶化的百分比略高(象棋- only组的14.0%[62/443]比10.40%[132/1269])，阈值症状无变化的百分比要低得多(象棋- only组的33.0%[146/443]比63.4%[805/1269])。gydF4y2Ba

最后，我们观察了两组中有多少护理人员报告了症状。在12个月的时间里，象棋组中71名护理人员报告了8810种症状，而象棋+CR组中68名护理人员报告了5750种症状。平均而言，象棋- only组每个报告的照顾者报告了124.1个症状，而象棋+CR组的照顾者报告了平均84.6个症状。因此，在每名护理人员报告的症状平均数量上，两组之间存在31.8%的差异，象棋+CR组报告的症状较少。gydF4y2Ba

CR的设计目的是在护理人员报告症状达到或超过阈值时自动发送警报，从而加快向临床医生提供有关患者症状的信息。通过立即报告症状，临床医生可以迅速进行干预，减少患者的症状痛苦。我们的结果显示，对于引起严重(0到10评分≥7)痛苦的症状，那些护理人员能够使用象棋+CR，因此向临床医生发送警报的患者，其症状改善的比例高于那些仅使用象棋- CR的患者，而后者的临床医生没有收到警报或访问评级。这些结果表明，CR可以促进患者症状的改善和管理。先前发表的论文[gydF4y2Ba 30.gydF4y2Ba]发现同样的系统，象棋+CR，改善了看护者的负面情绪，这表明一个电子健康(eHealth)系统可以帮助看护者，并间接帮助患者自己。gydF4y2Ba

CR的效果可以用不同的方式解释，正如临床医生在定性访谈中解释的那样[gydF4y2Ba 31gydF4y2Ba]，其中包括:gydF4y2Ba

象棋+CR组的总体评估症状率明显低于象棋- only组。如果护理人员因为担心打扰临床医生而避免使用签到或对症状评分较低，则可能发生反应偏差[gydF4y2Ba 41gydF4y2Ba或使病人心烦意乱。两个研究组在前测时的症状痛苦相等，但在第一次签到时象棋+CR组的症状痛苦较低，这一发现支持了这一解释。对其他可能导致两组护理人员报告症状差异的因素(即，两组护理人员之间的人口统计学差异，每组中症状保持不变并恶化的比例，以及每组中报告症状的护理人员数量)的检查证实了CHESS+CR护理人员报告症状较少的偏见提示。gydF4y2Ba

象棋+CR组总体评估症状率较低也可能是由临床医生的反应所致。对于如何应对CR警报，临床医生没有得到任何指导。如果临床医生没有做出反应(我们不知道他们是否做出了反应)，参与者可能已经停止使用CR，尽管数据表明，当CR向临床医生发出警报时，症状更有可能得到改善。可能是临床医生对警报的反应是更迅速地处理症状，安排额外的患者就诊，或在就诊期间对患者采取不同的应对措施，尽管我们缺乏数据来探究这一点。未来对护理人员和患者使用或不使用症状报告系统动机的研究可以更好地为系统的开发和传播提供信息。gydF4y2Ba

这项研究有其局限性。数据收集工作于2009年完成。我们不认为这是一个主要的限制，因为护理人员输入对临床决策的影响很少被研究，而这类输入的结果，如本文所示，对患者可能是重要的。事实上，由于基于定期收集患者和护理人员数据的报告开始出现得更频繁，这里报告的方法和结果比几年前更可能是及时的。gydF4y2Ba

每个机构都有少量的临床医生，他们不是随机的。CR对症状改善的影响可能比这里展示的更大，因为临床医生看到两组患者可能改善了对照组患者的症状管理，因为他们对干预组的改变。未来的研究可以通过对诊所或临床医生进行随机分组，而不是对诊所内的护理人员/患者二元组进行随机分组来避免这种情况，尽管这种方法可能会混淆护理中的临床变异性与随机分组。gydF4y2Ba

此外，所有结果变量都是自我报告的。医疗记录本可以用来验证自我报告，例如，通过观察干预措施是否似乎对报告的阈值症状有反应，例如，如果报告的疼痛水平很高，药物类型或剂量的变化。这样的分析超出了研究的范围。gydF4y2Ba

尽管临床医生参与了定性访谈[gydF4y2Ba 31gydF4y2Ba](结果在上述结果的可能解释下进行了总结)，本文的一个明显的弱点是缺乏来自护理人员和患者的定性证据。例如，定性评估也可以用来探索象棋+CR组对“打扰”医生的明显偏见。gydF4y2Ba

尽管该研究表明，类似cr的系统有潜力增强患者护理，加速患者从痛苦症状中恢复，但对不同患者群体的进一步研究将有助于验证和提高这些发现的普遍性。此外，这种系统的广泛使用带来了重要的挑战——成本、风险规避、临床医生的时间以及与电子健康记录(EHR)的互操作性。看护人可以在他们的智能手机上使用这样的系统，智能手机正变得无处不在。然而，维护这样一个电子健康系统有固定的成本(例如，更新内容和调节讨论)。这些成本可以由卫生系统和保险公司承担，如果结果值得的话，因为新的融资模式奖励政府机构为改善结果的系统付费，并越来越多地使用固定支付给提供者。人类倾向于规避风险，停留在熟悉的环境中，这与诸如CR-like系统等创新背道而驰，临床医生面临的时间压力也是如此。由于临床医生担心创新会增加工作量，减少与患者相处的时间，因此必须建立能够将负担降至最低的系统。最后，正如我们在后续研究中所发现的，将信息从这样的系统输入到EHR是极其困难的。然而，这是很重要的，应该这样做，以便临床医生可以从患者和护理人员的电子卫生系统访问信息，而不需要访问EHR以外的网站。gydF4y2Ba

这项研究的意义在于，它发现电子健康支持帮助护理人员在其亲人的护理中发挥更有效的作用，而不是在没有这种支持的情况下发挥作用。此外，结果表明来自家庭护理人员的电子健康警报可以影响临床医生的行为。总之，这些发现表明，来自护理人员的基于ehealth的CRs可以影响对多种类型癌症患者的护理，以及代谢综合征、成瘾、人类免疫缺陷病毒和阿尔茨海默病等慢性疾病患者的护理[gydF4y2Ba 42gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 43gydF4y2Ba］．需要进一步的研究来解决这种猜测。gydF4y2Ba